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Di Saverio et al. Revista Mundial de Cirugía de Emergencia (2016)

11:34 DOI 10.1186/s13017­016­0090­5

REVISAR Acceso abierto

Directrices de WSES Jerusalén para el

diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda
Salomone Di Saverio1* , Arianna Birindelli2 Micheal
, D. Kelly3 , Fausto Catena4 , Dieter G. Weber5 , Massimo Sartelli6 ,
Michael Sugrue7 , Mark De Moya8 , Carlos Augusto Gomes9 , Aneel Bhangu10, Ferdinando Agresta11,
Ernest E. Moore12, Kjetil Soreide13, Ewen Griffiths14, Steve De Castro15, Jeffry Kashuk16, Yoram Kluger17,
Ari Leppaniemi18, Luca Ansaloni19, Manne Andersson20, Federico Coccolini19, Raul Coimbra21,
Kurinchi S. Gurusamy22, Fabio Cesare Campanile23, Walter Biffl24, Osvaldo Chiara25, Fred Moore26,
Andrew B. Peitzman27 , Gustavo P. Fraga28, David Costa29, Ronald V. Maier30, Sandro Rizoli31, Zsolt J Balogh32,
Cino Bendinelli32, Roberto Cirocchi33, Valeria Tonini2 Alice
, Piccinini34 , Gregorio Tugnoli34, Elio Jovine35,
Roberto Persiani36, Antonio Biondi37 , Thomas Scalea38, Philip Stahel12, Rao Ivatury39, George Velmahos40
y Roland Andersson20

Abstracto
La apendicitis aguda (AA) se encuentra entre las causas más comunes de dolor abdominal agudo. El diagnóstico de AA es un desafío; Se ha
utilizado una combinación variable de signos y síntomas clínicos junto con hallazgos de laboratorio en varios sistemas de puntuación propuestos
para sugerir la probabilidad de AA y la posible vía de tratamiento posterior. El papel de las imágenes en el diagnóstico de AA todavía se
debate, con un uso variable de la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética en diferentes entornos en todo el mundo.
Hasta la fecha, nunca se han publicado guías clínicas integrales para el diagnóstico y tratamiento de la AA. En julio de 2015, durante el
3er Congreso Mundial de la WSES, celebrado en Jerusalén (Israel), un panel de expertos que incluía un Comité Organizador, un Comité
Científico y una Secretaría Científica, participó en una Conferencia de Consenso donde ocho panelistas presentaron una serie de
declaraciones desarrolladas para cada una de las ocho preguntas principales sobre el diagnóstico y tratamiento de la AA. Luego, las
declaraciones fueron votadas, eventualmente modificadas y finalmente aprobadas por los participantes en la Conferencia de Consenso y, más
tarde, por la junta de coautores. El artículo actual informa las declaraciones definitivas de las directrices sobre cada uno de los siguientes
temas: 1) Eficiencia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica, 2) Papel de las imágenes, 3) Tratamiento no quirúrgico para la
apendicitis no complicada, 4) Momento de la apendicectomía y la hospitalización. retraso, 5) Tratamiento quirúrgico 6) Sistemas de
puntuación para la clasificación intraoperatoria de apendicitis y su utilidad clínica 7) Tratamiento no quirúrgico para apendicitis complicada:
absceso o flemón 8) Antibióticos preoperatorios y postoperatorios.

Palabras clave: Apendicitis aguda, Guías, Conferencia de consenso, Puntuación de Alvarado, Puntuación de diagnóstico de apendicitis,
Manejo no quirúrgico, Antibióticos, Apendicitis complicada, Apendicectomía, Apendicectomía laparoscópica, Flemón, Absceso
apendicular

* Correspondencia: salo75@inwind.it; salomone.disaverio@gmail.com

1
Cirugía de Emergencia y Traumatología – Hospital Maggiore, AUSL, Bolonia, Italia
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.

© 2016 El autor(es). Acceso abierto Este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia internacional Creative Commons
Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, distribución y reproducción sin restricciones
en cualquier medio, siempre que usted dé crédito apropiado para los autores originales y la fuente, proporcione un enlace a la
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Di Saverio et al. Revista Mundial de Cirugía de Emergencia (2016) 11:34
Antecedentes La
apendicitis aguda (AA) es una causa común de dolor abdominal agudo, que
puede progresar a perforación y peritonitis, asociada con morbilidad y mortalidad.
El riesgo de sufrir apendicitis a lo largo de la vida es del 8,6 % para los hombres
y del 6,7 % para las mujeres; sin embargo, el riesgo de someterse a una
apendicectomía es mucho menor para los hombres que para las mujeres (12 vs.
23 %) y ocurre con mayor frecuencia entre las edades de 10 y 30 años, con una
proporción hombre:mujer de aproximadamente 1,4:1 [1]. A pesar de numerosos
estudios sobre AA, quedan muchas cuestiones sin resolver, incluida la etiología
y el tratamiento. El diagnóstico de AA es una constelación de historia, examen
físico junto con investigaciones de laboratorio, complementadas con imágenes
enfocadas selectivas. Estos se pueden utilizar en combinación en sistemas de
puntuación. Se han propuesto varios sistemas de puntuación clínica para predecir
la AA con certeza, pero ninguno ha sido ampliamente aceptado. El papel del
diagnóstico por imágenes (ultrasonido (EE.UU.), tomografía computarizada (CT)
o resonancia magnética (MRI)) es otra gran controversia.
El tratamiento quirúrgico de la AA ha experimentado un cambio de
paradigma desde la apendicectomía abierta a la apendicectomía
laparoscópica, tanto en adultos como ahora también en casos
pediátricos. Durante la última década, el tratamiento no quirúrgico con
antibióticos se ha propuesto como una alternativa a la cirugía en
casos no complicados [2], mientras que el tratamiento no quirúrgico
jugó un papel importante en el manejo de la apendicitis complicada
con flemón o absceso [3]. . Otro tema importante en el manejo que
aún está abierto a debate es el momento de la apendicectomía y la
seguridad del retraso hospitalario. Además, existen recomendaciones
debatidas sobre el tipo de tratamiento quirúrgico y el manejo
postoperatorio, incluida la terapia con antibióticos.
Por estas razones la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia
(WSES) decidió convocar una Conferencia de Consenso (CC) para
estudiar el tema y definir sus pautas en cuanto al diagnóstico y
tratamiento de la AA.
Material y métodos: modelo organizacional En agosto de
2013, el Comité Organizador del 2º Congreso Mundial de la Sociedad
Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) respaldó a su presidente
para organizar la Conferencia de Consenso (CC) sobre AA con el fin
de desarrollar Guías WSES sobre este tema. El Presidente de la
WSES nombró cuatro miembros para una Secretaría Científica, ocho
miembros para un Comité Organizador y ocho miembros para un
Comité Científico, eligiéndolos entre los expertos afiliados de la
Sociedad. Se desarrollaron ocho preguntas clave sobre el diagnóstico
y tratamiento de AA para guiar el análisis de la literatura y la posterior
discusión del tema (Tabla 1). Bajo la supervisión de la Secretaría
Científica, se realizó una búsqueda bibliográfica relacionada con estas
cuestiones hasta abril de 2015 sin restricción de tiempo ni de idioma.
Las palabras clave utilizadas para la búsqueda electrónica se
enumeran en la Tabla 1. Además, se incluye una
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La búsqueda manual de literatura fue realizada por cada uno de los
miembros de los grupos de trabajo involucrados en el análisis de las
ocho preguntas antes mencionadas. Antes de la Conferencia de
Consenso, se desarrollaron una serie de declaraciones para cada
una de las preguntas principales, junto con el Nivel de Evidencia (LoE)
y el Grado de Recomendación (GoR) para cada declaración. Se utilizó
la Clasificación de Oxford de 2011 para calificar el LoE y el GoR.
Luego, las declaraciones provisionales y la evidencia que las
respaldaba se enviaron para su revisión a todos los miembros
participantes de la Conferencia de Consenso y a los miembros de la
junta directiva de WSES por correo electrónico antes de la Conferencia.
Se realizaron modificaciones cuando fue necesario en función de la
retroalimentación.
La Conferencia de Consenso sobre AA se celebró en Jerusalén,
Israel, el 6 de julio de 2015 durante el 3er Congreso Mundial de
WSES. Durante la primera parte de este CC, un miembro de cada
grupo (S. Di Saverio, MD Kelly, D. Weber, F. Catena, M. Sugrue, M.
Sartelli, M. De Moya, CA Gomes) presentaron cada uno de los
declaraciones junto con LoE, GoR y la literatura que respalda cada
declaración. Luego, la audiencia votó cada declaración en términos
de "de acuerdo" o "en desacuerdo" utilizando un sistema de votación
electrónica. El porcentaje de acuerdo se registró inmediatamente; en
caso de desacuerdo superior al 30%, la declaración se modificó
después de la discusión. Además, en todos los casos se recogieron
comentarios para cada afirmación. Antes de la segunda parte de la
Conferencia de Consenso, el presidente y representantes del Comité
Organizador, Comité Científico y Secretaría Científica modificaron
los pronunciamientos de acuerdo a los hallazgos de la primera sesión
del CC. Luego las declaraciones revisadas fueron presentadas
nuevamente a la audiencia. Durante la Conferencia de Consenso, se
desarrolló un algoritmo integral para el tratamiento de la AA basado
en los resultados de la primera sesión del CC y se votó para su
aprobación definitiva (Fig. 1). Las declaraciones finales, junto con su
LoE y GoR, están disponibles en el Apéndice.
Todas las afirmaciones se informan en la siguiente sección de
Resultados, subdivididas por cada una de las ocho preguntas, con la
discusión relativa y la evidencia que las respalda.
Resultados
Eficiencia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica.
Eficacia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica y su
papel en el tratamiento de pacientes con sospecha de
apendicitis: ¿pueden utilizarse como base para un tratamiento
estructurado? (Ponente en Jerusalén CC Dr. DG Weber)
Se han desarrollado múltiples sistemas de puntuación de
diagnóstico con el objetivo de proporcionar probabilidades clínicas de
que un paciente tenga apendicitis aguda. Estas puntuaciones suelen
incorporar características clínicas de la historia y el examen físico, y
parámetros de laboratorio. Más popular
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Tabla 1 Preguntas clave y palabras clave utilizadas para desarrollar la Conferencia de Consenso sobre Apendicitis Aguda (AA)
Preguntas clave Palabras clave

1. Eficiencia diagnóstica de los sistemas de puntuación Derivación O clínica O predicción O decisión

clínica Eficiencia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica y su Y regla O algoritmo O herramienta O modelo O puntuación O indicador O
papel en el tratamiento de pacientes con sospecha de apendicitis: validación O criterios
¿pueden utilizarse como base para un tratamiento estructurado? Y apendicitis

2. Papel de las imágenes Diagnóstico o imágenes

¿Imagen rutinaria versus selectiva? ¿CT o EE. UU. o ambos? ¿En qué orden? Y selectivo O rutina
Y ultrasonido O computarizado Y tomografía O US O CT O MRI
Y adulto O niño O embarazada
Y apendicitis

3. Tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no complicada. Sin complicaciones

¿Cuál es la historia natural de la apendicitis? ¿Se puede resolver la Y apendicitis
apendicitis sin tratamiento? ¿Qué tan común es? Y patogénesis O antibióticos
O no operatorio O conservador O espontáneo Y resolución o autolimitado

Y tratamiento O manejo

4. Momento de la apendicectomía y demora hospitalaria Apendectomía

¿La demora hospitalaria aumenta la tasa de complicaciones o perforación? Y retraso O perforación O complicación O indicador O criterio
¿Es seguro retrasar la apendicectomía? Momento de la Y apendicitis

apendicectomía 5. Cirugía O operatoria O laparoscopia O abierta O tratamiento O manejo

Tratamiento quirúrgico:
¿abierto o laparoscópico? ­ Y anciano O comorbilidades O obesidad O niño O embarazada
¿lavado Y complicado O perforado O absceso
o aspiración de pus? ­drenajes? ­ligadura Y lavado O aspiración O succión O drenaje O mesoapéndice O sellado O
o invaginación del muñón? ­¿cierre primario o secundario de la herida? monopolar O bipolar O grapa O endoloop O muñón
O invaginación O ligadura
Y apendicitis

6. Sistemas de puntuación para la clasificación intraoperatoria de apendicitis y su intraoperatoria Y grado O puntuación O indicador O criterios
utilidad clínica Y histopatología O macroscópica Y diagnóstico
¿Cuáles son los criterios histopatológicos para la apendicitis de importancia clínica? O cirujano Y experiencia
Cambios inflamatorios menores, apendicitis temprana, apendicitis catarral. Y apendicitis
Los criterios utilizados influirán en la proporción de apendicectomía negativa
y también en la evaluación del rendimiento diagnóstico.

