Facultad de Medicina

SEMINARIO DE INTEGRACIÓN CLÍNICO BÁSICO

SEGUNDO NIVEL

Dra. Melanie Prado Hernandez

Cruz Tenorio Armando

Gonzalez Melyssa Camarena

Gutierrez Vergara Gilberto Emmanuel

López-Gallo Caloca Raúl

Vivar Nieto Alfonso

Villalobos Rodrigo

Octavo Semestre - Grupo: D

Fecha: 5 de Mayo, 2023

Dra. Cynthia Lizárraga Méndez

Dra. Argelia Castro Espinoza
Dr. Gilberto Chavarín Panuco
 CASO CLINICO PARA APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

SEMINARIO DE INTEGRACIÓN CLÍNICO-BÀSICO

OCTAVO SEMESTRE CICLO 2023-1

GINECOLOGIA

CASO CLÍNICO

NOMBRE: A.D.J.
SEXO: Femenino
EDAD: 38 años.
LUGAR DE ORIGEN: Chiapas, Radicando en Tijuana desde hace 24 años.
ESTADO CIVIL: Casada.
RELIGION: Católica.
ESCOLARIDAD: Primaria
OCUPACION: Hogar.
TIPO SANGUINEO: Desconoce.
INTERROGATORIO: Directo.

AHF:
Padre finado de cáncer de próstata a los 70 años. Madre con antecedente de hipotiroidismo.
Resto de familia sin antecedentes de importancia.

APP:
Diabetes mellitus diagnosticada a los 36 años con tratamiento médico a base de metformina.
HTA sin tratamiento actual. Colecistectomía a los 28 años por litiasis. Laparotomía exploradora
a los 32 años con ooforectomía izquierda por embarazo ectópico roto, se realizó oclusión
tubárica bilateral en el mismo tiempo quirúrgico.
Niega alergias.

APP:
Nacida en Chiapas, radica en Tijuana hace 24 años.
Casada, escolaridad primaria; religión: católica.
Tabaquismo positivo desde hace 5 años a razón de 1 cajetilla cada 4 días.
Alcoholismo y otras toxicomanías fueron negadas.

AGO
Menarca a los 10 años con ritmo irregular. IVSA: a los 13 años. 2 parejas sexuales.
G: 6 P; 5; Ectópico: 1.
Niega detección oportuna de cáncer cervicouterino. Niega ultrasonido mamario.
FUR: 5 de abril del 2023.

PA
Paciente femenino de 38 años que acude por su propio pie al servicio de urgencias de
ginecología por presentar sangrado post coital en cantidad moderada, acompañado de dolor
tipo cólico de intensidad leve, ha presentado cuadros similares en los últimos dos años.
EXPLORACION FISICA (lo relevante).
TA 145/92 mmHg FC: 90 X´ Temp: 36.2 C FR 19 X´. Talla: 1.56 cm. Peso: 82 Kg
Paciente alerta, orientada en tiempo, espacio y persona. Facies de angustia, marcha normal.
Adecuada coloración de piel y tegumentos. Cabeza y cuello sin datos relevantes a comentar;
cardiopulmonar con ruidos cardiacos rítmicos sin agregados, campos pulmonares con
adecuada entrada y salida de aire, no se auscultan estertores o sibilancias.
Mamas turgentes, péndulas, sin cambios en colocación o masas aparentes.
Abdomen globoso por panículo adiposo, a la palpación hay dolor en hipogastrio y en fosa iliaca
derecha, no hay rebote, timpanismo a la percusión, peristalsis aumentada.
Genitales externos con adecuada implantación de vello de tipo ginecoide; se coloca espejo
vaginal encontrando sangrado rojo brillante en cantidad moderada, cérvix no se visualiza por el
sangrado. Se realiza tacto vaginal el cual es doloroso.
Extremidades sin compromiso.

Laboratorios y gabinete a su llegada al servicio de urgencias: HB:10.6 g/dl, glucosa: 147

mg/dl; TP: 12.5 segs, TTP: 23 segs, INR: 1.2; EGO:
USG UTERO:
USG OVARIOS:

PAP:

