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Di Saverioet al. Revista mundial de cirugía de (2020) 15:27

emergencia https://doi.org/10.1186/s13017-020-00306-3
REVISIÓN Acceso abierto
Diagnóstico y tratamiento de la apendicitis

aguda: actualización de 2020 de las directrices de
Jerusalén del WSES
Salomón Di Saverio1,2*, Mauro Podda3, Belinda de Simone4, Marco Ceresol5, Goran Agustín6, Alicia Gori7, Marja
Boermeester8, Massimo Sartelli9, Federico Coccolini10, Antonio Tarasconi4, Nicola de' Angelis11, Dieter G. Weber12,
Matti Tolonen13, Arianna Birindelli14, Walter Biffl15, Ernest E. Mooredieciséis, Michael Kelly17, Kjetil Soreide18, Jeffry
Kashuk19, Richard Ten Broek20, Carlos Augusto Gómez21, Michael Sugrue22, Richard Justin Davis1, Dimitrios Damaskos
23, Ari Leppäniemi13, Andrew Kirkpatrick24, Andrew B. Peitzman25, Gustavo P. Fraga26, Ronald V. Maier27, Raúl Coímbra
28, Massimo Chiarugi10, Gabriele Sganga29, Adolfo Pisanu3, Gian Luigi de' Angelis30, Edward Tan20, Harry Van Goor20,
Francesco Pata31, Isidoro Di Carlo32, Osvaldo Clara33, Andrei Litvin34, Fabio C. Campanile35, Boris Sakakushev36, Gia
Tomadze37, Zaza Demetrashvili37, Rifat Latifi38, Fakri Abu Zidan39, Oreste Romeo40, Helmut Segovia-Lohse41, Gianluca
Baiocchi42, David Costa43, Sandro Rizoli44, Zsolt J. Balogh45, Cino Bendinelli45, Tomás Scalea46, Rao Ivatury47, George
Velmahos48, Roland Anderson49, Yoram Kluger50, Luca Ansaloni51y Fausto Catena4
Resumen
Antecedentes y objetivos:La apendicitis aguda (AA) es una de las causas más comunes de dolor abdominal agudo. El diagnóstico
de AA sigue siendo un desafío y algunas controversias sobre su manejo aún están presentes entre diferentes entornos y
patrones de práctica en todo el mundo.
En julio de 2015, la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) organizó en Jerusalén la primera conferencia de consenso
sobre el diagnóstico y tratamiento de la AA en pacientes adultos con la intención de producir guías basadas en la evidencia. Se llevó
a cabo una conferencia de consenso actualizada en Nijemegen en junio de 2019 y las pautas ahora se actualizaron para proporcionar
declaraciones y recomendaciones basadas en evidencia de acuerdo con la práctica clínica variable: uso de puntajes clínicos e
imágenes en el diagnóstico de AA, indicaciones y momento para la cirugía , uso de manejo no operatorio y antibióticos, laparoscopia
y técnicas quirúrgicas, puntuación intraoperatoria y terapia antibiótica perioperatoria.
(Continúa en la siguiente página)
* Correspondencia:salo75@inwind.it;salomone.disaverio@gmail.com
1Unidad colorrectal de Cambridge, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust,
Addenbrooke's Hospital, Cambridge Biomedical Campus, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ,
Reino Unido
2Departamento de Cirugía General, Universidad de Insubria, Hospital Universitario de
Varese, ASST Sette Laghi, Regione Lombardia, Varese, Italia
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.
© El(los) autor(es). 2020Acceso abiertoEste artículo tiene una licencia internacional de Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el
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Di Saverioet al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27 Página 2 de 42
(Continuación de la página anterior)
Métodos:Este manuscrito ejecutivo resume las pautas de WSES para el diagnóstico y tratamiento de la AA. Se ha actualizado
la búsqueda bibliográfica hasta 2019 y se han elaborado enunciados y recomendaciones según la metodología GRADE. Las
declaraciones fueron votadas, eventualmente modificadas y finalmente aprobadas por los participantes de la conferencia de
consenso y por la junta de coautores, utilizando una metodología Delphi para votar cada vez que hubo controversia sobre
una declaración o recomendación. Se proporcionan varias tablas que destacan los temas y preguntas de investigación, las
sintaxis de búsqueda y las declaraciones y las recomendaciones basadas en evidencia de WSES. Finalmente, se proporcionan
dos algoritmos clínicos prácticos diferentes en forma de diagrama de flujo para pacientes adultos y pediátricos (< 16 años).
Conclusiones:Las pautas de la WSES de 2020 sobre la AA tienen como objetivo proporcionar declaraciones y recomendaciones actualizadas
basadas en la evidencia sobre cada uno de los siguientes temas: (1) diagnóstico, (2) tratamiento no quirúrgico para la AA no complicada, (3)
momento de la apendicectomía y retraso hospitalario , (4) tratamiento quirúrgico, (5) clasificación intraoperatoria de AA, (6)
, manejo de AA perforada con flemón o absceso, y (7) terapia antibiótica perioperatoria.
Palabras clave:Apendicitis aguda, Pautas de apendicitis, Pautas de Jerusalén, Conferencia de consenso, Puntaje de Alvarado, Puntaje
de diagnóstico de apendicitis, Puntaje de apendicitis en adultos, Imágenes, Apendicitis por tomografía computarizada, Manejo no
quirúrgico, Antibióticos, Apendicitis complicada, Apendicectomía, Apendicectomía laparoscópica, Laparoscopia diagnóstica, Flemón,
Apéndice absceso
Fondo mejorado mediante el uso de sistemas de puntuación clínica que

El dolor abdominal agudo representa del 7 al 10% de todos los involucran hallazgos del examen físico y problemas inflamatorios
accesos a los servicios de urgencias.1]. La apendicitis aguda (AA) marcadores Se han utilizado muchos sistemas de puntuación
se encuentra entre las causas más comunes de dolor abdominal simples y fáciles de usar como un algoritmo estructurado para
bajo que lleva a los pacientes a acudir al servicio de urgencias y el ayudar a predecir el riesgo de AA, pero ninguno ha sido
diagnóstico más común realizado en pacientes jóvenes ingresados ampliamente aceptado.8–10]. El papel de las imágenes de
en el hospital con un abdomen agudo. diagnóstico, como la ecografía (US), la tomografía
La incidencia de AA ha ido disminuyendo constantemente desde computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), es otra
finales de la década de 1940. En los países desarrollados, la AA se gran controversia.11,12].
presenta a una tasa de 5,7 a 50 pacientes por 100.000 habitantes Desde que los cirujanos comenzaron a realizar
por año, con un pico entre los 10 y los 30 años.2,3]. apendicectomías en el siglo XIX, la cirugía ha sido el
Se informan diferencias geográficas, con un riesgo de por tratamiento más ampliamente aceptado, con más de 300 000
vida de AA del 9 % en EE. UU., 8 % en Europa y 2 % en África [4 apendicectomías realizadas anualmente en los EE. UU.13]. La
]. Además, existe una gran variación en la presentación, la evidencia actual muestra que la apendicectomía laparoscópica
gravedad de la enfermedad, el estudio radiológico y el manejo (LA) es el tratamiento quirúrgico más eficaz, ya que se asocia
quirúrgico de los pacientes con AA que se relaciona con el con una menor incidencia de infección de la herida y
ingreso del país.5]. morbilidad posterior a la intervención, estancia hospitalaria
La tasa de perforación varía del 16% al 40%, con mayor más corta y mejores puntajes de calidad de vida en
frecuencia en los grupos de edad más jóvenes (40-57%) y comparación con la apendicectomía abierta (OA) [14,15].
en pacientes mayores de 50 años (55-70%).6]. A pesar de todas las mejoras en el proceso de diagnóstico,
La perforación apendicular se asocia con una mayor morbilidad la decisión crucial de operar o no sigue siendo un desafío.
y mortalidad en comparación con la AA no perforante. El riesgo de Durante los últimos 20 años, ha habido un interés renovado
mortalidad de la AA aguda pero no gangrenosa es inferior al 0,1%, en el manejo no quirúrgico de la AA no complicada,
pero el riesgo aumenta al 0,6% en la AA gangrenosa. Por otro probablemente debido a un análisis más confiable de las
lado, la AA perforada tiene una tasa de mortalidad más alta, complicaciones posoperatorias y los costos de las
alrededor del 5%. Actualmente, la evidencia creciente sugiere que intervenciones quirúrgicas, que en su mayoría están
la perforación no es necesariamente el resultado inevitable de la relacionados con el uso cada vez mayor de técnicas
obstrucción apendicular, y una cantidad cada vez mayor de mínimamente invasivas. [dieciséis–18].
evidencia ahora sugiere no solo que no todos los pacientes con AA Las complicaciones posoperatorias más frecuentes, como
progresarán a la perforación, sino que incluso la resolución puede infección de la herida, absceso intraabdominal e íleo, varían
ser un evento común.7]. en frecuencia entre la OA (tasa global de complicaciones del
El diagnóstico clínico de la AA a menudo es desafiante e 11,1 %) y la AL (8,7 %) [19].
implica una síntesis de los hallazgos clínicos, de laboratorio y En agosto de 2013, la Junta Organizativa del 2º Congreso
radiológicos. El trabajo de diagnóstico podría ser Mundial de la Sociedad Mundial de Emergencia

Surgery (WSES) respaldó a su presidente para organizar la primera Los resultados de la búsqueda se seleccionaron y categorizaron
Conferencia de Consenso sobre AA, con el fin de desarrollar las para permitir resúmenes completos publicados de ensayos
Directrices WSES sobre este tema. La Conferencia de Consenso clínicos aleatorizados, estudios no aleatorizados, conferencias de
sobre AA se llevó a cabo en Jerusalén, Israel, el 6 de julio de 2015, consenso, informes de congresos, guías, publicaciones
durante el 3er Congreso Mundial de la WSES, luego de lo cual, se gubernamentales, revisiones sistemáticas y metanálisis.
publicaron las pautas de la WSES Jerusalén para el diagnóstico y En las directrices de Jerusalén de 2016, se utilizó la
tratamiento de la AA [20]. clasificación de Oxford para calificar el nivel de evidencia (EL) y
Durante los últimos 4 años, se han informado cuestiones el grado de recomendación (GoR) para cada declaración. En
importantes aún abiertas a debate en el manejo de la AA en este documento actualizado, la calidad de la evidencia y la
relación con el momento de la apendicectomía, la seguridad de la fuerza de las recomendaciones se evaluaron de acuerdo con el
demora hospitalaria y las indicaciones para la apendicectomía de sistema Grading of Recommendations, Assessment,
intervalo después de la resolución de la AA con antibióticos.21–24]. Development and Evaluation (GRADE).
Por lo tanto, la junta del WSES decidió convocar una actualización El sistema GRADE es una herramienta jerárquica
de las pautas de Jerusalén de 2016. basada en evidencia, que evalúa sistemáticamente la
literatura disponible y se enfoca en el nivel de evidencia
materiales y métodos según los tipos de estudios incluidos. La calidad de la
Estas pautas de consenso actualizadas fueron escritas bajo evidencia (QoE) se puede marcar como alta, moderada,
los auspicios de la WSES por el grupo de trabajo de baja o muy baja. Esto podría disminuirse en caso de
apendicitis aguda. sesgo significativo o actualizarse cuando múltiples
El investigador coordinador (S. Di Saverio) invitó a seis estudios de alta calidad mostraran resultados
cirujanos experimentados (G. Augustin, A. Birindelli, B. De consistentes. Primero se evaluó la calidad más alta de
Simone, M. Podda, M. Sartelli y M. Ceresoli) con los estudios de evidencia (revisiones sistemáticas con
experiencia de alto nivel en el manejo de AA para servir metanálisis de ensayos controlados aleatorios). Si el
como expertos en esta actualización de 2020 de las pautas metanálisis era de calidad suficiente, se utilizaba para
de WSES Jerusalem. Los expertos revisaron y actualizaron responder a la pregunta de investigación. Si no se
la lista original de preguntas clave sobre el diagnóstico y encontró un metanálisis de calidad suficiente, se
tratamiento de la AA abordadas en la versión anterior de evaluaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los
las guías. El tema de la AA se dividió en siete temas estudios de cohortes no aleatorios (n-RCS).2) [25–28].
principales: (1) diagnóstico, (2) manejo no quirúrgico de la
AA no complicada, (3) momento de la apendicectomía y El primer borrador de las declaraciones y recomendaciones
demora hospitalaria, (4) tratamiento quirúrgico, (5) actualizadas fue comentado por el grupo directivo de las
calificación intraoperatoria de AA, (6) manejo de AA directrices y la junta directiva de la WSES durante el sexto
perforada con flemón o absceso, y (7) profilaxis antibiótica congreso de la WSES celebrado en Nijmegen, Holanda (26 al
y tratamiento antibiótico postoperatorio. 28 de junio de 2019). Se hicieron enmiendas en base a los
Se consideraron poblaciones de adultos y pediátricas y se comentarios, a partir de los cuales se generó un segundo
hicieron declaraciones y recomendaciones específicas para borrador del documento de consenso. Todas las declaraciones
cada uno de los dos grupos. Se definió como pacientes y recomendaciones finalizadas con QoE y SoR se ingresaron en
pediátricos a los niños y adolescentes con edades una encuesta web y se distribuyeron a todos los autores y
comprendidas entre 1 y 16 años. Los lactantes fueron miembros de la junta de gobierno del WSES por correo
excluidos de esta revisión. electrónico. La encuesta web estuvo abierta desde el 1 de
Sobre la base de la lista de temas, se formularon, revisaron diciembre de 2019 hasta el 15 de diciembre de 2019. Se pidió a
y adoptaron preguntas de investigación (Pacientes/Población, los autores que votaran de forma anónima sobre cada
Intervención/Exposición, Comparación, Resultado (PICO)) declaración y recomendación e indicaran si estaban de
como guía para realizar una búsqueda bibliográfica acuerdo, (≥70% “sí” fue categorizado como acuerdo), dando
exploratoria (Tabla1). lugar a la versión final del documento.
Las búsquedas se realizaron en colaboración con un especialista
en información médica de la Universidad de Bolonia (A. Gori). Se Resultados
realizó una búsqueda computarizada en diferentes bases de datos La búsqueda bibliográfica arrojó 984 artículos. Se
(MEDLINE, Scopus, Embase, Web of Science y el Registro Cochrane revisaron los títulos, resúmenes y texto completo. En
Central de Ensayos Controlados) y se incluyeron nuevas citas para total, se seleccionaron y revisaron en detalle 157
el período de abril de 2015 a junio de 2019. No se impusieron artículos para definir 48 afirmaciones y 51
restricciones de búsqueda. Las sintaxis de búsqueda se han recomendaciones que abordan siete temas y 30
informado en (Archivo de material complementario1). preguntas de investigación. En la Tabla3.

tabla 1Temas de investigación y preguntas clave
Tema Preguntas clave
1. Diagnóstico P.1.1: ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación clínica en el manejo de pacientes adultos con sospecha de apendicitis? ¿Se pueden utilizar como base para
una gestión estructurada?
P.1.2: En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, ¿el diagnóstico podría basarse únicamente en puntuaciones clínicas?
P.1.3: ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación de pacientes adultos que presentan características clínicas que evocan apendicitis aguda?
P.1.4: ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación de pacientes pediátricos que presentan características clínicas altamente sugestivas de apendicitis aguda?
P.1.5: ¿Cuál es la vía óptima para obtener imágenes en pacientes adultos con sospecha de apendicitis aguda?
P.1.6: ¿Cuál es la vía óptima para obtener imágenes en pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda?
2. Manejo no quirúrgico de la apendicitis aguda P.2.1: ¿Es el tratamiento no quirúrgico con o sin antibióticos una opción de tratamiento segura y eficaz para pacientes adultos con apendicitis
no complicada aguda no complicada?
P.2.2: ¿Es el tratamiento no quirúrgico con o sin antibióticos una opción de tratamiento segura y eficaz para pacientes pediátricos con apendicitis
aguda no complicada?
Di Saverioet al. Revista mundial de cirugía de emergencia
P.2.3: ¿Cuál es el mejor tratamiento no quirúrgico de los pacientes con apendicitis aguda no complicada?
3. Momento de la apendicectomía y demora hospitalaria P.3.1: ¿La demora en el hospital aumenta la tasa de complicaciones o perforación en pacientes adultos con apendicitis aguda no complicada?
P.3.2: ¿La demora hospitalaria aumenta la tasa de complicaciones o perforación en pacientes pediátricos con apendicitis aguda no complicada?
4. Tratamiento quirúrgico P.4.1: ¿La apendicectomía laparoscópica otorga resultados superiores en comparación con la apendicectomía abierta para pacientes adultos con
apendicitis aguda?
P.4.2: ¿La apendicectomía laparoscópica otorga resultados superiores en comparación con la apendicectomía abierta para pacientes pediátricos con
apendicitis aguda?
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P.4.3: ¿La cirugía laparoscópica de incisión única confiere alguna ventaja sobre la técnica de tres trócares para realizar una apendicectomía laparoscópica en
pacientes adultos con apendicitis aguda?
P.4.4: ¿La cirugía laparoscópica de incisión única confiere alguna ventaja sobre la técnica de tres trócares para realizar una apendicectomía laparoscópica en
pacientes pediátricos con apendicitis aguda?
P.4.5: ¿La apendicectomía laparoscópica ambulatoria es segura y factible para pacientes con apendicitis aguda no complicada?
P.4.6: ¿Está indicada la apendicectomía laparoscópica sobre la apendicectomía abierta en grupos específicos de pacientes?
P.4.7: ¿La aspiración por sí sola confiere ventajas clínicas sobre el lavado y la aspiración en pacientes con apendicitis aguda complicada?
P.4.8: ¿El tipo de técnica de disección del mesoapéndice (endoclip, endoloop, electrocoagulación, bisturí armónico o LigaSure) produce resultados
clínicos diferentes para los pacientes con apendicitis aguda sometidos a apendicectomía?
P.4.9: ¿El tipo de técnica de cierre del muñón (grapadora o endoloop, ligadura o invaginación del muñón) produce resultados clínicos
diferentes para los pacientes con apendicitis aguda sometidos a apendicectomía?

P.4.10: ¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales después de una apendicectomía por apendicitis aguda complicada en pacientes adultos?

P.4.11: ¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales después de una apendicectomía por apendicitis aguda complicada en pacientes pediátricos?
P.4.12: ¿Cuáles son los mejores métodos para reducir el riesgo de ISQ en apendicectomías abiertas con heridas contaminadas/sucias?
5. Clasificación intraoperatoria de la apendicitis aguda P.5.1: ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación para la clasificación intraoperatoria de la apendicitis aguda?
P.5.2: ¿Se debe extirpar el apéndice macroscópicamente normal durante la laparoscopia por dolor agudo en la fosa ilíaca derecha cuando no se encuentra otra
patología explicativa?
6. Manejo de la apendicitis perforada con P.6.1: ¿Es la apendicectomía temprana un tratamiento adecuado en comparación con la apendicectomía tardía para pacientes con apendicitis aguda perforada
flemón o absceso con flemón o absceso?
P.6.2: ¿La apendicectomía de intervalo siempre está indicada para pacientes con apendicitis aguda después de NOM exitosa?
7. Antibióticoterapia perioperatoria P.7.1: ¿Se recomienda la terapia antibiótica preoperatoria para pacientes con apendicitis aguda?
P.7.2: ¿Están siempre indicados los antibióticos postoperatorios en pacientes adultos después de una apendicectomía?
P.7.3: ¿Están siempre indicados los antibióticos postoperatorios en pacientes pediátricos después de una apendicectomía?
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Tabla 2GRADE Calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones
Calidad de la evidencia Claridad del equilibrio entre efectos Calidad metodológica de la evidencia de apoyo Trascendencia
y fuerza de deseables e indeseables
recomendación
Evidencia de alta calidad, Los efectos deseables superan claramente a los efectos Evidencia consistente de ECA bien realizados o evidencia La recomendación puede aplicarse a la mayoría de los pacientes en la
fuerte indeseables o viceversa excepcionalmente sólida de estudios observacionales imparciales mayoría de las circunstancias. Es poco probable que la investigación adicional
recomendación cambie nuestra confianza en el efecto estimado
Calidad moderada Los efectos deseables superan claramente a los efectos Evidencia de ECA con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, La recomendación puede aplicarse a la mayoría de los pacientes en la
evidencia, fuerte indeseables o viceversa fallas metodológicas, falta de direccionalidad, imprecisión) o evidencia mayoría de las circunstancias. Es probable que la investigación adicional (si
recomendación excepcionalmente sólida de estudios observacionales imparciales se realiza) tenga un impacto importante en nuestra confianza en la
estimación del efecto y puede cambiar la estimación.
Evidencia de baja calidad, Los efectos deseables superan claramente a los efectos Evidencia de al menos un resultado crítico de estudios La recomendación puede cambiar cuando se disponga de evidencia de
fuerte indeseables o viceversa observacionales, ECA con fallas graves o evidencia indirecta mayor calidad. Es probable que la investigación adicional (si se realiza)
recomendación tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del
efecto y es probable que cambie la estimación.
Evidencia de muy baja calidad.

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Los efectos deseables superan claramente a los efectos Evidencia de al menos un resultado crítico a partir de observaciones La recomendación puede cambiar cuando se disponga de
dencia, fuerte recomendación indeseables o viceversa clínicas no sistemáticas o evidencia muy indirecta evidencia de mayor calidad; cualquier estimación del efecto para
mención (raramente al menos un resultado crítico es muy incierta
aplicable)
Evidencia de alta calidad, Efectos deseables estrechamente equilibrados con Evidencia consistente de ECA bien realizados o evidencia La mejor acción puede diferir según las circunstancias, los pacientes o los
recomendación débil efectos indeseables excepcionalmente sólida de estudios observacionales imparciales valores sociales. Es poco probable que la investigación adicional cambie
nuestra confianza en el efecto estimado
Calidad moderada Efectos deseables estrechamente equilibrados con Evidencia de ECA con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, Es probable que enfoques alternativos sean mejores para algunos
evidencia, débil efectos indeseables fallas metodológicas, falta de direccionalidad, imprecisión) o evidencia pacientes en algunas circunstancias. Es probable que la investigación
recomendación excepcionalmente sólida de estudios observacionales imparciales adicional (si se realiza) tenga un impacto importante en nuestra confianza

en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación.