7. Tratamiento no quirúrgico de la apendicitis complicada: absceso o flemón Papel Absceso o flemón

del drenaje percutáneo y Apendicectomía Intervalo o cirugía inmediata. Y drenaje O percutáneo O intervalo Y apendicectomía
Y conservador O no quirúrgico Y tratamiento O manejo
Y complicado Y apendicitis

8. Antibióticos preoperatorios y posoperatorios ¿Se Antibiótico O antimicrobiano O infección O profilaxis O terapia

debe administrar profilaxis antibiótica preoperatoria? ¿Qué antibióticos? O tratamiento
¿Cuándo se deben administrar antibióticos postoperatorios? ¿Qué antibióticos? ¿Duración? Y apendicectomía O cirugía
Y hora O día O rango O duración
Y complicado O sin complicaciones
Y intravenoso U oral
Y apendicitis

y los ejemplos validados incluyen la puntuación de Alvarado (también
conocida como puntuación MANTRELS) [4], la puntuación de apendicitis
pediátrica (PAS) [5], la puntuación de respuesta inflamatoria de
apendicitis (AIR) [6], la puntuación de Raja Isteri Pengiran Anak Saleha
Puntuación de apendicitis (RIPASA) [7] y, más recientemente, la
puntuación de apendicitis en adultos (AAS) [8]. En la Tabla 2 se presenta
una comparación entre estas puntuaciones clínicas.
Las puntuaciones de Alvarado y AIR son actualmente las puntuaciones
más utilizadas en el ámbito clínico. Los datos primarios de los cuales se
derivaron estas puntuaciones provienen en gran medida de estudios
transversales retrospectivos y prospectivos, y representan evidencia de
nivel 2 o 3.
Más recientemente, se han realizado intentos de incorporar los
corte: a
hallazgos de las imágenes en los sistemas de puntuación de diagnóstico. atema
y otros[9] describieron un sistema de puntuación que distinguió con
éxito la apendicitis aguda complicada de la no complicada, reportando
un valor predictivo negativo del 94,7 % (para identificar correctamente a
los pacientes con enfermedad no complicada).
Aún no se ha desarrollado un sistema de puntuación de diagnóstico que
incorpore imágenes al diagnóstico clínico primario de apendicitis aguda
[10].
La puntuación de Alvarado es la puntuación más estudiada (aunque
esta afirmación está sesgada por el tiempo; la puntuación de Alvarado
ha existido por mucho más tiempo que algunas de las puntuaciones más
nuevas, por ejemplo, la AAS). Su validez se ha resumido en un
metanálisis reciente [11] que incluyó 5960 pacientes en 29 estudios.
Según Ohle et al., el desempeño de la puntuación depende del valor de
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Di Saverio et al. Revista Mundial de Cirugía de Emergencia (2016) 11:34
Fig. 1 Algoritmo práctico WSES para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con sospecha de apendicitis aguda
Se puede aplicar una puntuación de corte clínico de menos de cinco para
"descartar" apendicitis con una sensibilidad del 99 % (IC del 95 %: 97 –
99 %) y una especificidad del 43 % (36 – 51 %), mientras que un punto
de corte Una puntuación inferior a siete da como resultado una sensibilidad
del 82 % (76 – 86 %) y una especificidad del 81 % (76 – 85 %), lo que
sugiere que no es lo suficientemente preciso para descartar o descartar
la cirugía. Los estudios de validación individuales ocasionalmente
informaron una sensibilidad más baja, cuestionando la capacidad de la
puntuación de Alvarado para excluir de manera confiable la apendicitis
con una puntuación de corte inferior a cinco [12, 13]. Sin embargo, estas
para
preocupaciones no están respaldadas por el metanálisis conjunto de esos datos
[11].
La puntuación de respuesta inflamatoria de apendicitis (AIR) fue
propuesta en 2008 por Andersson [6] y se basa en ocho variables,
incluida la proteína C reactiva (PCR).
La puntuación AIR mostró una capacidad de discriminación
significativamente mejor en comparación con la puntuación de Alvarado,
con un área ROC de 0,97 vs. 0,92 para apendicitis avanzada (p = 0,0027)
y 0,93 vs. 0,88 para todas las apendicitis (p = 0,0007). Según el puntaje,
se identificaron dos puntos de corte para obtener tres zonas de prueba
diagnóstica: un puntaje < 4 (baja probabilidad) tiene una alta sensibilidad
(0,96) para apendicitis y puede usarse para descartar
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apendicitis; una puntuación entre cinco y ocho identifica a los pacientes
con probabilidad intermedia, que requieren observación y eventuales
investigaciones adicionales; una puntuación >8 (alta probabilidad) tiene
una alta especificidad (0,99) para la apendicitis y puede usarse para
descartar la apendicitis. La puntuación AIR también ha sido validada
externamente (ROC AIR 0,96 vs. Alvarado 0,82 p < 0,001) [14],
especialmente en pacientes de alto riesgo, donde se obtiene una mayor
especificidad y valor predictivo positivo que la puntuación de Alvarado
(97 vs. 76%). p < 0,05 y 88 vs. 65 % p < 0,05, respectivamente) [15]. La
puntuación AIR ha demostrado ser útil para guiar la toma de decisiones
reducir los ingresos, optimizar la utilidad del diagnóstico por
imágenes y prevenir exploraciones negativas [16].
Los sistemas de puntuación de diagnóstico pueden funcionar de
manera diferente en pacientes adultos y pediátricos. De hecho, a nivel
práctico, varias de las variables predictivas pueden ser difíciles de aplicar
(por ejemplo, pedirle a un bebé que describa el dolor migratorio). La
definición de paciente pediátrico no estaba estandarizada entre los
estudios ni claramente definida en el metanálisis.
Otra revisión sistemática comparó la puntuación de Alvarado con la
puntuación de apendicitis pediátrica, favoreciendo la primera [17].
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Tabla 2 Comparación de los puntajes clínicos más populares y validados para el diagnóstico de AA
Alvarado anota Puntuación AIREb Puntuación PASc RIPASA anotó puntuador AAS

Vómitos 1

Náuseas o vómitos 1 1 1

Anorexia 1 1 1

Dolor en RIF 2 1 0,5 2

Migración del dolor al RIFf 1 1 0,5 2

signo de rovsing 2

sensibilidad RIFg 2 1

Mujeres >50 años u hombres (cualquier edad) 3

Mujeres <50 años 1

Dolor en el rebote o defensa/protección muscular 1 1+2

Luz 1 2

Medio 2 4

Fuerte 3 4

Temperatura corporal

> 37,5°C 1 1

> 38,5°C 1

> 37– <39 ºC 1

Recuento de leucocitos (glóbulos blancos)

> 10,0 × 109 /l 2 1 1

10,0–14,9 × 109 /l 1

≥ 15,0 × 109 /l 2

≥ 0,2 y <10,9 × 109 /l 1

≥ 10,9 y <14,0 × 109 /l 2

≥ 14,0 × 109 /l 3

Cambio de leucocitosis 1

Leucocitos polimorfonucleares

70–84 % 1

≥ 75% 1

≥ 85% 2

≥ 62 % y < 75 % 2

≥ 75 % y < 83 % 3

≥ 83% 4

Concentración de PCR (proteína C reactiva)

10–49 mg/l ≥ 1

50 mg/l 2

Síntomas <24 h y concentración de PCR (proteína C reactiva)

≥ 4 y <11 mg/l ≥ 11 y 2

<25 mg/l ≥ 25 y <83 mg/l 3

≥ 83 mg/l 5

Síntomas >24 h y concentración de PCR (proteína C reactiva)