COLPOSCOPIA:
NECESIDADES PARA EL LOGRO DEL APRENDIZAJE
1.- Que antecedentes le parecen los más relevantes en la historia clínica.
- En antecedentes heredofamiliares tenemos que su padre fallecio por cancer de
prostata. Por parte de la madre hay un antecedente de hipotiroidismo. Nuestra paciente
es multigesta con seis embarazos, esto agregado a que como paciente femenina
presenta ciertos factores de riesgo. Nuestra paciente tiene una edad de 38 años.
Diabetes mellitus, con un mal control y probablemente mal apego a tratamiento. Nuestra
paciente cuenta con ooforectomía izquierda previa. Paciente no acude a detección
oportuna negando citología previas, o métodos de prevención para cáncer de mama.
Nuestra paciente tambien refiere no trata si hipertensión sistémica. Todo esto es una
combinación perfecta para generar complicaciones por comorbilidad.
2.- Que diagnóstico o diagnósticos sindromáticos considera que presenta la paciente.
- Nuestra paciente presenta síndrome metabólico, ya que presenta hipertensión arterial
sistémica sin tratamiento, diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y refiere padecer
diabetes gestacional en embarazos previos por lo que este diagnóstico puede ser una
entidad crónica. Esta paciente est en riesgo de presentar síndrome hiperglucémico
hiperosmolar si no se corrige su tratamiento y vigilancia.
3.- Que diagnóstico presuntivo y diferenciales se integran en la paciente.
- Lo primero en lo que podemos pensar es en un sangrado uterino anovulatorio dadas las
características de presentación por el hecho que fue una incidencia post-coital. Después
de analizar el resultado mencionado en la historia clínica podemos observar una lesión
intraepitelial por virus del papiloma humano. Otro diagnostico que debemos de
diferenciar es el cáncer endometrial dada la característica de la lesión presentado en el
caso. Una vez que encontramos células anormales en la citología podemos decir que
de no ser tratada esta paciente está en un alto riesgo de desarrollar cáncer
cervicouterino. El ultrasonido proporcionado correlacionado con los problemas
metabólicos, hipertensión descontrolada a falta de tratamiento y la irregularidad
menstrual indica que podemos estar hablando de un SOP.
4.- Que otros exámenes de laboratorio y gabinete solicitarían para sustentar sus diagnósticos.
- Debemos ordenar pruebas para descartar sífilis e infección por VIH, biometría hemática,
biopsia de cuello cervical, al igual que un EGO. Tambien podemos evaluar los niveles
séricos de testosterona, hormona foliculoestimulante (FSH), prolactina y tirotrofina
(TSH) para descartar o corroborar el SOP. Prueba
5.- Proponga un plan terapéutico inicial.
- Hay dos enfoques frente las lesiones intraepiteliales de alto grado: observación y
tratamiento, éste último puede realizarse mediante ablación, escisión y, en casos
específicos, histerectomía. En especial si nuestra paciente no planea tener mas
embarazos a futuro, se plantea ante la paciente los riesgos y beneficios tanto medicos
como sociales.
6.- Probables complicaciones que puede presentar la paciente.
- Infertilidad
- Diabetes gestacional o presión arterial alta debida al embarazo
- Aborto espontáneo o nacimiento prematuro
- Esteatohepatitis no alcohólica: una inflamación hepática grave causada por la
acumulación de grasa en el hígado
- Síndrome metabólico: un grupo de afecciones que incluyen presión arterial alta, niveles
altos de glucosa en la sangre y niveles anormales de colesterol o triglicéridos que
incrementan significativamente el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de los
vasos sanguíneos
- Apnea del sueño
- Depresión, ansiedad y trastornos de alimentación
- Cáncer del revestimiento del útero (cáncer de endometrio)

7.- Qué medidas preventivas sugieren para el caso de la paciente.

- Esta paciente debe contar con todas las medidas preventivas dispuestas, presenta un
riesgo algo para progresión a cáncer. Se propone el uso de método de barrera para
evitar contagio con VPH, aplicando la vacuna para esta misma enfermedad. Realizar
tamizaje periódicamente canto de citologías como de mamografías. Esta paciente
requiere vigilancia estricta. De la misma manera se van proponer cambios higiénico
dietéticos para poder sobrellevar los diagnósticos previamente mencionados.

ENSAYO
El caso clínico presentado nos habla de una paciente femenina que acude a urgencias
en el servicio de ginecología después de presentar sangrado postcoital con dolor característico
tipo cólico. La paciente refiere que no es la primera vez que padece de este tipo de cuadro
clínico refiriendo evolución de dos años. La paciente cuenta con 6 gestas previas, diagnóstico
de diabetes mellitus con diagnóstico de 2 dos años con mal apego al tratamiento que requiere
valoración, hipertensión arterial sistémica sin tratamiento, colecistectomía hace 10 años, y por
ultimo una nefrectomía izquierda por embarazo ectópico roto lo cual llevo a una oclusión
tubárica bilateral. Ambos probables diagnósticos se sospecha por antecedentes
heredofamiliares. En genitales externos se encontró sangrado rojo brillante en cantidad
moderada, el cérvix no se visualiza por el sangrado, el tacto vaginal fue doloroso para la
paciente. El probable diagnóstico hasta este momento se puede deducir como una entidad
maligna a corroborar por laboratorios y gabinete. Las comorbilidades que presenta la paciente
indican que se podría tratar de una paciente cruzando con un síndrome metabólico a corroborar
por dato de una hipercolesterolemia, ya que los datos clínicos están presentes. En los
laboratorios encontramos una leucocitos y eritrocitos elevados en el examen general de orina,
en la imagen proporcional de USG parece normal. Nos gustaría realizar una colposcopia para
descartar lesiones endometriales y de ser necesario poder biopsiar para corroborar nuestra
primera colposcopia. En el USG de ovarios podemos observar los foliculos y sospechamos de
que la paciente pueda padecer de síndrome de ovario poliquistico , el cual constituye un
problema metabolico e iria de acuerdo a la alteracion que presenta nuestra paciente y las
alteraciones en los ciclos menstruales que menciona , el diagnóstico de este seria por exclusion
y muy importante de detectar ya que puede tener repercusiones. La alta sospecha de una
infección por virus del papiloma humano, sumada a los antecedentes de cáncer familiar
podemos considerar una alta sospecha de malignidad. Recomendamos realizar una
colposcopia para determinar la entidad causante, al igual que una biopsia endometrial para
descartar afectaciones a nivel endometrial y poder descartar malignidad de manera definitiva.
De resultar negativas debemos de citar a la paciente a tamizajes oportunos. Dadas las
condiciones actuales de la paciente debemos de recomendar un cambio de estilo de vida, al
igual que acudir a tratamiento de su hipertensión, y revisión de buen control glucémico.

REQUISITOS:
ENSAYO
1.- Para tener derecho a entrar al seminario tendrán que enviar un ensayo por equipo, a más
tardar el MIERCOLES 3 DE MAYO del presente año, a los correos: cynthialga@icloud.com
argeliacastro@xochicalco.edu.mx gilbertochavarin@xochicalco.edu.mx
2.- El ensayo deberá de ser de 1 cuartilla como mínimo y 2 cuartillas como máximo.
MEDICO COORDINADOR:
Dra. Cynthia Lizárraga Méndez, docente de la catedra.