ANEXO “D”

FICHA DE HISTORIAL MÉDICO

Régimen Costa 2023-2024

DATOS GENERALES:

DATOS DEL CADETE:

NOMBRES DEL CADETE: DOMENICA CAROLINA

APELLIDOS DEL CADETE: CARRERA ZAPATA
FECHA DE NACIMIENTO: 28 DE MAYO DE 2014
TIPO DE SANGRE: ORH+
NÚMERO DE CÉDULA: 1755669676
CURSO: QUINTO DE BÁSICA
EDAD: 8 AÑOS 10 MESES
DOMICILIO: AV. ABDON CALDERÓN Y MARQUESA DE SOLANDA
PESO: 22 Kg
TALLA: 1,50

DATOS DEL PADRE:

NOMBRES DEL PADRE: PABLO VINICIO

APELLIDOS DEL PADRE: CARRERA ERAS
TELÉFONO CONVENCIONAL: 022349381
CELULAR: 0962786754
CORREO ELECTRÓNICO: pablo_mantto@hotmail.com

DATOS DE LA MADRE:

NOMBRES DE LA MADDDDRE: GEOVANNA ALEXANDRA

APELLIDOS DE LA MADRE: ZAPATA CEVALLOS
TELEFONO CONVENCIONAL: 022349381
CELULAR: 0995157966
CORREO ELECTRONICO: geovy_2607@hotmail.com

HISTORIAL MÉDICO

1. ¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA Y/ O PRE EXISTENTE? SI ☐ NO ☐

EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFIQUE LA ENFERMEDAD (Adjuntar Certificado Médico)

¿HA TENIDO ALGUN DESMAYO O PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO? SI ☐ NO ☐

EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFIQUE CUAL HA SIDO LA CAUSA
2. ¿EXISTE ALGUN MOTIVO, QUE LE IMPIDA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA O QUE LE
PRODUZCA ALGUNA MOLESTIA? SI ☐ NO ☐ (Adjuntar Certificado Médico)
EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFIQUE

3. ¿ES DIABÉTICO? SI ☐ NO ☐
EN CASO DE SER AFIRMATIVO ESPECIFIQUE SI SE ADMINISTRA ALGUNA MEDICACIÓN

4. TIENE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD SI ☐ NO ☐

EN CASO DE SER AFIRMATIVO ESPECIFIQUE QUÉ TIPO Y GRADO DE DISCAPACIDAD
(ADJUNTAR CARNET MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA)

5. ¿TIENE O HA SUFRIDO EPILEPSIA O CONVULSIONES? SI ☐ NO ☐

EN CASO DE SER AFIRMATIVO INDICAR SI SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO

6. ¿TIENE ALGUN TIPO DE ENFERMEDAD PULMONAR? ASMA SI ☐ NO ☐ BRONQUITIS SI

☐ NO ☐
 EN CASO DE SER AFIRMATIVO INDIQUE EL TRATAMIENTO Y EL TIPO DE MEDICACION
QUE UTILIZA (Adjuntar Certificado Médico)

7. ¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CARDIACA (CORAZÓN)? SI ☐ NO ☐

EN CASO DE SER AFIRMATIVO ESPECIFIQUE TIPO DE PATOLOGÍA. (Adjuntar Certificado
Médico)

8. ¿ES ALÉRGICO? SI ☐ NO ☐
ESPECIFIQUE A QUE CALOR EXCESIVO.
QUE SÍNTOMAS SUELE PRESENTAR SALPULLIDO
QUE MEDICAMENTOS TOMA PARA LA ALERGIA ALERCET

9. ¿HA TENIDO LESIONES IMPORTANTES (CIRUGÍAS-FRACTURAS)? SI ☐ NO ☐

EN CASO DE SER AFIRMATIVO ESPECIFIQUE. (Adjuntar Certificado
Médico)

AUTORIZA USTED A QUE, EN LA ATENCIÓN DE SALUD BÁSICA, EL DISPENSARIO

MÉDICO DE LA INSTITUCIÓN, ADMINISTRE MEDICACIÓN Y/O REALICE
PROCEDIMIENTOS QUE AL CRITERIO DEL PROFESIONAL NECESITE SU
REPRESENTADO/A. SI ☐ NO ☐

FIRMA DEL REPRESENTANTE

C.I. 1718932542

10. USTED AUTORIZA EN CASO DE EMERGENCIA COORDINAR CON EL ECU911 PARA QUE
SU REPRESENTADO SEA TRASLADADO AL CENTRO DE SALUD MAS CERCANO, HASTA
SU LLEGADA. SI ☐ NO ☐

FIRMA DEL REPRESENTANTE

C.I. 1718932542

11. EN CASO DE TENER SEGURO MÉDICO PARTICULAR. INDICAR A QUE CLÍNICA DE

CONVENIO SE LE DEBE TRASLADAR:

12. YO PADRE/MADRE O REPRESENTANTE LEGAL, ME COMPROMETO ACUDIR AL

LLAMADO DEL DISPENSARIO MEDICO EN CASO DE EMERGENCIA DONDE SE
ENCUENTRE COMPROMETIDA LA SALUD DE MI REPRESENTADO.

FIRMA DEL REPRESENTANTE

C.I. 1718932542

13. HA SIDO DIAGNOSTICADO POSITIVO PARA (COVID-19) MEDIANTE PRUEBA PCR O

CUANTITATIVA
SI ☐ NO ☐
DE SER POSITIVA LA RESPUESTA ESPECIFIQUE HACE QUE TIEMPO Y SI TUBO ALGUNA
SEGUELA POST-COVID-19

14. SI EN LAS ÚLTIMAS SEMANAS HA VISITADO UNA REGIÓN/PAIS DE ALTO RIESGO O

INCIDENCIA DE (COVID-19) O HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGÚN PACIENTE
COVID-19 POSITIVO.
 SI ☐ NO ☐

15. HA SIDO VACUNADO CONTRA EL COVID-19 SI ☐ NO ☐

DE SER POSITIVA LA RESPUESTA ADJUNTAR CERTIFICADO DE VACUNACION

ADJUNTAR COPIA A COLOR LEGIBLE Y/O DOCUMENTO ESCANEADO DEL CARNÉ DE

ESQUEMA DE VACUNACIÓN ACTUALIZADO DEL CADETE
(Indispensable para Educación Inicial y E.B.G.)

ADJUNTAR COPIA A COLOR LEGIBLE Y/O DOCUMENTO ESCANEADO DE LOS CERTIFICADOS

MÉDICOS ACTUALIZADOS RESPECTIVOS QUE VALIDEN ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES O
DE RIESGO DE LOS ESTUDIANTES.

EN CASO DE NO INFORMAR DEBIDAMENTE DE ALGUNA ENFERMEDAD O PROCESO DE SALUD

EN RELACIÓN CON MI HIJO (A) O REPRESENTADO (A), DESLINDO DE CUALQUIER
RESPONSABILIDAD A ESTA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE FUERZAS ARMADAS LICEO NAVAL
QUITO “CMDTE CÉSAR ENDARA PEÑAHERRERA”

UNA VEZ TOMADO CONOCIMIENTO DE LO EXPUESTO EN ESTE DOCUMENTO, CERTIFICO

FIRMO LA INFORMACIÓN COMO REPRESENTANTE LEGAL:

NOMBRES Y APELLIDOS: PABLO VINICIO CARRERA ERAS

NUMERO DE CEDULA: 1718932542
CORREO ELECTRONICO: pablo_mantto@hotmail.com
NÚMERO DE TELÉFONO: 0962786754