Evidencia de baja calidad, Incertidumbre en las estimaciones de efectos deseables, Evidencia de al menos un resultado crítico de estudios Otras alternativas pueden ser igualmente razonables. Es muy probable
recomendación débil daños y carga; los efectos deseables, los daños y la carga observacionales, ECA con fallas graves o evidencia indirecta que la investigación adicional tenga un impacto importante en nuestra
pueden estar estrechamente equilibrados confianza en la estimación del efecto y es probable que cambie la
estimación.
Evidencia de muy baja calidad. Mayor incertidumbre en las estimaciones de efectos Evidencia de al menos un resultado crítico a partir de observaciones Otras alternativas pueden ser igualmente razonables. Cualquier
dencia, débil deseables, daños y carga; los efectos deseables clínicas no sistemáticas o evidencia muy indirecta estimación del efecto, para al menos un resultado crítico, es muy incierta.
recomendación pueden o no estar balanceados con efectos
indeseables
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Tabla 3Resumen de las declaraciones y recomendaciones actualizadas de las directrices de 2020
Tema Declaración Recomendación

1. Diagnóstico Declaración 1.1Establecer el diagnóstico de apendicitis aguda con base en la presentación Recomendación 1.1Recomendamos adoptar un enfoque de diagnóstico personalizado e
clínica y el examen físico puede ser un desafío. Dado que el valor de las variables clínicas individualizado para estratificar el riesgo y la probabilidad de la enfermedad y planificar
individuales para determinar la probabilidad de apendicitis aguda en un paciente es bajo, se una vía de diagnóstico por etapas adecuada en pacientes con sospecha de apendicitis
recomienda un enfoque individualizado, según la probabilidad de enfermedad, el sexo y la aguda, según la edad, el sexo y los signos y síntomas clínicos del paciente [QoE: Moderado;
edad del paciente. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 1.2Las puntuaciones clínicas por sí solas, por ejemplo, la puntuación de Alvarado, la puntuación Recomendación 1.2.1Recomendamos el uso de puntajes clínicos para excluir la
AIR y la nueva puntuación de apendicitis en adultos, son suficientemente sensibles para excluir la apendicitis apendicitis aguda e identificar a los pacientes de riesgo intermedio que necesitan
aguda, identificando con precisión a los pacientes de bajo riesgo y disminuyendo la necesidad de imágenes y diagnósticos por imágenes [QoE: Alto; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
las tasas de apendicectomía negativa en dichos pacientes. Recomendación 1.2.2Sugerimos no hacer el diagnóstico de apendicitis aguda en
pacientes embarazadas solo con síntomas y signos. Siempre se deben solicitar pruebas
de laboratorio y parámetros séricos inflamatorios [CdE: muy baja; Fuerza de la
recomendación: Débil; 2C].
Declaración 1.3El puntaje de Alvarado no es lo suficientemente específico para diagnosticar Recomendación 1.3Sugerimos contra el uso de la puntuación de Alvarado para confirmar
apendicitis aguda en adultos, parece poco confiable para diferenciar entre apendicitis aguda positivamente la sospecha clínica de apendicitis aguda en adultos [QoE: Moderado; Fuerza de
complicada y no complicada en pacientes de edad avanzada y es menos sensible en pacientes con la recomendación: Débil; 2B].
VIH.
Declaración 1.4El puntaje AIR y el puntaje AAS parecen ser actualmente los puntajes de Recomendación 1.4Recomendamos el uso de la puntuación AIR y la puntuación AAS como
predicción clínica con mejor rendimiento y tienen el mayor poder de discriminación en adultos predictores clínicos de apendicitis aguda [CdE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
con sospecha de apendicitis aguda. Los puntajes AIR y AAS disminuyen las tasas de
apendicectomía negativa en grupos de bajo riesgo y reducen la necesidad de estudios de
imagen y hospitalizaciones en grupos de riesgo bajo e intermedio.
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Declaración 1.5En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, la puntuación de Recomendación 1.5En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda,
Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica son herramientas útiles para excluir la sugerimos no hacer un diagnóstico basado solo en puntuaciones clínicas [CdE: baja;
apendicitis aguda. Fuerza de la recomendación: Débil: 2C].
Declaración 1.6Los marcadores bioquímicos representan una herramienta de diagnóstico

fiable y prometedora para la identificación de casos negativos o de apendicitis aguda
complicada en adultos. Sin embargo, se necesita más evidencia de alta calidad [CdE: baja; Sin
recomendación].
Declaración 1.7El recuento de glóbulos blancos, el diferencial con el cálculo del recuento Recomendación 1.6.1En la evaluación de niños con sospecha de apendicitis,
absoluto de neutrófilos y la PCR son pruebas de laboratorio útiles para predecir la apendicitis recomendamos solicitar pruebas de laboratorio y biomarcadores inflamatorios

aguda en niños; además, el nivel de PCR al ingreso≥10 mg/L y leucocitosis≥16.000/ml son séricos de forma rutinaria [CdE: muy baja; Fuerza de la recomendación: Fuerte: 1D].

fuertes factores predictivos de apendicitis en pacientes pediátricos. Recomendación 1.6.2En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda,
sugerimos adoptar pruebas y puntajes de biomarcadores para predecir la gravedad
de la inflamación y la necesidad de investigación por imágenes [CdE: muy baja;
Fuerza de recomendación: Débil: 2D].
Declaración 1.8La combinación de parámetros ecográficos y clínicos (por ejemplo, puntajes AIR, AAS) que Recomendación 1.7Recomendamos el uso rutinario de una combinación de parámetros clínicos y
forman puntajes clínico-radiológicos combinados puede mejorar significativamente la sensibilidad y ecografía para mejorar la sensibilidad y especificidad diagnósticas y reducir la necesidad de tomografía
especificidad diagnósticas y eventualmente reemplazar la necesidad de una tomografía computarizada en computarizada en el diagnóstico de apendicitis aguda. Se recomienda el uso de diagnóstico por
pacientes adultos con sospecha de apendicitis aguda. imágenes en pacientes con sospecha de apendicitis después de una evaluación inicial y estratificación
del riesgo mediante puntajes clínicos [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 1.9La clasificación de riesgo intermedio identifica a los pacientes que probablemente se Recomendación 1.8Sugerimos proceder con diagnóstico por imágenes oportuno y
beneficiarán de la observación y el diagnóstico sistemático por imágenes. sistemático en pacientes con riesgo intermedio de apendicitis aguda [QoE:
Moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
Declaración 1.10Pacientes con fuertes signos y síntomas y alto riesgo de Recomendación 1.9Sugerimos que las imágenes transversales (es decir, tomografía computarizada) en
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Tabla 3Resumen de las declaraciones y recomendaciones actualizadas de las directrices de 2020 (Continuado)

la apendicitis según la puntuación AIR/puntuación Alvarado/puntuación AAS y menores de 40 años pueden no Pacientes de alto riesgo menores de 40 años (con AIR score 9-12 y Alvarado score 9-10
requerir imágenes preoperatorias transversales (es decir, tomografía computarizada). y AAS≥16) puede evitarse antes de proceder a la laparoscopia diagnóstica +/−
terapéutica [CdE: moderada; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
Declaración 1.11POCUS (Point-of-care Ultrasound) es una investigación inicial fiable con Recomendación 1.10Recomendamos POCUS como la herramienta diagnóstica de primera
sensibilidad y especificidad satisfactorias en el diagnóstico de apendicitis aguda, facilitando la línea más adecuada tanto en adultos como en niños, si se indica una investigación por
rápida toma de decisiones por parte de los médicos o cirujanos de urgencias. POCUS, si lo imágenes basada en la evaluación clínica [CdE: moderada; Fuerza de la recomendación:
realiza un operador experimentado, debe considerarse la herramienta de diagnóstico de Fuerte; 1B].
primera línea más adecuada tanto en adultos como en niños.
Declaración 1.12Cuando está indicado, se debe preferir la tomografía computarizada de dosis baja Recomendación 1.11Recomendamos el uso de una tomografía computarizada de dosis baja mejorada con
mejorada con contraste a la tomografía computarizada de dosis estándar mejorada con contraste. La contraste sobre la tomografía computarizada de dosis estándar mejorada con contraste para adolescentes y
precisión diagnóstica de la TC de dosis baja con contraste no es inferior a la TC estándar para adultos jóvenes con sospecha de apendicitis aguda y hallazgos ecográficos negativos [CdE: alta; Fuerza de la
diagnosticar AA o distinguir entre apendicitis aguda no complicada y complicada y permite una recomendación: Fuerte; 1A].
reducción significativa de la dosis de radiación.
Declaración 1.13En pacientes con investigaciones normales y síntomas que probablemente Recomendación 1.12Recomendamos imágenes transversales antes de la cirugía para
no sean apendicitis aguda pero que no se resuelven, se recomiendan imágenes transversales pacientes con investigaciones normales pero dolor en la fosa ilíaca derecha que no se
antes de la cirugía. Se recomienda la laparoscopia para establecer/excluir el diagnóstico de resuelve. Después de imágenes negativas, el tratamiento no quirúrgico inicial es apropiado.
apendicitis aguda y eventualmente tratar la enfermedad. Sin embargo, en pacientes con dolor progresivo o persistente, se recomienda la laparoscopia
exploratoria para establecer/excluir el diagnóstico de apendicitis aguda o diagnósticos
alternativos [CdE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
Declaración 1.14La resonancia magnética es sensible y altamente específica para el diagnóstico de Recomendación 1.13.1Sugerimos la ecografía transabdominal de compresión graduada como
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apendicitis aguda durante el embarazo. Sin embargo, una resonancia magnética negativa o no el método de imagen inicial preferido para la sospecha de apendicitis aguda durante el
concluyente no excluye la apendicitis y aún se debe considerar la cirugía si hay una alta sospecha embarazo [CdE: muy baja; Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].Recomendación 1.13.2
clínica. Sugerimos MRI en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis, si este recurso está
disponible, después de una ecografía no concluyente [QoE: Moderado; Fuerza de la
recomendación: Débil; 2B].
Declaración 1.15El uso de ecografía en niños es preciso y seguro en términos de tasas de perforación, Recomendación 1.14.1En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis, sugerimos el uso de
nuevas visitas al departamento de emergencias y tasas de apendicectomía negativa. El uso de TC ecografía como imagenología de primera línea. En pacientes pediátricos con ecografía no concluyente,
puede reducirse mediante el uso de un algoritmo clínico y/o por etapas apropiado con US/MRI. La sugerimos elegir la técnica de imagen de segunda línea en función de la disponibilidad y la experiencia
MRI tiene al menos la misma sensibilidad y especificidad que la CT y, aunque los costos son más locales, ya que actualmente no hay datos sólidos que sugieran una mejor vía de diagnóstico debido a
altos, se debe preferir a la CT como imagen de segunda línea en los niños. la variedad de opciones y la dependencia de los recursos locales [QoE: Moderado; Fuerza de la
recomendación: Débil: 2B].Recomendación 1.14.2Dado que en los pacientes pediátricos con hallazgos

equívocos en la TC, la prevalencia de la apendicitis aguda verdadera no es despreciable, sugerimos

que no se utilice rutinariamente la TC como imagenología de primera línea en niños con dolor en la
fosa ilíaca derecha [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
2. Manejo no quirúrgico de Declaración 2.1La estrategia de antibióticos primero puede considerarse segura y eficaz en pacientes Recomendación 2.1.1Recomendamos discutir NOM con antibióticos como una
pacientes no complicados seleccionados con apendicitis aguda no complicada. Los pacientes que deseen evitar la cirugía deben alternativa segura a la cirugía en pacientes seleccionados con apendicitis aguda no
apendicitis aguda. ser conscientes del riesgo de recurrencia de hasta el 39% después de 5 años. Los datos más recientes complicada y ausencia de apendicolito, advirtiendo sobre la posibilidad de falla y
de metanálisis de ECA mostraron que NOM con antibióticos logra una tasa general de complicaciones diagnóstico erróneo de apendicitis complicada [QoE: Alto; Fuerza de la
significativamente más baja a los 5 años y una licencia por enfermedad más corta en comparación con recomendación: Fuerte; 1A].Recomendación 2.1.2Sugerimos no tratar la apendicitis
la cirugía. aguda de forma no quirúrgica durante el embarazo hasta que se disponga de más
evidencia de alto nivel [CdE: muy baja; Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].
Declaración 2.2La NOM para la apendicitis aguda no complicada en niños es viable, segura y Recomendación 2.2Sugerimos discutir NOM con antibióticos como una alternativa
eficaz como tratamiento inicial. Sin embargo, la tasa de fracaso aumenta en presencia de segura y efectiva a la cirugía en niños con apendicitis aguda no complicada en
apendicolito, y en tales casos se recomienda la cirugía. ausencia de apendicolito, advirtiendo sobre la posibilidad de falla y diagnóstico
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erróneo de apendicitis complicada [QoE: Moderado; Fuerza de


Declaración 2.3La evidencia actual respalda los antibióticos intravenosos iniciales con la Recomendación 2.3En el caso de NOM, recomendamos antibióticos intravenosos
conversión posterior a antibióticos orales hasta que se disponga de más evidencia de ECA en iniciales con un cambio posterior a antibióticos orales según las condiciones clínicas
curso. del paciente [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 2.4La apendicitis aguda no complicada puede resolverse espontáneamente de forma

segura con tasas de fracaso del tratamiento similares, estancia hospitalaria más corta y costos en
comparación con los antibióticos. Sin embargo, todavía hay datos limitados para que el panel se
exprese a favor o en contra del tratamiento sintomático sin antibióticos [QoE: Moderado; Sin
recomendación].
3. Momento de la apendicectomía Declaración 3.1El retraso quirúrgico intrahospitalario corto de hasta 24 h es seguro en la Recomendación 3.1Recomendamos planificar la apendicectomía laparoscópica para la
y demora hospitalaria apendicitis aguda no complicada y no aumenta las complicaciones y/o la tasa de perforación próxima lista de operaciones disponible dentro de las 24 h en caso de apendicitis aguda no
en adultos. La cirugía para la apendicitis aguda no complicada se puede planificar para la complicada, minimizando la demora siempre que sea posible [QoE: Moderado; Fuerza de la
siguiente lista disponible, minimizando la demora siempre que sea posible (mejor comodidad recomendación: Fuerte; 1B].
del paciente, etc.). La demora breve en el hospital con observación y ecografía transabdominal
repetida en pacientes embarazadas con apendicitis dudosa es aceptable y no parece aumentar
el riesgo de resultados adversos maternos y fetales.
Declaración 3.2Retrasar la apendicectomía por apendicitis aguda no complicada hasta 24 h Recomendación 3.2Recomendamos no retrasar la apendicectomía para la apendicitis
después del ingreso no parece ser un factor de riesgo para apendicitis complicada, infección aguda que requiere cirugía más allá de las 24 h desde el ingreso [CdE: moderada;
del sitio quirúrgico posoperatorio o morbilidad. Por el contrario, las apendicectomías Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
realizadas después de las 24 h del ingreso se relacionan con un mayor riesgo de resultados
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adversos.
Declaración 3.3La apendicectomía realizada dentro de las primeras 24 h desde la Recomendación 3.3Sugerimos no retrasar la apendicectomía para pacientes pediátricos con
presentación en el caso de apendicitis no complicada no se asocia con un mayor riesgo de apendicitis aguda no complicada que necesitan cirugía más allá de las 24 horas desde la
perforación o resultados adversos. La apendicectomía temprana es el mejor manejo en la admisión. En caso de apendicitis complicada, se debe realizar una apendicectomía temprana
apendicitis complicada. dentro de las 8 h [CdE: baja; Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].
4. Tratamiento quirúrgico Declaración 4.1La apendicectomía laparoscópica ofrece ventajas significativas sobre la Recomendación 4.1Recomendamos la apendicectomía laparoscópica como el abordaje
apendicectomía abierta en términos de menos dolor, menor incidencia de infección del sitio preferido sobre la apendicectomía abierta tanto para la apendicitis aguda complicada como
quirúrgico, menor duración de la estancia hospitalaria, regreso más temprano al trabajo, costos para la no complicada, donde se dispone de equipo y experiencia laparoscópica [CdE: Alta;
generales y mejores puntajes de calidad de vida. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
Declaración 4.2La apendicectomía laparoscópica se asocia con menor dolor Recomendación 4.2Recomendamos que se prefiera la apendicectomía laparoscópica

posoperatorio, menor incidencia de ISQ y mayor calidad de vida en los niños. a la apendicectomía abierta en niños donde se dispone de equipo y experiencia

laparoscópica [CdE: moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 4.3La apendicectomía laparoscópica de incisión única es básicamente factible, segura y Recomendación 4.3Recomendamos la apendicectomía laparoscópica convencional de tres
tan efectiva como la apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos, los tiempos puertos sobre la apendicectomía laparoscópica de incisión única, ya que el abordaje
operatorios son más prolongados, requiere dosis más altas de analgesia y se asocia con una mayor laparoscópico convencional se asocia con tiempos quirúrgicos más cortos, menos dolor
incidencia de infección de la herida. posoperatorio y una menor incidencia de infección de la herida [CdE: alta; Fuerza de la
recomendación: Fuerte; 1A].
Declaración 4.4En niños con apendicitis aguda, la técnica asistida por laparoscopia Recomendación 4.4En pacientes pediátricos con apendicitis aguda y anatomía favorable,
extracorpórea transumbilical con incisión única es tan segura como la técnica laparoscópica sugerimos realizar una apendicectomía asistida por laparoscopia extracorpórea
de tres puertos. transumbilical/de incisión única o una apendicectomía laparoscópica tradicional de tres
puertos según las habilidades y la experiencia locales [CdE: baja; Fuerza de la recomendación:
Débil; 2C].
Declaración 4.5La apendicectomía laparoscópica ambulatoria para la apendicitis aguda no Recomendación 4.5Sugerimos la adopción de la apendicectomía laparoscópica
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complicada es factible y segura sin ninguna diferencia en la morbilidad y ambulatoria para la apendicitis no complicada, siempre que se

tasas de reingreso. Se asocia con los beneficios potenciales de una recuperación más temprana después de la vía con protocolos ERAS bien definidos e información/consentimiento del paciente
cirugía y menores costos hospitalarios y sociales. establecidos localmente [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
Declaración 4.6La apendicectomía laparoscópica parece mostrar ventajas relevantes en comparación Recomendación 4.6Sugerimos la apendicectomía laparoscópica en pacientes obesos,
con la apendicectomía abierta en pacientes adultos obesos, pacientes mayores y pacientes con pacientes mayores y pacientes con factores de riesgo perioperatorios y posoperatorios altos
comorbilidades. La apendicectomía laparoscópica se asocia con una reducción de la mortalidad, [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
reducción de la morbilidad general, reducción de las infecciones superficiales de la herida, tiempos
quirúrgicos más cortos y duración de la estancia hospitalaria postoperatoria en dichos pacientes.
Declaración 4.7La apendicectomía laparoscópica durante el embarazo es segura en términos de Recomendación 4.7Sugerimos que se prefiera la apendicectomía laparoscópica a la
riesgo de pérdida fetal y parto pretérmino y es preferible a la cirugía abierta ya que se asocia a una apendicectomía abierta en pacientes embarazadas cuando esté indicada la cirugía. La
menor duración de la estancia hospitalaria y una menor incidencia de infección del sitio quirúrgico. laparoscopia es técnicamente segura y factible durante el embarazo cuando se dispone de
experiencia en laparoscopia [QoE: moderada; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
Declaración 4.8La irrigación peritoneal no tiene ninguna ventaja sobre la succión sola Recomendación 4.8Recomendamos realizar solo succión en pacientes con apendicitis
en la apendicitis complicada tanto en adultos como en niños. La realización de complicada con colecciones intraabdominales sometidos a apendicectomía
irrigación durante la apendicectomía laparoscópica no parece prevenir el desarrollo de laparoscópica [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
IAA e infecciones de herida ni en pacientes adultos ni pediátricos.
Declaración 4.9No existen diferencias clínicas en los resultados, tiempo de estancia Recomendación 4.9Sugerimos el uso de electrocoagulación monopolar y energía
hospitalaria y tasas de complicaciones entre las diferentes técnicas descritas para la bipolar ya que son las técnicas más rentables, mientras que se pueden usar
disección del mesenterio (electrocoagulación monopolar, energía bipolar, clips metálicos, otros dispositivos de energía según el criterio intraoperatorio del cirujano y los
endoloops, LigaSure, Harmonic Scalpel, etc.). recursos disponibles [QoE: moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
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Declaración 4.10No hay ventajas clínicas en el uso de endograpadoras sobre endoanillas para Recomendación 4.10Recomendamos el uso de endoloops/ligadura con sutura o clips
el cierre del muñón tanto en adultos como en niños en apendicitis simple o complicada, poliméricos para el cierre del muñón tanto en adultos como en niños, ya sea en
excepto por una menor incidencia de infección de la herida cuando se usan endograpadoras apendicitis no complicada o complicada, mientras que las endograpadoras se pueden
en niños con apendicitis no complicada. Los clips poliméricos pueden ser el método más usar cuando se trata de casos complicados según el criterio intraoperatorio del
barato y fácil (con tiempos operatorios más cortos) para el cierre del muñón en la apendicitis cirujano y los recursos disponibles. [QoE: moderado; Fuerza de la recomendación:
no complicada. Fuerte; 1B].
Declaración 4.11Se debe preferir la ligadura simple a la inversión del muñón, ya sea en cirugía abierta Recomendación 4.11Recomendamos la ligadura simple sobre la inversión del muñón, ya
o laparoscópica, ya que la morbilidad mayor y las complicaciones infecciosas son similares. La ligadura sea en la apendicectomía abierta o laparoscópica [CdE: alta; Fuerza de la recomendación:
simple se asocia con tiempos operatorios más cortos, menos íleo posoperatorio y una recuperación Fuerte; 1A].

más rápida.

Declaración 4.12En pacientes adultos, se debe desaconsejar el uso de drenajes después de una Recomendación 4.12No recomendamos el uso de drenajes después de una
apendicectomía por apendicitis perforada y absceso/peritonitis. Los drenajes no son beneficiosos para apendicectomía por apendicitis complicada en pacientes adultos [CdE: moderada;
prevenir el absceso intraabdominal y dan lugar a una hospitalización más prolongada y también hay Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
pruebas de calidad baja de un aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad a los 30 días en los
pacientes del grupo de drenaje.
Declaración 4.13El uso profiláctico de drenaje abdominal después de una Recomendación 4.13No sugerimos el uso profiláctico de drenaje abdominal
apendicectomía laparoscópica por apendicitis perforada en niños no previene las después de una apendicectomía laparoscópica por apendicitis complicada en niños
complicaciones posoperatorias y puede estar asociado con resultados negativos. [CdE: baja; Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].
Declaración 4.14El uso de protectores de anillos para heridas muestra alguna evidencia de Recomendación 4.14Recomendamos protectores de anillos para heridas en la
reducción de la infección del sitio quirúrgico en la apendicectomía abierta, especialmente en el apendicectomía abierta para disminuir el riesgo de SSI [QoE: Moderado; Fuerza de
caso de apendicitis complicada con heridas contaminadas/sucias. la recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 4.15El cierre primario tardío de la piel aumenta la duración de la estancia Recomendación 4.15Recomendamos el cierre primario de la piel con una sutura
hospitalaria y los costos generales en apendicectomías abiertas con heridas contaminadas/ intradérmica absorbible única para heridas de apendicectomía abiertas [CdE: moderada;
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sucias y no reduce el riesgo de ISQ. Sutura subcuticular parece preferible en abierto Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].

apendicectomía para la apendicitis aguda, ya que se asocia con un menor riesgo de
complicaciones (infección del sitio quirúrgico/absceso y seroma) y menores costos.
5. Clasificación intraoperatoria de Declaración 5.1La incidencia de hallazgos inesperados en muestras de apendicectomía es baja. El Recomendación 5.1Recomendamos histopatología de rutina después de la
la apendicitis aguda diagnóstico intraoperatorio por sí solo es insuficiente para identificar una enfermedad inesperada. A apendicectomía [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
partir de la evidencia actualmente disponible, es necesaria la histopatología de rutina.
Declaración 5.2Los hallazgos quirúrgicos y la clasificación intraoperatoria parecen Recomendación 5.2Sugerimos la adopción rutinaria de un sistema de clasificación
correlacionarse mejor que la histopatología con la morbilidad, los resultados generales y los intraoperatorio para la apendicitis aguda (p. ej., puntaje de clasificación WSES 2015 o puntaje
costos, tanto en adultos como en niños. Los sistemas de clasificación intraoperatoria pueden de clasificación AAST EGS) basado en hallazgos clínicos, de imagen y operativos [QoE:
ayudar a identificar grupos homogéneos de pacientes, determinar el manejo posoperatorio Moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
óptimo según el grado de la enfermedad y, en última instancia, mejorar la utilización de los
recursos.
Declaración 5.3El juicio macroscópico del cirujano sobre los primeros grados de Recomendación 5.3Sugerimos la extirpación del apéndice si el apéndice parece "normal"
apendicitis aguda es inexacto y muy variable. La variabilidad en la clasificación durante la cirugía y no se encuentra ninguna otra enfermedad en pacientes sintomáticos
intraoperatoria de la apendicitis influye en la decisión de prescribir antibióticos [CdE: baja; Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].
posoperatorios y, por lo tanto, debe prevenirse/evitarse.
6. Gestión de Declaración 6.1El manejo no quirúrgico es un tratamiento de primera línea razonable para la Recomendación 6.1Sugerimos tratamiento no quirúrgico con antibióticos y, si está
apendicitis perforada con apendicitis con flemón o absceso. El drenaje percutáneo como complemento de los disponible, drenaje percutáneo para apendicitis complicada con absceso
flemón o absceso antibióticos, si es accesible, podría ser beneficioso, aunque falta evidencia para su uso de periapendicular, en entornos donde no se dispone de experiencia laparoscópica [QoE:
forma rutinaria. La cirugía laparoscópica en manos experimentadas es un tratamiento de Moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
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primera línea seguro y factible para el absceso apendicular, asociándose a menos reingresos
y menos intervenciones adicionales que el tratamiento conservador, con una estancia
hospitalaria comparable.
Declaración 6.2El tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda con flemón o absceso es una Recomendación 6.2Sugerimos el abordaje laparoscópico como tratamiento de
alternativa segura al tratamiento no quirúrgico en manos experimentadas y puede estar asociado elección para pacientes con apendicitis complicada con flemón o absceso donde se
con una duración de la estancia más corta, una menor necesidad de reingresos y menos dispone de experiencia laparoscópica avanzada, con un umbral bajo para la
intervenciones adicionales que el tratamiento conservador. conversión. [QoE: moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
Declaración 6.3La tasa de recurrencia informada después del tratamiento no quirúrgico para Recomendación 6.3No recomendamos la apendicectomía de intervalo de rutina después
la AA perforada y el flemón oscila entre el 12 % y el 24 %. La apendicectomía de intervalo y la de NOM para la apendicitis complicada en adultos jóvenes (< 40 años) y niños. Se
NOM repetida en caso de recurrencia del flemón apendicular se asocian con una morbilidad recomienda la apendicectomía de intervalo para aquellos pacientes con síntomas

similar. Sin embargo, la apendicectomía de intervalo electiva se relaciona con costos recurrentes [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].

