ANEXO 06 – FICHA DE DETECCIÓN SAS

Anexo 4: FICHA DE DETECCIÓN DE S.A.S. post Incidente vehicular

(Aplicar solo al conductor del vehículo(s) implicados)
1. FILIACIÓN
Apellidos y Nombres Fecha:
DNI F. Nacimiento: Sexo M( ) F( )
2. ANTECEDENTES PERSONALES
Ápnea del sueño Si ( ) No ( ) Último
control:
HTA: Si ( ) No ( ) Medicación: (riesgo >2)

Polisomnografía (PSG) realizada alguna vez: Si Fecha de última

( ) No ( ) PSG:
Antecedente de choque En mina: Si ( ) No ( ) Fuera de mina: Si ( ) No ( )
de vehículo: (si es NO, pase a sección 4) (si es NO, pase a sección 4)
3. ANTEC. FAMILIAR DE ÁPNEA DEL SUEÑO: Si ( ) No ( )
Detalle qué familiar: _________________________________

4. ENTREVISTA AL PACIENTE:

SI NO
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que ronca al dormir
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que hacer ruidos al respirar
mientras duerme (como casi ahogándose)
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que deja de respirar cuando
duerme (pausa respiratoria)
Comparado con sus compañeros, usted siente que tiene más sueño o cansancio que
ellos mientras trabaja
Ha tenido algún accidente o incidente vehicular porque se cabeceó
Ha tenido algún accidente o incidente vehicular considerado “por falla humana”
Recibe tratamiento para Ápnea del sueño con CPAP u otro tratamiento
Se le ha realizado una polisomnografía durante el sueño para descartarle un trastorno del sueño
5. PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE EPWORTH 1
(Anote aquí el resultado de la sección 8 del anexo 2) __________________ Puntos
6. EXÁMEN FÍSICO:
Peso (kg): _________ Talla (mts): _________ IMC (Kg/m2): _________
(> 35 es de alto riesgo)
Valor circunferencia de cuello: Varón (menor de 45 cm, es normal) Mujer (menor de 38 cm, es normal)
___________(cm) Normal: Si ( ) No ( ) Normal: Si ( ) No ( )
P. Sistólica: _______ mm Hg P. Diastólica: ______ mm Hg HTA nueva Si ( ) No ( )

Evaluación de vía aérea superior MALLAMPATI (marque con una X)

 7. CONCLUSIÓN DE LA EVALUACIÓN

*Ampliación diagnóstica: Puede comprender oximetría, polisomnografía, actigrafía, seguimiento

SI NO
tratamiento o una interconsulta
RIESGO ALTO: Requiere ampliación antes de certificar aptitud conducción. (un criterio
positivo)
Criterio A: Excesiva somnolencia (Epworth > 15 o cabeceo presenciado durante
espera), incidente por somnolencia o con alta sospecha

Criterio B: Antecedente de SAS sin control reciente o sin cumplimiento de tratamiento

(con CPAP o cirugía)
RIESGO MEDIO: Tiene 3 meses para completar ampliación diagnóstica y tratamiento de ser
necesario. (un criterio positivo)
Criterio C: Historia de higiene de sueño sugiere SAS (ronquidos + pausas respiratorias
+ Epworth >10)

Criterio D: Cumple con 2 o más de los siguientes:

IMC mayor o igual a 30
Hipertensión Arterial (controlada con más de una medicación)
Circunferencia del cuello anormal
Puntuación de Epworth mayor de 10 y menor de 16
Antecedente de trastorno del sueño (diagnosticado) sin seguimiento
Índice de ápnea-hipopnea (AHI) mayor de 5 y menor de 30

Criterio E: IMC >=30 + Evaluación de vía aérea superior patológico*(Mallampati III o IV)

RIESGO BAJO: Apto para conducir vehículos (ningún criterio positivo)

Nombre y Apellidos del Médico – Nº de Colegiatura

Observaciones/recomendaciones: