UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE SALUD PÚBLICA Y DESARROLLO
SOCIAL
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
ESCUELA DE MEDICINA
PRÁCTICA MÉDICA

Caso clínico #1

Integrantes:
-Nabila Dib. -Francisco Deibis.
-Juana Echeniquez. -Darielys Delgado.
Año: 2do año. Grupo B2.
Docente: Dr. Carlos Díaz.
Preparadora: Yucelín Ramírez.
Valencia, abril 2020
 Historia Clínica
Ficha patronímica.

Nombres: Omar José.

Apellidos: Jiménez Menez.
Edad: 59 años.
Sexo: masculino.
Fecha de Nacimiento: 25/08/1961.
Cedula de Identidad: 9.554.179.
Lugar de Procedencia: La Entrada, Naguanagua.
Nivel de Instrucción: no posee ningún tipo de instrucción académica.
Estado civil: casado.
Religión: católico.
Numero de contacto: 0414-3585648.
Fecha de Ingreso: 06/03/2020.

Motivo de consulta.

Dificultad para tragar cualquier tipo de alimento.

Enfermedad actual.

Se trata de paciente masculino de 59 años de edad, natural de Barquisimeto y procedente de

Naguanagua, La Entrada. Quien refiere inicio de la enfermedad actual desde la fecha 08/10/2019,
cuando comienza a presentar disfagia que se intensifica progresivamente hasta impedir la deglución
de alimentos sólidos. Concomitante regurgitación, astenia, tos seca y pérdida significativa de peso
(30 kg desde inicio de enfermedad actual). El paciente niega cualquier otro tipo de sintomatología,
tras no haber mejora de los mismos, decide asistir a consulta el día martes 06/03/2020 a la Ciudad
Hospitalaria Dr. Henrique Tejera donde se decide su ingreso y evaluación.
 Antecedentes personales.
- Enfermedades infectocontagiosas: no refiere.
- Enfermedades crónicas: no refiere.
- Alergias: no refiere.
- Hospitalizaciones previas: no refiere.
- Cirugías: no refiere.
- Traumatismos: no refiere.
- Transfusión de hemocomponentes: no refiere.

Antecedentes familiares.
- Madre fallecida por cáncer de estómago.
- Padre fallecido por cáncer de garganta.
- Abuelos paternos y maternos fallecidos (el paciente desconoce las causas).
- 6 hermanos aparentemente sanos.
- 8 hijos aparentemente sanos.

Antecedentes epidemiológicos.
Habita en casa propia que posee piso de cemento, techo de zinc y paredes de ladrillo; cuenta con
tres habitaciones, un baño, cocina y sala. Vive con su esposa y dos niños. Tiene servicio de luz, el
servicio de agua es irregular y carece de agua potable. No hay animales domésticos en el hogar y la
casa se encuentra cerca de un río.

Hábitos psicobiológicos.

Alimentación: actualmente hipoproteica e hipocalórica debido a no poder deglutir alimentos

sólidos. Consumo de agua de hasta 2 litros diarios y hábitos cafeicos de hasta tres tazas diarias.
Alcohólico: niega hábitos etílicos.
Tabaquismo: refiere hábitos tabáquicos desde los 15 años, 10 cigarrillos al día.

IPA: 10x44/20 = 22 “Riesgo moderado de padecer cáncer de pulmón”.

 Drogas: niega consumo de drogas.
Sueño: refiere sueño normal de 6 horas diarias, sin siestas diurnas.
Sexualidad: sexualmente activo, heterosexual, con una pareja desde hace 3 años.
Actividad física: sedentario.
Ocupación: herrero y albañil.
Exposición a biomasa: refiere exposición a humo debido a que utiliza leña para cocinar
ocasionalmente.

Examen funcional.
General: refiere pérdida de peso, debilidad y fatiga.
Piel: no refiere.
Cabeza: refiere mareos.
Ojos: no refiere.
Nariz: no refiere.
Boca: no refiere.
Garganta: refiere disfagia y sensación de presencia de cuerpo extraño.
Respiratorio: refiere tos seca desde inicio de la enfermedad actual.
Osteomuscular: refiere debilidad.
Cardiovascular: no refiere.
Gastrointestinal: refiere regurgitación, evacuaciones 1 vez cada dos días de consistencia y
aspecto normal desde inicio de la enfermedad actual. Niega presencia de moco o sangre.
Genitourinario: refiere frecuencia miccional de 6 veces por día de aspecto y olor normal.
Nervioso y mental: no refiere.

Cuestionario.

1. ¿Qué piensa usted del caso?