operativos adicionales para prevenir la recurrencia en solo uno de ocho pacientes, por lo que
no justifica la realización de apendicectomía de rutina.
Declaración 6.4La incidencia de neoplasias apendiculares es alta (3-17%) en Recomendación 6.4Sugerimos tanto la detección del colon con colonoscopia como la tomografía
pacientes adultos≥40 años) con apendicitis complicada. computarizada con contraste de dosis completa de intervalo para pacientes con apendicitis tratados
de forma no quirúrgica si≥40 años [QoE: Bajo; Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].
7. Antibióticoterapia Declaración 7.1Se ha demostrado que una dosis única de antibióticos de amplio espectro Recomendación 7.1Recomendamos una dosis preoperatoria única de antibióticos de
perioperatoria administrada antes de la operación (de 0 a 60 min antes de la incisión cutánea quirúrgica) es amplio espectro en pacientes con apendicitis aguda sometidos a apendicectomía. No
eficaz para disminuir la infección de la herida y el absceso intraabdominal posoperatorio, recomendamos antibióticos postoperatorios para pacientes con apendicitis no
independientemente del grado de inflamación del apéndice extirpado. complicada [CdE: Alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
Declaración 7.2En pacientes con apendicitis aguda complicada, se sugieren antibióticos posoperatorios de Recomendación 7.2Recomendamos no prolongar los antibióticos más de 3 a 5 días
amplio espectro, especialmente si no se ha logrado un control completo de la fuente. Para los pacientes después de la operación en caso de apendicitis complicada con un control adecuado
adultos que se considera que los requieren, la interrupción de los antibióticos después de 24 h parece segura de la fuente [CdE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
y se asocia con una duración más corta de los antibióticos.
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estancia hospitalaria y menores costes. En pacientes con infecciones intraabdominales que se han
sometido a un control adecuado de la fuente, los resultados después de una terapia antibiótica de
duración fija (aproximadamente 3 a 5 días) son similares a los de un curso más prolongado de
antibióticos.
Declaración 7.3La administración de antibióticos postoperatorios por vía oral en niños con Recomendación 7.3Recomendamos el cambio temprano (después de 48 h) a
apendicitis complicada por períodos menores de 7 días después de la operación parece la administración oral de antibióticos posoperatorios en niños con
segura y no se asocia con un mayor riesgo de complicaciones. La transición temprana a los apendicitis complicada, con una duración total de la terapia inferior a 7 días
antibióticos orales es segura, eficaz y rentable en el tratamiento de la apendicitis complicada [CdE: moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
en el niño.
Declaración 7.4Los antibióticos posoperatorios después de la apendicectomía por apendicitis aguda Recomendación 7.4En pacientes pediátricos operados por apendicitis aguda no
no complicada en niños no parecen tener ningún papel en la reducción de la tasa de infección del complicada, sugerimos no usar terapia antibiótica postoperatoria [CdE: baja; Fuerza de
sitio quirúrgico. la recomendación: Débil; 2C].
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Tema 1: Diagnóstico primer estudio que evalúa la utilidad de la puntuación RIPASA

P.1.1: ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación clínica en el en la predicción de AA en una población occidental. Con un
manejo de pacientes adultos con sospecha de apendicitis? ¿Se valor de 7,5 (un corte de puntuación sugestivo de AA en la
pueden utilizar como base para una gestión estructurada? población oriental), la RIPASA demostró sensibilidad razonable
La estratificación del riesgo de los pacientes con sospecha de AA (85,39 %), especificidad (69,86 %), valor predictivo positivo
mediante sistemas de puntuación clínica podría orientar la toma de (84,06 %), valor predictivo negativo (72,86 %). , y precisión
decisiones para reducir los ingresos, optimizar la utilidad de las diagnóstica (80 %) en pacientes irlandeses con sospecha de AA
imágenes diagnósticas y evitar exploraciones quirúrgicas negativas. y fue más precisa que la puntuación de Alvarado [34].
Las puntuaciones clínicas por sí solas parecen suficientemente La puntuación de apendicitis en adultos (AAS) estratifica a los
sensibles para identificar a los pacientes de bajo riesgo y disminuir la pacientes en tres grupos: riesgo alto, intermedio y bajo de AA. Se ha
necesidad de imágenes y exploraciones quirúrgicas negativas (como la demostrado que la puntuación es una herramienta confiable para la
laparoscopia diagnóstica) en pacientes con sospecha de AA. estratificación de pacientes en imágenes selectivas, lo que resulta en
El ECA de Andersson et al. demostraron que, en pacientes una baja tasa de apendicectomía negativa. En un estudio prospectivo
de bajo riesgo, el uso de un algoritmo basado en puntaje AIR en el que participaron 829 adultos que presentaban sospecha clínica de
(Respuesta Inflamatoria de Apendicitis) resultó en menos AA, el 58 % de los pacientes con AA histológicamente confirmada
imágenes (19.2% vs 34.5%,pag <0,001), menos ingresos (29,5% tenían una puntuación de al menos 16 y se clasificaron como grupo de
vs 42,8%,pag <0,001), menos exploraciones negativas (1,6% vs alta probabilidad con una especificidad del 93 %. Los pacientes con una
3,2%,PAG =0,030), y menos operaciones quirúrgicas para AA puntuación inferior a 11 se clasificaron como de baja probabilidad de
no perforadas (6,8% vs 9,7%,PAG =0,034). Los pacientes de AA. Solo el 4% de los pacientes con AA tenían una puntuación inferior a
riesgo intermedio asignados al azar a las estrategias de 11, y ninguno de ellos tenía AA complicada. Por el contrario, el 54 % de
imágenes y observación tuvieron la misma proporción de los pacientes sin AA tenían una puntuación inferior a 11. El área bajo la
apendicectomías negativas (6,4 % frente a 6,7 %,PAG =0,884), curva ROC fue significativamente mayor con la nueva puntuación de
número de ingresos hospitalarios, tasas de perforación y 0,882 en comparación con la puntuación AUC de Alvarado de 0,790 y la
duración de la estancia hospitalaria, pero las imágenes de puntuación AIR de 0,810 [11].
rutina se asociaron con una mayor proporción de pacientes En el estudio de validación de Sammalkorpi et al., la puntuación
tratados por AA (53,4 % frente a 46,3 %,PAG =0.020) [29]. AAS estratificó al 49% de todos los pacientes con AA en un grupo
de alto riesgo con una especificidad del 93,3%, mientras que en el
Entre los muchos modelos de predicción clínica disponibles grupo de bajo riesgo la prevalencia de AA fue del 7%. El mismo
para el diagnóstico de AA, la puntuación AIR parece ser la de grupo de estudio demostró que el diagnóstico por imagen tiene
mejor desempeño y la más pragmática. La revisión de un valor limitado en pacientes con baja probabilidad de AA según
Kularatna et al. resumió recientemente los resultados de los la AAS.35].
estudios de validación, mostrando que el mejor desempeño Tan et al. recientemente realizó una recopilación prospectiva de
general en términos de sensibilidad (92%) y especificidad datos en 350 pacientes consecutivos con sospecha de AA para
(63%) es la puntuación AIR [30]. quienes se calificó la puntuación de Alvarado para cada paciente al
Aunque la puntuación de Alvarado no es suficientemente específica ingreso y se correlacionó con los hallazgos histológicos y de TC
para diagnosticar AA, una puntuación de corte de < 5 es eventuales. El cociente de probabilidad positivo de la enfermedad
suficientemente sensible para excluir AA (sensibilidad del 99%). Por lo fue significativamente mayor que 1 solo en pacientes con una
tanto, la puntuación de Alvarado podría utilizarse para reducir la puntuación de Alvarado de 4 o más. Una puntuación de Alvarado
duración de la estancia en el servicio de urgencias y la exposición a la de 7 o más en los hombres y de 9 o más en las mujeres tuvo una
radiación en pacientes con sospecha de AA. Esto lo confirma un gran razón de probabilidad positiva comparable a la de una tomografía
estudio de cohorte retrospectivo que encontró que el 100 % de los computarizada.36].
hombres con una puntuación de Alvarado de 9 o más, y el 100 % de las Casi todos los signos y síntomas clínicos, como
mujeres con una puntuación de Alvarado de 10 tenían AA confirmada parámetros aislados, no discriminan significativamente
por patología quirúrgica. Por el contrario, el 5 % o menos de las entre aquellas mujeres embarazadas con y sin AA.37–39].
pacientes con una puntuación de Alvarado de 2 o menos y el 0 % de los De los 15 modelos de predicción de riesgo validados que se tomaron en
pacientes masculinos con una puntuación de Alvarado de 1 o menos consideración en un estudio publicado recientemente que inscribió a 5345
fueron diagnosticados con AA en la cirugía.31]. pacientes con dolor en la fosa ilíaca derecha en 154 hospitales del Reino Unido, el
Sin embargo, la puntuación de Alvarado no es capaz de AAS funcionó mejor para las mujeres (puntuación de corte de 8 o menos,
diferenciar la AA complicada de la no complicada en pacientes de especificidad del 63,1 %, tasa de fracaso del 3,7 %). mientras que la puntuación AIR
edad avanzada y parece menos sensible en pacientes VIH+.32,33]. funcionó mejor para los hombres (puntuación de corte de 2 o menos, especificidad
Se ha demostrado que la puntuación RIPASA (Raja Isteri del 24,7 %, tasa de fracaso del 2,4 %) [40].
Pengiran Anak Saleha Appendicitis) logra una mejor sensibilidad y La puntuación de Alvarado puede ser más alta en mujeres embarazadas
especificidad que la puntuación de Alvarado en la población de debido a los valores más altos de glóbulos blancos y la frecuencia de
Asia y Oriente Medio. Malik et al. recientemente publicado el náuseas y vómitos, especialmente durante el primer trimestre,

lo que implica una menor precisión en comparación con la población en adultos [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación:
no embarazada. Los estudios muestran una sensibilidad del 78,9 % y Débil; 2B].
una especificidad del 80,0 % en la puntuación de Alvarado (punto de Declaración 1.4El puntaje AIR y el puntaje AAS parecen ser
corte de 7 puntos) en pacientes embarazadas [41,42]. La puntuación actualmente los puntajes de predicción clínica con mejor
RIPASA tiene una especificidad (punto de corte de 7,5 puntos) del 96 %, rendimiento y tienen el mayor poder de discriminación en
pero la puntuación debe validarse en estudios más amplios. No hay adultos con sospecha de apendicitis aguda. Los puntajes AIR y
estudios de la puntuación de Alvarado que discriminen entre AA no AAS disminuyen las tasas de apendicectomía negativa en
complicada y complicada durante el embarazo. grupos de bajo riesgo y reducen la necesidad de estudios de
La distinción preoperatoria entre AA no complicada y imagen y hospitalizaciones en grupos de riesgo bajo e
complicada es un desafío. Recientemente, los modelos de intermedio.Recomendación 1.4Recomendamos el uso de la
predicción basados en la temperatura, la PCR, la presencia de puntuación AIR y la puntuación AAS como predictores clínicos
líquidos libres en la ecografía y el diámetro del apéndice han de apendicitis aguda [CdE: alta; Fuerza de la recomendación:
demostrado ser útiles para la identificación de pacientes de «alto Fuerte; 1A].
riesgo» de AA complicada. Atema et al. encontró que, con el uso
de sistemas de puntuación que combinan características clínicas y P.1.2: En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, ¿el
de imagen, el 95% de los pacientes que se consideró que tenían diagnóstico podría basarse únicamente en puntuaciones clínicas?
AA sin complicaciones fueron identificados correctamente.43].
Declaración 1.1Establecer el diagnóstico de apendicitis La AA es la emergencia quirúrgica más común en niños, pero el
aguda con base en la presentación clínica y el examen físico diagnóstico temprano de AA sigue siendo un desafío debido a las
puede ser un desafío. Dado que el valor de las variables características clínicas atípicas y la dificultad de obtener una
clínicas individuales para determinar la probabilidad de historia clínica y un examen físico confiables. Se han desarrollado
apendicitis aguda en un paciente es bajo, se recomienda un varios sistemas de puntuación clínica, los dos más populares para
enfoque individualizado, según la probabilidad de uso en niños son la puntuación de Alvarado y la puntuación de
enfermedad, el sexo y la edad del paciente.Recomendación 1.1 apendicitis pediátrica de Samuel (PAS).
Recomendamos adoptar un enfoque de diagnóstico PAS incluye hallazgos clínicos similares al puntaje de
personalizado e individualizado para estratificar el riesgo y la Alvarado además de un signo más relevante en niños: dolor
probabilidad de la enfermedad y planificar una vía de en el cuadrante inferior derecho con tos, saltos o percusión.
diagnóstico gradual adecuada en pacientes con sospecha de Varios estudios que comparan el PAS con el puntaje de
apendicitis aguda, según la edad, el sexo y los signos y Alvarado han validado su uso en pacientes pediátricos. Sin
síntomas clínicos del paciente [QoE: moderado; Fuerza de la embargo, en una revisión sistemática de Kulik et al. ambas
recomendación: Fuerte; 1B]. puntuaciones no cumplieron con los puntos de referencia de
Declaración 1.2Las puntuaciones clínicas por sí solas, por rendimiento de CRP (proteína C reactiva). En promedio, la PAS
ejemplo, la puntuación de Alvarado, la puntuación AIR y la sobrediagnosticaría AA en un 35% y la puntuación de Alvarado
nueva puntuación de apendicitis en adultos son lo haría en un 32% [44].
suficientemente sensibles para excluir la apendicitis aguda, Si consideramos a los pacientes en edad preescolar, la AA
identificando con precisión a los pacientes de bajo riesgo y suele presentarse con características atípicas, progresión más
disminuyendo la necesidad de imágenes y las tasas de rápida y mayor incidencia de complicaciones. Es más probable
apendicectomía negativa en dichos pacientes.Recomendación que este grupo de edad tenga puntajes PAS y Alvarado más
1.2.1Recomendamos el uso de puntajes clínicos para excluir la bajos que los de los niños en edad escolar [45]. Esta es la
apendicitis aguda e identificar a los pacientes de riesgo razón por la cual Macco et al. analizó retrospectivamente
intermedio que necesitan diagnósticos por imágenes [QoE: datos de 747 niños (edad media de 11 años) con sospecha de
Alto; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].Recomendación AA para evaluar el valor predictivo de la puntuación de
1.2.2Sugerimos no hacer el diagnóstico de apendicitis aguda Alvarado y PAS en comparación con la puntuación AIR, que
en pacientes embarazadas solo con síntomas y signos. incluye menos síntomas que la puntuación de Alvarado y PAS,
Siempre se deben solicitar pruebas de laboratorio y pero agrega el valor de CRP y permite diferentes niveles de
parámetros séricos inflamatorios (p. ej., PCR) [CdE: muy baja; gravedad de dolor de rebote, leucocitosis, CRP y
Fuerza de la recomendación: Débil; 2C]. polimorfonucleocitos. El estudio mostró que el AIR tenía el
Declaración 1.3La puntuación de Alvarado no es suficientemente mayor poder de discriminación y superó a los otros dos
específica para diagnosticar apendicitis aguda en adultos, parece poco puntajes en la predicción de AA en niños.46].
fiable para diferenciar entre apendicitis aguda complicada y no El uso de PAS parece útil para descartar o en AA en pacientes
complicada en pacientes de edad avanzada y es menos sensible en pediátricas del sexo femenino. Un estudio observacional
pacientes con VIH.Recomendación 1.3 Se desaconseja el uso del score retrospectivo demostró que en un punto de corte de≥8, el PAS
de Alvarado para confirmar positivamente la sospecha clínica de mostró una especificidad del 89 % para mujeres adolescentes y del
apendicitis aguda 78 % para todos los demás pacientes, aunque las especificidades

no difirió en un punto de corte de≥7. En ambos puntos de corte, combinación con la puntuación de Alvarado modificada en pacientes
los valores predictivos positivos fueron bajos en ambos grupos. en con sospecha clínica de AA en el estudio observacional prospectivo de
un corte de≥3, el PAS mostró sensibilidades similares en ambos Msolli et al. El cambio temprano de PCR tuvo un valor diagnóstico
grupos [47]. moderado en pacientes con sospecha de AA, e incluso combinar los
Recientemente, se ha demostrado que la nueva puntuación de valores de PCR con la puntuación de Alvarado modificada no mejoró la
laboratorio de apendicitis pediátrica (PALabS), que incluye signos precisión diagnóstica.52]. Recientemente, los niveles de albúmina
clínicos, recuentos de leucocitos y neutrófilos, CRP y niveles de modificados por isquemia (IMA) se han utilizado para determinar la
calprotectina, predice con precisión qué niños tienen bajo riesgo predicción de la gravedad en pacientes con AA. Kilic et al. encontraron
de AA y podría manejarse de manera segura con una estrecha una fuerte correlación positiva entre los niveles de IMA y los hallazgos
observación. PALABRAS≤6 tiene una sensibilidad del 99,2 %, un de la TC para distinguir la AA gangrenosa/perforada de la AA no
valor predictivo negativo del 97,6 % y una razón de verosimilitud complicada.53]. Una combinación de parámetros clínicos, pruebas de
negativa de 0,03 [48]. laboratorio y ecografía puede mejorar significativamente la
El sistema de puntuación clínica preoperatoria para sensibilidad y especificidad diagnósticas y eventualmente reemplazar la
distinguir el riesgo de perforación con AA pediátrica necesidad de una tomografía computarizada tanto en adultos como en
propuesto por Bonadio et al., basado en la duración de los niños.54].
síntomas (> 1 día), fiebre (> 38,0 C) y recuento absoluto de Declaración 1.6Los marcadores bioquímicos representan una
glóbulos blancos (> 13.000/mm3), resultó en una curva ROC herramienta de diagnóstico fiable y prometedora para la
multivariada del 89% para la perforación (pag <0.001), y el identificación de casos negativos o de apendicitis aguda
riesgo de perforación fue aditivo con cada variable predictiva complicada en adultos. Sin embargo, se necesita más evidencia de
adicional que excedía su valor umbral, aumentando alta calidad [CdE: baja; Sin recomendación].
linealmente del 7 % sin variable presente al 85 % cuando las 3
variables están presentes [49]. P.1.4: ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación de
Al evaluar si las puntuaciones clínicas pueden predecir la pacientes pediátricos que presentan características clínicas altamente
gravedad de la enfermedad y la aparición de complicaciones, un sugestivas de apendicitis aguda?
estudio retrospectivo sobre la validez de la puntuación de En pacientes pediátricos, el análisis de laboratorio de
Alvarado en pacientes pediátricos mostró que se encontró una diagnóstico de rutina para la sospecha de AA debe incluir
mediana de puntuación más alta en los pacientes que sufrieron WBC, el diferencial con el cálculo del recuento absoluto de
complicaciones posoperatorias. Se analizó la sensibilidad de los neutrófilos (ANC), PCR y análisis de orina.
ocho elementos del sistema de puntuación. Se encontró que la Aunque no está ampliamente disponible, la adición de
fiebre, la sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y la procalcitonina y calprotectina a las pruebas anteriores puede
neutrofilia eran los tres marcadores más sensibles para predecir la mejorar significativamente la discriminación diagnóstica.55].
AA complicada (88,6 %, 82,3 % y 79,7 %). Por otro lado, se encontró También se ha demostrado que los biomarcadores son útiles cuando
que la sensibilidad de rebote tiene el valor predictivo positivo más se usan en asociación con la adopción sistemática de sistemas de
alto (65%) entre los ocho ítems para predecir la AA complicada.50]. puntuación, ya que la adición de resultados negativos de pruebas de
biomarcadores a pacientes con un riesgo moderado de AA según la
Declaración 1.5En pacientes pediátricos con sospecha de puntuación de apendicitis pediátrica (PAS) puede reclasificar de manera
apendicitis aguda, la puntuación de Alvarado y la puntuación segura a muchos pacientes. a un grupo de bajo riesgo. Esto puede
de apendicitis pediátrica son herramientas útiles para excluir permitir a los cirujanos brindar un manejo más conservador en
la apendicitis aguda.Recomendación 1.5En pacientes pacientes con sospecha de AA y disminuir la utilización innecesaria de
pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, sugerimos no recursos.56].
hacer un diagnóstico basado solo en puntuaciones clínicas Zouari et al. destacó el valor de la PCR≥10 mg/L
[CdE: baja; Fuerza de la recomendación: Débil: 2C]. como fuerte predictor de AA en niños < 6 años [57].
P.1.3: ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación de Yu et al. informó que PCT tenía poco valor en el diagnóstico de
pacientes adultos que presentan características clínicas que evocan AA, con menor precisión diagnóstica que CRP y WBC, pero un
apendicitis aguda? mayor valor diagnóstico en la identificación de AA complicada.58].
La precisión diagnóstica de varios paneles de biomarcadores ha En un metanálisis reciente, se confirmó que la PCT fue más precisa
sido validada prospectivamente, mostrando una alta sensibilidad y en el diagnóstico de AA complicada, con una sensibilidad
valores predictivos negativos para la AA en grandes cohortes de combinada de 0,89 (IC del 95 %: 0,84 a 0,93), especificidad de 0,90
pacientes con dolor en la fosa ilíaca derecha, lo que reduce (IC del 95 %: 0,86 a 0,94) y probabilidades de diagnóstico
potencialmente la dependencia de la TC para la evaluación de una proporción de 76,73 (IC 95 % 21,6–272,9) [59].
posible AA.51]. Zani et al. analizó retrospectivamente los datos de 1197
El valor de diagnóstico de la línea de base y el cambio temprano de niños ingresados por AA e informó que los pacientes con
las concentraciones de PCR se ha evaluado por separado o en AA complicada tenían niveles más altos de CRP y WBC

que los pacientes normales y aquellos con AA no complicada. adoptar pruebas y puntajes de biomarcadores para
Los autores encontraron PCR > 40 mg/l en el 58 % de los predecir la gravedad de la inflamación y la necesidad de
pacientes con AA complicada y en el 37 % de los pacientes con una investigación por imágenes [CdE: muy baja; Fuerza de
AA no complicada, y WBC > 15 × 109/L en el 58 % de los recomendación: Débil: 2D].
pacientes con AA complicada y en el 43 % de los pacientes con
AA no complicada [60]. P.1.5: ¿Cuál es la vía óptima para obtener imágenes en
Un estudio reciente identificó un panel de biomarcadores, la pacientes adultos con sospecha de apendicitis aguda?
prueba APPY1, que consta de WBC, CRP y niveles de proteína La estimación de la probabilidad de AA previa a la imagen es
mieloide 8/14 que tienen el potencial de identificar, con gran importante para adaptar el estudio de diagnóstico y el uso de sistemas
precisión, niños y adolescentes con dolor abdominal que de puntuación para guiar las imágenes puede ser útil: los pacientes
tienen bajo riesgo de AA . El panel de biomarcadores mostró adultos de bajo riesgo de acuerdo con las puntuaciones de AIR/
una sensibilidad del 97,1 %, un valor predictivo negativo del Alvarado podrían ser dados de alta con una red de seguridad
97,4 % y un índice de probabilidad negativo de 0,08, con una adecuada, mientras que los pacientes de alto riesgo es probable que
especificidad del 37,9 % para AA.51]. requieran cirugía en lugar de imágenes de diagnóstico. Es probable
Benito et al. evaluaron prospectivamente la utilidad de WBC que los pacientes de riesgo intermedio se beneficien del diagnóstico
y ANC y otros marcadores inflamatorios como PCR, por imágenes sistemático.64]. Una ecografía positiva daría lugar a una
procalcitonina, calprotectina y el panel de biomarcadores de discusión sobre la apendicectomía y una prueba negativa a la TC oa
prueba APPY1, para identificar a niños con dolor abdominal una observación clínica adicional con ecografías repetidas. Es preferible
con bajo riesgo de AA. El panel de prueba APPY1 mostró el una estrategia de TC condicional, en la que la TC se realiza después de
mayor poder discriminatorio, con una sensibilidad de 97,8, un la ecografía negativa, ya que reduce el número de TC en un 50 % e
valor predictivo negativo de 95,1, una razón de verosimilitud identificará correctamente tantos pacientes con AA como una
negativa de 0,06 y una especificidad de 40,6. En el análisis estrategia de TC inmediata.
multivariante, solo la prueba APPY1 y ANC > 7500/mL fueron La ultrasonografía en el punto de atención (POCUS) ha demostrado ser
factores de riesgo significativos para AA [55]. una valiosa herramienta de diagnóstico para diagnosticar la AA y tiene un
Más recientemente se desarrolló el Appendictis-PEdiatric impacto positivo en la toma de decisiones clínicas. La sensibilidad y la
score (APPE) con el objetivo de identificar el riesgo de AA. especificidad generales de la ecografía son del 76 % y el 95 %, y de la TC del
Pacientes con puntuación APPE≤8 tenían bajo riesgo de AA 99 % y el 84 %, respectivamente.sesenta y cinco].
(sensibilidad 94%); los que tienen puntaje≥15 tenían alto El metanálisis de Matthew Fields et al. encontraron que la
riesgo de AA (especificidad 93%). Los que tenían entre 8 y 15 sensibilidad y la especificidad de POCUS en el diagnóstico de
años se definieron como de riesgo intermedio [61]. AA eran del 91 % y 97 %, respectivamente. Los valores
Se realizaron varios estudios prospectivos de niños para predictivos positivo y negativo fueron 91% y 94%,
encontrar biomarcadores urinarios para AA, como la α-2- respectivamente [66]. La fiabilidad de la ecografía para el
glucoproteína rica en leucina (LRG), que no se deben usar diagnóstico de la AA se puede mejorar a través de informes de
solos sino combinados con PAS y análisis de sangre de rutina. resultados estandarizados. En el estudio de Sola et al., tras la
LRG junto con PAS mostró una sensibilidad del 95 %, una adopción de un algoritmo diagnóstico que priorizaba la
especificidad del 90 %, un valor predictivo positivo del 91 % y ecografía sobre la TC y abarcaba plantillas estandarizadas, la
un valor predictivo negativo del 95 % para AA en niños.62]. frecuencia de resultados indeterminados disminuyó del 44,3 %
Entre los nuevos biomarcadores de laboratorio desarrollados, el al 13,1 % y los resultados positivos aumentaron del 46,4 % al
biomarcador urinario de apendicitis (AuB, alfa-2-glucoproteína rica 66,1 % en pacientes con AA [67].
en leucina) parece prometedor como herramienta de diagnóstico Estudios recientes del grupo finlandés dirigido por Salminen
para excluir AA en niños, sin necesidad de tomar muestras de demostraron que la precisión diagnóstica de la TC de dosis baja
sangre (valor predictivo negativo 97,6%) [63]. con contraste no es inferior a la TC estándar para diagnosticar AA
Declaración 1.7El recuento de glóbulos blancos, el o distinguir entre AA no complicada y complicada, lo que permite
diferencial con el cálculo del recuento absoluto de neutrófilos una reducción significativa de la dosis de radiación. El ensayo
y la PCR son pruebas de laboratorio útiles para predecir la aleatorizado OPTICAP ha demostrado que un protocolo de dosis
apendicitis aguda en niños; además, el nivel de PCR al ingreso baja que usa medios de contraste intravenosos no fue inferior al
≥10 mg/L y leucocitosis≥16.000/ml son fuertes factores protocolo estándar en términos de precisión diagnóstica (79 % de
predictivos de apendicitis en pacientes pediátricos. diagnóstico preciso en dosis baja y 80 % en TC estándar por un
Recomendación 1.6.1En la evaluación de niños con sospecha radiólogo primario) y precisión para categorizar Severidad de AA
de apendicitis, recomendamos solicitar pruebas de laboratorio (79% para ambos protocolos). Sin embargo, la dosis media de
y biomarcadores inflamatorios séricos de forma rutinaria [CdE: radiación de la TC de dosis baja fue significativamente menor en
muy baja; Fuerza de la recomendación: Fuerte: 1D]. comparación con la TC estándar (3,33 y 4,44 mSv,
Recomendación 1.6.2En pacientes pediátricos con sospecha respectivamente) [12]. La dosis de radiación de la TC apendicular
de apendicitis aguda, sugerimos para adolescentes y adultos jóvenes

