HISTORIA CLÍNICA DE ENDODONCIA

FECHA: ________________________

I. FICHA DE IDENTIDAD DEL PACIENTE

NOMBRE:________________________________________________________________________________
DOMICILIO:______________________________________________________________________________
CIUDAD:____________________EDAD:_______ SEXO: F( ) M( )
OCUPACIÓN:________________________TELÉFONO:_________________________________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:

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________________________________________________________________________

DIENTE #_____________
TRATAMIENTO DENTAL PREVIO: SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? ¿Hace cuánto tiempo?
TRATAMIENTO ENDODONTICO PREVIO: SI ( ) NO ( ) ¿Hace cuánto tiempo?
TRAUMA DENTAL: SI ( ) NO ( ) ¿Hace cuánto tiempo?
HISTORIA DEL DOLOR: SI ( ) NO ( ) Frio ( ) Calor ( ) Masticación ( ) Días ( ) Semanas ( ) Meses ( )
III. HISTORIA DENTAL
IV. EXAMEN CLÍNICO

CORONA ANATOMICA: Caries ( ) Restauración ( ) Bruxismo ( ) Fractura ( ) Fractura y Exposición pulpar ( )

INFLAMACIÓN PRESENTE: SI ( ) NO ( ) Encía Vestibular ( ) Encía Lingual/Palatina ( ) Facial ( )
GINGIVITIS: SI ( ) NO ( ) SARRO: SI ( ) NO ( ) FISTULA: SI ( ) NO ( ) Vest. ( ) Ling. /pal. ( ) Extraoral ( )
DOLOR PRESENTE: SI ( ) NO ( ) Espontáneo ( ) Provocado ( ) Frio ( ) Calor ( ) Masticación ( ) Nocturno ( ) Aire
( ) Dulce ( ) Ácido ( ) Irradiado ( ) Difuso ( ) Punzante ( ) Continuo ( ) intermitente ( ) Esporádico ( )
DOLOR A LA PERCUSIÓN: Horizontal ( ) Vertical ( ) DOLOR A LA PALPACIÓN: Vestibular ( ) Ling. /pal. ( )
BOLSAS: SI ( ) NO ( ) SONDEO: MOVILIDAD: Normal ( ) Grado I ( ) Grado II ( ) Grado III ( )
FRIO ( ) CALOR ( )
PRUEBAS RESPONDE: SI ( ) NO ( ) RESPONDE: SI ( ) NO ( )
DE DURACION: Corta ( ) Mediana ( ) Larga ( ) DURACION: Corta ( ) Mediana ( ) Larga ( )
VITALIDAD INTENSIDAD: Leve 0-3 ( ) Moderada 4-7 ( ) INTENSIDAD: Leve 0-3 ( ) Moderada 4-7 ( )
Severa 8-10 ( ) Severa 8-10 ( )

V. EXAMEN RADIOGRAFICO

CAMARA PULPAR ABIERTA: Abierta ( ) Cerrada ( ) Amplia ( ) Estrecha ( )

CONDUCTO(S): Único ( ) 2 Conductos ( ) 3 Conductos ( ) 4 Conductos ( ) 5 Conductos ( )
LESIÓN DE FURCA: SI ( ) NO ( ) LESIÓN APICAL: SI ( ) NO ( ) LESIÓN LATERAL: SI ( ) NO ( )
LESIÓN ENDO-PERIO: SI ( ) NO ( ) FRACTURA RADICULAR: SI ( ) NO ( ) RAÍCES ENANAS: SI ( ) NO ( )
CALCIFICACIÓN: SI ( ) NO ( ) LIGAMENTO PERIODONTAL REABSORCIÓN: SI ( ) NO ( )
Parcial ( ) total ( ) normal ( ) ensanchado ( ) interna ( ) externa ( )

VI. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: _____________________________________________________________

VII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO: ______________________________________________________________

 VIII. TRATAMIENTO A REALIZAR

BIOPULPECTOMÍA ( ) NECROPULPECTOMÍA ( ) RETRATAMIENTO ( ) BLANQUEAMIENTO ( )

APICECTOMIA ( ) HEMISECCIÓN ( ) RADICECTOMÍA ( ) EXTRACCIÓN ( )

IX. DATOS CLÍNICOS.

Conducto Longitud Punto de Lima inicial Ultima lima Gates Cono maestro
de Trabajo referencia gutapercha
Único ( ) mm
Vestibular ( ) mm
Palatino/lingual ( ) mm
Mesio bucal ( ) mm
Mesio lingual ( ) mm
Distal ( ) mm
Disto bucal ( ) mm
Disto lingual ( ) mm
TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN: convencional ( ) fuerzas balanceadas ( ) Crown down ( ) Step-back otra:
AGENTE IRRIGANTE: NaOcl 1% ( ) NaOcl 2.5% ( ) NaOcl 5.25% ( ) otro:
OBTURACIÓN: Lateral ( ) CEMENTO: Sealapex ( ) Tubli Seal ( ) Otro:

X. ACCIDENTES OPERATORIOS:
________________________________________________________________________________
___________________________________________________.

XI. RESTAURACIÓN POST ENDODONTICA INDICADA.

RESINA/AMALGAMA: ( ) POSTER: ( ) CORONA: ( ) OTRO: ( )

XII. PRONOSTICO
FAVORABLE: ( ) DESFAVORABLE: ( ) RESERVADO: ( ) OTRO: ( )

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FIRMA DOCTOR:

C.O.P

SELLO