Durante la entrevista con nuestro paciente tenemos que el síntoma principal y característico es la
disfagia, y que ésta trae consigo síntomas secundarios como lo son la regurgitación de alimentos y
la tos seca, provocando así una pérdida significativa de peso. Lo primero que esto nos hizo pensar
de acuerdo a las condiciones y sintomatología del paciente, es que pudiese presentar algún tipo de
afección grave a nivel esofágico, puesto que es el camino principal por donde desciende el bolo
alimenticio.

Durante la anamnesis, nos dimos cuenta que nuestro paciente presenta como hábito
psicobiológico el tabaquismo, del cual se ha demostrado mediante estudios que causa afecciones
esofágicas, irritando así las paredes del estómago y aumentando la producción de ácido en el
mismo, lo que puede provocar reflujo gastroesofágico (ERGE), a pesar de esto nuestro paciente
niega sensación de reflujo. Además, también llamó nuestra atención el hecho de que el mismo
tuviera antecedentes cancerígenos tanto materno como paterno, lo cual puede ser de relevancia para
un posible diagnóstico asertivo.

Por último, cabe destacar que el paciente tenía 5 meses presentando disfagia, lo que nos lleva a
determinar que su desarrollo fue de manera progresiva (detalle que consideramos importante para
los diagnósticos), siendo leve en un inicio hasta el punto donde no lograba deglutir ningún tipo de
alimento sólido, motivo por el cual decidió buscar ayuda médica.

2. Diagnósticos diferenciales con su evolución y pronóstico.

Como primer diagnóstico diferencial tenemos el tumor esofágico, el cual puede ser benigno o
maligno dependiendo de los resultados que indique la biopsia realizada mediante una endoscopía
superior (resultados histopatológicos o tisulares), aunque también existe otro examen paraclínico
efectivo, la TC, la cual nos indicará características más cuantitativas con respecto al tumor (tamaño,
extensión, etc) y exámenes de laboratorio como una hematología completa, de la cual es importante
mencionar la VSG, y la PCR en la valoración sérica; estas dos últimas siendo importantes ya que si
los valores resultan elevados, indican procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos; ambas se
denominan “reactantes de fase aguda”. Tenemos que el síntoma principal es la disfagia, el cual
es el síntoma característico de nuestro paciente, quien también refiere la sensación de presencia de
cuerpo extraño a nivel superior del esófago. Nos inclinamos hacia un tumor ya que los síntomas
atinan con los de nuestro paciente, los cuales son la disfagia ya mencionada anteriormente, la
regurgitación de alimentos, ocasionando neumopatías (tos seca, en nuestro caso), pérdida de peso
involuntaria y fatiga. Además, el mismo tiene base genética cancerígena, hábito tabáquico y es
mayor de 50 años de edad, siendo todos estos rasgos que aumentan el riesgo a padecer de dicha
enfermedad. Con respecto a la evolución y pronóstico, todo dependerá del estadio en el cual se
encuentre el paciente; si es en estadio temprano se considera una esofagectomía más una
linfadenectomía regional y sus tratamientos correspondientes de quimioterapia y radioterapia; y si
está en estadio avanzado se refiere a cuidados paliativos. La esperanza de vida es mayor a un 60%,
con una larga media de 5 años.

Como segundo diagnóstico tenemos la acalasia, la cual es una patología de origen nervioso. La
misma presenta como síntoma principal la disfagia, que en un principio puede ser intermitente (por
la disfunción parcial de los nervios esofágicos) y en estadios avanzados conduce a la dificultad
hasta para deglutir líquidos (esta por una perdida total de la función nerviosa esofágica), aunque en
el caso de nuestro paciente esta disfagia se presentó de manera progresiva, existiendo aún la
posibilidad de ingerir líquidos. Entre otros síntomas tenemos la regurgitación, que conduce a
neumopatías (tos, en el caso de nuestro paciente), dolor torácico durante la deglución o en ausencia
de la misma (síntoma que siempre negó) y pérdida involuntaria de peso. Con respecto a la evolución
y pronóstico, no es una patología que se pueda tratar de “raíz”, puesto que estamos hablando de
disfunciones nerviosas, pero si existen tratamientos y técnicas que alivien los síntomas, como lo son
el procedimiento médico mecánico, que se realiza mediante una endoscopía superior especializada
con un balón neumático, en donde se rompen las microfibrillas esofágicas y el esófago logra
relajarse; con respecto a la cirugía se considera una miotomía por seccionamiento longitudinal del
E.E.I más un procedimiento antirreflujo, que es la F.N.L (Funduplicatura de Nissen Laparoscópica);
y como última opción de tratamiento tenemos la terapia medicamentosa, siendo la menos efectiva,
ya que reduce de forma transitoria la constricción esofágica, se recetan bloqueadores de canales de
calcio de acción prolongada más nitratos. Como exámenes paraclínicos se indica la realización de
una manometría esofágica, teniendo está el objetivo diagnóstico que es medir la tonicidad y las
contracciones peristálticas del esófago (su motilidad).