puede reducirse a 2 mSv sin afectar los resultados clínicos y una alta tasa (8 %) de falsos negativos en los resultados de la ecografía son positivos en la
reducir el riesgo potencial de exposición a la radiación ionizante resonancia magnética [73,76].
simultáneamente [68]. La revisión sistemática Cochrane publicada Desde 2011, hay tres metanálisis que informan sobre el uso
recientemente sobre tomografía computarizada para el de resonancia magnética para AA durante el embarazo con los
diagnóstico de AA en adultos identificó 64 estudios que incluyen siguientes resultados: sensibilidad 90,5%, 94% y 91,8%;
71 poblaciones de estudio separadas con un total de 10280 especificidad 98,6%, 97% y 97,9%; valor predictivo positivo
participantes (4583 con y 5697 sin AA). La sensibilidad resumida de 86,3%; y valor predictivo negativo 99,0% [77,78].
la tomografía computarizada fue de 0,95 y la especificidad Desafortunadamente, la no visualización del apéndice es de
resumida fue de 0,94. En la mediana de la prevalencia de AA (0,43), hasta un 30-43% en algunas series de un solo centro.79–82].
la probabilidad de tener AA después de un resultado de TC La tasa de no visualización es mayor durante el tercer
positivo fue de 0,92 y la probabilidad de tener AA después de un trimestre cuando ocurre el mayor grado de distorsión
resultado de TC negativo fue de 0,04. En los análisis de subgrupos anatómica debido al útero grávido.81].
de acuerdo con la mejora del contraste, la sensibilidad general fue Aunque una RM negativa o no concluyente no excluye la AA
mayor para la TC con contraste intravenoso (0,96), la TC con durante el embarazo, muchos autores sugieren que la RM es
contraste rectal (0,97) y la TC con mejora del contraste intravenoso el estándar de oro en todas las pacientes durante sus años
y oral (0,96) que para la TC sin contraste (0,91). La sensibilidad reproductivos, principalmente debido a su alta especificidad y
resumida para la TC de dosis baja (0,94) fue similar a la sensibilidad (100 % y 89 %, respectivamente) y la alta valores
sensibilidad resumida para la TC de dosis estándar o de dosis no predictivos negativos (96-100%) y positivos (83,3-100%) [73,83,
especificada (0. 95). La especificidad resumida no difirió entre la TC 84].
de dosis baja y la dosis estándar o la dosis no especificada [69]. Declaración 1.8La combinación de parámetros ecográficos y
clínicos (p. ej., puntajes AIR, AAS) que forman puntajes clínico-
La utilidad de la TC para determinar la perforación en la AA es radiológicos combinados puede mejorar significativamente la
limitada.70]. Se deben explorar métodos para mejorar la precisión sensibilidad y especificidad diagnósticas y eventualmente
en la identificación de pacientes con AA complicada, ya que reemplazar la necesidad de una tomografía computarizada en
pueden ayudar a mejorar la predicción del riesgo de fracaso del pacientes adultos con sospecha de apendicitis aguda.
tratamiento con antibióticos y guiar a los pacientes y proveedores Recomendación 1.7Recomendamos el uso rutinario de una
en la toma de decisiones compartidas para las opciones de combinación de parámetros clínicos y ecografía para mejorar la
tratamiento. En casos con características equívocas de la TC, se sensibilidad y especificidad diagnósticas y reducir la necesidad de
puede usar la ecografía repetida y la detección de características tomografía computarizada en el diagnóstico de apendicitis aguda.
específicas de la ecografía (presencia de no compresibilidad y Se recomienda el uso de diagnóstico por imágenes en pacientes
aumento del flujo vascular de la pared del apéndice) para con sospecha de apendicitis después de una evaluación inicial y
discriminar AA de un apéndice normal.71]. estratificación del riesgo mediante puntajes clínicos [QoE:
La resonancia magnética tiene al menos la misma sensibilidad y Moderado; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
especificidad que la TC y, aunque tiene costos más altos y Declaración 1.9La clasificación de riesgo intermedio identifica a
problemas de disponibilidad en muchos centros, debe preferirse a los pacientes que probablemente se beneficiarán de la
la TC como estudio de imagen de primera línea en mujeres observación y el diagnóstico sistemático por imágenes.
embarazadas. Recomendación 1.8Sugerimos proceder con diagnóstico por
Los criterios de idoneidad del American College of Radiology para mujeres imágenes oportuno y sistemático en pacientes con riesgo
embarazadas recomiendan la ecografía en escala de grises con compresión intermedio de apendicitis aguda [QoE: Moderado; Fuerza de la
graduada como método inicial preferido en caso de sospecha de AA. Estos recomendación: Débil; 2B].
criterios recomiendan la resonancia magnética como método de imagen de Declaración 1.10Los pacientes con signos y síntomas intensos y
segunda línea en casos no concluyentes, aunque la resonancia magnética alto riesgo de apendicitis según la puntuación AIR/puntuación de
puede usarse como una modalidad de imagen de primera línea si está Alvarado/AAS y menores de 40 años pueden no necesitar
disponible.72]. Otros también recomiendan la RM después de una no imágenes preoperatorias transversales (es decir, tomografía
visualización o una ecografía no concluyente [73]. A pesar de algunos computarizada).Recomendación 1.9Sugerimos que las imágenes
hallazgos excelentes de la precisión de la ecografía, el principal transversales (es decir, tomografía computarizada) para pacientes
inconveniente de la ecografía es la tasa de no visualización, que va desde el de alto riesgo menores de 40 años (puntuación AIR 9–12,
34,1 % hasta el 71 % con AA positivo en los informes de patología [74,75]. Es puntuación Alvarado 9–10 y puntuación AAS≥16) puede evitarse
evidente la baja precisión de la ecografía para el diagnóstico de AA en antes de la laparoscopia diagnóstica +/− terapéutica [CdE:
pacientes embarazadas más allá del primer trimestre del embarazo y el 30 % moderada; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
de las mujeres embarazadas con sospecha de AA se someten a una cirugía Comentario:Esta declaración y recomendación ha
potencialmente evitable. Dado el bajo rendimiento de la ecografía, se deben suscitado un intenso debate entre el panel de expertos y
considerar imágenes de segunda línea en aquellos casos con una ecografía fue difícil llegar a un consenso, especialmente en vista de
no concluyente antes de la cirugía. A las fuertes opiniones de dos partes: una que aboga por la

la necesidad de imágenes de rutina con tomografía computarizada Declaración 1.11POCUS (Point-of-care Ultrasound) es una
para todos los pacientes de alto riesgo antes de cualquier cirugía y la investigación inicial fiable con sensibilidad y especificidad
otra abogando por el valor de las puntuaciones clínicas y la evaluación satisfactorias en el diagnóstico de apendicitis aguda, facilitando la
clínica exhaustiva y la estratificación del riesgo como suficientes para rápida toma de decisiones por parte de los médicos o cirujanos de
proceder a la laparoscopia diagnóstica y terapéutica en el subgrupo de urgencias. POCUS, si lo realiza un operador experimentado, debe
pacientes menores de 40 años y puntaje alto en todos los puntajes de considerarse la herramienta de diagnóstico de primera línea más
Alvarado, AIR y AAS. adecuada tanto en adultos como en niños.Recomendación 1.10
Los resultados de la primera ronda del consenso Delphi Recomendamos POCUS como la herramienta diagnóstica de
modificaron la recomendación anterior de las pautas de 2016 primera línea más adecuada tanto en adultos como en niños, si se
(ver gráficos incluidos como archivos de material indica una investigación por imágenes basada en la evaluación
complementario) 2,3,4,5y6) de la siguiente manera: clínica [CdE: moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
“Sugerimos apendicectomía sin imagen preoperatoria para
pacientes de alto riesgo menores de 50 años según el puntaje Declaración 1.12Cuando está indicado, se debe preferir la
AIR”, 8,3% de acuerdo; “Sugerimos laparoscopia diagnóstica +/ tomografía computarizada de dosis baja con contraste a la
− terapéutica sin imágenes preoperatorias para pacientes de tomografía computarizada de dosis estándar con contraste. La
alto riesgo menores de 40 años, puntuación AIR 9–12, precisión diagnóstica de la TC de dosis baja con contraste no
puntuación Alvarado 9–10 y AAS≥16”, 70,8% de acuerdo; es inferior a la TC estándar para diagnosticar AA o distinguir
“Eliminar recomendación”, 20,8 % de acuerdo) se discutieron entre apendicitis aguda no complicada y complicada y permite
en un nuevo consenso debido a la fuerte oposición de algunos una reducción significativa de la dosis de radiación.
de los panelistas expertos que todavía no estaban dispuestos Recomendación 1.11Recomendamos el uso de una tomografía
a aceptar los resultados del primer Delphi y la recomendación computarizada de dosis baja mejorada con contraste sobre
a pesar de que ya estaba etiquetada como una una tomografía computarizada de dosis estándar mejorada
recomendación débil. (“sugerencia” según Criterios GRADE). con contraste en pacientes con sospecha de apendicitis aguda
Se propuso una nueva revisión de la declaración y se y hallazgos ecográficos negativos [CdE: alta; Fuerza de la
realizó una segunda ronda de Delphi antes de respaldar la recomendación: Fuerte; 1A].
recomendación final "Sugerimos que las imágenes Declaración 1.13En pacientes con investigaciones normales
transversales, es decir, tomografía computarizada para y síntomas que probablemente no sean apendicitis aguda
pacientes de alto riesgo menores de 40 años, puntuación pero que no se resuelven, se recomiendan imágenes
AIR 9-12 y puntuación Alvarado 9 –10 y AAS≥16 puede transversales antes de la cirugía. Se recomienda la
evitarse antes de la laparoscopia diagnóstica +/− laparoscopia para establecer/excluir el diagnóstico de
terapéutica” que obtuvo el 68,0% de acuerdo, mientras apendicitis aguda y eventualmente tratar la enfermedad.
que la afirmación “Sugerimos laparoscopia diagnóstica +/− Recomendación 1.12Recomendamos cruzar
terapéutica sin imagen preoperatoria para pacientes de imágenes seccionales antes de la cirugía para pacientes
alto riesgo menores de 40 años y puntuación AIR 9–12; con investigaciones normales pero dolor en la fosa ilíaca
puntuación de Alvarado 9-10; SAA ≥16” alcanzó el 26% y la derecha que no se resuelve. Después de imágenes
opción “eliminar la declaración y recomendaciones alcanzó negativas, el tratamiento no quirúrgico inicial es
el 6%. Algunos autores también agregaron que las apropiado. Sin embargo, en pacientes con dolor
imágenes transversales, es decir, la tomografía progresivo o persistente, se recomienda la laparoscopia
computarizada para pacientes de alto riesgo menores de exploratoria para establecer/excluir el diagnóstico de
40 años, se pueden omitir o se pueden evitar las imágenes apendicitis aguda o diagnósticos alternativos [CdE: alta;
antes de la laparoscopia diagnóstica +/- terapéutica para Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
pacientes varones jóvenes. Algunos también enfatizaron Declaración 1.14La resonancia magnética es sensible y
que el cirujano responsable (no el aprendiz de PGY1) debe altamente específica para el diagnóstico de apendicitis aguda
examinar al paciente antes de tomar la decisión de realizar durante el embarazo. Sin embargo, una resonancia magnética
una tomografía computarizada y recomendaron una negativa o no concluyente no excluye la apendicitis y aún se debe
atención quirúrgica basada en el valor. WSES respalda esta considerar la cirugía si hay una alta sospecha clínica.
recomendación de una atención quirúrgica basada en el Recomendación 1.13.1Sugerimos la ecografía transabdominal de
valor y estos comentarios adicionales serán la base para compresión graduada como el método de imagen inicial preferido
las próximas ediciones futuras de las pautas, cuando, con para la sospecha de apendicitis aguda durante el embarazo [CdE:
suerte, habrá evidencia más sólida y disponible de la muy baja; Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].Recomendación
literatura sobre este desafiante subgrupo de pacientes con 1.13.2Sugerimos MRI en pacientes embarazadas con sospecha de
puntuación de alto riesgo. .2,3,4,5y6. apendicitis, si este recurso está disponible, después de una
ecografía no concluyente [QoE: Moderado; Fuerza de la

P.1.6: ¿Cuál es la vía óptima para obtener imágenes en Lee et al. compararon la ecografía y la TC en términos de tasa de
pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda? apendicectomía negativa y tasa de perforación apendicular en
Actualmente, la ecografía es el estudio de imagen inicial adolescentes y adultos con sospecha de apendicitis para evaluar el
recomendado para el diagnóstico de AA en pacientes pediátricos y rendimiento diagnóstico como investigaciones de imágenes
adultos jóvenes. Se ha demostrado que la ecografía tiene una alta preoperatorias con un método de puntaje de propensión. Este
precisión diagnóstica para la AA como investigación de imagen análisis informó que el uso de US en lugar de CT puede aumentar
inicial y que reduce o elimina la necesidad de estudios de imagen la tasa de apendicectomía negativa pero no afecta
adicionales sin mayores complicaciones o aumentos inaceptables significativamente la tasa de perforación.94].
en la duración de la estancia.85]. Una TC de dosis baja, cuando está indicada, puede ser un método
Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de la ecografía para adecuado en comparación con la ecografía y la TC de dosis estándar
el diagnóstico de AA pediátrica varía según los estudios: es bien para el diagnóstico de AA en niños en términos de sensibilidad (95,5 %
sabido que la ecografía depende del operador y puede depender frente a 95,0 % y 94,5 %), especificidad (94,9 % frente a 80,0 % y 98,8
de factores específicos del paciente, incluido el IMC.86]. % ), valor predictivo positivo (96,4 % frente a 92,7 %) y valor predictivo
Un estudio retrospectivo que evaluó la capacidad de la negativo (93,7 % frente a 85,7 % y 91,3 %) [95].
ecografía para identificar una AA complicada o un apendicolito El rendimiento diagnóstico de los algoritmos por etapas que incluyen
mostró que la ecografía tiene una alta especificidad y un valor ecografía seguida de imágenes de resonancia magnética condicional
predictivo negativo para excluir una AA complicada y la para el diagnóstico de la AA pediátrica ha demostrado ser alto (98,2 %
presencia de un apendicolito en niños considerados para el de sensibilidad y 97,1 % de especificidad) [90]. La RM es una alternativa
tratamiento no quirúrgico de la AA no complicada.87]. factible a la TC para la obtención de imágenes secundarias en la AA en
El estudio de Bachur et al. encontraron que, entre los niños niños, y puede diferenciar la AA perforada de la no perforada con una
con sospecha de AA, el uso de la ecografía ha aumentado alta especificidad.96].
sustancialmente (del 24,0 % en 2010 al 35,3 % en 2013), La resonancia magnética juega un papel como una investigación de
mientras que el uso de la TC ha disminuido (del 21,4 % en imágenes para evitar la dosis de radiación de la TC en niños con hallazgos
2010 al 11,6 % en 2013). Sin embargo, importantes medidas ecográficos no concluyentes. Moore et al. informó una sensibilidad del 96,5
de calidad específicas de la condición, incluida la frecuencia de %, una especificidad del 96,1 %, un valor predictivo positivo del 92,0 % y un
perforación apendicular y reingresos, se mantuvieron estables valor predictivo negativo del 98,3 % para la RM [97].
y la proporción de apendicectomía negativa disminuyó En un estudio prospectivo realizado por Kinner et al.,
ligeramente.88]. cuando se comparó la precisión diagnóstica de la RM con la
El uso de la TC en la población pediátrica se puede reducir mediante TC, la sensibilidad y la especificidad fueron del 85,9 % y del
el uso de un algoritmo clínico y/o por etapas adecuado basado en la 93,8 % para la RM sin contraste, del 93,6 % y del 94,3 % para la
implementación de ecografías/resonancias magnéticas, con una RM con contraste, y del 93,6 % y 94,3% para TC [98].
sensibilidad de hasta el 98 % y una especificidad de hasta el 97 %, y Sin embargo, los costos y la disponibilidad de la resonancia
mediante la aplicación de un sistema de puntuación de imágenes, magnética a menudo impiden su uso como investigación de imagen
como el Appy-Score para informar exámenes de EE. UU. del cuadrante inicial en casos de sospecha de AA.
inferior derecho limitados, que funciona bien para la sospecha de AA Como modalidades de imagen de segunda línea después de la
pediátrica [89–91]. ecografía inicial para evaluar la AA en niños y adultos, la ecografía, la
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para evaluar TC y la RM repetidas mostraron una precisión comparable y alta en
la efectividad de la ecografía abdominal y la TC abdominal en el niños y adultos. Estas tres modalidades pueden ser válidas como
diagnóstico de AA en pacientes adultos y pediátricos. Los datos imágenes de segunda línea en una vía de imágenes clínicas para el
informaron que para la ecografía, los valores agrupados diagnóstico de AA. En particular, las sensibilidades y especificidades
calculados de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y combinadas de la ecografía de segunda línea para el diagnóstico de AA
valor predictivo negativo fueron 86 %, 94 %, 100 % y 92 %, en niños fueron del 91,3 % y el 95,2 %, respectivamente. Con respecto a
respectivamente. Para la TC, los valores agrupados calculados de la TC de segunda línea, las sensibilidades y especificidades agrupadas
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor fueron 96,2% y 94,6%. Con respecto a la resonancia magnética de
predictivo negativo fueron 95 %, 94 %, 95 % y 99 %, segunda línea, las sensibilidades y especificidades agrupadas fueron
respectivamente. Estos resultados sugieren que la ecografía es 97,4% y 97,1% [99].
una herramienta de diagnóstico de primera línea eficaz para la AA Declaración 1.15El uso de ecografía en niños es preciso y seguro
y que la TC debe realizarse en pacientes con hallazgos en términos de tasas de perforación, nuevas visitas al
ultrasonográficos no concluyentes.92]. Recientemente, se llevó a departamento de emergencias y tasas de apendicectomía
cabo un metanálisis para comparar la precisión de la ecografía, la negativa. El uso de TC puede reducirse mediante el uso de un
TC y la RM para la sospecha clínica de AA en niños. El área bajo la algoritmo clínico y/o por etapas apropiado con US/MRI. La MRI
curva de características del operador del receptor de la RM (0,995) tiene al menos la misma sensibilidad y especificidad que la CT y,
fue un poco más alta que la de la ecografía (0,987) y la TC (0,982), aunque los costos son más altos, se debe preferir a la CT como
pero sin diferencias significativas [93]. imagen de segunda línea en los niños.Recomendación 1.14.1En

pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis, sugerimos el grupo de antibióticos, el 27,3% de los pacientes se sometieron
uso de ecografía como imagen de primera línea. En pacientes a apendicectomía dentro del año de la presentación inicial de
pediátricos con ecografía no concluyente, sugerimos elegir la AA. De los 256 pacientes disponibles para seguimiento en el
técnica de imagen de segunda línea en función de la grupo de antibiótico, el 72,7% no requirió cirugía. De los 70
disponibilidad y la experiencia locales, ya que actualmente no hay pacientes aleatorizados a tratamiento antibiótico que
datos sólidos que sugieran una mejor vía de diagnóstico debido a posteriormente se sometieron a apendicectomía, el 82,9 %
la variedad de opciones y la dependencia de los recursos locales tenía AA no complicada, el 10,0 % tenía
[QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Débil: 2B]. AA, y el 7,1% no tenía AA pero recibió
Recomendación 1.14.2Dado que en los pacientes pediátricos con apendicectomía por sospecha de recurrencia. No hubo abscesos
hallazgos equívocos en la TC, la prevalencia de la apendicitis intraabdominales u otras complicaciones importantes asociadas
aguda verdadera no es despreciable, sugerimos que no se utilice con la apendicectomía tardía en pacientes asignados al azar al
rutinariamente la TC como imagenología de primera línea en tratamiento con antibióticos.103].
niños con dolor en la fosa ilíaca derecha [QoE: Moderado; Fuerza Los resultados del seguimiento de 5 años del ensayo APPAC
de la recomendación: Débil; 2B]. informaron que, entre los pacientes que fueron tratados inicialmente
con antibióticos, la probabilidad de recurrencia tardía fue del 39,1 %.
Tema 2: Manejo no quirúrgico de la apendicitis aguda Solo el 2,3% de los pacientes que se sometieron a cirugía por AA
no complicada recurrente fueron diagnosticados con formas complicadas de la
P.2.1: ¿Es el tratamiento no quirúrgico con o sin antibióticos una enfermedad. La tasa general de complicaciones se redujo
opción de tratamiento segura y eficaz para pacientes adultos significativamente en el grupo de antibióticos en comparación con el
con apendicitis aguda no complicada? grupo de apendicectomía (6,5 % frente a 24,4 %). Este seguimiento a
Recientes revisiones sistemáticas y metanálisis de ECA han largo plazo respalda la viabilidad de la NOM con antibióticos como una
concluido que la mayoría de los pacientes con AA no alternativa a la cirugía para la AA no complicada.104]. Además, los
complicada pueden tratarse con un enfoque de antibiótico pacientes que reciben terapia con antibióticos incurren en costos más
primero.dieciséis,18,100]. bajos que aquellos que se sometieron a cirugía.105].
El metaanálisis reciente de Harnoss et al. informó una tasa de La presencia de un apendicolito se ha identificado como un
recurrencia de los síntomas dentro de 1 año del 27,4% después del factor de riesgo pronóstico independiente para el fracaso del
tratamiento con antibióticos primero. Teniendo en cuenta cualquier tratamiento en NOM de AA no complicada. Cuando se
tipo de complicación posterior a la intervención (incluido el fracaso del presenta junto con AA, la presencia de apendicolitos se asocia
tratamiento), la tasa de éxito del tratamiento sin complicaciones de la con un mayor riesgo de perforación. El estudio recientemente
terapia con antibióticos fue significativamente inferior a la tasa publicado por Mällinen et al. corrobora aún más la hipótesis
después de la cirugía (68,4 frente a 89,8%). También hay evidencia de clínica anterior que muestra que la presencia de un
que la NOM para la AA no complicada no aumenta estadísticamente la apendicolito es un factor predictivo independiente tanto para
tasa de perforación en pacientes adultos que reciben tratamiento con la perforación como para el fracaso de la NOM de la AA no
antibióticos. La NOM con antibióticos puede fallar durante la complicada.106–108].
hospitalización primaria en alrededor del 8 % de los casos, y un 20 % Los informes de casos muestran que puede ser posible manejar
adicional de los pacientes podría necesitar una segunda hospitalización la AA sin complicaciones de forma no quirúrgica (definitivamente o
por AA recurrente dentro de 1 año desde la admisión inicial.dieciséis,17 como terapia puente) durante el embarazo.109,110].Hay un único
]. estudio, con un 25% de pacientes embarazadas con AA no
El éxito del abordaje no quirúrgico requiere una selección complicada tratadas de forma conservadora. La tasa de fracaso
cuidadosa de los pacientes y la exclusión de los pacientes con AA fue del 15%. La tasa de recurrencia durante el mismo embarazo
gangrenosa, abscesos y peritonitis difusa. Hansson et al. en su fue del 12% [111]. Un pequeño número de casos publicados tenían
estudio sobre 581 pacientes con AA publicado en 2014 encontró diferentes regímenes de antibióticos que incluyen diferentes
que los pacientes con AA supuesta que cumplían todos los antibióticos o sus combinaciones y diferentes duraciones de la
criterios con CRP < 60 g/L, WBC < 12 × 109/L, y edad < 60 años administración intravenosa inicial con diferente duración de la
tenían un 89% de posibilidades de recuperación con antibióticos continuación del antibiótico en forma de administración oral (3 a 7
sin cirugía [101]. En otro estudio reciente, los pacientes con una días en total) [102,111].
duración más prolongada de los síntomas antes del ingreso (> 24 Declaración 2.1La estrategia de antibióticos primero puede
h) tenían más probabilidades de tener NOM exitoso. Otros considerarse segura y eficaz en pacientes seleccionados con apendicitis
predictores independientes del éxito de NOM incluyeron aguda no complicada. Los pacientes que deseen evitar la cirugía deben
temperatura más baja, AA no complicada confirmada por ser conscientes del riesgo de recurrencia de hasta el 39% después de 5
imágenes con puntaje de Alvarado modificado más bajo (< 4) y años. Los datos más recientes de metaanálisis de ECA mostraron que
diámetro más pequeño del apéndice.102]. NOM con antibióticos logra una tasa general de complicaciones
En el ensayo aleatorizado APPAC, la apendicectomía significativamente más baja a los 5 años y una licencia por enfermedad
resultó en una tasa de éxito inicial del 99,6 %. En el más corta en comparación con la cirugía.