≥ 12 y <53 mg/l ≥ 53 y 2

<152 mg/l ≥ 152 mg/l 2

1
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Tabla 2 Comparación de los puntajes clínicos más populares y validados para el diagnóstico de AA (Continuación)
Tos/saltos/dolor por percusión
Género
Masculino
Femenino
Edad
< 40 años
≥ 40 años
Duración de los síntomas
< 48h
> 48h
análisis de orina negativo
Puntaje total
a
Puntuación de Alvarado: suma 0–4 = apendicitis no probable, suma 5–6 = equívoca, suma 7–8 = apendicitis probable, suma 9–10 = apendicitis muy probable
b
Puntuación de respuesta a la apendicitis aguda (AIR): suma 0–4 = probabilidad baja, suma 5–8 = grupo indeterminado, suma 9–12 = probabilidad alta [161]
C
Puntuación de apendicitis pediátrica (PAS): ≥6 = apendicitis, ≤5 = observar
d
Puntuación de apendicitis de Raja Isteri Pengiran Anak Saleha (RIPASA)
mi
Puntuación de apendicitis en adultos (AAS): riesgo bajo (0 a 10 puntos), riesgo intermedio (11 a 15 puntos), riesgo alto (≥16 puntos)
F
fosa ilíaca derecha
Los diversos estudios de derivación y validación que investigan los
diferentes sistemas de puntuación diagnóstica adolecen de diversas
debilidades metodológicas. En primer lugar, hay
A menudo hay una definición inadecuada de las variables predictoras,
ausencia de pruebas de reproducibilidad de las variables predictivas.
[18], falta de cegamiento y poder insuficiente [19]. En segundo lugar, en lo
que respecta a los participantes, estos estudios
A menudo sólo incluyen pacientes a los que se les realizó una apendicectomía.
posteriormente realizado y por esta razón potencialmente
no reportar falsos negativos. Estos estudios son cuestionables ya que la
puntuación está destinada a ser utilizada en pacientes con
sospecha de apendicitis, antes que cualquier otro diagnóstico
elaboración o selección. En tercer lugar, existe una gran variabilidad en
el nivel de apendicitis de la población de estudio (que oscila entre
aproximadamente el 10 y el 80 %); estudios con un alto índice
de la enfermedad debe demostrar una mayor especificidad en
su sistema de puntuación de diagnóstico. Lamentablemente, debido a estos
múltiples factores, existe una gran heterogeneidad
entre los estudios de diagnóstico utilizados para derivar y validar
los sistemas de puntuación diagnóstica descritos. Esta heterogeneidad, las
diferencias en los sistemas de tratamiento y las diferencias demográficas
fundamentales en las cohortes de tratamiento
confundir la aplicabilidad directa de estos estudios clínicos
en otras prácticas.
No hay datos disponibles para evaluar la capacidad de los sistemas de
puntuación de diagnóstico publicados para mejorar la clínica.
resultados (por ejemplo, duración de la estancia hospitalaria, tasa de perforación,
tasa de apendicectomía negativa).
Análisis sin costo del sistema de puntuación diagnóstica para el
Se identificó el diagnóstico clínico de apendicitis aguda.
La sensibilidad y especificidad de la puntuación diagnóstica.
Los sistemas están inversamente relacionados. A expensas de la especificidad,
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A los sistemas de puntuación se les puede dar un límite suficientemente sensible.
puntuaciones para excluir enfermedad (por ejemplo, puntuación de Alvarado < 5).
Sin embargo, ninguno de los sistemas de puntuación de diagnóstico actuales puede
alcanzar suficiente especificidad para identificar con absoluta certeza
qué pacientes justifican una apendicectomía.
Enunciado 1.1 La puntuación de Alvarado (con punto de corte
puntuación < 5) es suficientemente sensible para excluir la enfermedad aguda
apendicitis. [EL 1, GoR A].
Declaración 1.2 El puntaje de Alvarado no es suficientemente
específico en el diagnóstico de apendicitis aguda [EL 1, GdR A].
Declaración 1.3 Un sistema de puntuación de diagnóstico ideal (alta
sensibilidad y especificidad) y clínicamente aplicable.
La norma clínica sigue pendiente. Esta sigue siendo un área
para futuras investigaciones. [EL 1, GoR B]
¿Cuál es el valor de los hallazgos clínicos y de laboratorio en
pacientes con sospecha de apendicitis?
La decisión de realizar imágenes adicionales de un paciente con
La sospecha de apendicitis se basa principalmente en las quejas.
del paciente combinado con los hallazgos del examen físico. Sin embargo, la
presentación clínica rara vez es
Los errores típicos y de diagnóstico son comunes. Una minuciosa
El examen clínico a menudo se destaca como una parte esencial
del diagnóstico, con exámenes de laboratorio como complemento
a la información clínica recopilada. la revisión por
Andersson [20] muestra que cada elemento de la historia
y de los exámenes clínicos y de laboratorio es de débil
capacidad discriminatoria y predictiva. Sin embargo, clínico
El diagnóstico es una síntesis de la información obtenida de todos.
estas fuentes, y un alto nivel discriminatorio y predictivo
El poder puede lograrse mediante una comprensión precisa de
la importancia relativa de las variables en combinación.
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Cuando los valores de dos o más variables inflamatorias encontradas en el
laboratorio son normales, la apendicitis es poco probable.
Por el contrario, la apendicitis es muy probable cuando aumentan los valores
de dos o más variables inflamatorias [21].
Las pruebas de laboratorio de la respuesta inflamatoria y los descriptores
clínicos de irritación peritoneal y migración del dolor son los discriminadores
más fuertes y deben incluirse en la evaluación diagnóstica de pacientes con
sospecha de apendicitis.
Papel de las imágenes
¿Cuál es la vía óptima para la obtención de imágenes en pacientes con
sospecha de apendicitis aguda? ¿Imágenes de rutina versus selectivas?
¿CT o EE. UU. o ambos? ¿En qué orden? (Ponente en Jerusalén CC
Dr. M. Sugrue)
El diagnóstico de AA se realiza mediante la historia clínica y el examen
físico; los síntomas y signos de laboratorio típicos pueden estar ausentes en
20 a 33 % de los pacientes y, cuando están presentes, pueden ser similares
a otras afecciones, especialmente en la etapa temprana. 22, 23] y el
diagnóstico puede ser particularmente difícil en niños, pacientes de edad
avanzada, mujeres embarazadas y en edad fértil.
Aunque varios estudios previos han demostrado factores discriminantes
en el diagnóstico diferencial de AA y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
en mujeres en edad fértil [24­29], es posible que se requieran técnicas de
imagen como ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética
para reducir el apéndice negativo. ­tomía, con un bajo nivel de evidencia
disponible actualmente [30, 31]. Ocasionalmente, la laparoscopia diagnóstica
tiene una función, especialmente en pacientes mujeres más jóvenes [32].
En pacientes mayores de 50 años, la diverticulosis es extremadamente
común en EE.UU. y Europa (alrededor del 8,5% de la población) [33]. Los
divertículos del lado derecho ocurren con más frecuencia en pacientes más
jóvenes que los divertículos del lado izquierdo y, debido a que los pacientes
son jóvenes y presentan dolor en el cuadrante inferior derecho, a menudo
se piensa que sufren de apendicitis aguda; Es difícil diferenciar la diverticulitis
cecal solitaria de la apendicitis aguda. Más del 70 % de los pacientes con
diverticulitis cecal fueron operados con un diagnóstico preoperatorio de
apendicitis aguda. Además, se pueden utilizar imágenes enfocadas
selectivas para aumentar la tasa de imágenes positivas de apendicectomía
con el objetivo de ayudar en el diagnóstico de enfermedades alternativas,
que pueden no necesitar cirugía (p. ej., infarto de epiplón, divertículo cecal
solitario y torsión del apéndice epiplocae). Sin embargo, el retraso en el
diagnóstico después de 24 h aumenta el riesgo de perforación [34].
Al recomendar la elección de la estrategia de imagen, son importantes
la edad de los pacientes y la posible exposición a la radiación. Aunque es
necesario un cuidadoso equilibrio entre la relación riesgo­beneficio,
especialmente en pacientes jóvenes y mujeres en edad fértil, se ha
demostrado que el uso rutinario de la tomografía computarizada se asocia
con menores resultados negativos.
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tasas de apendicectomía [35]. Además, cada vez hay más pruebas de que
la resolución espontánea de la AA es común y que las imágenes pueden
conducir a una mayor detección de formas benignas de la afección [36].
En vista del mayor uso de la TC en niños y las preocupaciones con
respecto a las imágenes basadas en radiación, el Instituto Nacional del
Cáncer y la Asociación Estadounidense de Cirugía Pediátrica recomiendan
el uso de imágenes no basadas en radiación, como la ecografía, siempre
que sea posible [37]. Actualmente, más del 50 % de los niños sometidos a
apendicectomía en América del Norte tienen imágenes basadas en radiación
[38]. Esta tasa es demasiado alta [39] y es sensato un enfoque personalizado
basado en el riesgo, especialmente en los niños. La obtención de imágenes
universales de pacientes con TC, además de consumir recursos, no está
exenta de riesgos para la salud. Se ha estimado que el beneficio de las
imágenes universales al evitar 12 apendectomías innecesarias podría
provocar una muerte adicional por cáncer [40].
En mujeres embarazadas con sospecha de apendicitis, una ecografía
positiva no requiere pruebas de confirmación adicionales. Sin embargo, en
caso de que el apéndice no se visualice en la ecografía, la resonancia
magnética es el examen de imágenes recomendado, ya que produce una
alta tasa de diagnóstico y precisión [41–43].
En entornos que tienen disponibilidad de dichos recursos, la resonancia
magnética también se puede considerar para la obtención de imágenes de
apendicitis pediátrica, ya que es una modalidad de imágenes no radiativas
potencialmente valiosa en el contexto de una ecografía negativa.
Las imágenes son clave para optimizar los resultados en la apendicitis,
no sólo como ayuda en el diagnóstico temprano, sino también como
reducción potencial de las tasas de apendicectomía negativa. Para ello es
fundamental combinar imágenes adecuadas con antecedentes, exploración
física y pruebas de laboratorio [8, 19, 44­49].
Con el uso de nuevos sistemas de puntuación que combinan características
clínicas y de imagen, el 95% de los pacientes considerados con apendicitis
no complicada fueron identificados correctamente como tales [9]. Soreide
en una búsqueda reciente en PubMed bajo el término apendicitis encontró
más de 20.000 artículos, pero se han realizado pocos ensayos aleatorios,
especialmente en imágenes, con un nivel de evidencia variable resultante
[50]. La amplia variación en las tasas de obtención de imágenes, tan bajas
como una tasa de TC del 12 % en el Reino Unido al 95 % en los EE. UU.,
sugiere la necesidad de directrices prácticas [51]. Sólo el 25% de los
pacientes australianos se someten a imágenes [52].
El cirujano tiene la responsabilidad de manejar cada caso de la mejor
manera considerando tres posibilidades: alta hospitalaria, ingreso en
observación, tratamiento quirúrgico. Estimar la probabilidad de apendicitis
antes de la imagen es importante para adaptar el tratamiento: los pacientes
de bajo riesgo podrían ser dados de alta con una red de seguridad adecuada,
mientras que los pacientes de alto riesgo probablemente requieran una
revisión temprana por parte de un superior con un enfoque en la intervención
quirúrgica oportuna en lugar del diagnóstico por imágenes. [dieciséis]. Puede
resultar útil utilizar sistemas de puntuación para guiar las imágenes [49, 53].
Los pacientes de bajo riesgo que ingresan en el hospital y se consideran
para cirugía podrían tener apendicitis descartada en
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o fuera por TC abdominal. Una TC negativa generalmente permitiría el alta
del paciente con un breve seguimiento apropiado en el departamento
ambulatorio [16].
La clasificación de riesgo intermedio identifica a los pacientes que
probablemente se beneficiarán de la observación y el diagnóstico
sistemático por imágenes. En el grupo de riesgo intermedio una ecografía
abdominal sería la primera línea de diagnóstico por imágenes. Una
ecografía positiva conduciría a una apendicectomía y una prueba negativa
a una TC o a una observación clínica adicional. Una estrategia de TC
condicional, en la que la TC se realiza después de una ecografía negativa,
reducirá el número de TC en un 50 % e identificará correctamente tantos
pacientes con apendicitis como una estrategia de TC inmediata. Sin
embargo, la tomografía computarizada condicional produce más falsos
positivos [9, 54]. La sensibilidad y especificidad generales de la ecografía
y la TC son del 58 al 76, 95 y del 99, 84 % respectivamente [9, 55]. La
realización de ecografías en serie puede mejorar la precisión y reducir el
número de TC realizadas [56].
Es posible que los pacientes con puntuación de alto riesgo no requieran
imágenes en ciertos entornos; sin embargo, en los países occidentales se
realiza de forma rutinaria ecografía o TC antes de la cirugía en dichos
pacientes [16].
Las plantillas de informes estándar para ecografía pueden mejorar la
precisión [40]. Para optimizar la sensibilidad y especificidad, puede ser
beneficioso el posicionamiento secuencial de tres pasos o la compresión
graduada junto a la cama [55], a diferencia del departamento de radiología.
La ecografía carece de evidencia de nivel 1/2 para respaldar su uso [57].
El uso rutinario de contraste intravenoso para mejorar la precisión de la
TC no está claro [58], ni tampoco lo está el papel de las técnicas de
reducción de dosis.
Los hallazgos sugestivos de apendicitis incluyen una pared engrosada,
una luz no compresible, un diámetro mayor de 6 mm, ausencia de gas en
la luz, apendicolitos, grasa periapendicular hiperecogénica, colección de
líquido compatible con un absceso, dilatación local e hipoperistalsis, líquido
libre. y linfadenopatía [40]. El signo más sensible parece ser un apéndice
no compresible que supera los 6 mm de diámetro (hasta un 98% de
sensibilidad), aunque algunos centros utilizan 7 mm para mejorar su
especificidad [59]. Como se describió anteriormente, la ecografía es inferior
a la TC en cuanto a sensibilidad y valor predictivo negativo para la
apendicitis y puede no ser tan útil para excluir la apendicitis [60]. Esto es
particularmente cierto si el apéndice nunca fue visualizado. Los falsos
negativos también son más probables en pacientes con rotura de apéndice.
Sorprendentemente, el posible efecto adverso de un IMC elevado sobre la
precisión de la ecografía no está claro [61].
La resonancia magnética es comparable a la ecografía con uso
condicional de TC para identificar la apendicitis perforada. Sin embargo,
ambas estrategias clasifican incorrectamente hasta la mitad de todos los
pacientes con apendicitis perforada como apendicitis simple [62]. Los
sistemas de puntuación mejorarán la capacidad de categorizar si la
apendicitis es simple o compleja, lo que demuestra que las imágenes no
reemplazan el examen clínico. Por último, las imágenes pueden ser
realizadas por personas no radiólogas fuera de los departamentos de
radiología con resultados variables [63].
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Perspectiva de EE. UU. versus UE sobre el diagnóstico de
apendicitis AA rara vez se diagnostica mediante anamnesis o examen
físico en los Estados Unidos (EE. UU.). Desafortunadamente, la mayoría
de estos pacientes en los EE. UU. son atendidos por médicos de
emergencia y se solicitan pruebas antes de llamar al cirujano. En los
adultos, es raro que no se realice una tomografía computarizada a menos
que se trate de un hombre delgado (también es poco común en los EE.
UU.). En los niños, casi siempre se realiza una ecografía. Lamentablemente,
en los EE. UU., las cuestiones logísticas y legales influyen en nuestra toma de decisiones.
A pesar de que la UE y los EE. UU. tienen un acceso similar a la
atención sanitaria, la tecnología sanitaria y los estándares, son sistemas
sanitarios muy diferentes con algunas diferencias inherentes en las
estrategias de tratamiento de la apendicitis. Un aspecto que resalta esto
es la estrategia de imagen preoperatoria para el diagnóstico. En la UE,
sólo alrededor del 12,9 % de los pacientes se someten a una TC
preoperatoria [51]; que generalmente se reserva para pacientes de edad
avanzada que podrían tener cáncer, presentaciones atípicas o tardías o
aquellos en los que se sospecha que hay masas apendiculares o abscesos.
Los varones jóvenes con antecedentes y hallazgos de examen típicos irían
directamente al quirófano sin ninguna imagen. Las mujeres se someterían
a una ecografía abdominal y pélvica y a una laparoscopia si existe
incertidumbre. Quizás como consecuencia de esta estrategia, la tasa de
apendicectomía negativa en el Reino Unido ronda el 20 % [64]; Esto
contrasta con Estados Unidos. Por ejemplo, el análisis de 3.540
apendicectomías del Programa de Evaluación de Resultados y Atención
Quirúrgica (SCOAP) en el estado de Washington demuestra que el 86 %
de los pacientes se sometieron a imágenes preoperatorias, y al 91 % de
los cuales se les realizó una TC [65]. Además, en el Reino Unido, la
apendicectomía se considera ampliamente como una operación de
entrenamiento que la mayoría de los registradores realizarían de forma
independiente. De 2.867 apendectomías en la reciente auditoría del Reino
Unido, el 87 % fueron realizadas por residentes y el 72 % sin supervisión
[66].
La apendicectomía laparoscópica se realiza, especialmente en unidades
de alto volumen, durante el día y cuando un especialista está presente
en el quirófano, pero en general el 33,7 % de los casos se realiza como
procedimientos abiertos [51].
Declaración 2.1 En pacientes con sospecha de apendicitis, se
recomienda un enfoque individualizado, dependiendo de la probabilidad
de la enfermedad, el sexo y la edad del paciente (EL 2 GoR B). Declaración
2.2 Las imágenes deben vincularse a la estratificación del riesgo, como
AIR o puntuación de Alvarado. . (EL2, GoR B)
Declaración 2.3 Los pacientes de bajo riesgo que ingresan en el hospital
y no mejoran clínicamente o no se les vuelve a evaluar la puntuación
podrían descartar o descartar apendicitis mediante TC abdominal. (EL 2,
GoR B)
Declaración 2.4 La clasificación de riesgo intermedio identifica a los
pacientes que probablemente se beneficiarán de la observación y el
diagnóstico sistemático por imágenes. (EL 2, GoR B)
Declaración 2.5 Es posible que los pacientes de alto riesgo (menores
de 60 años) no requieran imágenes preoperatorias.
(EL 2, GoR B)
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Declaración 2.6 Las plantillas de informes estándar de EE. UU.
para ultrasonido y posicionamiento secuencial de tres pasos de
EE. UU. pueden mejorar la precisión. (EL 3, GoR B)
Declaración 2.7 Se recomienda la resonancia magnética en
pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis, si este
recurso está disponible. (EL 2, GoR B)
Tratamiento no quirúrgico para la apendicitis no complicada.
¿Cuál es la historia natural de la apendicitis? ¿Se puede
resolver la apendicitis sin tratamiento? ¿Qué tan común es?
(Ponente en Jerusalén CC Dr. F. Catena)
El análisis de los estudios epidemiológicos y clínicos que
dilucidan la historia natural de la apendicitis realizado por
Andersson en 2007 mostró que no todos los pacientes con
apendicitis no complicada progresarán a la perforación y que la
resolución espontánea puede ser un evento común [36]. Además,
la reciente revisión publicada en The Lancet investigó la historia
natural de la apendicitis y distinguió entre apéndice normal,
apendicitis no complicada y apendicitis complicada, según su
apariencia macroscópica y microscópica y su relevancia clínica.
