FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA DE PARÁLISIS

FLÁCIDA AGUDA (P.F.A)

DEFINICIÓN DE CASO PROBABLE: Todo menor de 15 años que presente cuadro clínico caracterizado por disminución o péridada de la fuerza muscular (paresia ó parálisis)
y del tono muscular (hipotonía ó flácidez) en una más de sus extremidades, de instalación rápida (3 a 4 días) y de origen no traumático.

Fecha de notificación
CODIGO DE Fecha de conocimiento Fecha de Investigación Fecha de notificación EE.SS Fecha de notificación de Dirección de Salud
Red/Microred a
REGISTRO N° local (visita domiciliaria) a Red/Microred a CDC
Dirección de Salud
____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______
I. REGISTRO II. DATOS PERSONALES
Nº. de orden nacional: Apellidos y nombres: N° HCL :___________________
Departamento: Fecha de nacimiento: ____/____/___ Sexo: Masculino Femenino
Provincia: Edad:____ Año Mes Día N° DNI/CE/Pasaporte:
Distrito: Domicilio actual:
Localidad: Nombre de la madre/tutor:
N° Celular:

III. CONOCIMIENTO DEL CASO Tipo de captación (vigilancia): Notificación ( ) Busqueda Activa ( )
PRIMER NOTIFICANTE (persona que vio el caso por primera vez)
Institución
Dirección Teléfono
IV. CUADRO CLÍNICO Semana epidemiológica Nº _____ Fecha de examen fisico:
Fecha inicio síntomas generales Deficiencia motora: Realizado por: _________________________
(pródromos): ____/____/______ Fiebre al inicio Si ( ) No ( ) Diagnostico inicial:
Tos ( ) Fecha de inicio ____/____/______ 1. ______________________________________
Fiebre ( ) Nº días con parálisis (o tiempo en 2.______________________________________
Estreñimiento ( ) que parálisis se instaló totalmente): _____ Fuerza Muscular DIM AUS NOR IGN
Vómitos ( ) Progresión de parálisis: Miembro superior izquierdo ( ) ( ) ( ) ( )
Diarrea ( ) Ascendente ( ) Descendente ( ) Miembro superior derecho ( ) ( ) ( ) ( )
Dolores musculares Cefalea ( ) SI NO IGNORADO Miembro inferior izquierdo ( ) ( ) ( ) ( )
Descripción de la parálisis Paresia ( ) ( ) ( ) Miembro inferior derecho ( ) ( ) ( ) ( )
Parálisis ( ) ( ) ( ) Tono Muscular DIM AUS NOR IGN
Pares craneales ( ) ( ) ( ) Miembro superior izquierdo ( ) ( ) ( ) ( )
Flacidez ( ) ( ) ( ) Miembro superior derecho ( ) ( ) ( ) ( )
Súbita ( ) ( ) ( ) Miembro inferior izquierdo ( ) ( ) ( ) ( )
Asimetría ( ) ( ) ( ) Miembro inferior derecho ( ) ( ) ( ) ( )
Sensibilidad ( ) ( ) ( ) Músculos cervicales ( ) ( ) ( ) ( )
Parestesia ( ) ( ) ( ) Reflejos osteotendinosos DIM ABOL AUM NOR IGN
Babinski ( ) ( ) ( ) Miembro superior izquierdo ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Localización de parálisis: Proximal( ) Distal( ) en Miembro superior derecho ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
MSI [ ] MSD [ ] MII [ ] MID [ ] Miembro inferior izquierdo ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Otros: Cara lado [ Der ] [ Izq ] Miembro inferior derecho ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Músculos respiratorios [ ] Signos irritación meníngea AUS PRES IGN
Músculos cervicales [ ] Rigidez de nuca ( ) ( ) ( )
Kerning ( ) ( ) ( )
Babinski ( ) ( ) ( )
Lasegue ( ) ( ) ( )
V. HOSPITALIZACIÓN: SI ( ) NO ( ) Fecha de internamiento:____/____/______ Hospital: ______________________________________
Servicio:___________________________ N° de HCl: ____________ N° de cama:_______ Ciudad:____________________________
VI. FALLECIDO: SI ( ) NO ( ) Fecha:____/____/______ Causa: ______________________________________
Informe de necropsia:___________________________________________