Recomendación 2.1.1Recomendamos discutir NOM con varió de 0% a 13% para NOM versus 0% a 17% para
antibióticos como una alternativa segura a la cirugía en apendicectomía. NOM evitó una apendicectomía en 62 a 81% de
pacientes seleccionados con apendicitis aguda no complicada los niños después de 1 año de seguimiento. Los autores
y ausencia de apendicolito, advirtiendo sobre la posibilidad de concluyeron que NOM puede evitar una apendicectomía en la
falla y diagnóstico erróneo de apendicitis complicada [QoE: gran mayoría de los niños después de 1 año de seguimiento, pero
Alto; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A]. Recomendación la evidencia fue insuficiente para sugerir NOM en todos los niños
2.1.2Sugerimos no tratar la apendicitis aguda de forma no con AA sin complicaciones.121].
quirúrgica durante el embarazo hasta que se disponga de más En el metanálisis de Kessler et al. NOM mostró una eficacia
evidencia de alto nivel [CdE: muy baja; Fuerza de la del tratamiento reducida (riesgo relativo 0,77, IC 95 % 0,71–
recomendación: Débil; 2C]. 0,84) y una tasa de reingreso aumentada (riesgo relativo 6,98,
IC 95 % 2,07–23,6), con una tasa comparable de
P.2.2: ¿Es el tratamiento no quirúrgico con o sin antibióticos complicaciones (riesgo relativo 1,07, IC 95 % 0,26–4,46). La
una opción de tratamiento segura y eficaz para pacientes exclusión de pacientes con apendicolitos mejoró la eficacia del
pediátricos con apendicitis aguda no complicada? tratamiento en pacientes tratados de forma conservadora. Los
Menos del 19% de los niños tienen una apendicitis aguda autores concluyeron que NOM se asoció con una mayor tasa
complicada; por lo tanto, la mayoría de los niños con AA de reingreso [122].
sin complicaciones pueden ser considerados para un Teniendo en cuenta estos resultados, NOM puede sugerirse solo
manejo quirúrgico o no quirúrgico.112]. para pacientes pediátricos seleccionados que presentan AA sin
La estrategia de antibióticos primero parece eficaz como complicaciones.
tratamiento inicial en el 97 % de los niños con AA no complicada Minneci et al. realizó un estudio prospectivo de cohortes de
(tasa de recurrencia del 14 %), y la NOM también conduce a menos elección de pacientes que inscribió a 102 pacientes de 7 a 17 años
morbilidad, menos días de incapacidad y costos más bajos que la y mostró que la incidencia de AA complicada fue del 2,7 % en el
cirugía.113,114]. grupo NOM y del 12,3 % en el grupo de apendicectomía. Después
Una revisión sistemática de toda la evidencia disponible que de 1 año, los niños tratados sin cirugía tenían menos días de
comparó la apendicectomía con NOM para la AA no complicada en incapacidad y menores costos de atención médica relacionados
niños incluyó 13 estudios, 4 de los cuales fueron estudios con la apendicitis en comparación con los que se sometieron a una
retrospectivos, 4 estudios de cohortes prospectivos, 4 ensayos apendicectomía.114].
comparativos prospectivos no aleatorios y 1 ECA. El éxito inicial de Declaración 2.2La NOM para la apendicitis aguda no
los grupos NOM osciló entre el 58 y el 100 %, con una recurrencia complicada en niños es viable, segura y eficaz como
del 0,1 al 31,8 % al cabo de 1 año.115]. tratamiento inicial. Sin embargo, la tasa de fracaso
El metanálisis de Huang et al. demostraron que los aumenta en presencia de apendicolito, y en tales casos se
antibióticos como tratamiento inicial para pacientes recomienda la cirugía.Recomendación 2.2Sugerimos
pediátricos con AA no complicada pueden ser factibles y discutir NOM con antibióticos como una alternativa segura
efectivos sin aumentar el riesgo de complicaciones. Sin y efectiva a la cirugía en niños con apendicitis aguda no
embargo, se prefiere la cirugía para la AA no complicada complicada en ausencia de apendicolito, advirtiendo sobre
con la presencia de un apendicolito ya que la tasa de la posibilidad de falla y diagnóstico erróneo de apendicitis
fracaso en tales casos es alta.116]. complicada [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación:
El ensayo prospectivo de Mahida et al. informó que la tasa Débil; 2B].
de fracaso de NOM con antibióticos en niños afectados por AA
no complicada con apendicolito fue alta (60%) en una mediana P.2.3: ¿Cuál es el mejor tratamiento no quirúrgico de los
de seguimiento de menos de 5 meses.117]. La presencia de un pacientes con apendicitis aguda no complicada?
apendicolito también se ha asociado con altas tasas de fracaso La implementación de protocolos de tratamiento y seguimiento
en los informes publicados por Tanaka et al. (tasa de fracaso, basados en el manejo ambulatorio de antibióticos y la nueva
47%), Svensson et al. (tasa de fracaso, 60 %), y Lee et al., que evidencia que indica la seguridad y viabilidad de la apendicectomía
concluyeron que los pacientes con evidencia de apendicolito laparoscópica en el mismo día para la AA no complicada puede
en las imágenes tenían una tasa inicial de fracaso de NOM de resultar en la optimización del recurso utilizado al reducir las
más del doble que los pacientes sin apendicolito [118–120]. admisiones de pacientes hospitalizados y los costos hospitalarios
tanto para el NOM como para el tratamiento quirúrgico en el
Gorter et al. investigó el riesgo de complicaciones futuro. Aunque el ensayo piloto de Talan et al. evaluaron la
después de NOM y apendicectomía para AA no complicada viabilidad de la estrategia de antibióticos primero, incluido el
en una revisión sistemática. Se analizaron cinco estudios tratamiento ambulatorio (ertapenem intravenoso mayor o igual a
(ECA y estudios de cohortes), incluidos 147 niños (NOM) y 48 h y cefdinir y metronidazol orales), la mayoría de los ECA
173 niños (apendicectomía) con un seguimiento de 1 año. publicados hasta la fecha incluyeron un mínimo de 48 h de in-
El porcentaje de niños que experimentan complicaciones administración al paciente de antibióticos intravenosos,

seguido de antibióticos orales durante un período total de 7 a 10 cambio posterior a antibióticos orales según las condiciones
días.123]. clínicas del paciente [QoE: Moderado; Fuerza de la
Los regímenes antibióticos empíricos para pacientes no críticos recomendación: Fuerte; 1B].
con infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad Declaración 2.4La apendicitis aguda no complicada puede resolverse
según lo recomendado por las guías WSES de 2017 son los espontáneamente de manera segura con tasas similares de fracaso del
siguientes: amoxicilina/clavulanato 1,2-2,2 g cada 6 horas o tratamiento y una estancia hospitalaria y costos más cortos en
ceftriazona 2 g cada 24 horas + metronidazol 500 mg cada 6 horas comparación con los antibióticos. Sin embargo, todavía hay datos
o cefotaxima 2 g cada 8 horas + metronidazol 500 mg cada 6 limitados para que el panel se exprese a favor o en contra del
horas. tratamiento sintomático sin antibióticos [QoE: Moderado; Sin
En pacientes con alergia a betalactámicos: Ciprofloxacino 400 recomendación].
mg cada 8 horas + metronidazol 500 mg cada 6 horas o
moxifloxacino 400 mg cada 24 horas. En pacientes con riesgo de Tema 3: Momento de la apendicectomía y demora hospitalaria
infección por enterobacterias productoras de BLEE adquiridas en P.3.1: ¿La demora en el hospital aumenta la tasa de
la comunidad: Ertapenem 1 g cada 24 horas o tigeciclina 100 mg complicaciones o perforación en pacientes adultos con
como dosis inicial, luego 50 mg cada 12 horas [124]. apendicitis aguda no complicada?
Actualmente, se está ejecutando el ensayo APPAC II, con el objetivo La teoría que plantea la hipótesis de que la AA perforada
de evaluar la seguridad y la viabilidad de la monoterapia con podría ser una entidad patológica diferente de la AA no
antibióticos por vía oral en comparación con la terapia con antibióticos complicada, en lugar de ser la evolución natural de la
intravenosos seguida de antibióticos por vía oral en el tratamiento de enfermedad, tiene algo de apoyo en el reciente metanálisis de
la AA no complicada. Se espera que los primeros resultados del APPAC van Dijk et al., que demuestra que retrasar la apendicectomía
II se publiquen en 2020 [125]. hasta 24 h después del ingreso no parece ser un factor de
Los resultados del ECA de Park et al. desafió la necesidad de riesgo de AA complicada, morbilidad postoperatoria o
terapia antibiótica en la AA no complicada e informó infección del sitio quirúrgico. Los OR ajustados agrupados no
resultados prometedores con respecto a la posible resolución revelaron un riesgo significativamente mayor de AA
espontánea de la AA no complicada solo con atención de complicada cuando la apendicectomía se retrasó durante 7 a
apoyo. El análisis de la medida de resultado primaria indicó 12 o 13 a 24 h, y el metanálisis de datos no ajustados apoyó
que las tasas de fracaso del tratamiento en pacientes que estos hallazgos al no producir un mayor riesgo de AA
presentaban AA no complicada confirmada por TC fueron complicada o complicaciones posoperatorias con un retraso
similares entre los que recibieron atención de apoyo con un de 24–48 horas [22].
régimen sin antibióticos o un ciclo de antibióticos de 4 días, sin Los datos del American College of Surgeons NSQIP demostraron
diferencias en las tasas de AA perforada entre los dos grupos resultados similares de la apendicectomía por AA cuando la
informaron [126]. Queda por establecer si la recuperación de operación se realizó el día 1 o 2 del hospital. Por el contrario, las
la AA no complicada es el resultado de la terapia con apendicectomías realizadas el día 3 del hospital tuvieron
antibióticos o de la remisión clínica natural y, por lo tanto, si resultados significativamente peores, como lo demuestra el
los antibióticos son superiores a la atención de apoyo simple. aumento de la mortalidad a los 30 días (0,6 %) y todas las
complicaciones postoperatorias mayores (8 %) en comparación
El ECA multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, de superioridad con las operaciones realizadas el día 1 (0,1 %; 3,4 %) o 2 (0,1 %; 3,6
APPAC III que compara la terapia con antibióticos con placebo en el %) de hospitalización. Los pacientes con un estado físico inicial
tratamiento de la AA no complicada confirmada por tomografía disminuido evaluado por la clase de estado físico de la ASA
computarizada se encuentra ahora en su fase de inscripción. Este nuevo ECA tuvieron los peores resultados (1,5 % de mortalidad; 14 % de
tiene como objetivo evaluar el papel de los antibióticos en la resolución de la complicaciones mayores) cuando una operación se retrasó hasta
AA no complicada diagnosticada por TC mediante la comparación de la el día 3 del hospital. Sin embargo, la regresión logística reveló una
terapia con antibióticos con placebo para evaluar el papel de la terapia con clase de estado físico de la ASA más alta y operaciones abiertas
antibióticos en la resolución de la enfermedad.127]. como los únicos predictores de complicaciones mayores.128].
Si la investigación futura demuestra que los antibióticos no brindan En el estudio de Elniel et al., se produjo un aumento
ninguna ventaja sobre la observación sola en la AA no complicada, esto significativo en la probabilidad de AA perforada después de 72
podría tener un impacto importante en la reducción del uso de agentes h de síntomas, en comparación con 60-72 h. Los autores
antimicrobianos, especialmente en esta era de aumento de la argumentaron que puede ser razonable dar prioridad a los
resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo. pacientes que se acercan a las 72 h de síntomas para el
Declaración 2.3La evidencia actual respalda los antibióticos tratamiento quirúrgico.129].
intravenosos iniciales con la conversión posterior a En una gran serie retrospectiva de mujeres embarazadas con
antibióticos orales hasta que se disponga de más evidencia de sospecha de AA (75,9 % con AA no complicada, 6,5 % con AA
ECA en curso.Recomendación 2.3En el caso de NOM, complicada y 17,6 % con apéndice normal), la ecografía inicial fue
recomendamos antibióticos intravenosos iniciales con una diagnóstica en el 57,9 % de las pacientes, mientras que

Al 55,8% de los pacientes se les repitió el estudio diferido. En esta departamento de triaje y apendicectomía (11,5 h vs 9,7 h,PAGS =
cohorte, realizar una repetición de la ecografía diferida durante un 0,36) y tiempos similares desde el ingreso hasta la apendicectomía
período de observación en aquellos pacientes que permanecieron (5,5 h vs 4,3 h,PAG =0,36). Los factores de riesgo independientes
dudosos aumentó el rendimiento diagnóstico de la ecografía, para ISQ fueron AA complicada, mayor duración de los síntomas y
mientras que retrasar la cirugía no afectó la seguridad materna o presencia de sepsis/shock séptico.133].
fetal. Dicho algoritmo aumentó el rendimiento diagnóstico sin Gurien et al. analizó retrospectivamente los datos de 484 niños que
aumentar los indicadores de morbilidad materna o fetal. No hubo se sometieron a apendicectomía a las 6, 8 y 12 horas desde el ingreso
un aumento en la tasa de apéndices perforados en pacientes con por AA e informó un tiempo medio transcurrido desde el ingreso al
cirugía tardía. Aun así, la tasa de apendicectomía negativa fue del quirófano de 394 min. Las ISQ, las perforaciones apendiculares y las
17,7 % [130]. obstrucciones del intestino delgado fueron similares entre los grupos
Declaración 3.1El retraso quirúrgico intrahospitalario corto de temprano y tardío, y no se encontraron diferencias estadísticamente
hasta 24 h es seguro en la apendicitis aguda no complicada y no significativas para las ISQ en los grupos no perforados tardíos versus
aumenta las complicaciones y/o la tasa de perforación en adultos. inmediatos. El tiempo transcurrido desde el ingreso al quirófano no
La cirugía para la apendicitis aguda no complicada se puede predijo la perforación, mientras que el recuento de glóbulos blancos en
planificar para la siguiente lista disponible, minimizando la el momento del ingreso fue un predictor significativo de perforación
demora siempre que sea posible (mejor comodidad del paciente, (OR 1,08;pag <0.001) [134].
etc.). La demora breve en el hospital con observación y ecografía Recientemente, el Comité de Resultados y Práctica Basada
transabdominal repetida en pacientes embarazadas con en la Evidencia de la Asociación Americana de Cirugía
apendicitis dudosa es aceptable y no parece aumentar el riesgo de Pediátrica desarrolló recomendaciones con respecto al tiempo
resultados adversos maternos y fetales.Recomendación 3.1 de apendicectomía para AA en niños mediante una revisión
Recomendamos planificar la apendicectomía laparoscópica para la sistemática de los artículos publicados entre el 1 de enero de
próxima lista de operaciones disponible dentro de las 24 h en caso 1970 y el 3 de noviembre de 2016. El comité declaró que la
de apendicitis aguda no complicada, minimizando la demora apendicectomía realizada dentro de las primeras 24 h desde la
siempre que sea posible [QoE: Moderado; Fuerza de la presentación no se asocia con un mayor riesgo de perforación
recomendación: Fuerte; 1B]. o resultados adversos.135].
Declaración 3.2Retrasar la apendicectomía por apendicitis En cuanto a la AA complicada, algunos autores apoyan los
aguda no complicada hasta 24 h después del ingreso no antibióticos iniciales con operación diferida mientras que otros apoyan
parece ser un factor de riesgo de apendicitis complicada, la operación inmediata. En cuanto a la apendicitis complicada, algunos
infección del sitio quirúrgico posoperatorio o morbilidad. Por autores apoyan los antibióticos iniciales con operación diferida
el contrario, las apendicectomías realizadas después de las 24 mientras que otros apoyan la operación inmediata. Un estudio a nivel
h del ingreso se relacionan con un mayor riesgo de resultados de población con un período de seguimiento de 1 año encontró que los
adversos.Recomendación 3.2Recomendamos no retrasar la niños que se sometieron a una apendicectomía tardía tenían más
apendicectomía para la apendicitis aguda que requiere cirugía probabilidades de tener una complicación que aquellos que se
más allá de las 24 h desde el ingreso [CdE: moderada; Fuerza sometieron a una apendicectomía temprana. Estos datos respaldan
de la recomendación: Fuerte; 1B]. que la apendicectomía temprana es el mejor tratamiento en la AA
complicada.136].
P.3.2: ¿La demora hospitalaria aumenta la tasa de Declaración 3.3La apendicectomía realizada dentro de las
complicaciones o perforación en pacientes pediátricos con primeras 24 h desde la presentación en el caso de apendicitis
apendicitis aguda no complicada? no complicada no se asocia con un mayor riesgo de
En los niños, la apendicectomía realizada dentro de las primeras perforación o resultados adversos. La apendicectomía
24 h desde la presentación no se asocia con un mayor riesgo de temprana es el mejor manejo en la apendicitis complicada.
perforación o resultados adversos.131]. De manera similar, en el Recomendación 3.3Sugerimos no retrasar la apendicectomía
análisis de regresión logística multivariable realizado por para pacientes pediátricos con apendicitis aguda no
Almstrom et al., el mayor tiempo hasta la cirugía no se asoció con complicada que necesitan cirugía más allá de las 24 horas
un mayor riesgo de perforación histopatológica, y no hubo desde la admisión. En caso de apendicitis complicada, se debe
asociación entre el momento de la cirugía y la infección realizar una apendicectomía temprana dentro de las 8 h [CdE:
posoperatoria de la herida, absceso intraabdominal, reoperación, baja; Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].
o readmisión [132].
Los datos de NSQIP-Pediatrics demostraron que un retraso de 16 horas Tema 4: Tratamiento quirúrgico
desde la presentación en el departamento de emergencias o un retraso de P.4.1: ¿La apendicectomía laparoscópica otorga resultados
12 horas desde la admisión al hospital hasta la apendicectomía no se asoció superiores en comparación con la apendicectomía abierta para
con un mayor riesgo de ISQ. En comparación con los pacientes que no pacientes adultos con apendicitis aguda?
desarrollaron una ISQ, los pacientes que desarrollaron una ISQ tuvieron Varias revisiones sistemáticas de ECA que compararon la
tiempos similares entre emergencias apendicectomía laparoscópica (AL) versus la apendicectomía abierta

(OA) informaron que el abordaje laparoscópico para la AA a P.4.2: ¿La apendicectomía laparoscópica otorga resultados superiores
menudo se asocia con tiempos quirúrgicos más prolongados y en comparación con la apendicectomía abierta para pacientes
costos operativos más altos, pero conduce a menos dolor pediátricos con apendicitis aguda?
posoperatorio, una estadía más corta y un regreso más temprano El abordaje laparoscópico de la AA parece ser seguro y
al trabajo y la actividad física.137]. LA reduce los costos efectivo en niños.
hospitalarios y sociales generales [138], mejora la estética y Zhang et al. realizaron un metanálisis de nueve estudios
disminuye significativamente las complicaciones postoperatorias, para comparar la influencia de diferentes procedimientos
en particular la ISQ. quirúrgicos en la AA perforada en la población pediátrica y
La revisión Cochrane actualizada de 2018 sobre LA versus OA mostró encontraron que la AL se asoció con una menor incidencia de
que, excepto por una tasa más alta de IAA (absceso intraabdominal) ISQ y obstrucción intestinal, pero la tasa de AIA fue mayor que
después de la LA en adultos, la laparoscopia demuestra ventajas sobre en la OA.142].
la OA en la intensidad del dolor el primer día, la ISQ, la duración de la Yu et al. realizó un metanálisis de dos ECA y 14 estudios
estancia hospitalaria y tiempo hasta el regreso a la actividad normal [ de cohortes retrospectivos, que mostró que la LA para la
139]. AA complicada reduce la tasa de ISQ (OR 0,28; IC 95 %
En la meta-revisión de Jaschinski et al. incluidas nueve revisiones 0,25–0,31) sin aumentar la tasa de AIA posoperatoria (OR
sistemáticas y metanálisis (todos de calidad moderada a alta), la 0,79; IC 95 % 0,45–1,34). Los resultados mostraron que el
duración combinada de la cirugía fue de 7,6 a 18,3 minutos más tiempo de operación en el grupo LA fue más largo que el
corta con OA. Las puntuaciones de dolor en el primer día de los grupos OA (DMP 13,78, IC del 95 % 8,99–18,57),
posoperatorio fueron más bajas después de la AL en dos de tres mientras que la duración de la estancia hospitalaria en los
revisiones. El riesgo de IAA fue mayor para LA en la mitad de seis grupos LA fue significativamente más corta (DMP - 2,47, 95
metanálisis, mientras que la aparición de SSI agrupada por todas % IC − 3,75 a − 1,19), y el tiempo hasta la ingesta oral fue
las revisiones fue menor después de LA. LA acortó la estancia más corto en el grupo LA que en el grupo OA (DMP − 0,88,
hospitalaria de 0,16 a 1,13 días en siete de los ocho metaanálisis [ IC 95% − 1,20 a − 0,55) [15].
14]. Declaración 4.2La apendicectomía laparoscópica se
Sin embargo, la evidencia con respecto a la efectividad del asocia con menor dolor posoperatorio, menor incidencia
tratamiento de AL versus OA en términos de IAA posoperatorio de ISQ y mayor calidad de vida en los niños.
cambió durante la última década. El metanálisis acumulativo de Recomendación 4.2Recomendamos que se prefiera la
Ukai et al. demostraron que, de los 51 ensayos que abordaron la apendicectomía laparoscópica a la apendicectomía abierta
IAA, los ensayos publicados hasta 2001 inclusive mostraron en niños donde se dispone de equipo y experiencia
significación estadística a favor de la OA. El tamaño del efecto a laparoscópica [CdE: moderada; Fuerza de la
favor de OA comenzó a desaparecer después de 2001, lo que llevó recomendación: Fuerte; 1B].
a un resultado insignificante con un OR acumulativo general de
1,32 (IC del 95%: 0,84 a 2,10) cuando se comparó LA con OA.140]. P.4.3: ¿La cirugía laparoscópica de incisión única confiere alguna
ventaja sobre la técnica de tres trócares para realizar una
LA parece tener beneficios significativos con una mejor apendicectomía laparoscópica en pacientes adultos con
morbilidad en comparación con la OA en la AA complicada, apendicitis aguda?
como se demostró en el metanálisis de Athanasiou et al. En el Estudios recientes proporcionan evidencia de nivel 1a de que la
análisis agrupado, LA tuvo significativamente menos SSI, con apendicectomía laparoscópica de incisión única (SILA) es tan
un tiempo reducido para la ingesta oral y la duración de la factible, efectiva y segura como la LA convencional de tres puertos.
hospitalización. No hubo diferencia significativa en las tasas Metanálisis de alto nivel realizados en adultos, aunque no
de IAA. El tiempo operatorio fue más prolongado durante LA demostraron una diferencia significativa en la seguridad de SILA
pero no alcanzó significación estadística en el análisis de frente a la LA de tres puertos, no han respaldado la aplicación de
subgrupos de ECA [141]. SILA debido a sus tiempos operatorios significativamente más
Declaración 4.1La apendicectomía laparoscópica ofrece ventajas prolongados y las dosis más altas de analgesia requeridas en
significativas sobre la apendicectomía abierta en términos de comparación con los de LA de tres puertos [143]. En el
menos dolor, menor incidencia de infección del sitio quirúrgico, metaanálisis de Aly et al. se incluyeron un total de 8 ECA
menor duración de la estancia hospitalaria, regreso más temprano publicados entre 2012 y 2014 con un total de 995 pacientes. Sin
al trabajo, costos generales y mejores puntajes de calidad de vida. diferencias significativas entre SILA y la apendicectomía
Recomendación 4.1Recomendamos la apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos
laparoscópica como el abordaje preferido sobre la apendicectomía (CLA) se encontró en términos de tasas de complicaciones, posoperatorio
abierta tanto para la apendicitis aguda complicada como para la íleo erativo, duración de la estancia hospitalaria, regreso al trabajo
no complicada, donde se dispone de equipo y experiencia o dolor posoperatorio. CLA fue significativamente superior a SILA
laparoscópica [CdE: Alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A]. con un tiempo de operación reducido (diferencia media 5.81 [2.01,
9.62],PAG =0,003) y tasas de conversión (OR 4,14