En realidad, aún se desconoce si esto está relacionado con la
historia natural de la apendicitis o no, pero según los autores
pueden ser dos formas distintas de apendicitis: la primera es una
apendicitis simple leve que responde a los antibióticos o incluso
podría curarse. autolimitado, mientras que el otro a menudo parece
perforarse antes de que el paciente llegue al hospital. Aunque la
tasa de mortalidad es baja, las complicaciones posoperatorias son
comunes en caso de enfermedad complicada [67].
Para dilucidar el papel del tratamiento no quirúrgico de la
apendicitis no complicada, en 2012 Varadhan et al. realizó un
metanálisis que incluyó cuatro ensayos controlados aleatorios con
un total de 900 pacientes (470 tratamiento con antibióticos, 430
apendicectomía): el tratamiento con antibióticos se asoció con una
tasa de éxito del 63 % al año y una menor tasa de complicaciones
con una reducción del riesgo relativo de 31 % si se compara con
apendicectomía (RR 0,69, I2 = 0 %, P = 0,004). Además, se
encontró que esta reducción del riesgo era más relevante (39 %,
RR 0,61, I2 = 0 %, P = 0,02) si se excluían los estudios con cruce
de pacientes entre el tratamiento antibiótico y quirúrgico. El análisis
no encontró diferencias significativas en cuanto a la eficacia del
tratamiento, la duración de la estancia hospitalaria o el riesgo de
desarrollar apendicitis complicada [2].
El estudio observacional NOTA (Tratamiento no operatorio para
la apendicitis aguda) trató a 159 pacientes con sospecha de
apendicitis con antibióticos [puntuación media de AIR (respuesta
inflamatoria de apendicitis) = 4,9 y puntuación media de Alvarado
= 6,2 (rango 3­9) [68]] con un 2 ­ seguimiento anual. La duración
media de la estancia de esos pacientes fue de 0,4 días y el período
medio de baja por enfermedad fue de 5,8 días.
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La tasa de fracaso a corto plazo (7 días) fue del 11,9 %. De 22
pacientes con recurrencia a largo plazo (13,8%), 14 fueron tratados
con éxito de forma conservadora [69].
Recientemente, el ECA de Svensson et al. Incluyó 50 pacientes
pediátricos (24 en tratamiento con antibióticos, 26 con
apendicectomía) con una tasa de éxito del 92 % en el grupo no
quirúrgico. Sin embargo, en el grupo no quirúrgico se informó un 8
% de fracaso a corto plazo (dos pacientes, una apendicitis
complicada y una linfadenitis mesentérica) y un 38 % de fracaso a
largo plazo (12 meses) (una apendicitis aguda, seis pacientes con
dolor abdominal recurrente). dolor pero sin evidencia histopatológica
de apendicitis y uno por deseo de los padres) [70].
El ensayo APPAC (Terapia antibiótica versus apendicectomía
para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada),
publicado en JAMA en 2015, inscribió a 350 pacientes con
apendicitis no complicada confirmada mediante tomografía
computarizada (257 terapia con antibióticos, 273 apendicectomía).
La tasa de recurrencia y apendicectomía a 1 año en el grupo de
antibióticos fue del 27 %. El análisis por intención de tratar arrojó
una diferencia en la eficacia del tratamiento entre los grupos de
−27,0 % (IC del 95 %, −31,6 % a ∞) (P = 0,89). Los autores
concluyeron que el tratamiento con antibióticos no cumplía el
criterio preespecificado de no inferioridad en comparación con la
apendicectomía [71].
En la reciente revisión publicada en New Engl J Med por Flum
se afirma que la apendicectomía debe considerarse la terapia de
primera línea en la apendicitis no complicada y recomendarse al
paciente. En los pacientes con un cuadro clínico o imágenes
equívocas, o en aquellos que tienen fuertes preferencias por evitar
una operación o con problemas médicos comórbidos importantes,
es razonable tratarlos primero con antibióticos [72].
Sin embargo, un tema interesante aún no bien estudiado es el
papel de la resolución espontánea de la apendicitis no complicada.
De hecho, el efecto del tratamiento con antibióticos podría estar
sesgado debido a la curación espontánea como resultado del
manejo expectante [47].
Declaración 3.1: La terapia con antibióticos puede tener éxito en
pacientes seleccionados con apendicitis no complicada que desean
evitar la cirugía y aceptan el riesgo de hasta un 38 % de recurrencia.
(EL 1, Gobierno de la República A)
Declaración 3.2: La evidencia actual respalda los antibióticos
intravenosos iniciales con la conversión posterior a antibióticos
orales. (EL2, GoR B)
Declaración 3.3: En pacientes con investigaciones normales y
síntomas que probablemente no sean apendicitis pero que no
desaparecen:
Se recomiendan imágenes transversales antes de la
cirugía.
La laparoscopia es el abordaje quirúrgico de elección.
No hay pruebas suficientes para recomendar un
enfoque de rutina en la actualidad (EL2 GoR)
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Momento de la apendicectomía y retraso hospitalario
¿La demora hospitalaria aumenta la tasa de complicaciones o
perforación? ¿Es seguro retrasar la apendicectomía?
Momento de la apendicectomía. (Ponente en Jerusalén CC
Dr. MD Kelly)
El tratamiento de la mayoría de las cirugías agudas intraabdominales
condiciones ha evolucionado significativamente con el tiempo y muchos
ahora se gestionan sin operación de emergencia. desde el
década de 1880, cuando Fitz y McBurney describieron la emergencia
apendicectomía, ha sido el estándar de atención para
sospecha de apendicitis. Esto se basa en la tradicional
modelo de apendicitis donde la obstrucción inicial causa
inflamación e infección, y el retraso de la operación permite
aumento de la tensión en la pared con isquemia, necrosis y
perforación. Esta fisiopatología probablemente no se ajuste
con todos los casos de apendicitis, como se analiza a continuación, y
No siempre es necesaria una operación de emergencia.
Puede ser necesario retrasar la apendicectomía por diversos motivos.
razones, incluido un ensayo de tratamiento conservador con
antibióticos, pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico clínico o
permitir la prestación segura del servicio y su uso eficaz
de recursos ya que no todos los hospitales cuentan con personal o están preparados para
Disponibilidad de quirófano las 24 h. Cualquiera que sea la causa por
retraso, el verdadero problema es si conducirá a más complicaciones:
existen numerosos estudios que analizan la cuestión
de retraso hospitalario y la evidencia indirecta puede ser
obtenidos de ensayos aleatorios de antibióticos versus
cirugía, sin embargo persiste la controversia.
Una publicación reciente tenía una tasa de apendectomía negativa del
27 % y los autores justifican su bajo umbral.
operar afirmando que evita la perforación [73].
Otros no están de acuerdo y encontraron que retrasar la cirugía
La intervención no puso al paciente en riesgo y puede
en realidad han mejorado los resultados de los pacientes [74]. El
La diversidad actual en la práctica parece ser causada por
falta de evidencia de alto nivel aunque esto está comenzando
cambiar. Cabe señalar que el peligro de perforación posiblemente esté
exagerado y que la exploración negativa no es benigna [36].
El manejo conservador disminuye el número de
exploraciones negativas y salva a varios pacientes con
resolver la apendicitis por una operación innecesaria.
Andersson ha demostrado que esto conduce a una alta proporción
de perforaciones entre los pacientes operados pero el número de
perforaciones no aumenta. La tasa de perforación,
por lo tanto, no debe utilizarse como medida de calidad del
manejo de pacientes con sospecha de apendicitis [36].
También señala que la creciente proporción de perforaciones a lo largo
del tiempo se explica por un aumento en el número
de perforaciones según el modelo tradicional y
principalmente por selección debido a la resolución de no perforados
apendicitis según el modelo alternativo. De acuerdo a
Página 10 de 25
Según el segundo modelo, sólo unas pocas perforaciones pueden
evitarse mediante una operación rápida después de que los pacientes
hayan llegado al hospital. Ninguno de estos modelos puede ser
demostrado, pero el segundo modelo es más consistente con el
datos disponibles [36].
De manera similar, otros han encontrado que las tendencias para la
apendicitis perforante y no perforante difieren radicalmente
y es poco probable que la apendicitis perforada sea simplemente
la progresión de la apendicitis resultante del retraso
tratamiento [75].
Existen numerosas revisiones retrospectivas de una sola institución
con resultados contradictorios.
Teixeira et al. sólo encontraron mayores tasas de cirugía
Infección del sitio. Estudiaron a 4.529 pacientes que
ingresados con apendicitis mayores de 8 años y 4108
(91 %) pacientes fueron sometidos a apendicectomía y se encontró
perforación en 942 (23 %). Hubo tres predictores independientes de
perforación: edad > 55 años,
Recuento de glóbulos blancos >16.000 y sexo femenino, pero demora hasta
la apendicectomía no se asoció con una mayor tasa de perforación [76].
Sin embargo, Ditillo et al. encontrado que
aumento de los intervalos entre pacientes y hospitales hasta la operación
se asociaron con patología avanzada, aunque
el retraso del paciente fue más significativo. El riesgo de desarrollar
patología avanzada aumentó con el tiempo y
se asoció con una mayor duración de la estancia hospitalaria y
tratamiento con antibióticos, así como complicaciones postoperatorias
[77].
En un gran estudio de cohorte retrospectivo de 32.782 pacientes
que se sometió a apendicectomía por apendicitis aguda
(disponible a través del Programa Nacional de Mejora de la Calidad del
Colegio Americano de Cirujanos), el 75 % de los pacientes
fueron operados dentro de las 6 h, 15 % entre las 6 y 12 h
y el 10 % de los pacientes experimentaron un retraso de más de
12 h (media 26,07 h (DE 132,62)). Las características de los pacientes
fueron similares en los tres grupos. No se encontraron diferencias
clínicamente significativas en las medidas de resultado, incluyendo
morbilidad general y morbilidad o mortalidad grave. El
Los autores concluyeron que los resultados no cambiaron cuando
La gravedad de la enfermedad se excluyó del modelo que sugiere
que no existe relación entre el tiempo transcurrido desde la cirugía
Admisión y resultados negativos después de la apendicectomía.
[78].
Busch et al. informó un estudio observacional multicéntrico prospectivo
sobre si el retraso hospitalario afecta negativamente
influye en el resultado después de la apendicectomía. Retraso hospitalario
de más de 12 h, edad mayor de 65 años, hora de ingreso
durante el horario habitual y la presencia de comorbilidad
son todos factores de riesgo independientes de perforación. Perforación
se asoció con una mayor tasa de reintervención y
mayor duración de la estancia hospitalaria. Concluyeron que en
pacientes de edad avanzada con comorbilidad y sospecha de apendicitis,
se debe retrasar la cirugía más de 12 h.
evitado [79].
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Como puede verse, la evidencia es contradictoria, pero recientemente se
dispone de evidencia de mayor nivel en el estudio de Bhangu et al. Se trata de
un estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico de 2.510 pacientes con
apendicitis aguda, de los cuales 812 (32,4 %) presentaban hallazgos
complejos. Descubrieron que el momento de la operación no estaba
relacionado con el riesgo de apendicitis compleja. A las 12­24 h, el odds ratio
(OR) fue de 0,98 (P = 0,869), a las 24­48 h OR 0,88 (P = 0,329) y a las 48+
horas OR 0,82 (P = 0,317). Después de 48 h, el riesgo de infección del sitio
quirúrgico y los eventos adversos a los 30 días aumentaron [OR ajustadas
2,24 (P = 0,039) y 1,71 (P = 0,024), respectivamente]. También hicieron un
metanálisis de 11 estudios no aleatorios (8858 pacientes) que mostraron que
un retraso de 12 a 24 h después del ingreso no aumentaba el riesgo de
apendicitis compleja (OR 0,97, P = 0,750) [34]. .
En algunas jurisdicciones, la cirugía fuera del horario de atención
(especialmente la cirugía nocturna) está restringida a condiciones que ponen
en peligro la vida o las extremidades, ya que no todos los hospitales cuentan
con personal ni están equipados para una disponibilidad segura de quirófanos
las 24 horas. Además, especialmente en los sistemas de salud financiados
por el estado, donde todo el gasto debe basarse en evidencia, es difícil
justificar una cirugía fuera de horario para una apendicitis no complicada.
En la actualidad existen muchos estudios aleatorios sobre el tratamiento
antibiótico inicial para la apendicitis. Si bien no están diseñados para observar
el retraso de la operación, brindan evidencia indirecta de su seguridad en
pacientes con apendicitis no complicada [2, 71, 80].
En resumen, en ausencia de evidencia de nivel 1, la pregunta de si la
demora hospitalaria es segura y no está asociada con más perforaciones no
puede responderse con certeza. Lo que se puede decir es que en la mayoría
de los casos de apendicitis no complicada, la operación de emergencia no es
necesaria y es poco probable que una breve demora de hasta 12 a 24 h se
asocie con un peor resultado. Sin embargo, los retrasos deben minimizarse
siempre que sea posible para aliviar el dolor, permitir una recuperación más
rápida y reducir los costos.
Declaración 4.1 La demora quirúrgica hospitalaria breve, de hasta 12/24 h,
es segura en la apendicitis aguda no complicada y no aumenta las
complicaciones ni la tasa de perforación. (EL 2, GoR B)]
Declaración 4.2 La cirugía para la apendicitis no complicada se puede
planificar para la siguiente lista disponible minimizando los retrasos siempre
que sea posible (comodidad del paciente, etc.). (EL 2, GoR B)
Tratamiento quirúrgico
– ¿Abierto o Laparoscópico?
– ¿Lavado o Aspiración de pus?
– Disección del mesoapéndice: endoclip, endoloop,
¿Electrocoagulación, bisturí armónico o LigaSure?
– Cierre del muñón: ¿grapadora o endoloop? Ligadura o
¿Invaginación del muñón?
– ¿Drenajes?
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– ¿Cierre primario o secundario de la herida?
(Ponente en Jerusalén CC Dr. S. Di Saverio)
El metanálisis más reciente informó que el abordaje laparoscópico de la
apendicitis a menudo se asocia con tiempos operatorios más prolongados y
costos operativos más altos, pero conduce a menos dolor posoperatorio,
duración más corta de la estancia hospitalaria (LOS) y un regreso más
temprano al trabajo y a la actividad física. [81], por lo tanto, se reducen los
costos hospitalarios y sociales generales [82], se mejora la estética y se
reducen significativamente las complicaciones en términos de infección de la
herida. Se observó una tendencia hacia una mayor incidencia de infección
intraabdominal (IAA) y colecciones de espacios de órganos [83], aunque este
efecto parece disminuido o incluso invertido en la última década [84] y en
ensayos controlados aleatorios (ECA) más recientes. , probablemente
relacionado con la experiencia quirúrgica [85].
Según Sauerland et al., las infecciones de las heridas son menos probables
después de la apendicectomía laparoscópica (LA) que después de la
apendicectomía abierta (OA) (OR 0,43; IC 0,34 a 0,54), el dolor el día 1
después de la cirugía se reduce después de la AL en 8 mm (IC 5 a 11 mm) en
una escala visual analógica de 100 mm, la estancia hospitalaria se acortó en
1,1 días (IC 0,7 a 1,5), el retorno a la actividad normal, al trabajo y al deporte
se produjo antes después de la AL que después de la OA. Sin embargo, como
decíamos, la incidencia de AIA está aumentada (OR 1,87; IC 1,19 a 2,93).
Además, el tiempo de operación es 10 min (CI 6 a 15) más largo y más caro.
Se incluyeron siete estudios en niños, pero los resultados no parecen ser muy
diferentes en comparación con los de adultos. La laparoscopia diagnóstica
reduce el riesgo de una apendicectomía negativa, pero este efecto fue más
fuerte en las mujeres fértiles (RR 0,20; IC: 0,11 a 0,34) en comparación con
los adultos no seleccionados. Los autores concluyen que en aquellos entornos
clínicos donde la experiencia y el equipo quirúrgico están disponibles y son
asequibles, la laparoscopia diagnóstica y la AL (ya sea en combinación o por
separado) parecen tener numerosas ventajas sobre la OA [83].
La descripción general de Jaschinski et al. incluyó nueve revisiones
sistemáticas. La duración de la cirugía agrupada por ocho revisiones fue de
7,6 a 18,3 minutos más corta usando el abordaje abierto y el riesgo de
abscesos abdominales fue mayor para la cirugía laparoscópica en la mitad de
seis metanálisis. El abordaje laparoscópico acortó la estancia hospitalaria de
0,16 a 1,13 días en siete de ocho metanálisis, las puntuaciones de dolor en el
primer día postoperatorio fueron inferiores después de la AL en dos de tres
revisiones y la aparición de infecciones de heridas agrupadas en todas las
revisiones fue más bajo después de Los Ángeles. Una revisión no mostró
diferencias en la mortalidad [86].
Aunque la AL es extremadamente útil, especialmente como herramienta de
diagnóstico en mujeres fértiles, también puede usarse en pacientes masculinos,
incluso si las ventajas sobre la OA en este grupo no están claramente
demostradas [87].
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Estudios recientes de bases de datos en más de 250.000
pacientes mayores de 65 años implican mejores resultados clínicos
para la apendicectomía laparoscópica en comparación con la OA
[88] en términos de duración de la estancia hospitalaria (LOS),
mortalidad y morbilidad general. Los pacientes mayores de 65 años,
los pacientes con comorbilidades [89] y con apendicitis complicada
[90] parecen beneficiarse más del abordaje laparoscópico,
particularmente en términos de costos hospitalarios y reducción de
la estancia hospitalaria, pero también de menor mortalidad
posoperatoria y morbilidad general [91].
Un metanálisis de series comparativas prospectivas y
retrospectivas evidencia la superioridad de la AL frente a la OA
también en pacientes obesos (IMC >30) [92]. Dasari et al. informó
los mismos resultados alentadores también en una revisión
sistemática reciente [93].
A pesar de la evidencia que considera que el AL es seguro
durante el embarazo [94], las ventajas son menores (menos dolor,
menos infecciones, menos partos prematuros) si se comparan con
el riesgo de pérdida fetal; datos más recientes de revisiones EL 2
de estudios comparativos (599 LA vs. 2816 OA) muestran un
aumento de la pérdida fetal para LA, sin ventajas significativas [95];
un estudio de base de datos sobre 859 mujeres embarazadas con
apendicitis confirma un mejor resultado para aquellas tratadas
quirúrgicamente versus el tratamiento no quirúrgico, mientras que
no encontró diferencias en las complicaciones maternas entre LA y
OA [96]. Si bien se desconocen los eventos fetales, la AL en
pacientes embarazadas demostró tiempos de quirófano más cortos,
LOS y complicaciones reducidas y se realizaron con mayor
frecuencia a lo largo del tiempo. Incluso en los casos de perforación,
la laparoscopia parece segura en pacientes embarazadas [97]. En
conclusión, actualmente no existe evidencia sólida sobre la
modalidad preferida de apendicectomía, abierta o laparoscópica,
durante el embarazo desde la perspectiva de la seguridad fetal o
materna. Sin embargo, la evidencia de bajo grado muestra que la
hospitalaria
apendicectomía laparoscópica durante el embarazo podría estar asociada con tasasymás
La literatura no define claramente el equilibrio entre ventajas y
desventajas en este entorno particular y la elección del abordaje
debe ser tomada por el cirujano tratante después de una discusión
exhaustiva con el paciente, sopesando las ventajas de la
laparoscopia versus el riesgo teórico de pérdida fetal y dejando en
