FICHA DERMATO FUNCIONAL PARA CICATRICES

I. FILIACION

Nombre y apellido: ……………..……….……………………………………………….

………….

Lugar y fecha de nacimiento:….……………………….……………………………….

…………..

Edad:………………………………….Teléfono:..…………………………………….
……………

Sexo:…………………………………….Estado civil:…………………..….……….
………………

Dirección: ………………….………………………………………………….……….
……………..

Ocupación: ………………….……………………………………………………….
……………….

Fecha de la primera consulta:….………….…………….………………………….

……………….

Fisioterapia responsable:….…………………….………….…….………………….
………………

Nombre del doctor:………………………………Teléfono:……….…...

…………………………..

Aéreas intervenidas:..…………………….
…………………………………………………………..

Tipo de abordaje:..…………………….……………………………………………………….
……..

Tipo de liposucción: …………………….……………………………………………..….

………….

II. DIAGNOSTICO MEDICO

……….………………………………………………………….
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………………………………………………………….
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III. MOTIVO DE CONSULTA

……….………………………………………………………….
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IV. CUADRO ACTUAL

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…..…………………………………….………………………………………………………..….
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V. ANTECEDENTES
a. Antecedentes personales no patológicos

Patologías Si No
Diabetes
Enfermedades renales
Patologías dérmicas
Alergias
Hipertensión

Medicamento que Si No
utiliza
AINES
Antihistamínicos
Corticoides

b) Antecedentes personales patológicos

Hábito Si No Cuál Frecuencia

¿Realizaba algún
deporte?
¿Ingería bebidas
alcohólicas?
¿Fumaba?
¿Ingiere café?
¿Ingiere sal en
comidas?

c) Antecedentes familiares

Parentesco Enfermedad Cuál Consecuencia

Padre
 Madre

VI. EVALUACION FISICA

Signos Vitales A evaluar Normal

P.A.
F.C.
F.R.
Tº.

VII. SOMATOMETRIA

PESO
TALLA
IMC

VIII. PERIMETRIA

UBICACIÓN TOPOGRÁFICA
 IX. INSPECCIÓN
Ítem Sub. ítem No Presenta Distribución Topográfica
presenta
Pálida
Eritematosa
Coloración Cianótica
de la piel Frágil
Normal
Seca
Grasosa
Textura de Lisa
la piel Húmeda
Aumento
Volumen
Otros Cicatriz
Deformación
Úlcera
Queloides
Cicatriz Normal
Hipertrófica
Edema

IX.1 INSPECCION GENERAL

Actitud postural Ubicacion de la Ubicación topográfico
cicatriz

Normal
IX.2 COLOR DE LA CICATRIZ

Color de la cicatriz Ubicación topográfica

Rojo Purpura Rosado

O
Rojo
intenso

P N/P P N/P P N/P

IX .3VASCULARIDAD

Vascularidad
Normal Suave Roja morada Bandas contractura

IX.4 ALTURA DE LA CICATRIZ

Altura Present No presenta Ubicación topográfica

a
Normal

<2mm

>2mm y
<5mm
< 5mm
IX.5 TIPO DE BORDE

Bordes
Prendidos Regulares Irregulares Infiltrados Violarios Desprendidos

X. DIAGNOSTICO DERMATO FUNCIONAL

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…………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
………………………………………………………….….….
……………………………………………………………………………………….
………………..….……

XI. OBJETIVO DE INTERVENCION

XI.1 TERAPÉUTICOS

1.

2.

3.

XI.2 PROFILÁCTICOS
 1.

2.

3.

XI.3 EDUCATIVOS

1.

2.

• ESQUEMA DE TRATAMIENTO

NÚMERO RECURSOS TÉCNICA PARÁMETRO UBICACIÓN TIEMPO

1.

2.

3.

4.

5.