[1.93, 8.91],PAG =0,0003). Por el contrario, la cirugía SILA tuvo una La técnica asistida es tan segura como la técnica laparoscópica de
mejor estética de la herida (diferencia de medias 0,55 [0,33, 0,77], tres puertos.Recomendación 4.4En pacientes pediátricos con
PAG =0.00001) [144]. apendicitis aguda y anatomía favorable, sugerimos realizar una
Declaración 4.3La apendicectomía laparoscópica de incisión apendicectomía asistida por laparoscopia extracorpórea
única es básicamente factible, segura y tan efectiva como la transumbilical de incisión única o tradicional de tres pasos.
apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos, los apendicectomía laparoscópica por puerto basada en las habilidades locales y
tiempos operatorios son más prolongados, requiere dosis más experiencia [QoE: bajo; Fuerza de la recomendación: Débil;
altas de analgesia y se asocia con una mayor incidencia de 2C].
infección de la herida.Recomendación 4.3Recomendamos la
apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos sobre P.4.5: ¿La apendicectomía laparoscópica ambulatoria es segura y
la apendicectomía laparoscópica de incisión única, ya que el factible para pacientes con apendicitis aguda no complicada?
abordaje laparoscópico convencional se asocia con tiempos En los EE. UU., los protocolos de LA para pacientes ambulatorios se
quirúrgicos más cortos, menos dolor posoperatorio y una menor aplican actualmente en múltiples instituciones con el objetivo de
incidencia de infección de la herida [CdE: alta; Fuerza de la reducir la duración de la estadía y disminuir los costos generales
recomendación: Fuerte; 1A]. de atención médica para AA. Los resultados de estas experiencias
demuestran que la AL ambulatoria se puede realizar con una alta
P.4.4: ¿La cirugía laparoscópica de incisión única confiere alguna tasa de éxito, baja morbilidad y baja tasa de reingreso en el caso
ventaja sobre la técnica de tres trócares para realizar una de AA no perforada.150]. En el estudio de Frazee et al., 484
apendicectomía laparoscópica en pacientes pediátricos con pacientes con AA no complicada fueron tratados como pacientes
apendicitis aguda? ambulatorios. Solo siete pacientes (1,2%) fueron readmitidos
En niños, dos ECA recientes mostraron que SILA es factible después del tratamiento ambulatorio por fiebre transitoria,
con un margen de seguridad aceptable, aunque no náuseas/vómitos, migraña, infección del tracto urinario,
produce ninguna diferencia significativa en términos de obstrucción parcial del intestino delgado y trombosis venosa
uso de analgésicos y duración de la estancia hospitalaria. profunda. No hubo mortalidad ni reoperaciones. Incluyendo las
145], y se asocia con tiempos operatorios más readmisiones, el éxito general con el tratamiento ambulatorio fue
prolongados y un trauma quirúrgico más severo en del 85 % [151]. El reciente ECA de Trejo-Avila et al. afirmó que la
comparación con la técnica de tres puertos, según lo implementación de ERAS para la apendicectomía está asociada
medido por los niveles de PCR e IL-6 [146]. En el gran con una LOS significativamente más corta, lo que permite el
metanálisis de Zhang et al., no se observaron diferencias manejo ambulatorio de pacientes con AA sin complicaciones. Los
significativas entre SILA y CLA con respecto a la incidencia autores concluyeron que la AL ambulatoria es segura y factible
de complicaciones postoperatorias totales, IAA, íleo, con tasas similares de morbilidad y reingresos en comparación
hematoma de herida, duración de la estancia hospitalaria con la atención convencional.152].
o la frecuencia de uso de analgésicos Sin embargo, SILA se
asoció con una mayor incidencia de SSI en comparación Declaración 4.5La apendicectomía laparoscópica ambulatoria
con LA de tres puertos y requirió un tiempo operatorio para la apendicitis aguda no complicada es factible y segura sin
más prolongado.147]. ninguna diferencia en las tasas de morbilidad y readmisión. Se
Karam et al. realizó un estudio retrospectivo con el objetivo asocia con los beneficios potenciales de una recuperación más
de comparar los resultados quirúrgicos de niños con AA temprana después de la cirugía y menores costos hospitalarios y
tratados con apendicectomía transumbilical asistida por sociales. Recomendación 4.5Sugerimos la adopción de la
laparoscopia (TULAA) versus CLA y mostró que TULAA tuvo un apendicectomía laparoscópica ambulatoria para la apendicitis no
tiempo operatorio más corto (mediana, 40 vs 67 min;pag < complicada, siempre que se establezca localmente una vía
0,001), menor estancia (mediana, 20 vs 23 h;pag <0.001) y ambulatoria con protocolos ERAS bien definidos e información/
costos más bajos (mediana $6266 vs $8927;pag <0,001), consentimiento del paciente [QoE: Moderado; Fuerza de la
incluso si la tasa de ISQ fue ligeramente superior en el grupo recomendación: Débil; 2B].
TULAA (6 % frente a 4 %;PAG =0.19) [148].
Sekioka et al. informaron que el tiempo operatorio promedio P.4.6: ¿Está indicada la apendicectomía laparoscópica sobre la
fue significativamente más corto en TULAA que en CLA para AA apendicectomía abierta en grupos específicos de pacientes?
tanto no complicada como complicada. Además, las tasas de LA es un método seguro y eficaz para tratar la AA en entornos
complicaciones en la AA complicada fueron significativamente más específicos, como los ancianos y los obesos. La AL puede
bajas en TULAA que en CLA. Además, la estancia hospitalaria recomendarse para pacientes con AA complicada incluso con
postoperatoria fue significativamente más corta en TULAA que en categorías de mayor riesgo. En el estudio de cohorte
CLA.149]. retrospectivo de Werkgartner et al. investigando los beneficios
Declaración 4.4En niños con apendicitis aguda, la de LA en pacientes con factores de riesgo peri y
incisión única/laparoscopia extracorpórea transumbilical- postoperatorios altos (ASA 3 y 4), LA se asoció con levemente

tiempos operatorios más largos y estancia hospitalaria más corta. apendicectomía en pacientes adultos obesos, pacientes mayores y
Las complicaciones generales, graduadas según la clasificación de pacientes con comorbilidades. La apendicectomía laparoscópica se
Clavien-Dindo, fueron ligeramente más frecuentes en pacientes asocia con una reducción de la mortalidad, reducción de la
después de AL, mientras que las complicaciones graves ocurrieron morbilidad general, reducción de las infecciones superficiales de la
con mayor frecuencia en pacientes después de OA.153]. Para herida y tiempos quirúrgicos más cortos y una estancia
pacientes de alto riesgo, LA ha demostrado ser segura y factible y hospitalaria postoperatoria más corta en dichos pacientes.
también se asoció con menores tasas de mortalidad, morbilidad Recomendación 4.6Sugerimos la apendicectomía laparoscópica en
posoperatoria y hospitalización más corta. pacientes obesos, pacientes mayores y pacientes con factores de
En el reciente metaanálisis de Wang et al., se analizaron 12 riesgo peri y posoperatorios altos [QoE: Moderado; Fuerza de la
estudios con 126.237 pacientes ancianos en el grupo de AL y recomendación: Débil; 2B].
213.201 pacientes en el grupo de OA. La mortalidad Declaración 4.7La apendicectomía laparoscópica durante el
postoperatoria, así como las complicaciones postoperatorias y embarazo es segura en términos de riesgo de pérdida fetal y parto
la ISQ se redujeron después de la AL. La tasa de IAA fue similar pretérmino y es preferible a la cirugía abierta ya que se asocia a
entre LA y OA. La duración de la cirugía fue más larga después una menor duración de la estancia hospitalaria y una menor
de LA, y la duración de la estancia hospitalaria fue más corta incidencia de infección del sitio quirúrgico.Recomendación 4.7
después de LA [154]. Sugerimos que se prefiera la apendicectomía laparoscópica a la
Los resultados del American College of Surgeons NSQIP (base apendicectomía abierta en pacientes embarazadas cuando esté
de datos pediátrica) demostraron que no se encontró que la indicada la cirugía. La laparoscopia es técnicamente segura y
obesidad fuera un factor de riesgo independiente de factible durante el embarazo cuando se dispone de experiencia en
complicaciones posoperatorias después de la AL. Aunque el laparoscopia [QoE: moderada; Fuerza de la recomendación: Débil;
tiempo operatorio se incrementó en niños obesos, la obesidad no 2B].
aumentó la probabilidad de complicaciones postoperatorias a los
30 días.155]. P.4.7: ¿La aspiración por sí sola confiere ventajas clínicas sobre el
LA también parece ser un enfoque alternativo más seguro a la lavado y la aspiración en pacientes con apendicitis aguda
OA en pacientes adultos obesos. En la revisión sistemática de complicada?
Dasari et al. incluidos siete estudios de cohortes retrospectivos y La mejor evidencia disponible sugiere que la irrigación peritoneal
un ensayo controlado aleatorio, LA en pacientes obesos se asoció con solución salina normal durante la AL no brinda beneficios
con una mortalidad reducida (RR 0,19), una morbilidad general adicionales en comparación con la succión sola en términos de
reducida (RR 0,49), una SSI superficial reducida (RR 0,27) y tiempos IAA, ISQ y duración de la estadía, pero puede prolongar el tiempo
de operación y duración postoperatoria más cortos estancia, en operatorio.
comparación con OA [156]. El metaanálisis reciente de Siotos et al., que incluyó a
A pesar de las preocupaciones sobre la seguridad de LA durante más de 2500 pacientes de cinco estudios, mostró que el
el embarazo destacadas en los últimos 10 años debido a un uso de irrigación, a pesar de agregar 7 min a la duración
posible aumento en la tasa de pérdida fetal, las revisiones de la operación, en general no demostró una disminución
sistemáticas más grandes y los metanálisis de estudios significativa en la IAA. Tanto para las subpoblaciones
comparativos más recientes concluyeron que no es razonable adultas como pediátricas, el uso de irrigación se asoció con
afirmar que LA en mujeres embarazadas. las mujeres podrían una probabilidad menor no significativa de IAA [158].
estar asociadas con un mayor riesgo de pérdida fetal. Veintidós De la misma manera, el gran metanálisis de Hajibandeh et al.
estudios de cohortes comparativos se incluyeron en el análisis (tres ECA y dos estudios observacionales retrospectivos incluidos)
combinado de Lee et al., que involucró a 4694 mujeres, de las demostraron que no hubo diferencia entre la irrigación peritoneal
cuales 905 se sometieron a AL y 3789 a OA. La pérdida fetal fue y la succión sola en términos de tasa de IAA, ISQ y duración de la
significativamente mayor entre los que se sometieron a AL en estancia. Estos resultados se mantuvieron consistentes cuando los
comparación con los que se sometieron a OA, con un OR ECA, los pacientes adultos y los pacientes pediátricos se analizaron
combinado de 1,72. Sin embargo, el análisis de sensibilidad por separado [159]. Sin embargo, la calidad de la mejor evidencia
mostró que el tamaño del efecto estuvo influenciado por uno de disponible sobre este punto es moderada; por lo tanto, se
los estudios porque su eliminación resultó en que no hubo requieren estudios aleatorios de alta calidad y con el poder
diferencia significativa entre LA y OA con respecto al riesgo de estadístico adecuado para proporcionar una base más sólida para
pérdida fetal (OR 1,16). No se evidenció una diferencia significativa conclusiones definitivas.
entre LA y OA con respecto al parto prematuro (OR 0,76), y las Declaración 4.8La irrigación peritoneal no tiene ninguna
pacientes que se sometieron a LA tuvieron estadías hospitalarias ventaja sobre la succión sola en la apendicitis complicada
más cortas y un menor riesgo de ISQ en comparación con las que tanto en adultos como en niños. La realización de la irrigación
se sometieron a OA [157]. durante la apendicectomía laparoscópica no parece prevenir
Declaración 4.6La apendicectomía laparoscópica el desarrollo de IAA y la infección de la herida.
parece mostrar ventajas relevantes frente a la abierta ciones ni en adultos ni en pacientes pediátricos.

Recomendación 4.8Recomendamos realizar solo succión inicialmente informaron ventajas con el uso rutinario de
en pacientes con apendicitis complicada con colecciones endograpadoras en términos de complicaciones y tiempos operatorios,
intraabdominales sometidos a apendicectomía estudios más recientes han demostrado repetidamente que no hay
laparoscópica [QoE: Moderado; Fuerza de la diferencias en las complicaciones intra o postoperatorias entre el cierre
recomendación: Fuerte; 1B]. del muñón con endograpadora o endoloops [166].
La evidencia reciente muestra que el uso de clips Hem-O-Lok
P.4.8: ¿El tipo de técnica de disección del mesoapéndice (endoclip, (HOL) es seguro y reduce los costos del procedimiento en
endoloop, electrocoagulación, bisturí armónico o LigaSure) comparación con el uso de endoloops. En el estudio de Al-Termini
produce resultados clínicos diferentes para los pacientes con et al., el uso de clips HOL se asoció con una tasa general de
apendicitis aguda sometidos a apendicectomía? complicaciones más baja en comparación con los endoloops. El
Se han descrito técnicas simplificadas y rentables para LA. costo mínimo de endoloop por apendicectomía única fue de $
Usan dos endoloops, asegurando el suministro de sangre, 273,13, mientras que el costo del clip HOL fue de $ 32,14 [167].
o una pequeña cantidad de endoclips. El estudio observacional prospectivo multicéntrico de Van
En el caso de un mesoapéndice inflamado y edematoso, se Rossem et al. ha demostrado que la tasa de complicaciones
ha sugerido que el uso de LigaSureTM, especialmente en infecciosas no está influenciada por el tipo de cierre del
presencia de tejido gangrenoso, puede ser ventajoso [160,161 muñón apendicular al comparar endoloops o una
]. A pesar de las ventajas potenciales, LigaSureTMrepresenta endograpadora. La mediana del tiempo operatorio no fue
una opción de alto costo y puede ser lógico utilizar endoclips diferente entre el uso de endoloop y endograpadora (42,0 vs
si el mesoapéndice no está edematoso. Diamantis et al. 44,0 min) y no se observó ningún efecto significativo del tipo
comparado LigaSureTMy bisturí armónico con de cierre del muñón para ninguna complicación infecciosa o
electrocoagulación monopolar y coagulación bipolar: las dos IAA. En el análisis multivariable, la AA complicada se identificó
primeras causaron más lesiones térmicas mínimas del tejido como el único factor de riesgo independiente para la AIA.168].
circundante que otras técnicas [162]. Recientemente, se Del mismo modo, la gran revisión sistemática y metanálisis de
encontró un daño térmico significativamente mayor en el Ceresoli et al. demostraron que en la AA complicada, la técnica de
mesoapéndice y la base apendicular en pacientes tratados con cierre del muñón no afectó los resultados. Se incluyeron en el
LigaSureTMque en los pacientes en los que se utilizó el bisturí análisis un total de 5934 pacientes de 14 estudios. En general, el
armónico durante la LA [163]. uso de endograpadoras se asoció con una tasa similar de IAA pero
La electrocoagulación monopolar, al ser segura, rápida y con una menor incidencia de ISQ, mientras que la duración de la
relacionada con tasas muy bajas de complicaciones y conversión a estancia hospitalaria y las tasas de reingreso y reoperación fueron
OA, puede considerarse el método más rentable para la disección similares.169].
del mesoapéndice en AL.164]. Un estudio de cohorte retrospectivo La revisión Cochrane más reciente que comparó el
reciente realizado por Wright et al. ha propuesto que el uso de una cierre mecánico del muñón apendicular (grapadora,
sola línea de engrapadora para la sección transversal del clips o dispositivos electrotérmicos) versus la ligadura
mesoapéndice y el apéndice es una técnica segura y eficiente que (técnicas de endoloop, lazo de Roeder o nudo
reduce la duración de la operación con excelentes resultados intracorpóreo) para la AA no complicada incluyó ocho
quirúrgicos.165]. ECA con 850 participantes. Cinco estudios compararon
Declaración 4.9No existen diferencias clínicas en los grapas de titanio versus ligadura, dos estudios
resultados, duración de la estancia hospitalaria y tasas de compararon una grapadora endoscópica versus
complicaciones entre las diferentes técnicas descritas para la ligadura y un estudio comparó una grapadora
disección del mesenterio (electrocoagulación monopolar, endoscópica, grapas de titanio y ligadura. No se
energía bipolar, clips metálicos, endoloops, LigaSure, bisturí encontraron diferencias en las complicaciones totales,
armónico, etc.). Recomendación 4.9Sugerimos el uso de las complicaciones intraoperatorias o las
electrocoagulación monopolar y energía bipolar ya que son las complicaciones posoperatorias entre la ligadura y
técnicas más rentables, mientras que se pueden usar otros todos los tipos de dispositivos mecánicos. Sin embargo,
dispositivos de energía según el criterio intraoperatorio del los análisis de los resultados secundarios revelaron que
cirujano y los recursos disponibles [QoE: moderado; Fuerza de el uso de dispositivos mecánicos ahorró
la recomendación: Débil; 2B]. aproximadamente 9 minutos del tiempo quirúrgico
total en comparación con el uso de una ligadura.170].
P.4.9: ¿El tipo de técnica de cierre del muñón (grapadora o Recientemente, 43 ensayos controlados aleatorios que incluyeron más de
endoloop, ligadura o invaginación del muñón) produce 5.000 pacientes fueron analizados en el metanálisis en red de
resultados clínicos diferentes para los pacientes con apendicitis Antoniou et al. Los autores concluyeron que el uso de la
aguda sometidos a apendicectomía? ligadura con sutura del apéndice en LA parece ser superior a
El cierre del muñón puede variar mucho en la práctica y los costos otros métodos para los parámetros compuestos de órgano/
asociados pueden ser significativos. Mientras que estudios anteriores espacio e infección superficial del sitio operatorio.171].

La evidencia actual sugiere que los clips poliméricos son un absceso peritoneal o por ISQ a los 14 días. El mayor riesgo de
método eficaz y rentable para el cierre del muñón en LA para AA. una tasa general de complicaciones a los 30 días en el grupo
En el reciente metanálisis de Knight et al. incluidos más de 700 de drenaje se calificó como evidencia de muy baja calidad, así
pacientes, se encontró que los clips poliméricos eran el método como la evidencia de que el drenaje aumenta la estancia
más barato (€20,47 promedio por paciente) y tuvo la tasa más baja hospitalaria en 2,17 días en comparación con el grupo sin
de complicaciones (2,7 %) en comparación con otros métodos de drenaje. Por lo tanto, no hay evidencia de mejoría clínica
cierre comúnmente utilizados. Mientras tanto, el tiempo mediante el uso de drenaje abdominal en pacientes sometidos
operatorio y la duración de la estancia hospitalaria fueron a OA por AA complicada.174].
similares entre los grupos.172]. Estudios de baja calidad han informado que el drenaje de rutina
Muchos estudios compararon la ligadura simple y la inversión no ha demostrado su utilidad y parece causar más complicaciones,
del muñón y no encontraron diferencias significativas. Once ECA mayor duración de la estancia hospitalaria y tiempo de
(2634 pacientes) se incluyeron en la revisión sistemática y el recuperación del tránsito.175]. En el gran estudio de cohorte
metanálisis de Qian et al. La pirexia e infecciones posoperatorias retrospectivo de Schlottmann et al. la colocación de drenajes
fueron similares entre los grupos de ligadura simple e inversión intraabdominales en AA complicada no presentó beneficios en
del muñón, respectivamente, pero el primer grupo tuvo un tiempo cuanto a reducción de IAA e incluso prolongación de la estancia
operatorio más corto, menor incidencia de íleo posoperatorio y hospitalaria [176].
una recuperación posoperatoria más rápida. Los resultados Declaración 4.12En pacientes adultos, se debe desaconsejar
clínicos revelaron que la ligadura simple fue significativamente el uso de drenajes después de una apendicectomía por
superior a la inversión del muñón.173]. apendicitis perforada y absceso/peritonitis. Los drenajes no
Declaración 4.10No hay ventajas clínicas en el uso de son beneficiosos para prevenir el absceso intraabdominal y
endograpadoras sobre endoanillas para el cierre del muñón dan lugar a una hospitalización más prolongada, y también
tanto en adultos como en niños en apendicitis simple o hay evidencia de baja calidad de un aumento de las tasas de
complicada, excepto por una menor incidencia de infección de morbilidad y mortalidad a los 30 días en los pacientes del
la herida cuando se usan endograpadoras en niños con grupo de drenaje.Recomendación 4.12No recomendamos el
apendicitis no complicada. Los clips poliméricos pueden ser el uso de drenajes después de una apendicectomía por
método más barato y fácil (con tiempos operatorios más apendicitis complicada en pacientes adultos [CdE: moderada;
cortos) para el cierre del muñón en la apendicitis no Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
complicada. Recomendación 4.10Recomendamos el uso de
endoloops/ligadura con sutura o clips poliméricos para el
cierre del muñón tanto en adultos como en niños, ya sea en P.4.11: ¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales después de
apendicitis no complicada o complicada, mientras que las una apendicectomía por apendicitis aguda complicada en pacientes
endograpadoras se pueden usar cuando se trata de casos pediátricos?
complicados según el criterio intraoperatorio del cirujano y los El uso profiláctico de drenaje abdominal después de la AL por
recursos disponibles. [QoE: moderado; Fuerza de la AA perforada en niños no previene las complicaciones
recomendación: Fuerte; 1B]. postoperatorias y puede estar asociado con resultados
Declaración 4.11Se debe preferir la ligadura simple a la negativos.
inversión del muñón, ya sea en cirugía abierta o laparoscópica, ya Aneiros Castro et al. analizó retrospectivamente a 192
que la morbilidad mayor y las complicaciones infecciosas son pacientes pediátricos (edad media de 7,77 ± 3,4 años)
similares. La ligadura simple se asocia con tiempos operatorios sometidos a AL temprana por AA perforada e informó que no
más cortos, menos íleo posoperatorio y una recuperación más hubo diferencias estadísticamente significativas entre los
rápida. Recomendación 4.11Recomendamos la ligadura simple grupos con drenaje y sin drenaje en la tasa de IAA, ISQ y
sobre la inversión del muñón, ya sea en la apendicectomía abierta obstrucción intestinal. Sin embargo, los drenajes se asociaron
o laparoscópica [CdE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; estadísticamente con una mayor necesidad de medicación
1A]. antibiótica y analgésica, tiempo de ayuno, tiempo operatorio y
duración de la estancia hospitalaria.177].
P.4.10: ¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales después de Declaración 4.13El uso profiláctico de drenaje abdominal
una apendicectomía por apendicitis aguda complicada en pacientes después de una apendicectomía laparoscópica por
adultos? apendicitis perforada en niños no previene las
La revisión Cochrane actualizada de 2019 sobre el tema incluyó complicaciones posoperatorias y puede estar asociado con
seis ECA (521 participantes), que compararon el drenaje resultados negativos.Recomendación 4.13No sugerimos el
abdominal y ningún drenaje en pacientes sometidos a OA de uso profiláctico de drenaje abdominal después de una
emergencia por AA complicada. Los autores encontraron que no apendicectomía laparoscópica por apendicitis complicada
había pruebas suficientes para determinar los efectos del drenaje en niños [CdE: baja; Fuerza de la recomendación: Débil;
abdominal y la ausencia de drenaje en 2C].