claro la falta actual de literatura que defina el equilibrio entre
ventajas y desventajas de la apendicectomía laparoscópica en el
embarazo.
Una revisión sistemática reciente que incluyó más de 100.000
apendicectomías en niños encontró que la apendicectomía
laparoscópica en la apendicitis aguda no complicada se asocia con
una estancia hospitalaria reducida (diferencia de medias ponderada
0–1,18; IC del 95 % 0 − 1,61 a −0,74; P < 0,05), pero amplia
equivalencia en la morbilidad postoperatoria en comparación con
el abordaje convencional. Por otro lado, en casos de apendicitis
aguda complicada, aunque la morbilidad general se reduce (odds
ratio combinado [POR] = 0,53; P < 0,05), las infecciones de las
heridas (POR = 0,42; P < 0,05), la duración de la estancia
hospitalaria ( DMP = −0,67; P < 0,05), y
Página 12 de 25
episodios de obstrucción intestinal (POR = 0,8; P < 0,05), en el
grupo laparoscópico el riesgo de absceso intraabdominal aumenta
[99].
La apendicitis complicada puede ser abordada por vía
laparoscópica por cirujanos experimentados [100], con ventajas
significativas, que incluyen menores complicaciones generales,
tasa de reingreso, tasa de obstrucción del intestino delgado,
infecciones del sitio quirúrgico (ventaja menor según los criterios de
Clavien) y una recuperación más rápida [ 89, 101, 102]. En cuanto
a los costos, la AL para la apendicitis complicada se puede realizar
con equipos de bajo costo, lo que permite costos generales
significativamente más bajos (operativos más LOS) en comparación
con la cirugía abierta [103].
Declaración 5.1.1:
La apendicectomía laparoscópica debe representar la primera
opción cuando se dispone de equipo y habilidades laparoscópicas,
ya que ofrece claras ventajas en términos de menos dolor, menor
incidencia de ISQ, disminución de la LOS, regreso más temprano
al trabajo y costos generales. (EL 1, Gobierno de la República A)
Declaración 5.1.2:
La laparoscopia ofrece claras ventajas y debe preferirse en
pacientes obesos, pacientes mayores y pacientes con
comorbilidades. (EL 2, GoR B)
Declaración 5.1.3:
La laparoscopia es factible y segura en pacientes varones
jóvenes, aunque no se pueden demostrar ventajas claras en dichos
pacientes. (EL 2, GoR B)
Declaración 5.1.4:
La laparoscopia no debe considerarse como una primera opción
sobre la apendicectomía abierta en pacientes embarazadas. (EL
1, GoR B)
Declaración 5.1.5:
Tampoco se han observado beneficios importantes en la
apendicectomía laparoscópica en niños, pero reduce la estancia
la morbilidad general.fetal
altas de pérdida (EL[98].
1, Gobierno de la República A)
Declaración 5.1.6:
En manos experimentadas, la laparoscopia es más beneficiosa
y rentable que la cirugía abierta para la apendicitis complicada.
(EL 3, GoR B)
Un estudio de bajo poder estadístico ha sugerido que el lavado
peritoneal y la aspiración son perjudiciales, pero estas conclusiones
se basan en un lavado de bajo volumen y en números pequeños
[104]; No se puede sacar una conclusión definitiva, aunque un
estudio LE 2 en niños [105] no ha demostrado ventajas en términos
de abscesos intraabdominales (AIA) de >500 ml, aunque se
necesitan >6­8lt para reducir significativamente la carga bacteriana.
[106].
La irrigación peritoneal es una práctica utilizada tradicionalmente
en caso de peritonitis localizada o difusa y considerada beneficiosa.
Sin embargo, ya sea en las últimas décadas para la apendicectomía
abierta o en los últimos años para la apendicectomía laparoscópica,
muchos otros argumentaron la eficacia de la irrigación con fines de
limpieza. Los estudios más recientes, retrospectivos [104] o ECA,
en cirugía laparoscópica o
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apendicectomía abierta [107], no mostró ninguna ventaja a favor
de la irrigación intraoperatoria para la prevención de la AIA
postoperatoria. En cambio, la irrigación suele añadir algo de tiempo
extra a la duración total de la cirugía [105].
Sin embargo, se puede notar una tendencia no significativa a dejar
drenaje cuando no se utiliza riego (52 % en el grupo de sólo succión
vs. 40 % en el grupo de riego).
Además, los patrones de práctica pueden variar ampliamente con
respecto a la cantidad y extensión de la irrigación y probablemente
el sentido común sugeriría evitar la irrigación copiosa antes de
lograr una succión cuidadosa primero de cada cuadrante que tenga
colecciones purulentas y lavar usando pequeñas cantidades de
solución salina y aspiración repetida para evitar la propagación
difusa de la materia infectada al resto de la cavidad abdominal, sin
olvidar aspirar la mayor cantidad posible del líquido de lavado [108].
Declaración 5.2:
La irrigación peritoneal no tiene ninguna ventaja sobre la succión
sola en la apendicitis complicada. (EL2, GoR B)
Se han descrito técnicas simplificadas y rentables para LA [109].
Utilizan dos endoloops, que aseguran el suministro de sangre, o
una pequeña cantidad de endo­clips, lo que parece ser realmente
útil en caso de ciego móvil, evitando la necesidad de un puerto
adicional. Además, se evitan los riesgos potenciales de la diatermia,
la arteria apendicular se puede ligar bajo visión directa y no se
genera humo [110]. Con los clips, un cuerpo extraño no absorbible
queda en la cavidad peritoneal y puede deslizarse o desprenderse.
Además, requiere más experiencia, especialmente en caso de
apéndice inflamado con riesgo de hemorragia [111­113].
En caso de mesoapéndice inflamado y edematoso se ha sugerido
el uso de LigaSure™, especialmente en caso de tejido gangrenoso
[112, 113]. No se encontraron tasas significativas de estancia
hospitalaria ni de complicaciones entre endoclip y LigaSure™. Por
otro lado, existen diferencias significativas en el tiempo quirúrgico
y la tasa de conversión a abierta [111]. A pesar de las ventajas
potenciales, Ligasure™ representa una opción de alto costo y
puede ser lógico usar endoclip si el mesoapéndice no está
edematoso [111­113]. Diamantis et al. compararon Liga­sure™ y
Harmonic Scalpel con la electrocoagulación monopolar y la
coagulación bipolar: las dos primeras causaron menos daño
térmico mínimo al tejido circundante que otras técnicas [114]. Entre
electrocoagulación monopolar, endoclip y bisturí armónico no se
encontraron diferencias clínicamente significativas en el tiempo
quirúrgico. Los tres métodos dieron tasas de complicaciones
aceptables. Debido a que la electrocoagulación monopolar no
requiere instrumentos adicionales, puede ser el método más
rentable para la disección del mesoapéndice en LA [115]. Sin
embargo, la necesidad de evacuar el humo podría afectar al
neumoperitoneo [111].
Página 13 de 25
Declaración 5.3.1:
No existen diferencias clínicas en los resultados, LOS y las tasas
de complicaciones entre las diferentes técnicas descritas para la
disección del mesenterio (electrocoagulación monopolar, energía
bipolar, clips metálicos, endoloops, ligasure, bisturí armónico, etc.).
(EL3, GoR B)
Declaración 5.3.2:
La electrocoagulación monopolar y la energía bipolar son las
técnicas más rentables, incluso si se requiere más experiencia y
habilidades técnicas para evitar posibles complicaciones (por
ejemplo, hemorragia) y lesiones térmicas. (EL3, GoR B)
En cuanto al cierre del muñón apendicular, la grapadora reduce
el tiempo operatorio y las infecciones superficiales de la herida
[116], pero los costos más altos (6 a 12 veces) y la ausencia de
diferencias significativas en la IAA [117] sugieren la preferencia del
cierre con asa. En la apendicitis perforada, la cuestión del uso de
endoloops o grapadoras para el cierre del muñón apendicular
necesita más estudios [118].
El cierre del muñón puede variar ampliamente en la práctica y
los costos asociados pueden ser significativos. Mientras que
estudios anteriores informaron inicialmente ventajas con el uso
rutinario de endograpadoras en términos de complicaciones y
tiempos operatorios [116], estudios más recientes han demostrado
repetidamente que no hay diferencias en la incidencia de
complicaciones intra o postoperatorias entre el cierre del muñón
con endograpadora o endoloops [119 ]. Aunque los tiempos
operatorios pueden ser más largos (aunque probablemente esté
sesgado por la curva de aprendizaje) [120], los costos operativos
fueron invariable y significativamente más bajos cuando se utilizaron
endoloops [103, 121]. Un metanálisis confirmó que el uso de endo­
loop para asegurar el muñón apendicular durante la AL lleva más
tiempo que la endo­GIA, pero se asocia con igual estancia
hospitalaria, tasa de complicaciones perioperatorias e incidencia
de absceso intraabdominal [122]. Los endoloops fueron al menos
tan seguros y eficaces como la endosgrapadora también en la
población pediátrica, sin fugas del muñón ni diferencias en SSI y
IAA en el grupo de apendicitis no perforada, mientras que para la
apendicitis perforada, los endoloops fueron quizás más seguros
que la endosgrapadora (incidencia de AIA del 12,7 % vs.
50 %, OR 7,09) [123].
Muchos estudios compararon la ligadura simple y la inversión
del muñón y no se encontraron diferencias significativas [103,
124­127].
Declaración 5.4.1:
No existen ventajas clínicas en el uso de endograpadora sobre
endoloops para el cierre del muñón tanto en adultos como en niños.
(EL 1, Gobierno de la República A)
Declaración 5.4.2:
Se podrían preferir los Endoloops para reducir los costos cuando
estén disponibles las habilidades/curva de aprendizaje adecuadas.
(EL 3, GoR B)
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Declaración 5.4.3: No existen ventajas de la inversión del muñón
sobre la ligadura simple, ya sea en cirugía abierta o laparoscópica.
(EL 2, GoR B)
El drenaje de rutina no ha demostrado su utilidad, con la
excepción de la peritonitis generalizada, y parece causar más
complicaciones, LOS y tiempo de recuperación del tránsito [128],
a pesar de la opinión generalizada de que la aspiración del líquido
residual después del lavado peritoneal en las primeras 24 h
postoperatoriamente podría reducir la incidencia de AIA en caso
de lavado insuficiente [118].
La práctica de dejar drenajes intraabdominales también se utiliza
ampliamente cuando se encuentra apendicitis complicada/
perforada. Principalmente a partir de experiencias pediátricas,
parece que el uso de drenaje e irrigación se asocia con tiempos
operatorios y LOS significativamente más prolongados, sin una
disminución de las complicaciones infecciosas posoperatorias (en
cambio, una tendencia no significativa a una infección y dehiscencia
de la herida más frecuente, más IAA e íleo posoperatorio más
prolongado) [107].
Estudios previos en niños con apendicitis perforada ya han
informado una incidencia significativamente menor de ISQ y AIA y
un mejor curso postoperatorio en el grupo tratado sin drenaje
peritoneal [129].
Este año, los metanálisis de Cheng et al. Incluyó cinco ensayos
con 453 pacientes con apendicitis complicada que fueron
asignados al azar al grupo con drenaje (n = 228) y al grupo sin
drenaje (n = 225) después de apendicectomías abiertas de
emergencia y no encontraron diferencias significativas entre los
dos grupos en el tasas de absceso intraperitoneal o infección de
la herida. La estancia hospitalaria fue más prolongada en el grupo
con drenaje que en el grupo sin drenaje (DM 2,04 días; IC del 95
%: 1,46 a 2,62) (aumento del 34,4 % de una estancia hospitalaria
"promedio") [96].
Declaración 5.5.1:
No se recomiendan drenajes en aplicaciones complicadas.
Pendicitis en pacientes pediátricos. (EL3, GoR B)
Declaración 5.5.2:
En pacientes adultos, el drenaje después de la apendicectomía
por apendicitis perforada y absceso/peritonitis debe usarse con
precaución, dada la ausencia de evidencia sólida en la literatura.
Los drenajes no demostraron ninguna eficacia en la prevención de
abscesos intraabdominales y parecen estar asociados con un
retraso en el alta hospitalaria.
(EL1, Gobierno de la República A)
En el metanálisis más reciente que investiga las ventajas del
cierre primario retrasado de la herida (DPC) frente al cierre primario
(PC) en operaciones abdominales contaminadas, el DPC tuvo
una estancia hospitalaria significativamente mayor que el PC (1,6
días, IC del 95 %: 1,41, 1,79). ). Dos metanálisis no lograron
demostrar la superioridad del cierre cutáneo primario retrasado
para reducir significativamente la ISQ (odds ratio 0,65; IC 95 %,
0,25–1,64; P = 0,36) [64] (riesgo relativo 0,89; IC 95 %: 0,46, 1.73)
[130]. Se lograron resultados similares también en
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la población pediátrica [131]. Además, no hay evidencia de ninguna
ventaja a corto o largo plazo en el cierre peritoneal para
operaciones no obstétricas [132].
Declaración 5.6:
El cierre primario de la piel retrasado no parece beneficioso para
reducir el riesgo de ISQ y aumentar la LOS en apendicectomías
abiertas con heridas contaminadas/sucias. (EL1, Gobierno de la
República A)
Sistemas de puntuación para la clasificación intraoperatoria de
apendicitis y su utilidad clínica
¿Cuáles son los criterios histopatológicos de
apendicitis de importancia clínica? Cambios
inflamatorios menores, apendicitis temprana, apendicitis
catarral. Los criterios utilizados influirán en la proporción de
apendicectomía negativa y también en la evaluación del
rendimiento diagnóstico. (Ponente en Jerusalén CC Dr. CA
Gomes)
La revisión sistemática de Swank et al. informaron la incidencia
de hallazgos inesperados en el examen histopatológico de la pieza
quirúrgica después de la apendectomía como 0,5 % de neoplasias
benignas, 0,2 % de neoplasias malignas, 0–19 % de infección
parasitaria, endometriosis en 0 % y granulomatosis en 0– 11 % de
los casos. La mayoría de los pacientes con neoplasias malignas,
infección parasitaria y granulomatosis se sometieron a
investigaciones o tratamientos adicionales [133].
Aparte de los hallazgos inesperados, falta un sistema validado
para la clasificación histológica de la apendicitis aguda y existen
controversias sobre este tema. El artículo de Carr propone
hallazgos básicos y clásicos pero prácticos sobre el diagnóstico
histológico de la apendicitis aguda. El autor evalúa tres aspectos
importantes de la enfermedad: la apariencia macroscópica del
apéndice, los hallazgos microscópicos y la importancia clínica. El
concepto más importante en el diagnóstico de apendicitis aguda
es la inflamación transmural. La “endoappendicitis” es un hallazgo
histológico, pero su importancia clínica no está clara. El término
"periapendicitis" se refiere a la inflamación fuera del apéndice y
sus causas más comunes son trastornos ginecológicos como la
salpingitis y la peritonitis pélvica [134].
La cuestión de la indicación de extirpación en caso de apéndices
de “aspecto normal” todavía está en debate y existen estudios
contradictorios que muestran los pros y los contras de la
apendicectomía. Según el estudio retrospectivo de Grimes et al.,
que incluye 203 apendicectomías realizadas con histología normal,
los fecalitos apendiculares pueden ser una causa de dolor en la
fosa ilíaca derecha en ausencia de inflamación apendicular
evidente. En este estudio, la política de extirpación rutinaria de un
apéndice de apariencia normal mediante laparoscopia en ausencia
de cualquier otra evidencia obvia
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la patología pareció ser un tratamiento eficaz para los síntomas
recurrentes en aquellos casos con un fecalito [135].
El estudio de Van den Broek et al. concluyó que
Es seguro dejar un apéndice de apariencia normal en su lugar.
cuando se realiza una laparoscopia diagnóstica por sospecha de
apendicitis, incluso si no se puede realizar otro diagnóstico
encontrado en laparoscopia [136]. Por otra parte, en el
estudio retrospectivo de Phillips et al., casi un tercio
de apéndices aparentemente normales que están inflamados
histológicamente. Por esta razón los autores abogarían
la extirpación de un apéndice de aspecto normal en ausencia de otra
patología explicativa [137]. Recientemente,
Lee y cols. comparó las complicaciones postoperatorias
después de la eliminación de un inflamado o no inflamado
apéndice y no encontró diferencias entre los dos
grupos. Los autores concluyen que la apendectomía negativa no
debe realizarse de forma rutinaria durante la laparoscopia para el
dolor de la fosa ilíaca derecha [138]. En el
Auditoría de apendicectomía multicéntrica realizada por Strong et al., 138
de 496 especímenes (27,8 %) juzgados como normales por el
El cirujano operatorio encontró que estaba inflamado en la
evaluación histopatológica [139].
Para evaluar el apéndice durante el diagnóstico
laparoscopia, en 2013 Hamminga et al. propuso el
Puntuación LAPP (pendicitis APP laparoscópica) (seis criterios),
con un estudio piloto prospectivo unicéntrico (134
pacientes), reportando altos valores predictivos positivos y negativos
valores, 99 y 100 %, respectivamente. sin embargo, el
La puntuación aún necesita ser validada dentro de un multicentro.
estudio [140].
En 2014 también la AAST propuso un sistema para
Clasificación de la gravedad de las enfermedades de cirugía general de emergencia.
basado en varios criterios que abarcan aspectos clínicos,
hallazgos imagenológicos, endoscópicos, operatorios y patológicos,
para ocho hallazgos gastrointestinales comunes.
afecciones, incluida la apendicitis aguda, que van desde
Grado I (leve) a Grado V (grave) [141].
En el reciente estudio de cohorte multicéntrico realizado por Strong et
Alabama. Con 3138 pacientes de cinco centros, el desacuerdo
general entre el cirujano y el patólogo se informó en el 12,5 % de los
casos (moderado).
confiabilidad, k 0,571). En particular, el 27,8 % de los apéndices
evaluado como normal por el cirujano reveló una patología en la
evaluación histopatológica, mientras que en el 9,6 %
de apendicitis inflamada de apariencia macroscópica
revelado como normal. Curiosamente, el cirujano
La experiencia no afectó la tasa de desacuerdo. Estos
Los hallazgos sugieren que los juicios de los cirujanos sobre el
La apariencia macroscópica intraoperatoria del apéndice es inexacta
y no mejora con la antigüedad.
y por lo tanto apoya la eliminación en el momento de la cirugía.
[139]. Sin embargo, la importancia clínica de estos
Las formas tempranas y/o leves de apendicitis microscópica son
todavía no está claro en la actualidad.
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El estudio prospectivo de Gomes et al. matriculados 186
pacientes con presunta apendicitis aguda fueron sometidos
apendicectomía si la laparoscopia diagnóstica mostró apendicitis o
apéndice de apariencia normal sin ningún
otras enfermedades intraabdominales. El apéndice fue
clasificado por el cirujano según su apariencia visual:
grado 0 (apariencia normal), 1 (enrojecimiento y edema), 2
(fibrina), 3A (necrosis segmentaria), 3B (necrosis de base),
4A (absceso), 4B (peritonitis regional) y 5 (absceso
peritonitis). Luego se comparó con un
evaluación bioquímica­histológica del apéndice extirpado. La
sensibilidad, especificidad y precisión de
el sistema de clasificación laparoscópica fueron 63, 83,3 y
80,1 %, respectivamente, y presentaron concordancia moderada [k
= 0,39 (intervalo de confianza del 95 %, 0,23­0,55)].
El diagnóstico bioquímico­histológico cambió para 48
(25,8 %) pacientes que habían sido clasificados previamente
por los cirujanos durante la laparoscopia. La clasificación más
incorrecta se produjo en las apendicitis de grados 0 y 1 [142].
El sistema de puntuación de clasificación intraoperatoria de Gomes es
capaz de distinguir la apendicitis complicada de los casos no
complicados ha sido validado externamente [103]
y puede ser útil para guiar el manejo posoperatorio (por ejemplo, uso
de antibióticos, duración de los antibióticos, LOS)