Ahora como tercer diagnóstico diferencial tenemos los Divertículos de Zenker, los cuales son
protrusiones de la mucosa y submucosa esofágica que obstruyen el lumen del mismo. Entre los
síntomas principales se presenta la disfagia alta y la regurgitación (del divertículo a la boca), la cual
conlleva como ya sabemos a neumopatías (en este caso microaspiraciones que ocasionan tos
irritativa sincopal y asma); y como síntomas secundarios están la sialorrea, halitosis, deglución
ruidosa y pérdida de peso involuntaria. Es necesario resaltar que dicha patología se asocia a
trastornos de motilidad esofágica que han estado presente a lo largo del tiempo, es por ello que son
más propensas a padecer personas entre los 50 y 80 años de edad. Estos pacientes por lo general se
realizan técnicas de compresión manual que les facilita el proceso de deglución. Con respecto a la
evolución y pronóstico, vamos a tener dos alternativas de tratamiento: una endoscopía superior
especializada (menos invasiva), donde se procede a canonizar los divertículos o el tabique tisular en
caso que se forme, mediante una electrocoagulación o láser CO2 más sutura mecánica, el proceso
de recuperación será además mucho más rápido; por otro lado, tenemos la cirugía, la cual si será un
procedimiento más invasivo y de más lenta recuperación. El examen paraclínico más pertinente
sería una radiografía con contraste de bario, o incluso una tomografía u endoscopia.

Como cuarto diagnóstico diferencial consideramos la estenosis esofágica, que se refiere al

endurecimiento de la pared y al estrechamiento del lumen. Si este endurecimiento aumenta de
manera progresiva y se propaga, se corre el riesgo de que las células muten y se conviertan en
atípicas originando así fibrosis (cáncer). De todos modos, todo depende de las causas que originen
esta patología, por ende, puede ser maligna o benigna. Entonces entre sus causas tenemos el ERGE
(reflujo gastroesofágico), el cual puede originar esofagitis eosinofílica, donde el esófago se vuelve
sensible ante factores alergénicos: polen, lejía, ácido de batería, productos de limpieza, entre otros;
uso prolongado de sonda nasogástrica, tratamientos endoscópicos previos, tratamientos de
flebectasias esofágicas. Entre los síntomas se encuentran la odinofagia (la cual negó nuestro
paciente en todo momento), disfagia, pérdida de peso involuntaria, neumopatías (en este caso sería a
causa del ERGE, pero tampoco lo refirió nuestro paciente), eructos o hipos frecuentes y pirosis. Con
respecto a la evolución y pronóstico se puede recurrir al procedimiento médico mecánico, como en
el caso de la acalasia; también se pueden indicar medicamentos antiácidos (inhibidores de la bomba
de protones) como el omeprazol, por ejemplo, en caso que la estenosis sea causada por ERGE; y
como última estancia tenemos el procedimiento quirúrgico que constará de una miotomía más el
procedimiento antirreflujo (F.N.L). Los exámenes paraclínicos más pertinentes serán la endoscopia
superior (análisis histopatológico mediante la biopsia) y una radiografía de contraste con bario o una
manometría esofágica para evaluar la motilidad y tonicidad esofágica.
 Y como quinto y último diagnóstico tenemos la hernia hiatal que hace referencia a la protrusión
del tejido gástrico a través del hiato frenoesofágico hacia la cavidad torácica. El tamaño de la misma
debe ser valorado mediante los estudios paraclínicos pertinentes como lo son la TC, una endoscopía
superior o una radiografía de contraste con bario. Esta hernia puede ser de pequeño tamaño
(asintomática) o de gran tamaño, esta última es la causante de la aparición de los siguientes
síntomas: disfagia, pirosis, regurgitación de alimentos, ERGE, dolor abdominal o torácico,
sensación de falta de aire al respirar; y en los casos más complejos puede aparecer hematemesis más
melena, síntomas específicos de la hemorragia digestiva superior. Con respecto a la evolución y
pronóstico, se considera una reparación hernial laparoscópica más un procedimiento antirreflujo
(F.N.L).

Por ultimo cabe destacar que por el tiempo de evolución que tiene la sintomatología del paciente
la presencia de hábitos tabáquicos y antecedentes familiares por cáncer de vías digestivas. Se
sospecha que el paciente puede tener algún tipo de enfermedad neoplásica a nivel esofágico.

No obstante, esto sólo se podría confirmar mediante los exámenes paraclínicos, los cuales no se
habían realizado aún para el momento de la anamnesis, debido a que era un ingreso reciente.