VII. ANTECEDENTES DE VACUNA ANTIPOLIO

Vacunado SI( ) NO( ) N° dosis recibidas ( ) Verificada con carné SI ( ) NO ( ) Fecha ultima dosis recibida___/___/____

Establecimiento donde se vacunó: _______________________ Dirección_______________________________

VIII. DATOS DE LABORATORIO

Fecha de envío a
Muestra Fecha de obtención Fecha de resultado Agente aislado Observaciones
laboratorio INS
Heces 1 ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______

Heces 2 ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______

 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA DE PARÁLISIS
FLÁCIDA AGUDA (P.F.A)

IX. FUENTE PROBABLE DE INFECCIÓN

(A) Viajes realizados en los 30 días antes del inicio de la deficiencia motora (SI) A donde__________________________ (NO)
(B) Visitas recibidas en los 30 días antes del inicio de la deficiencia motora (SI) De donde__________________________ (NO)
(C) Existen otros casos semejantes en el área (SI) (NO) (NO SABE)

X. CADENA DE TRANSMISIÓN: Objetivo: Instrucciones: Identificar el caso primario, luego:

a). Tomar como referencia la fecha de incio de parálisis del caso. b). Identificar los contactos individuales o de grupo que tvo el caso 45 días antes y 07 días despues del
inicio de la parálisis. C). Enumerar en orden cronologico en la siguiente tabla. d). Programar el seguimiento de los contactos asintomaticos hasta por 60 días a partir de
su captación, para los que inician parálisis se apertura nuevas fichas.

N° dosis Fecha ultima Fecha colecta Fecha de

Nombre y Apellidos Edad Fecha de envío Resultado de aislamiento
recibida dosis heces resultado

XI. ACCIONES DE CONTROL: (iniciar de inmediato cuando se presente UN caso probable)

Bloqueo Localidad (es) ______________________________ Busqueda Activa (otros casos similares en el area o localidades vecinas)
Fecha de inicio: ____/____/______ N° casos hallados____ Ingresan al sistema______ Se descartan________ (no cumplen criterio)

<1 Casas Abiertas ( casa donde Casas cerradas (sus

1 - 4 años 5-14 años > 15 años Total Vac Casas Abandonadas Total casas
año se vacunó) residentes han salido)

XII. SEGUIMIENTO DE SECUELAS 30 Días 60 Días 90 Días 180 Días

Fecha programada ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______
Fecha que se realizó ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______
EVALUCACIÓN DEL TROFISMO EVALUACIÓN DE REFLEJOS

Segmento corporal 30 dias 60 dias 90 dias 180 dias Segmento corporal 30 dias 60 dias 90 dias 180 dias

Miembro superior derecho Miembro superior derecho

Miembro superior izquierdo Miembro superior izquierdo
Fuerza
Miembro inferior derecho Miembro inferior derecho
Muscular
Miembro inferior izquierdo Miembro inferior izquierdo
Cara Babinski
Miembro superior derecho Músculos respiratorios
Miembro superior izquierdo Comentarios del evaluador:
Tono
Miembro inferior derecho
Muscular
Miembro inferior izquierdo
Cara
Miembro superior derecho
Miembro superior izquierdo
Atrofia Miembro inferior derecho
Miembro inferior izquierdo
Cervicales
Sensibilidad
XIII. EVALUACIÓN FINAL DE SECUELAS
Tipo de Secuela Ausente ( ) Localización MSI ( ) Cara ( )
Minima ( ) MSD ( ) Músculos cervicales ( )
Media ( ) MII ( ) Músculos respiratorios ( )
Grave ( ) MID ( )
XIII. ELECTROMIOGRAFIA Realizado por: __________________________________ en:___________________________________ Fecha: ____/____/______
Conclusión:

XIII. CLASIFICACIÓN FINAL

CONFIRMADO ( ) COMPATIBLE ( ) VACUNAL ( ) VIRUS DERIVADO ( ) DESCARTADO ( )
Especificar:_____________________________________ Fecha de clasificación:____/____/______

VII. INVESTIGADOR
Persona que investiga el caso: Cargo:__________________

Telefono: _____________________ Email:________________________ Firma y Sello

______________________
Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades- MINSA
web: www.dge.gob.pe; correo: cdc.inmunoprevenibles@dge.gob.pe
Daniel Olaechea 199 Jesús María Lima 11