y comparar resultados terapéuticos [143].
Declaración 6.1: La incidencia de hallazgos inesperados en
muestras de apendicectomía es baja, pero la
El diagnóstico intraoperatorio por sí solo no es suficiente para
Identificar enfermedades inesperadas. De la corriente
evidencia disponible, es necesaria una histopatología de rutina. (EL
2, GoR B)
Declaración 6.2: Falta un sistema validado
para la clasificación histológica de la apendicitis aguda
y existen controversias sobre este tema. (EL 4, GoR C)
Declaración 6.3: Juicio macroscópico del cirujano sobre
Los primeros grados de apendicitis aguda son inexactos. (EL
2, Gobierno de la República B)
Declaración 6.4: Si el apéndice parece “normal”
durante la cirugía y no se encuentra ninguna otra enfermedad en
paciente sintomático, recomendamos la extracción en
cualquier caso. (EL 4, GoR C)
Declaración 6.5: Recomendamos la adopción de un sistema de
clasificación para la apendicitis aguda basado en criterios clínicos,
imágenes y hallazgos operatorios, que pueden permitir
identificación de grupos homogéneos de pacientes, determinando el
grado óptimo de manejo de la enfermedad y
comparar modalidades terapéuticas. (EL 2, GoR B)
Tratamiento no quirúrgico para la apendicitis complicada:
absceso o flemona
Papel del drenaje percutáneo e intervalo.
Apendicectomía o cirugía inmediata. (Ponente en
Jerusalén CC Dr. M. De Moya)
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El estudio con mayor nivel de evidencia sobre la
tratamiento conservador de la apendicitis complicada
con absceso o flemón es el metanálisis realizado por
Simillis et al., publicado en 2010. Incluyó 17 estudios (16
retrospectivos no aleatorios y uno prospectivo no aleatorio) para
un total de 1572 pacientes.
(847 tratados con tratamiento conservador y 725 con
apendectomía). Los datos revelaron que el tratamiento conservador
se asoció con significativamente menos
complicaciones (infecciones de heridas, abscesos abdominales/
pélvicos, íleo/obstrucciones intestinales y reoperaciones) si
en comparación con la apendicectomía inmediata. No significativo
se encontró diferencia en la duración de la primera
hospitalización, la estancia hospitalaria general y la duración de
los antibióticos intravenosos [144].
Por otro lado, el reciente ensayo controlado aleatorio de Mentula
et al. comparó los resultados
de 60 pacientes con absceso apendicular tratados ya sea con
cirugía laparoscópica inmediata (30 pacientes) o con tratamiento
conservador (30 pacientes).
Los resultados mostraron que no había diferencias en
estancia hospitalaria entre los dos grupos. En el grupo de
laparoscopia hubo significativamente menos
reingresos (3 % versus 27 %, P = 0,026), incluso si esto
grupo tenía un 10 % de riesgo de resección intestinal y un 13 %
riesgo de apendicectomía incompleta. el conservador
El grupo, en cambio, requirió más intervenciones adicionales.
(cirugía o drenaje percutáneo) (30 % versus 7 %,
P = 0,042). En tres (10 %) se requirió cirugía abierta.
pacientes en el grupo de laparoscopia y en cuatro (13 %)
pacientes del grupo conservador. La tasa de recuperación sin
complicaciones fue del 90 % en el grupo de laparoscopia.
versus 50 % en el grupo conservador (P = 0,002).
Estos datos llevaron a la conclusión de que varios factores apoyan
el uso de la cirugía inmediata en pacientes
con absceso apendicular [145]. Sin embargo, debería
Cabe destacar que la apendicectomía laparoscópica como
enfoque de primera línea, es una alternativa factible y segura a
manejo no quirúrgico +/− drenaje percutáneo
sólo en presencia de experiencia laparoscópica específica
y habilidades avanzadas [146].
En la revisión sistemática y el metanálisis de
Andersson et al., incluidos 61 estudios (principalmente estudios
retrospectivos, tres ensayos controlados aleatorios),
la cirugía inmediata se asoció con una mayor morbilidad en
comparación con el tratamiento conservador (OR
3.3; IC: 1,9–5,6; P < 0,001), mientras que los no quirúrgicos
El tratamiento del absceso apendicular o flemón tiene
Se ha informado que tiene éxito en más del 90 % de los pacientes, con un
riesgo global de recurrencia del 7,4 % (IC: 3,7­11,1) y sólo
19,7 % de los casos de drenaje percutáneo de abscesos [3].
Otros estudios de un solo centro que incluyeron apendicitis
complicada informaron tasas más altas de recurrencia después
del tratamiento no quirúrgico del 14 % después de 2 años [69], 27 % dentro
Página 16 de 25
2 meses [145], hasta un 38 % después de 12 meses [70]. En orden
Para evitar esta probabilidad bastante alta de recurrencia, algunos
Los autores recomiendan una apendicectomía de intervalo electiva
de rutina después del tratamiento conservador.
Sin embargo, este procedimiento está asociado con morbilidad.
en el 12,4 % de los pacientes (IC 0,3­24,5) [3]. La revisión
sistemática de Hall et al. incluyó tres retrospectivas
estudios para un total de 127 casos de tratamiento no quirúrgico
de masa apéndice en niños: después de éxito
tratamiento no quirúrgico, se encontró que el riesgo de apendicitis
recurrente era del 20,5 % (95 % de confianza).
intervalo [IC], 14,3 %–28,4 %). Sin embargo, esto significa
que el 80% de los niños tal vez no necesiten una apendicectomía
a intervalos. Además, los resultados mostraron un 0,9 % de tumor
carcinoide (IC 95 %, 0,5­1,8) y un 3,4 % de
complicaciones después de la apendicectomía de intervalo (IC del 95 %,
2.2–5.1). En general, las complicaciones informadas incluyeron
infección de la herida, íleo postoperatorio prolongado,
formación de hematomas y obstrucción del intestino delgado,
pero la incidencia de cualquier complicación individual fue
no determinado [147].
Debido a su constante morbilidad, después de una exitosa
manejo conservador, la indicación de rutina para
La apendicectomía de intervalo está justificada sólo en caso de
síntomas persistentes o recurrentes, y debe evitarse.
en pacientes asintomáticos [148]. Algunos autores recomiendan
la apendicectomía interválica de rutina, no para evitar la
riesgo de recurrencia, pero para descartar posibles
neoplasia apendicular. En el estudio retrospectivo de
Carpenter et al., incluyendo 315 pacientes con AA, 18
de 24 pacientes con apendicitis complicada
(7,6 % del total de la serie) que fueron tratados
de forma conservadora, se sometió a una apendicectomía de intervalo. El
La incidencia de neoplasias fue significativamente mayor en el
pacientes se sometieron a apendicectomía de intervalo que en el
grupo de apendicectomía inmediata (cinco pacientes, 28 %
vs. tres pacientes, 1 % P < 0,0001). apendicular o
Las neoplasias de colon deben investigarse después del
tratamiento no quirúrgico de la AA, especialmente en pacientes.
mayores de 40 años [149].
Declaración 7.1: El drenaje percutáneo de un absceso
periapendicular, si es accesible, es una opción apropiada.
tratamiento además de antibióticos para casos complicados
apendicitis. (EL 2, GOR B)
Declaración 7.2: El tratamiento no quirúrgico es un tratamiento
razonable de primera línea para la apendicitis con
flemón o absceso. (EL 1, GOR A)
Declaración 7.3: El tratamiento quirúrgico de la apendicitis
aguda con flemón o absceso es una alternativa segura al
tratamiento no quirúrgico en pacientes experimentados.
manos. (EL 2, LOR B)
Declaración 7.4: La apendicectomía a intervalos no se
recomienda de forma rutinaria ni en adultos ni en niños. (EL
1, LO A)
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Declaración 7.5: Se recomienda la apendicectomía a intervalos para
aquellos pacientes con síntomas recurrentes.
(EL 2, LOR B)
Declaración 7.6: Se debe realizar un cribado colónico en aquellos
pacientes con apendicitis tratados
sin operación si >40 años/o. (EL 3, LoR C)
Antibióticos preoperatorios y postoperatorios.
¿Se debe administrar profilaxis antibiótica preoperatoria?
¿Qué antibióticos? ¿Cuándo debe ser postoperatorio?
¿Se administran antibióticos? ¿Qué antibióticos? ¿Duración?
(Ponente en Jerusalén CC Dr. M. Sartelli)
En los últimos años el uso de antibióticos en pacientes sometidos a
Se ha debatido la realización de apendicectomía [150, 151].
En 2005, un metanálisis Cochrane confirmó que los antibióticos de
amplio espectro administrados preoperatoriamente son eficaces en
Disminuyendo la infección de la herida y los abscesos. Aleatorizado
Ensayos controlados (ECA) y ensayos clínicos controlados
(ECC) en los que se comparó cualquier régimen de antibióticos con
placebo en pacientes sospechosos de tener apendicitis, y
Se analizaron los pacientes sometidos a apendicectomía. En esta revisión
se incluyeron cuarenta y cinco estudios con 9576 pacientes.
Los antibióticos fueron superiores al placebo para prevenir heridas
infección y absceso intraabdominal, sin aparente
diferencia en la naturaleza del apéndice extirpado [152].
En 2005 se realizó un ensayo controlado aleatorio en 269 pacientes,
Se publicó un estudio de edades comprendidas entre 15 y 70 años, con
apendicitis no perforada sometidos a apendicectomía abierta. 92 pacientes
recibieron una dosis única preoperatoria (grupo A), 94 recibieron
tres dosis (grupo B) y 83 recibieron perioperatorio de 5 días
(grupo C) regímenes de cefuroxima y metronidazol.
La tasa de complicaciones infecciosas postoperatorias no fue
significativamente diferentes entre los grupos (6,5 % grupo A,
6,4 % grupo B, 3,6 % grupo C). La duración del antibiótico.
La terapia no tuvo un efecto significativo sobre la duración de la estancia hospitalaria.
permanecer. Las complicaciones relacionadas con el tratamiento con antibióticos fueron
significativamente más común para el grupo de antibióticos perioperatorio
de 5 días (C) en comparación con el preoperatorio de dosis única
grupo de antibióticos (A) (P = 0,048) [153].
Algunos ensayos prospectivos demostraron que los pacientes con
la apendicitis perforada debe recibir tratamiento antibiótico posoperatorio
[154, 155]. Los principales patógenos implicados.
En la apendicitis adquirida en la comunidad se encuentran Enterobacteria­
ceae, especies de Streptococcus y anaerobios (especialmente B.
fragilis) [156].
En 2013 la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia
publicaron sus directrices para el tratamiento de infecciones
intraabdominales (IAI) estratificando el régimen antimicrobiano según la
condición del paciente (Sepsis
vs. sepsis grave y shock séptico), los patógenos
que se presume están involucrados, y los factores de riesgo indicativos
de patrones de resistencia importantes [157].
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Muchos estudios compararon la duración de los regímenes antibióticos.
para apendicitis perforada y mostraron una variación en
la duración del tratamiento [154, 155, 158].
En 2000 Taylor et al. publicó un ensayo prospectivo que comparaba un
régimen antibiótico intravenoso mínimo de 5 días versus ningún
régimen intravenoso mínimo. Las complicaciones infecciosas no fueron
estadísticamente diferente entre los dos grupos. La estancia hospitalaria
promedio tampoco fue estadísticamente diferente entre los
dos grupos. El estudio demostró que un antimicrobiano
régimen sin necesidad mínima de antibióticos intravenosos en
los pacientes con apendicitis complicada no aumentaron
morbosidad. Además, el grupo del protocolo que no requería un mínimo de
antibióticos intravenosos condujo a un menor uso de antibióticos intravenosos.
pero no disminuyó significativamente la estancia hospitalaria [159].
Recientemente, un ensayo prospectivo aleatorio sobre 518
pacientes con infección intraabdominal complicada,
incluyendo también apendicitis complicada, sometida a
un control adecuado de la fuente demostró los resultados
después de una terapia con antibióticos de duración fija (aproximadamente
4 días) fueron similares a los de un tratamiento más largo
de antibióticos (aproximadamente 8 días) que se extendieron
hasta después de la resolución de las anomalías fisiológicas [160].
Aunque la interrupción del tratamiento antimicrobiano
debe basarse en criterios clínicos y de laboratorio, un período
de 3 a 5 días para pacientes adultos generalmente es suficiente para tratar
apendicitis aguda complicada.
Declaración 8.1: En pacientes con apendicitis aguda
Los antibióticos preoperatorios de amplio espectro siempre son
recomendado. (EL 1, Gobierno de la República A)
Declaración 8.2: Para pacientes con apendicitis no complicada, no se
recomiendan antibióticos posoperatorios. (EL 2, GoR B)
Declaración 8.3: En pacientes con enfermedad aguda complicada
En caso de apendicitis, siempre se recomienda el postoperatorio con
antibióticos de amplio espectro. (EL 2, GoR B)
Declaración 8.4: Aunque la interrupción del tratamiento antimicrobiano
debe basarse en criterios clínicos y
criterios de laboratorio como fiebre y leucocitosis, un
Generalmente se recomienda un período de 3 a 5 días para pacientes
adultos. (EL 2, GoR B)
Conclusiones
Las actuales Directrices basadas en evidencia representan
lo mejor que sabemos, la primera internacional
Guías Clínicas Integrales para el diagnóstico y
Manejo de la Apendicitis Aguda. Durante el 3er
Congreso Mundial de la WSES, celebrado en Jerusalén
(Israel) en julio de 2015, un panel de expertos que incluía a un
Comité Organizador y Comité Científico
y Secretaría Científica, participaron a un Consenso
Conferencia donde ocho panelistas (SDS, MDK, FC,
DW, MiSu, MaSa, MDM, CAG) presentaron una serie
de enunciados, que fueron desarrollados para cada uno de los
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Di Saverio et al. Revista Mundial de Cirugía de Emergencia (2016) 11:34
ocho preguntas principales sobre el diagnóstico y tratamiento de AA
(Apéndice). Las declaraciones fueron entonces
votado, eventualmente modificado y finalmente aprobado por el
participantes de la Conferencia de Consenso y posteriormente por la
junta de coautores. La corriente
El artículo informa las declaraciones de directrices y recomendaciones
clínicas definitivas sobre cada uno de los
siguientes temas: 1) Eficiencia diagnóstica de la clínica.
sistemas de puntuación, 2) Papel de las imágenes, 3) No operativo
tratamiento para la apendicitis no complicada, 4) Momento
de apendicectomía y retraso hospitalario, 5) Quirúrgico
tratamiento 6) Sistemas de puntuación para la clasificación
intraoperatoria de apendicitis y su utilidad clínica 7)
Tratamiento no quirúrgico para la apendicitis complicada:
absceso o flemón 8) Antibióticos preoperatorios y postoperatorios. En
resumen, El puntaje de Alvarado
(con puntuación de corte < 5) es lo suficientemente sensible como
para excluir la apendicitis aguda, no obstante, el ideal (altamente
sensible y específico), clínicamente aplicable, diagnóstico
El sistema de puntuación/regla clínica permanece actualmente fuera de uso.
alcanzar. Las imágenes deben vincularse a la estratificación del riesgo
como la puntuación AIR o Alvarado, los pacientes de bajo riesgo que
ingresan en el hospital y no mejoran clínicamente
o la puntuación reevaluada podría descartar la apendicitis
o descartar mediante TC abdominal, en personas jóvenes y de alto
riesgo se pueden evitar las imágenes preoperatorias; se recomienda
la resonancia magnética en pacientes embarazadas con sospecha de
apendicitis. En cuanto al tratamiento no quirúrgico de
AA, la terapia con antibióticos puede tener éxito en pacientes seleccionados.
pacientes con apendicitis no complicada que deseen
evite la cirugía y acepte el riesgo de hasta un 38 % de recurrencia. El
momento de realizar una apendicectomía es
un gran tema de debate y nuestras recomendaciones
son un breve retraso quirúrgico intrahospitalario de hasta 12/
24 h es seguro en apendicitis aguda no complicada y
no aumenta las complicaciones y/o la perforación
tasa, sin embargo, la cirugía para la apendicitis no complicada
debe planificarse para la próxima lista disponible minimizando
retrasar siempre que sea posible. Al analizar la cirugía
tratamiento, la apendicectomía laparoscópica debe representar la
primera opción cuando el equipo laparoscópico
y habilidades están disponibles, ya que ofrece claras ventajas
en términos de menos dolor, menor incidencia de SSI, menor LOS,
regreso más temprano al trabajo y costos generales.
En particular, la laparoscopia ofrece claras ventajas y
debe preferirse en pacientes obesos y pacientes mayores.
y pacientes con comorbilidades. En experimentado
manos, la laparoscopia es más beneficiosa y rentable que la cirugía
abierta para la apendicitis complicada. La laparoscopia no debe
considerarse como una primera
elección frente a la apendicectomía abierta en pacientes embarazadas.
Tampoco se han observado beneficios importantes en la
apendicectomía laparoscópica en niños, pero reduce la estancia
hospitalaria y la morbilidad general. analizando el
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cuestiones técnicas al realizar una apendicectomía, la irrigación
peritoneal no tiene ninguna ventaja sobre
succión sola en apendicitis complicada; hay
No hay diferencias clínicas en los resultados, LOS y las tasas de
complicaciones entre las diferentes técnicas descritas para la disección
del mesenterio (monopolar).
electrocoagulación, energía bipolar, clips metálicos, endo­loops,
Ligasure, bisturí armónico, etc.). No existen
ventajas clínicas en el uso de endosgrapadora sobre
Endoloops para el cierre del muñón tanto para adultos como para
niños, pero podría preferirse Endoloops para bajar
los costos cuando las habilidades/curva de aprendizaje apropiadas son
disponible. Finalmente, no se recomiendan drenajes en
apendicitis complicada en pacientes pediátricos, en
En pacientes adultos, se debe utilizar drenaje después de la
apendicectomía por apendicitis perforada y absceso/peritonitis.
utilizarse con prudencia, dada la ausencia de
buena evidencia de la literatura. Los drenajes no
demuestran alguna eficacia en la prevención de abscesos
intraabdominales y parecen estar asociados con un retraso en el alta
hospitalaria.
El cierre primario de la piel retrasado no parece beneficioso para
reducir el riesgo de ISQ y aumentar la LOS en
apendicectomías abiertas con sangre contaminada/sucia
heridas. Cuando se encuentra un apéndice de apariencia "normal"
En el momento de la cirugía y no se encuentra otra enfermedad en un
paciente sintomático, recomendamos su extirpación. Drenaje
percutáneo de un absceso periapendicular, si
accesible, es un tratamiento adecuado además de
antibióticos para la apendicitis complicada. No operativo
El tratamiento es un tratamiento razonable de primera línea para
apendicitis con flemón o absceso. Operatorio
Manejo de la apendicitis aguda con flemón o
El absceso puede ser una alternativa segura a la no quirúrgica.
gestión pero sólo en manos experimentadas. Intervalo
La apendicectomía no se recomienda de forma rutinaria tanto en
adultos y niños, pero se puede recomendar para
aquellos pacientes con síntomas recurrentes. Importante es
recomendar el cribado colónico en pacientes >40 años
con apendicitis tratada de forma no quirúrgica. Finalmente, en
pacientes con apendicitis aguda preoperatoria amplia
Se recomiendan antibióticos de espectro, para pacientes.
con apendicitis no complicada no se recomiendan antibióticos
posoperatorios, mientras que en aquellos con
apendicitis aguda complicada postoperatoria, amplia
Siempre se recomiendan antibióticos de espectro, generalmente
por un período de 3 a 5 días.
Después de llegar a un consenso sobre cada uno de los puntos anteriores
declaraciones mencionadas propuestas por cada uno de los
Los ponentes del Panel (ver Apéndice), los participantes
a la Conferencia de Consenso en Jerusalén y a la
Miembros del Comité Científico, desarrollados y compartidos.
el algoritmo WSES para diagnóstico y tratamiento
de apéndices agudos, reportados en la Fig. 1.
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Apéndice