P.4.12: ¿Cuáles son los mejores métodos para reducir el riesgo de ISQ costos mas bajos.Recomendación 4.15Recomendamos el
en apendicectomías abiertas con heridas contaminadas/sucias? cierre primario de la piel con una sutura intradérmica
Los protectores de borde de herida reducen significativamente la absorbible única para heridas de apendicectomía abiertas
tasa de ISQ en cirugía abdominal abierta. La revisión sistemática y [CdE: moderada; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
el metanálisis de Mihaljevic et al. (16 ensayos controlados
aleatorios que incluyeron a 3695 pacientes que investigaban los Tema 5: Clasificación intraoperatoria de la apendicitis aguda
protectores de bordes de heridas publicados entre 1972 y 2014) P.5.1: ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación para la
mostraron que los protectores de bordes de heridas redujeron clasificación intraoperatoria de la apendicitis aguda?
significativamente la tasa de ISQ (RR 0,65). Se encontró un tamaño Existe una considerable variabilidad en la clasificación
del efecto similar en el subgrupo de pacientes sometidos a cirugía intraoperatoria de la AA. En el estudio de cohortes multicéntrico
colorrectal (RR 0,65). De los dos tipos comunes de protectores de de Strong et al. con 3.138 pacientes, el desacuerdo general entre
heridas, se encontró que los dispositivos de doble anillo exhiben el cirujano y el patólogo se informó en el 12,5% de los casos
un mayor efecto protector (RR 0,29) que los dispositivos de un solo (confiabilidad moderada,k0,571). El veintisiete por ciento de los
anillo (RR 0,71) [178]. apéndices evaluados como normales por el cirujano revelaron
El uso de retractores de anillo mostró alguna evidencia inflamación en la evaluación histopatológica, mientras que el 9,6%
de reducción de ISQ (RR 0,44) en el metanálisis de Ahmed de los apéndices AA inflamados macroscópicamente revelaron ser
et al., que incluyó cuatro ECA con 939 pacientes. En el normales.182].
análisis de subgrupos, el retractor de anillo fue más En 2018, una encuesta entre cirujanos holandeses demostró
efectivo en grados más severos de inflamación que falta un estándar claro de atención tanto en la selección de
apendicular (grupo contaminado) [179]. pacientes como en la determinación de la duración del
Un ECA reciente que comparó el cierre primario y tardío de la herida tratamiento con antibióticos después de la apendicectomía. Sin
primaria en la AA complicada mostró que la tasa de ISQ superficial fue embargo, los autores evaluaron la variabilidad entre observadores
menor en los pacientes que se sometieron al cierre primario de la en la clasificación de AA durante la laparoscopia y demostraron
herida que al cierre primario tardío de la herida (7,3 % frente a 10 %), que la concordancia era mínima tanto para la clasificación de AA
aunque la diferencia de riesgo de -2,7 % fue no estadísticamente (puntuación κ 0,398) como para la decisión de prescribir
significativo. El dolor postoperatorio, la duración de la estancia tratamiento antibiótico postoperatorio (puntuación κ 0,378) [183].
hospitalaria, los tiempos de recuperación y la calidad de vida no fueron
significativamente diferentes con diferencias de riesgo La definición de AA complicada varía entre los
correspondientes de 0,3, −0,1, −0,2 y 0,02, respectivamente. Sin estudios. Además del componente común de
embargo, los costes del cierre primario de la herida fueron inferiores a perforación, puede o no incluir AA gangrenosa no
los del cierre primario tardío de la herida.180]. perforada, presencia de un fecalito y/o AA en
En el ECA de Andrade et al. Comparando el cierre de la piel presencia de pus, o peritonitis purulenta, o absceso.
con un único punto intradérmico absorbible y la técnica de Aunque la mayoría de los cirujanos está de acuerdo en que la AA
cierre tradicional (puntos separados no absorbibles), el cierre con perforación, absceso intraabdominal o peritonitis purulenta
de la piel OA con el primero ha demostrado ser seguro, con puede definirse como AA complicada, para la cual está indicada la
una incidencia reducida de seroma y absceso y una incidencia antibioticoterapia posoperatoria, todavía existe una variación
equivalente de dehiscencia e ISQ superficial. Además, el riesgo considerable en las indicaciones de la antibioticoterapia
relativo de complicaciones con el cierre cutáneo tradicional prolongada después de la apendicectomía, y la régimen
fue 2,91 más alto, en comparación con esta nueva técnica [181 antibiótico que se debe utilizar [184].
]. Como la clasificación intraoperatoria de AA dicta el
Declaración 4.14El uso de protectores de anillos para heridas manejo posoperatorio del paciente, tal variación en
muestra alguna evidencia de reducción de la infección del sitio la práctica puede influir en los resultados clínicos, y
quirúrgico en la apendicectomía abierta, especialmente en el caso la estandarización puede afectar el uso apropiado de los antibióticos en todo
de apendicitis complicada con heridas contaminadas/sucias. el mundo dado el problema del aumento de la resistencia a los
Recomendación 4.14Recomendamos protectores de anillos para antimicrobianos.
heridas en la apendicectomía abierta para disminuir el riesgo de Con el fin de evaluar el apéndice durante la laparoscopia
SSI [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B]. diagnóstica, en 2013, Hamminga et al. propusieron la puntuación
Declaración 4.15El cierre primario tardío de la piel aumenta LAPP (Laparoscopic APPendicitis) (seis criterios), con un estudio
la duración de la estancia hospitalaria y los costos generales piloto prospectivo de un solo centro (134 pacientes), informando
en apendicectomías abiertas con heridas contaminadas/sucias altos valores predictivos positivos y negativos (99% y 100%,
y no reduce el riesgo de ISQ. La sutura subcuticular parece respectivamente) [185]. En 2015, Gomes et al. propusieron un
preferible en la apendicectomía abierta por apendicitis aguda, sistema de clasificación para la AA que incorpora la presentación
ya que se asocia con un menor riesgo de complicaciones clínica, las imágenes y los hallazgos laparoscópicos. El sistema,
(infección del sitio quirúrgico/absceso y seroma) y que abarca cuatro grados

(0 = apéndice de aspecto normal, 1 = apéndice inflamado, 2 = La puntuación del sistema de calificación de apendicitis
necrosis, 3 = tumor inflamatorio, 4 = peritonitis difusa) Sunshine (SAGS) se puede utilizar para clasificar de forma sencilla
proporciona una clasificación estandarizada para permitir una y precisa la gravedad de la AA, para predecir de forma
estratificación más uniforme de los pacientes para la investigación independiente el riesgo de colección intraabdominal y guiar la
de AA y para ayudar a determinar el manejo óptimo según el terapia antibiótica posoperatoria.192].
grado de la enfermedad [186]. Sobre la base de los resultados de un gran estudio de cohorte
En 2018, el sistema de clasificación WSES se validó en un estudio retrospectivo, Farach et al. concluyeron que en los niños los
observacional prospectivo multicéntrico, realizado en 116 hallazgos quirúrgicos son más predictivos del curso clínico que los
departamentos quirúrgicos de todo el mundo de 44 países durante un resultados histopatológicos. Los autores encontraron que había
período de 6 meses, que mostró que el 3,8 % de los pacientes tenían un poca concordancia entre los hallazgos intraoperatorios y los
grado 0, mientras que el 50,4 % tenían un grado 1. 16,8 % de grado 2a, hallazgos histopatológicos y, aunque el 70 % de los pacientes con
3,4 % de grado 2b, 8,8 % de grado 3a, 4,8 % de grado 3b, 1,9 % de hallazgos intraoperatorios de AA sin complicaciones se
grado 3c y 10,0 % de grado 4. Aproximadamente la mitad de los etiquetaron como patología compleja, el 86 % siguió un protocolo
pacientes eran de grado 1 (apéndice inflamado), y este es de vía rápida (alta el mismo día) con una baja tasa de
probablemente el más situación común para un cirujano de complicaciones (1,7%) [193].
emergencia [186,187]. Declaración 5.1La incidencia de hallazgos inesperados en muestras
En 2014, la AAST también propuso un sistema para clasificar la de apendicectomía es baja. El diagnóstico intraoperatorio por sí solo es
gravedad de las enfermedades de cirugía general de emergencia insuficiente para identificar una enfermedad inesperada. A partir de la
en función de varios criterios que abarcan hallazgos clínicos, de evidencia actualmente disponible, es necesaria la histopatología de
imagen, endoscópicos, quirúrgicos y patológicos, para ocho rutina.Recomendación 5.1Recomendamos histopatología de rutina
afecciones gastrointestinales comunes, incluida la AA, que van después de la apendicectomía [QoE: Moderado; Fuerza de la
desde el grado I ( leve) al grado V (grave) [188]. En 2017, recomendación: Fuerte; 1B].
Hernández et al. validó este sistema en una gran cohorte de Declaración 5.2Los hallazgos quirúrgicos y la clasificación
pacientes con AA, mostrando que el aumento del grado AAST se intraoperatoria parecen correlacionarse mejor que la
asoció con procedimientos abiertos, complicaciones y duración de histopatología con la morbilidad, los resultados generales y los
la estancia. El grado AAST en emergencia para AA determinado costos, tanto en adultos como en niños. Los sistemas de
por imágenes preoperatorias se correlacionó fuertemente con los clasificación intraoperatoria pueden ayudar a identificar grupos
hallazgos operatorios.189]. En 2018, los mismos investigadores homogéneos de pacientes, determinar el manejo postoperatorio
evaluaron si el sistema de calificación AAST se correspondía con óptimo según el grado de la enfermedad y, en última instancia,
los resultados de AA en una población pediátrica de EE. UU. Los mejorar la utilización de los recursos.Recomendación 5.2
resultados mostraron que el aumento del grado AAST se asoció Sugerimos la adopción rutinaria de un sistema de clasificación
con una mayor gravedad de las complicaciones Clavien-Dindo y la intraoperatorio para la apendicitis aguda (p. ej., puntaje de
duración de la estancia hospitalaria.190]. clasificación WSES 2015 o puntaje de clasificación AAST EGS)
basado en hallazgos clínicos, de imagen y operativos [QoE:
Además, se ha demostrado que el aumento de la gravedad Moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
anatómica, según lo definido por el grado AAST, está asociado con
un aumento de los costos. La duración de la estadía exhibió la P.5.2: ¿Se debe extirpar el apéndice macroscópicamente normal
asociación más fuerte con los costos, seguida por el grado AAST, el durante la laparoscopia por dolor agudo en la fosa ilíaca derecha
índice de Clavien-Dindo, la puntuación de Charlson ajustada por cuando no se encuentra otra patología explicativa?
edad y la clasificación de la herida quirúrgica.191]. En 2019, un El manejo laparoscópico del apéndice normal aún representa un
estudio de Mällinen et al. corroboró la conocida asociación clínica dilema para el cirujano, ya que hasta la fecha no se dispone de
de un apendicolito con AA complicada. El propósito del estudio fue recomendaciones basadas en evidencia de alto nivel.
evaluar las diferencias entre la AA no complicada confirmada por Las pautas de la Society of American Gastrointestinal
TC y la AA que presenta apendicolito con dos cohortes and Endoscopic Surgeons (SAGES) de 2010 establecieron
prospectivas de pacientes. Utilizando modelos de regresión que, si no se identifica otra patología, se debe considerar
logística multivariable ajustados por edad, sexo y duración de los la decisión de extirpar el apéndice, pero en función del
síntomas, se detectaron diferencias estadísticamente significativas escenario clínico individual.194]. De la misma manera, las
en la profundidad de la inflamación≤2,8 mm (OR ajustado 2,18 (IC guías de la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica
95 % 1,29–3,71,PAG =0,004), microabscesos (OR ajustado 2,16 (IC (EAES) de 2016 recomiendan realizar una apendicectomía
95% 1,22-3,83,PAG =0,008), el número de eosinófilos y neutrófilos≥ en el caso de un apéndice de apariencia normal durante la
150/mm2(OR ajustado 0,97 (IC 95 % 0,95–0,99,PAG =0,013) y OR cirugía por sospecha de AA.195].
ajustado 3,04 (IC 95% 1,82–5,09,pag <0,001, respectivamente) La distinción macroscópica intraoperatoria entre un apéndice
entre los dos grupos de pacientes [108]. normal y una AA durante la cirugía puede ser un desafío. Varios
estudios han mostrado una tasa de 19% a 40% de

apéndice patológicamente anormal en el contexto de ausencia apendicectomía negativa y grupos AA no

de anomalías visuales [182,196]. Por lo tanto, el riesgo de complicados [200].
dejar un apéndice potencialmente anormal debe sopesarse La revisión Cochrane de 2014 sobre el uso de la
frente al riesgo de apendicectomía en cada escenario laparoscopia para el tratamiento del dolor abdominal inferior
individual. Se han descrito casos de síntomas posoperatorios agudo en mujeres en edad fértil mostró que la laparoscopia se
que requirieron reoperación para apendicectomía en asoció con una mayor tasa de diagnósticos específicos. Se
pacientes cuyo apéndice normal se dejó en su lugar en el encontró una diferencia significativa a favor del procedimiento
momento del procedimiento original. Los riesgos de dejar in laparoscópico en la tasa de extracción del apéndice normal en
situ un apéndice aparentemente normal están relacionados comparación con la apendicectomía abierta.201].
con AA tardía, subclínica o endoapendicitis con síntomas Declaración 5.3El juicio macroscópico del cirujano sobre
persistentes y malignidad apendicular pasada por alto. los primeros grados de apendicitis aguda es inexacto y
Según el estudio retrospectivo de Grimes et al., que incluyó muy variable. La variabilidad en la clasificación
203 apendicectomías realizadas con histología normal, los intraoperatoria de la apendicitis influye en la decisión de
fecalitos pueden ser la causa del dolor en la fosa ilíaca derecha prescribir antibióticos posoperatorios y, por lo tanto, debe
en ausencia de inflamación apendicular evidente. En este prevenirse/evitarse.Recomendación 5.3Sugerimos la
estudio, la política de extracción rutinaria de un apéndice de extirpación del apéndice si el apéndice parece "normal"
aspecto normal en la laparoscopia en ausencia de cualquier durante la cirugía y no se encuentra ninguna otra
otra patología evidente pareció ser un tratamiento eficaz para enfermedad en pacientes sintomáticos [CdE: baja; Fuerza
los síntomas recurrentes.197]. De la misma manera, Tartaglia de la recomendación: Débil; 2C].
et al. apoyó una apendicectomía en pacientes sometidos a
laparoscopia por dolor abdominal agudo en el cuadrante Tema 6: Manejo de la apendicitis perforada con
inferior derecho, incluso cuando el apéndice parece normal en flemón o absceso
la inspección visual, según los resultados de un estudio en el P.6.1: ¿Es la apendicectomía temprana un tratamiento adecuado en
que el 90 % de los apéndices de aspecto normal extraídos en comparación con la apendicectomía tardía para pacientes con
la laparoscopia por dolor abdominal y ningún otro La apendicitis aguda perforada con flemón o absceso?
enfermedad aguda intraabdominal albergaba cambios El enfoque óptimo para la AA complicada con flemón o
inflamatorios en la patología definitiva.198]. absceso es un tema de debate.
Recientemente, Sørensen et al. realizó un análisis de En el pasado, la cirugía inmediata se ha asociado con una
cohortes retrospectivo de pacientes a los que se les realizó mayor morbilidad en comparación con el tratamiento
una laparoscopia diagnóstica por sospecha clínica de AA en la conservador, mientras que el tratamiento no quirúrgico del
que no se encontró otra patología y no se extrajo el apéndice. absceso o flemón apendicular ha tenido éxito en más del 90 %
De los 271 pacientes incluidos, 56 (20,7%) reingresaron con de los pacientes, con un riesgo global de recurrencia de 7,4. %
dolor en fosa ilíaca derecha tras una mediana de 10 meses. y solo el 19,7% de los casos de absceso que requirieron
Veintidós pacientes (8,1%) fueron sometidos a un nuevo drenaje percutáneo [202].
procedimiento laparoscópico, y el apéndice fue extirpado en El metanálisis de Similis et al. (incluyendo 16 estudios
18 pacientes, de los cuales solo uno mostró signos retrospectivos no aleatorizados y un estudio prospectivo
histológicos de inflamación. Con base en los resultados de no aleatorizado para un total de 1572 pacientes, de los
este estudio, los autores no consideraron que es necesario cuales 847 tratados con tratamiento conservador y 725
extirpar un apéndice normal macroscópico durante la con apendicectomía) revelaron que el tratamiento
laparoscopia por sospecha clínica de AA.199]. Este año, conservador se asoció con significativamente menos
Allaway et al. publicaron los resultados de una revisión complicaciones generales (infecciones de heridas, dolor
retrospectiva de notas de casos de un solo centro de pacientes abdominal/pélvico). abscesos, íleo/obstrucciones
sometidos a AL por sospecha de AA. Los pacientes se intestinales y reoperaciones) en comparación con la
dividieron en grupos de apendicectomía positiva y negativa apendicectomía inmediata [203].
según los resultados histológicos. Los autores informaron una En la gran serie de National Inpatient Sample (NIS) de Horn
tasa global de apendicectomía negativa del 36,0% entre 1413 et al., el 25,4 % de un total de 2209 pacientes adultos con
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión (904 en abscesos apendiculares que recibieron drenajes fracasaron en
el grupo positivo y 509 en el grupo negativo). Tasas de el tratamiento conservador y se sometieron a una
morbilidad (6,3% frente a 6,9%;PAG =0,48) y los tipos de intervención quirúrgica [204].
morbilidad fueron los mismos para la apendicectomía La evidencia actual muestra que el tratamiento quirúrgico de
negativa y la AA sin complicaciones, y no hubo diferencias pacientes que presentan flemones o abscesos apendiculares es
significativas en la gravedad de las complicaciones o la preferible a NOM con tratamiento orientado a antibióticos en la
duración de la estancia (2,3 frente a 2,6 días;PAG =0,06) entre reducción de la duración de la estancia hospitalaria y la necesidad
de reingresos cuando se dispone de experiencia laparoscópica

[205]. En el estudio retrospectivo de Young et al., la apendicectomía grupo de apendicectomía, pero la calidad de la evidencia fue
temprana mostró resultados superiores en comparación con la NOM muy baja [208].
inicial. De 95 pacientes que presentaban AA complicada, 60 se El ECA de alta calidad de Mentula et al. (no incluida en la revisión
sometieron a apendicectomía temprana y 35 inicialmente se Cochrane), por el contrario, demostró que la AL en manos
sometieron a NOM. Todos los pacientes que experimentaron NOM experimentadas es un tratamiento de primera línea seguro y
fallido (25,7%) tuvieron una operación abierta y la mayoría requirió factible para el absceso apendicular. En este estudio, la AL
resección intestinal. La apendicectomía temprana demostró una menor temprana se asoció con menos reingresos y menos intervenciones
incidencia de resección intestinal (3,3 % frente a 17,1 %,PAG =0,048) en adicionales que el tratamiento conservador, con una estancia
comparación con todos los pacientes que inicialmente se sometieron a hospitalaria comparable. Los pacientes del grupo de laparoscopia
NOM [206]. tenían un 10 % de riesgo de resección intestinal y un 13 % de
Recientemente, el metanálisis acumulativo de Gavriilidis et al. ha riesgo de apendicectomía incompleta. Hubo significativamente
demostrado un uso más generalizado del abordaje laparoscópico menos pacientes con readmisiones no planificadas después de LA
para el manejo de la AA complicada. Aunque las complicaciones (3% versus 27%,PAG =0,026). Se requirieron intervenciones
generales, los abscesos abdominales/pélvicos, las infecciones de adicionales en el 7% de los pacientes del grupo de laparoscopia
heridas y los procedimientos no planificados fueron (drenaje percutáneo) y en el 30% de los pacientes del grupo
significativamente menores en la cohorte de tratamiento conservador (apendicectomía). Se requirió conversión a cirugía
conservador en el análisis general, por el contrario, el análisis de abierta en el 10% de los pacientes del grupo de laparoscopia y en
subgrupos de tres ECA no reveló diferencias significativas en los el 13% de los pacientes del grupo conservador. La tasa de
abscesos abdominales/pélvicos (OR 0,46). ). Los ECA de alta calidad recuperación sin incidentes fue del 90 % en el grupo de
demostraron una estancia hospitalaria más corta en 1 día para la laparoscopia frente al 50 % en el grupo conservador (PAG =0.002) [
cohorte de LA en comparación con el tratamiento conservador [ 209].
207]. Luo et al. analizó los resultados de 1225 pacientes menores de
Según los resultados de la revisión Cochrane publicada por 18 años que recibieron tratamiento no quirúrgico para un absceso
Cheng et al. en 2017, no está claro si la apendicectomía apendicular entre 2007 y 2012 en Taiwán. Los autores compararon
temprana muestra algún beneficio en términos de los resultados del drenaje percutáneo con antibióticos o
complicaciones en comparación con la apendicectomía tardía antibióticos solos. De 6.190 niños con absceso apendicular, 1.225
para las personas con flemón o absceso apendicular. La pacientes recibieron tratamiento no quirúrgico. Los pacientes
revisión incluyó sólo dos ECA con un total de 80 participantes. tratados con drenaje percutáneo y antibióticos tuvieron una tasa
La comparación entre apendicectomía abierta temprana significativamente menor de AA recurrente, una probabilidad
versus diferida para el flemón apendicular incluyó a 40 significativamente menor de someterse a una apendicectomía de
participantes (pediátricos y adultos), asignados al azar a intervalo y un número significativamente menor de
apendicectomía temprana (apendicectomía tan pronto como complicaciones posoperatorias después de la apendicectomía de
la masa apendicular se resolvió dentro del mismo ingreso, intervalo que aquellos sin tratamiento de drenaje percutáneo.
norte =20) o a la apendicectomía diferida (tratamiento Además, los pacientes tratados con drenaje percutáneo estaban
conservador inicial seguido de apendicectomía de intervalo 6 significativamente menos indicados para recibir una
semanas después,norte = 20). No hubo pruebas suficientes apendicectomía de intervalo más tarde.210].
para determinar el efecto del uso de la apendicectomía abierta Dos metanálisis recientes abordaron el papel de la
temprana o tardía sobre la morbilidad general (RR 13,00), la apendicectomía temprana en niños con flemón o absceso
proporción de participantes que desarrollaron infección de la apendicular. El metanálisis de Fugazzola et al. encontró que
herida (RR 9,00) o fístula fecal (RR 3,00). Incluso la calidad de los niños con absceso/flemón apendicular reportaron mejores
las pruebas de una mayor duración de la estancia hospitalaria resultados en términos de tasa de complicaciones y tasa de
y el tiempo fuera de las actividades normales en el grupo de reingreso si eran tratados con NOM [211]. De manera similar,
apendicectomía temprana fue de muy baja calidad. La el metanálisis de Vaos et al. informó que NOM se asoció con
comparación entre la apendicectomía laparoscópica temprana tasas más bajas de complicaciones e infecciones de heridas,
versus tardía para el absceso apendicular incluyó a 40 mientras que el desarrollo de IAA e íleo posoperatorio no se
pacientes pediátricos, aleatorizados a apendicectomía vio afectado por el tratamiento de elección.212]. En ambos
temprana (apendicectomía laparoscópica emergente,norte = metanálisis, la apendicectomía temprana se asoció con una
20) o a la apendicectomía diferida (tratamiento conservador estancia hospitalaria reducida.
inicial seguido de apendicectomía laparoscópica de intervalo Declaración 6.1El manejo no quirúrgico es un tratamiento
10 semanas después,norte =20). La puntuación de la calidad de primera línea razonable para la apendicitis con flemón o
de vida relacionada con la salud medida 12 semanas después absceso. El drenaje percutáneo como complemento de los
de la apendicectomía fue más alta en el grupo de antibióticos, si es accesible, podría ser beneficioso, aunque
apendicectomía temprana que en el grupo de apendicectomía hay una falta de evidencia para su uso.
tardía. de forma rutinaria. Cirugía laparoscópica en