Tabla 3: Declaraciones de directrices

Declaración del Gobierno de LE

1) Eficiencia diagnóstica de la puntuación clínica.

sistemas

1.1 1 A La puntuación de Alvarado (con puntuación de corte < 5) es suficientemente sensible para excluir enfermedades agudas.
apendicitis.

1.2 1 A La puntuación de Alvarado no es suficientemente específica para diagnosticar la apendicitis aguda.

1.3 1 B Una puntuación diagnóstica ideal (alta sensibilidad y especificidad), clínicamente aplicable
sistema/regla clínica sigue pendiente. Esta sigue siendo un área para futuras investigaciones.

2) Papel de las imágenes

2.1 2B En pacientes con sospecha de apendicitis se recomienda un enfoque individualizado.

Recomendado, dependiendo de la probabilidad de enfermedad, sexo y edad del paciente.

2.2 2B Las imágenes deben estar vinculadas a la estratificación del riesgo, como AIR o la puntuación de Alvarado.

2.3 2 B Pacientes de bajo riesgo que ingresan en el hospital y no mejoran clínicamente ni son reevaluados
La puntuación podría descartar o descartar apendicitis mediante TC abdominal.

2.4 2B La clasificación de riesgo intermedio identifica a los pacientes que probablemente se beneficiarán de la observación
y diagnóstico sistemático por imágenes.

2.5 2B Es posible que los pacientes de alto riesgo (menores de 60 años) no requieran imágenes preoperatorias.

2.6 3B Plantillas de informes estándar de EE. UU. para ultrasonido y posicionamiento secuencial de tres pasos de EE. UU.
puede mejorar la precisión.

2.7 2B Se recomienda la resonancia magnética en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis, si esto
recurso está disponible

3) Tratamiento no quirúrgico para pacientes no complicados.

apendicitis

3.1 1 A La terapia con antibióticos puede tener éxito en pacientes seleccionados con apendicitis no complicada
que desean evitar la cirugía y aceptan el riesgo de hasta un 38% de recurrencia.

3.2 2B La evidencia actual respalda los antibióticos intravenosos iniciales con la conversión posterior a
antibióticos orales.

3.3 2B En pacientes con investigaciones normales y síntomas que probablemente no sean apendicitis pero que
No se asiente:
• Se recomiendan imágenes transversales antes de la cirugía.
• La laparoscopia es el abordaje quirúrgico de elección.
• No hay pruebas suficientes para recomendar un enfoque de rutina en la actualidad

4) Momento de la apendicectomía y el ingreso hospitalario

demora

4.1 2B La demora quirúrgica intrahospitalaria corta, de hasta 12/24 h, es segura en casos agudos no complicados.
apendicitis y no aumenta las complicaciones y/o la tasa de perforación.

4.2 2B La cirugía para apendicitis no complicada se puede planificar para la próxima lista disponible minimizando
retrasar siempre que sea posible (comodidad del paciente, etc.).

5) Tratamiento quirúrgico

5.1.1 1 Una apendicectomía laparoscópica debe representar la primera opción cuando la cirugía laparoscópica
Se dispone de equipos y habilidades, ya que ofrece claras ventajas en términos de menor dolor,
menor incidencia de SSI, disminución de LOS, regreso más temprano al trabajo y costos generales.

5.1.2 2B La laparoscopia ofrece claras ventajas y debe preferirse en pacientes obesos y mayores.
pacientes y pacientes con comorbilidades

5.1.3 2B La laparoscopia es factible y segura en pacientes varones jóvenes, aunque no hay ventajas claras.
puede demostrarse en tales pacientes.

5.1.4 1B La laparoscopia no debe considerarse como primera opción frente a la apendicectomía abierta en
pacientes embarazadas

5.1.5 1 A Tampoco se han observado beneficios importantes en la apendicectomía laparoscópica en niños, pero
Reduce la estancia hospitalaria y la morbilidad general.
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Tabla 3: Declaraciones de directrices (continuación)

5.1.6 3B En manos experimentadas, la laparoscopia es más beneficiosa y rentable que la abierta.

cirugía para apendicitis complicada
5.2 2B La irrigación peritoneal no tiene ninguna ventaja sobre la succión sola en casos complicados.
apendicitis

5.3.1 3B No existen diferencias clínicas en los resultados, la LOS y las tasas de complicaciones entre
las diferentes técnicas descritas para la disección del mesenterio (electrocoagulación monopolar,
energía bipolar, clips metálicos, endoloops, Ligasure, bisturí armónico, etc.).
5.3.2 3B La electrocoagulación monopolar y la energía bipolar son las técnicas más rentables,
incluso si se requiere más experiencia y habilidades técnicas para evitar posibles complicaciones
(por ejemplo, hemorragia) y lesiones térmicas.

5.4.1 1 A No existen ventajas clínicas en el uso de endosgrapadora sobre endoloops para muñones
Cierre tanto para adultos como para niños.

5.4.2 3B Se podrían preferir los Endoloops para reducir los costos cuando se requieren habilidades/aprendizaje apropiados.
curva están disponibles

5.4.3 2B No hay ventajas de la inversión del muñón sobre la ligadura simple, ya sea abierta o
cirugía laparoscópica
5.5.1 3B No se recomiendan drenajes en apendicitis complicada en pacientes pediátricos

5.5.2 1 A En pacientes adultos, drenaje después de apendicectomía por apendicitis perforada y absceso/
La peritonitis debe utilizarse con prudencia, dada la ausencia de buena evidencia.
de la literatura. Los drenajes no demostraron ninguna eficacia en la prevención intraabdominal.
absceso y parecen estar asociados con un retraso en el alta hospitalaria.
5.6 1 A El cierre primario de la piel retrasado no parece beneficioso para reducir el riesgo de ISQ y
aumentar la LOS en apendicectomías abiertas con heridas contaminadas/sucias

6) Sistemas de puntuación para la clasificación intraoperatoria

de la apendicitis y su utilidad clínica

6.1 2B La incidencia de hallazgos inesperados en muestras de apendicectomía es baja, pero la

El diagnóstico intraoperatorio por sí solo es insuficiente para identificar una enfermedad inesperada.
A partir de la evidencia actualmente disponible, es necesaria una histopatología de rutina.

6.2 4 C Falta un sistema validado para la clasificación histológica de la apendicitis aguda

y existen controversias sobre este tema.

6.3 2B El juicio macroscópico del cirujano sobre los primeros grados de apendicitis aguda es inexacto
6.4 4 C Si el apéndice luce “normal” durante la cirugía y no se encuentra ninguna otra enfermedad en
Paciente sintomático, recomendamos la retirada en cualquier caso.
6.5 2 B Recomendamos la adopción de un sistema de clasificación para la apendicitis aguda basado en criterios clínicos,
hallazgos operatorios y de imagen, que pueden permitir la identificación de grupos homogéneos
de pacientes, determinando el grado óptimo de manejo de la enfermedad y comparando tratamientos
modalidades

7) Tratamiento no quirúrgico para casos complicados.

apendicitis: absceso o flemona
7.1 2B El drenaje percutáneo de un absceso periapendicular, si es accesible, es una opción apropiada.
tratamiento además de antibióticos para la apendicitis complicada.

7.2 1 A El manejo no quirúrgico es un tratamiento razonable de primera línea para la apendicitis con
flemón o absceso
7.3 2B El tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda con flemón o absceso es una opción segura.
alternativa al tratamiento no quirúrgico en manos experimentadas
7.4 1 Una apendicectomía a intervalos no se recomienda de forma rutinaria ni en adultos ni en niños.
7.5 2B Se recomienda la apendicectomía a intervalos para aquellos pacientes con síntomas recurrentes.
7.6 3 C Se debe realizar un cribado colónico en aquellos pacientes con apendicitis tratados de forma no quirúrgica si
>40 años/o
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Di Saverio et al. Revista Mundial de Cirugía de Emergencia (2016) 11:34
Tabla 3: Declaraciones de directrices (continuación)
8) Antibióticos preoperatorios y posoperatorios
8.1 1 A En pacientes con apendicitis aguda siempre se recomiendan antibióticos preoperatorios de
amplio espectro.
8.2 2B Para pacientes con apendicitis no complicada, no se recomiendan antibióticos
posoperatorios.
8.3 2B En pacientes con apendicitis aguda complicada, siempre se recomiendan antibióticos
postoperatorios de amplio espectro.
8.4 2B Aunque la interrupción del tratamiento antimicrobiano debe basarse en criterios
clínicos y de laboratorio como fiebre y leucocitosis, generalmente se recomienda un
período de 3 a 5 días en pacientes adultos.
Abreviaturas
AA, apendicitis aguda; puntuación AAS, puntuación de apendicitis en adultos; AIRE, Apendicitis
Puntuación de respuesta inflamatoria; AS, Puntuación de Alvarado; ASA, Sociedad Americana de
Anestesiología; CC, Conferencia de Consenso; CCT, Ensayos Clínicos Controlados; TC, tomografía
computarizada; GoR, grado de recomendación; IAA, absceso intraabdominal; LA: apendicectomía
laparoscópica; LoE o EL, nivel de evidencia; LOS: duración de la estancia; MRI, resonancia
magnética; OA: apendicectomía abierta; JEFE,
Comité de Organizacion; O, odds ratio; POR: odds ratio agrupado; ECA, ensayos controlados
aleatorios; Puntuación de RIPASA, Raja Isteri Pengiran Anak
Apendicitis de Saleha; SC, Comité Científico; DE: desviación estándar;
SS, Secretaría Científica; ISQ: infección del sitio quirúrgico; ecografía, ecografía; WSES,
Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia; FID, fosa ilíaca derecha
Agradecimientos No aplica.
Financiamiento Ningún autor recibió ningún recurso de financiación. El artículo recibió una
exención institucional de WSES para esta publicación.
Disponibilidad de datos y materiales de apoyo No hay datos de
autores individuales que cumplan con los criterios de disponibilidad.
Contribuciones de los autores El
presidente de WSES contó con el apoyo de la Secretaría Científica para establecer el cronograma del
CC y elegir a los ocho más ocho expertos que fueron invitados a participar respectivamente en el
Comité Organizador y el Comité Científico: el Comité Organizador tenía la tarea de apoyar a la
Secretaría Científica en la construcción del marco para el Consenso y apoyar al Comité Científico en la
parte estrictamente científica; El Comité Científico tuvo la tarea de seleccionar la literatura y
elaborar, en colaboración con la Secretaría Científica y el Comité Organizador, las declaraciones.
La Secretaría Científica apoyó al Presidente de WSES, estableciendo la agenda, eligiendo las
herramientas de trabajo y finalmente colaborando con el Comité Organizador y la Secretaría Científica.
En consecuencia, cada pregunta fue asignada a un equipo compuesto por un miembro del Comité
Organizador, un miembro del Comité Científico y un miembro de la Secretaría Científica (cada
miembro de la Secretaría Científica cubrió dos preguntas). Cada equipo revisó, seleccionó y analizó
la literatura, escribió y propuso los borradores de la declaración para una de las ocho preguntas. La
junta directiva de WSES revisó el borrador e hizo evaluaciones críticas. Todas las declaraciones
fueron discutidas y aprobadas durante el 3er Congreso Mundial de WSES, celebrado en
Jerusalén el 6 de julio de 2015. El manuscrito fue revisado nuevamente por la Secretaría Científica,
el Comité Organizador y el Comité Científico de acuerdo con los comentarios del congreso y luego
fue aprobado por la junta directiva de WSES. SDS, AB, MDK, FC, DW, MiSu, CAG, MDM, MaSa, RA:
concepción, diseño y coordinación del estudio; adquisición, análisis e interpretación de datos;
redactar el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
información de los autores
Componente de los equipos para la Conferencia de Consenso y la WSES
Desarrollo de directrices
Presidenta: Salomone Di Saverio
Miembros de la Secretaría Científica: Salomone Di Saverio, Arianna Birindelli, Dieter
Weber, Michael Denis Kelly, Fausto Catena, Massimo Sartelli
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Miembros del Comité Organizador: Salomone Di Saverio, Fausto Catena, Micheal D. Kelly, Dieter
Weber, Federico Coccolini, Massimo Sartelli, Luca Ansaloni, Ernest E Moore, Jeffry Kashuk,
Yoram Kluger Miembros del Comité Científico: Salomone Di Saverio,
Dieter Weber, Michael Denis Kelly, Michael Sugrue, Fausto Catena, Arianna Birindelli, Aneel Bhangu,
Kjetil Soreide, Ferdinando Agresta, Marc De Moya, Massimo Sartelli, Carlos Augusto Gomes, Ewen
Griffths, Steve De Castro, Osvaldo Chiara, Fabio Cesare Campanile, Walt Biffl, George Velmahos ,
Raúl Coimbra, Ari Leppaniemi, Ernest E Moore, Roland Andersson.
Intereses en competencia
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Consentimiento para publicación
No aplicable.
Aprobación ética y consentimiento para participar No aplica.
Detalles del autor 1
Cirugía de Emergencia y Traumatología – Hospital Maggiore, AUSL, Bolonia, Italia.
2
Hospital Universitario S. Orsola Malpighi – Universidad de Bolonia, Bolonia, Italia.
3
Cirujano suplente, Unidad de Cirugía Aguda, Hospital de Canberra, Canberra, ACT, 4 Australia.
Departamento de Cirugía de Emergencia y Traumatología, Hospital Maggiore de Parma,
5
Parma, Italia. Cirujano general y de traumatología Royal Perth Hospital y Universidad de
6
Australia Occidental, Perth, Australia. Hospital de Macerata, Macerata,
7 8 Escuela de Medicina de Harvard ­
Italia. Hospital Letterkenny, Donegal, Irlanda.
9
Hospital General de Massachusetts, Boston, Estados Unidos. Departamento de Cirugía
Hospital Universitario, Universidad General de Juiz de Fora, Juiz de Fora,
Brasil. 10Departamento Académico de Cirugía, University Hospitals Birmingham NHS Foundation
Trust, Edgabaston, Birmingham, Reino Unido. 11Cirugía General, Hospital Civil ­ ULSS19, Veneto,
Adria, RO, Italia. 12Sistema de Salud de Denver – Centro Médico de Salud de Denver, Denver, EE. UU.
13Departamento de Cirugía Gastrointestinal, Hospital Universitario de Stavanger, Stavanger,
Noruega. 14Hospitales Universitarios Birmingham NHS Foundation Trust Queen Elizabeth
Hospital, Birmingham, Reino Unido. 15Departamento de Cirugía, OLVG, Ámsterdam, Países
Bajos. 16Departamento de Cirugía, Universidad de Jerusalén, Jerusalén, Israel. 17División
de Cirugía General, Rambam Health Care Campus, Haifa, Israel. 18Centro Abdominal, Universidad
de Helsinki, Helsinki, Finlandia. 19Cirugía General I, Hospital Papa Giovanni XXIII, Bérgamo, Italia.
20Departamento de Cirugía, Universidad de Linkoping, Linkoping, Suecia. 21UCSD Health System ­
Departamento de Cirugía del Campus Hillcrest, Jefe de la División de Traumatología, Cuidados
Críticos Quirúrgicos, Quemaduras y Cirugía de Cuidados Agudos, San Diego, CA, EE. UU. 22Royal
Free Campus, University College London, Londres, Reino Unido. 23Departamento de Cirugía,
Hospital San Giovanni Decollato Andosilla, Viterbo, Italia. 24Queen's Medical Center, Universidad de
Hawaii, Honolulu, HI, EE. UU. 25Hospital Niguarda, Milán, Italia. 26Universidad de Florida, Gainesville,
Estados Unidos. 27Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh,
UPMC­Presbyterian, Pittsburgh, EE. UU. 28Faculdade de Ciências Médicas (FCM) ­ Unicamp,
Campinas, SP, Brasil.
29Alicante, España. 30Departamento de Cirugía, Universidad de Washington, Centro Médico
Harborview, Seattle, WA, EE.UU. 31. Hospital Michael, Toronto, Canadá. 32Departamento de
Traumatología, Hospital John Hunter y Universidad de Newcastle, Newcastle, NSW, Australia.
33Departamento de Cirugía, Hospital de Terni, Universidad de Perugia, Terni, Italia. 34Unidad de
Cirugía de Traumatología ­ Hospital Maggiore AUSL, Bolonia, Italia. 35Departamento de Cirugía,
Hospital Maggiore
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Di Saverio et al. Revista Mundial de Cirugía de Emergencia (2016) 11:34
AUSL, Bolonia, Italia. 36Universidad Católica, Hospital Universitario A. Gemelli, Roma,
Italia. 37Departamento de Cirugía, Universidad de Catania, Catania, Italia. 38R.
Centro de Trauma Adams Cowley, Baltimore, MD, EE. UU. 39Profesor emérito Virginia
Commonwealth University, Richmond, VA, EE.UU. 40Escuela de Medicina de Harvard ­
Jefe de Traumatología, Cirugía de Emergencia y Cuidados Críticos Quirúrgicos, Hospital
General de Massachusetts, Boston, EE.UU.
Recibido: 15 de junio de 2016 Aceptado: 6 de julio de 2016
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