manos experimentadas es un tratamiento de primera línea apendicectomía de intervalo después de NOM exitosa de una masa
seguro y factible para el absceso apendicular, asociándose apendicular en niños. Los resultados mostraron que más de las tres
con menos reingresos y menos intervenciones adicionales cuartas partes de los niños podrían evitar la apendicectomía durante el
que el tratamiento conservador, con una estancia seguimiento temprano después de NOM exitosa de una masa
hospitalaria comparable.Recomendación 6.1Sugerimos apendicular. La proporción de niños con AA recurrente comprobada
tratamiento no quirúrgico con antibióticos y, si está histológicamente bajo observación activa fue del 12 %, y la proporción
disponible, drenaje percutáneo para la apendicitis de niños con complicaciones graves relacionadas con la
complicada con un absceso periapendicular, en entornos apendicectomía de intervalo fue del 6 %.
donde no se dispone de experiencia laparoscópica [QoE: Aunque el riesgo de complicaciones después de la apendicectomía
Moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B]. de intervalo fue bajo, la adopción de un enfoque de espera y
Declaración 6.2El manejo quirúrgico de la apendicitis aguda observación, reservando la apendicectomía para pacientes que
con flemón o absceso es una alternativa segura al manejo no desarrollan recurrencia de AA o síntomas recurrentes, debe
quirúrgico en manos experimentadas y puede estar asociado considerarse una estrategia de manejo más rentable en comparación
con una duración de la estancia más corta, menor necesidad con la apendicectomía de intervalo de rutina.215].
de reingresos y menos intervenciones adicionales que el En el estudio de Rentería et al., la malignidad inesperada fue del 3 %
tratamiento conservador.Recomendación 6.2Sugerimos el en los ancianos (edad media de 66 años) y del 1,5 % en las cohortes de
abordaje laparoscópico como tratamiento de elección para pacientes jóvenes (edad media de 39 años) que se sometieron a una
pacientes con apendicitis complicada con flemón o absceso apendicectomía como tratamiento primario de la AA.216]. Los
donde se dispone de experiencia laparoscópica avanzada, con pacientes adultos con AA complicada tratados con apendicectomía de
un umbral bajo para la conversión. [QoE: moderado; Fuerza de intervalo pueden ser diagnosticados de neoplasia apendicular hasta en
la recomendación: Débil; 2B]. un 11% de los casos, en contraste con el 1,5% de los pacientes que se
someten a una apendicectomía temprana.217]. Recientemente, el ECA
P.6.2: ¿La apendicectomía de intervalo siempre está indicada para de Mällinen et al. comparando la apendicectomía de intervalo y el
pacientes con apendicitis aguda después de NOM exitosa? seguimiento con resonancia magnética después de que el tratamiento
La tasa de recurrencia informada después del tratamiento no no quirúrgico exitoso inicial del absceso periapendicular se interrumpió
quirúrgico para la AA perforada y el flemón es de hasta el 12% prematuramente debido a preocupaciones éticas luego del hallazgo
[213]. Para evitar esta posibilidad bastante alta de recurrencia, inesperado en el análisis intermedio de una alta tasa de neoplasias
algunos autores recomiendan una apendicectomía de (17%), con todas las neoplasias en pacientes mayores de 40 años [218].
intervalo electiva de rutina después del tratamiento Si esta tasa significativa de neoplasias después de un absceso
conservador inicial. Sin embargo, este procedimiento se asocia periapendicular es validada por estudios futuros, recomendaría una
con una tasa de morbilidad no despreciable del 12,4% [202]. apendicectomía de intervalo de rutina en este contexto.
La revisión sistemática de Hall et al., que incluye tres estudios
retrospectivos para un total de 127 casos de tratamiento no Declaración 6.3La tasa de recurrencia informada después
quirúrgico de la masa apendicular en niños, mostró que del tratamiento no quirúrgico para la AA perforada y el flemón
después de un tratamiento no quirúrgico exitoso, el riesgo de oscila entre el 12 % y el 24 %. La apendicectomía de intervalo y
AA recurrente fue del 20,5 %. En general, las complicaciones la NOM repetida en caso de recurrencia del flemón
informadas incluyeron ISQ, íleo postoperatorio prolongado, apendicular se asocian con una morbilidad similar. Sin
formación de hematoma y obstrucción del intestino delgado, embargo, la apendicectomía de intervalo electiva se relaciona
pero no se determinó la incidencia de ninguna complicación con costos operativos adicionales para prevenir la recurrencia
individual.23]. en solo uno de ocho pacientes, por lo que no justifica la
En la reciente revisión sistemática de Darwazeh et al., la realización de apendicectomía de rutina.Recomendación 6.3
apendicectomía de intervalo y la NOM repetida en caso de No recomendamos la apendicectomía de intervalo de rutina
recurrencia del flemón apendicular se asociaron con una después de NOM para la apendicitis complicada en adultos
morbilidad similar. Sin embargo, la apendicectomía de jóvenes (< 40 años) y niños. Se recomienda la apendicectomía
intervalo electiva se relacionó con costos operativos de intervalo para aquellos pacientes con síntomas recurrentes
adicionales para prevenir la recurrencia en solo uno de [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
ocho pacientes, por lo que no justifica la realización de Declaración 6.4La incidencia de neoplasias
apendicectomía de rutina.213]. apendiculares es alta (3-17%) en pacientes adultos≥40
De la misma manera, Rushing et al., quienes encontraron un años) con apendicitis complicada.Recomendación 6.4
riesgo de recurrencia del 24,3% en pacientes, manejaron con Sugerimos la detección del colon con colonoscopia y la
NOM para absceso apendicular o flemón y recomendaron no tomografía computarizada mejorada con contraste de
apendicectomía de intervalo de rutina en pacientes dosis completa de intervalo para pacientes con
asintomáticos.214]. El ECA de CHINA comparó recientemente apendicitis tratados sin cirugía si≥40 años [QoE: Bajo;
los resultados de la observación activa versus Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].

Tema 7: Tratamiento antibiótico perioperatorio Queda por identificar el ciclo óptimo de antibióticos, pero la
P.7.1: ¿Se recomienda la terapia antibiótica preoperatoria para evidencia actual sugiere que los ciclos posoperatorios más
pacientes con apendicitis aguda? prolongados no previenen la ISQ en comparación con 2 días
En 2001, un metanálisis de Cochrane apoyó que los antibióticos de de antibióticos.
amplio espectro administrados antes de la operación son efectivos El metanálisis de Van den Boom et al., que incluye nueve
para disminuir la ISQ y los abscesos. Se analizaron ECA y estudios estudios con más de 2000 pacientes con AA complicada, reveló
comparativos no aleatorizados en los que se comparó cualquier una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia
régimen antibiótico con placebo en pacientes sometidos a de AIA entre el tratamiento antibiótico de≤5 vs > 5 días (OR
apendicectomía. En esta revisión se incluyeron cuarenta y cuatro 0,36), pero no entre≤3 vs > 3 días (OR 0,81) [224].
estudios con 9298 pacientes. Los antibióticos fueron superiores al Un total de 80 pacientes se inscribieron en un ECA reciente que
placebo para prevenir la infección de la herida y el absceso comparó los resultados de la terapia antibiótica postoperatoria
intraabdominal, sin diferencias aparentes en la naturaleza del corta (24 h) y extendida (> 24 h) en AA complicada. La tasa global
apéndice extirpado.219]. Los mismos resultados finales se de complicaciones fue del 17,9 % y del 29,3 % en el grupo corto y
obtuvieron en la versión actualizada de la revisión de 2005, prolongado, respectivamente (PAG =0,23). El índice medio de
incluidos 45 estudios con 9576 pacientes [220]. El momento de los complicaciones no difirió entre los grupos de estudio (PAG =0,29),
antibióticos preoperatorios no afecta la frecuencia de ISQ después mientras que la duración de la estancia hospitalaria se redujo
de la apendicectomía por AA. Por lo tanto, el momento óptimo significativamente en el grupo de tratamiento breve (61 ± 34 h
para la administración preoperatoria de antibióticos puede ser de frente a 81 ± 40 h,PAG =0,005). Según los resultados de este ECA,
0 a 60 minutos antes de la incisión cutánea quirúrgica.221]. 24 horas de tratamiento con antibióticos después de la
apendicectomía no dan lugar a peores resultados primarios en la
Declaración 7.1Se ha demostrado que una dosis única de AA complicada, pero dan lugar a una reducción significativa de la
antibióticos de amplio espectro administrada antes de la duración de la hospitalización, con un importante ahorro de costes
operación (de 0 a 60 minutos antes de la incisión cutánea y beneficios de administración antibacteriana.225].
quirúrgica) es eficaz para disminuir la infección de la herida y Aunque la interrupción del tratamiento antimicrobiano debe
el absceso intraabdominal posoperatorio, sin diferencia basarse en criterios clínicos y de laboratorio, un período de 3 a 5
aparente en la naturaleza del apéndice extirpado. días para pacientes adultos generalmente es suficiente después
Recomendación 7.1 Recomendamos una dosis preoperatoria de la apendicectomía por AA complicada. El ECA "STOP-IT" de 2015
única de antibióticos de amplio espectro en pacientes con de Sawyer et al. en 518 pacientes con infección intraabdominal
apendicitis aguda sometidos a apendicectomía. No complicada, incluida también la AA complicada, que se sometieron
recomendamos antibióticos postoperatorios para pacientes a un control adecuado de la fuente demostraron que los
con apendicitis no complicada [CdE: Alta; Fuerza de la resultados después de una terapia con antibióticos de duración
recomendación: Fuerte; 1A]. fija (aproximadamente 4 días) fueron similares a los de un ciclo
más largo de antibióticos (aproximadamente 8 días) que se
P.7.2: ¿Están siempre indicados los antibióticos postoperatorios en prolongó. hasta después de la resolución de las anomalías
pacientes adultos después de una apendicectomía? fisiológicas [226].
Los ensayos prospectivos demostraron que los pacientes con Declaración 7.2En pacientes con apendicitis aguda complicada,
AA perforada deben recibir tratamiento antibiótico se sugieren antibióticos posoperatorios de amplio espectro,
postoperatorio, especialmente si no se ha logrado un control especialmente si no se ha logrado un control completo de la
completo de la fuente. Cho et al. demostraron recientemente fuente. Para los pacientes adultos que se considera que los
en una gran cohorte de pacientes que el papel del tratamiento requieren, la interrupción de los antibióticos después de 24 h
antibiótico para prevenir la AAI posterior a la apendicectomía parece segura y se asocia con una estancia hospitalaria más corta
parece estar relacionado con el control de la fuente infecciosa y costos más bajos. En pacientes con infecciones intraabdominales
intraperitoneal. Los autores encontraron que la duración que se han sometido a un control adecuado de la fuente, los
media de la terapia antibiótica posoperatoria fue de 3,1 días resultados después de una terapia antibiótica de duración fija
para el grupo sin IAA y de 3,3 días para el grupo con IAA, sin (aproximadamente 3 a 5 días) son similares a los de un curso más
diferencias significativas entre los grupos.222]. prolongado de antibióticos.Recomendación 7.2Recomendamos no
En el gran estudio observacional de McGillen et al., los prolongar los antibióticos más de 3 a 5 días después de la
pacientes con AA complicada tenían una probabilidad operación en caso de apendicitis complicada con control adecuado
significativamente mayor de comenzar con antibióticos de la fuente [CdE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
después de la cirugía (83,9 % frente a 33,3 %;pag <0,001) en
comparación con pacientes con AA simple. El desarrollo de P.7.3: ¿Están siempre indicados los antibióticos postoperatorios en
una SSI se asoció significativamente con un diagnóstico clínico pacientes pediátricos después de una apendicectomía?
de diabetes, la presencia de líquido libre, absceso o Una revisión retrospectiva realizada por Lizt et al. demostró que la
perforación en las imágenes preoperatorias.223]. administración de antibióticos dentro de la primera hora de

La apendicectomía en pacientes pediátricos con AA que reciben se utilizan cefalosporinas [229]. En un estudio de cohorte
antibióticos en el momento del diagnóstico no modificó la incidencia de retrospectivo reciente de 24 984 niños de 3 a 18 años,
complicaciones infecciosas posoperatorias.227]. Kronman et al. comparó la efectividad de los antibióticos de
Los niños con AA no perforada deben recibir un único espectro extendido versus los de espectro más estrecho para
antibiótico de amplio espectro. Las cefalosporinas de niños con AA. La exposición de interés fue la recepción de
segunda o tercera generación, como la cefoxitina o el antibióticos sistémicos de espectro extendido (piperacilina ±
cefotetán, pueden usarse en casos no complicados. tazobactam, ticarcilina ± clavulanato, ceftazidima, cefepima o
En la AA complicada, los antibióticos intravenosos que son un carbapenem) el día de la apendicectomía o el día siguiente.
efectivos contra los organismos gramnegativos entéricos y los El resultado primario fue el reingreso a los 30 días por ISQ o
anaerobios, incluidosE. coliyBacteroidesspp. debe iniciarse tan cirugía abdominal repetida. Los autores informaron que los
pronto como se establezca el diagnóstico. Se obtiene una antibióticos de espectro extendido no parecen ofrecer
cobertura de espectro más amplio con piperacilina-sulbactam, ninguna ventaja sobre los agentes de espectro más estrecho
ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavulanato o imipenem- para los niños con AA aguda no complicada o complicada
cilastatina. Para la AA perforada, la combinación más común tratada quirúrgicamente.230].
es ampicilina, clindamicina (o metronidazol) y gentamicina. Las La terapia de amplio espectro, con uno o dos
alternativas incluyen ceftriaxona-metronidazol o ticarcilina- agentes, es igualmente eficaz pero más rentable que la
clavulanato más gentamicina, de acuerdo con la terapia con tres agentes. Se informó que la terapia dual
epidemiología de las bacterias.228]. El metronidazol no está que consiste en ceftriaxona y metronidazol solo ofrece
indicado cuando se administran antibióticos de amplio un manejo antibiótico más eficiente y rentable en
espectro como las aminopenicilinas con inhibidores de los β- comparación con la terapia triple, pero
lactámicos o los carbapenémicos y selectos. Se requieren estudios prospectivos para determinar si
Figura 1Algoritmo práctico WSES para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con sospecha de apendicitis aguda

esta política se asocia con tasas más altas de infecciones de 9,1%), mientras que las tasas de IAA son similares (20,9% vs.
heridas y cambios en la terapia con antibióticos [231]. 16,0%). Además, la transición temprana a los antibióticos orales
Los antibióticos postoperatorios se pueden administrar por vía permite tiempos de hospitalización más cortos y costos hospitalarios
oral si el paciente está lo suficientemente bien como para ser dado reducidos, con un total de días de antibióticos y una tasa de readmisión
de alta. Arnold et al. realizó un ECA de 82 pacientes pediátricos similares.234].
para comparar el efecto de la terapia con antibióticos intravenosos Declaración 7.3La administración de antibióticos
versus orales en las tasas de complicaciones y la utilización de postoperatorios por vía oral en niños con apendicitis
recursos después de la apendicectomía por AA perforada. complicada por períodos menores de 7 días después de la
Cuarenta y cuatro pacientes (54%) fueron aleatorizados al grupo IV operación parece segura y no se asocia con un mayor
y 38 (46%) al grupo oral. El estudio no mostró diferencias en la riesgo de complicaciones. La transición temprana a los
duración de la estancia (4,4 ± 1,5 frente a 4,4 ± 2,0 días), la tasa de antibióticos orales es segura, eficaz y rentable en el
abscesos posoperatorios (11,6 % frente a 8,1 %) o la tasa de tratamiento de la apendicitis complicada en el niño.
reingreso (14,0 % frente a 16,2 %), mientras que los cargos Recomendación 7.3Recomendamos el cambio temprano
hospitalarios y ambulatorios fueron más altos en el grupo IV [232]. (después de 48 h) a la administración oral de antibióticos
Otros estudios de cohortes retrospectivos han posoperatorios en niños con apendicitis complicada, con
confirmado que después de la apendicectomía por AA una duración total de la terapia inferior a siete días [CdE:
perforada en niños, los antibióticos orales muestran moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
resultados equivalentes en comparación con los Declaración 7.4Los antibióticos posoperatorios después de la
antibióticos intravenosos, pero con hospitalizaciones más apendicectomía por apendicitis aguda no complicada en niños no
cortas y menos visitas médicas requeridas.233]. parecen tener ningún papel en la reducción de la tasa de infección
En comparación con los pacientes pediátricos que reciben del sitio quirúrgico.Recomendación 7.4En pacientes pediátricos
antibióticos intravenosos, los que reciben antibióticos orales operados por apendicitis aguda no complicada, sugerimos no usar
tienen tasas estadísticamente más bajas de ecografías repetidas terapia antibiótica postoperatoria [CdE: baja; Fuerza de la
(49,6 % frente a 35,1 %) y colocación de PICC (98,3 % frente a recomendación: Débil; 2C].
Figura 2Algoritmo práctico WSES para el diagnóstico y tratamiento de pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda

Conclusiones Fondos
Ningún autor recibió ningún recurso de financiación. El documento recibió una exención
Las pautas actuales basadas en evidencia son las Pautas clínicas
institucional de WSES para esta publicación.
internacionales integrales actualizadas de 2020 para el diagnóstico
y manejo de la apendicitis aguda. Después de llegar a un consenso Disponibilidad de datos y materiales.
sobre cada uno de los mencionados anteriormente, los expertos No hay datos de autores individuales que alcancen los criterios de disponibilidad.
del panel y los miembros del comité científico desarrollaron dos

Aprobación ética y consentimiento para
algoritmos de diagrama de flujo WSES para el diagnóstico y participar No aplica
manejo de apendicitis aguda para ser utilizados en la población de
pacientes adultos y pediátricos, informados respectivamente en Consentimiento para
publicación No aplica
las Figs.1y2.
Conflicto de intereses
Información suplementaria Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
Información suplementariaacompaña a este documento enhttps://doi.org/10.
Detalles del autor
1186/s13017-020-00306-3.
1Unidad colorrectal de Cambridge, Fideicomiso de la Fundación NHS de los Hospitales de
la Universidad de Cambridge, Addenbrooke's Hospital, Cambridge Biomedical Campus,
Archivo adicional 1.Sintaxis de búsqueda. Hills Road, Cambridge CB2 0QQ, Reino Unido.2Departamento de Cirugía General,
Archivo adicional 2. Universidad de Insubria, Hospital Universitario de Varese, ASST Sette Laghi, Regione
Lombardia, Varese, Italia.3Departamento de Cirugía General y de Emergencia, Hospital
Archivo adicional 3.
Universitario de Cagliari, Cagliari, Italia.4Departamento de Cirugía de Emergencia y
Archivo adicional 4. Trauma, Hospital Maggiore de Parma, Parma, Italia.5Departamento de Urgencias y Cirugía
Archivo adicional 5. General, Universidad de Milán-Bicocca, Milán, Italia.
6Departamento de Cirugía, Centro Hospitalario Universitario de Zagreb, Zagreb, Croacia.7
Archivo adicional 6.
Centro Regional de Cirugía de Emergencia y Trauma del Hospital Maggiore, Distrito Local
de Salud de Bolonia, Bolonia, Italia.8Departamento de Cirugía, Universidad de Ámsterdam,
Ámsterdam, Países Bajos.9Hospital de Macerata, Macerata, Italia.10Cirugía General,
Agradecimientos
Urgencias y Traumatología, Hospital Universitario de Pisa, Pisa, Italia.11Departamento de
No aplica
Cirugía Digestiva, Hepato-Pancreato-Biliar y Trasplante de Hígado, Hospital Universitario
Henri Mondor, París, Francia.12Trauma y Cirujano General Royal Perth Hospital & The
Contribuciones de los autores
University of Western Australia, Perth, Australia.13Departamento de Cirugía Abdominal,
SDS y MP contribuyeron por igual al manuscrito y ambos comparten la primera Centro Abdominal, Universidad de Helsinki y Hospital Central Universitario de Helsinki,
autoría. El presidente de WSES fue apoyado por la Secretaría Científica para Helsinki, Finlandia.14Departamento de Cirugía General, Azienda Socio Sanitaria Territoriale,
establecer el cronograma del Documento de Consenso y elegir a los seis expertos di Valle Camonica, Italia.15Queen's Medical Center, Universidad de Hawái, Honolulu, HI, EE.
que fueron invitados a participar en el Comité Científico. El Comité Científico tuvo la UU.dieciséisSistema de Salud de Denver – Centro Médico de Salud de Denver, Denver, EE. UU.
tarea de seleccionar la literatura y elaborar, en colaboración con la Secretaría 17Unidad de Cirugía Aguda, Hospital de Canberra, ACT, Canberra, Australia.18
Científica y el Comité Organizador, las declaraciones. La Secretaría Científica apoyó Departamento de Cirugía Gastrointestinal, Hospital Universitario de Stavanger, Stavanger,
al Presidente de la WSES, estableciendo la agenda, eligiendo las herramientas de Noruega.19Departamento de Cirugía, Universidad de Jerusalén, Jerusalén, Israel.20
trabajo y finalmente colaborando con el Comité Organizador y la Secretaría Departamento de Cirugía, Centro Médico de la Universidad de Radboud, Nijmegen, Países
Científica. La junta de WSES revisó el borrador e hizo evaluaciones críticas. Todas Bajos.21Departamento de Cirugía Hospital Universitario, Universidade General de Juiz de
las declaraciones fueron discutidas y aprobadas durante el sexto congreso WSES Fora, Juiz de Fora, Brasil.22Hospital Letterkenny, Donegal, Irlanda.23Departamento de
realizado en Nijmegen, Holanda (26–28 de junio de 2019). El manuscrito fue Cirugía GI Superior, Royal Infirmary of Edinburgh, Edimburgo, Escocia, Reino Unido.24
revisado más a fondo por la Secretaría Científica, el Comité Organizador y el Atención general, aguda, reconstrucción de la pared abdominal y cirugía traumatológica,
Comité Científico de acuerdo con los comentarios del congreso y luego fue Foothills Medical Center, Calgary, Alberta, Canadá.25Departamento de Cirugía, Facultad de
aprobado por la junta de WSES. SDS, MP, BDS, MC, GA, AB, MS: concepción, diseño Medicina de la Universidad de Pittsburgh, UPMC-Presbyterian, Pittsburgh, EE. UU.
y coordinación del estudio; adquisición, análisis e interpretación de datos; y
redactar el manuscrito. Los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
26Faculdade de Ciências Médicas (FCM) – Unicamp, Campinas, SP, Brasil.
AG: investigación bibliográfica.
27Departamento de Cirugía, Universidad de Washington, Centro Médico Harborview, Seattle, WA,
EE. UU.28Sistema de Salud de UCSD - Departamento de Cirugía del Campus de Hillcrest Jefe de la
Información de los autores División de Trauma, Cuidados Intensivos Quirúrgicos, Quemados y Cirugía de Cuidados Intensivos,
Miembros de la Secretaría Científica:Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Goran San Diego, CA, EE. UU.29Departamento de Cirugía de Emergencia, “A. Hospital Gemelli”,
Augustin, Belinda De Simone, Alice Gori. Universidad Católica de Roma, Roma, Italia.
Miembros del Comité Organizador:Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Fausto 30Unidad de Gastroenterología y Endoscopia, Hospital Universitario de Parma,
Catena, Michael D. Kelly, Dieter Weber, Federico Coccolini, Massimo Sartelli, Luca Universidad de Parma, Parma, Italia.31Departamento de Cirugía, Hospital Nicola
Ansaloni, Ernest E Moore, Jeffry Kashuk, Yoram Kluger. Miembros del Comité Giannettasio, Corigliano-Rossano, y Universidad La Sapienza de Roma, Roma, Italia.32
Científico:Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Goran Augustin, Arianna Birindelli, Departamento de Ciencias Quirúrgicas y Tecnologías Avanzadas “GF Ingrassia”, Hospital
Marco Ceresoli, Antonio Tarasconi, Dieter G. Weber, Massimo Sartelli, Federico Cannizzaro, Universidad de Catania, Catania, Italia.33Centro de Trauma del Hospital
Coccolini, Marja Boermeester, Carlos Augusto Gomes, Michael Sugrue, Nicola Niguarda, Milán, Italia.34Departamento de Cirugía, Universidad Federal Immanuel Kant
de'Angelis, Walter Biffl, Ernest E Moore, Michael Kelly, Kjetil Soreide, Jeffry Kashuk, Baltic, Kaliningrado, Rusia.
Richard Ten Broek, Justin R. Davies, Dimitrios Damaskos, Edward Tan, Harry Van 35Departamento de Cirugía, Hospital San Giovanni Decollato Andosilla, Viterbo, Italia.36
Goor, Ari Leppäniemi, Andrew Kirkpatrick, Raul Coimbra, Matti Tolonen, Gianluigi Departamento de Cirugía General, Universidad Médica, Hospital Universitario St George,
de'Angelis, Massimo Chiarugi , Gabriele Sganga, Adolfo Pisanu, Francesco Pata, Plovdiv, Bulgaria.37Departamento de Cirugía, Universidad Médica Estatal de Tbilisi, TSMU,
Isidoro Di Carlo, Osvaldo Chiara, Andrey Litvin, Fabio C. Campanile, Boris Tbilisi, Georgia.38Sección de Cirugía de Cuidados Intensivos, Westchester Medical Center,
Sakakushev, Gia Tomadze, Zaza Demetrashvili, Rifat Latifi, Fakri Abu-Zidan, Oreste Departamento de Cirugía, New York Medical College, Valhalla, NY, EE. UU.39Departamento
Romeo, Helmut Segovia-Lohse, Andrew B. Peitzman, Gianluca Baiocchi, Gustavo P. de Cirugía, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de los EAU, Al-Ain,
Fraga, Ronald V. Maier, David Costa, Sandro Rizoli,Zsolt J Balogh, Cino Bendinelli, Emiratos Árabes Unidos.40Bronson Trauma Surgery, Kalamazoo, EE. UU.41Hospital de
Thomas Scalea. Clínicas, Universidad Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay.42Clínica Quirúrgica,
Departamento de

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