Catheter Associated Urinary Tract Infections Current Challenges

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Infecciones del tracto urinario asociadas al catéter:

Desafíos Actuales y Perspectivas Futuras
Glenn T. Werneburg
Para citar este artículo: Glenn T Werneburg (2022) Infecciones del tracto urinario asociadas al
catéter: desafíos actuales y perspectivas futuras, investigación e informes en urología, 109133,
DOI: 10.2147/RRU.S273663
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© 2022 Werneburgo.
Publicado en línea: 17 de noviembre de 2022.
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Infecciones del tracto urinario asociadas al catéter:

Desafíos Actuales y Perspectivas Futuras
Glenn T. Werneburg
Departamento de Urología, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, EE. UU.
Correspondencia: Glenn T Werneburg, Department of Urology, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, EE.
UU., Tel +1 2164442200, Correo electrónico wernebg@ccf.org
Resumen: La infección del tracto urinario asociada al catéter (ITUAC) es la infección asociada a la atención médica más común y la causa de infecciones
secundarias del torrente sanguíneo. A pesar de los muchos avances en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento, la ITUAC sigue siendo una carga grave
para la atención de la salud y las tasas de resistencia a los antibióticos son alarmantemente altas. En esta revisión, se analizan los paradigmas y desafíos
actuales del manejo de la CAUTI, seguidos de las perspectivas futuras en relación con el diagnóstico, la prevención y el tratamiento. Se evaluará la evidencia
clínica y traslacional, al igual que los estudios científicos básicos clave que subyacen a los enfoques preventivos y terapéuticos. Las nuevas estrategias de
diagnóstico y las ayudas para la toma de decisiones de tratamiento en desarrollo reducirán el tiempo de diagnóstico y mejorarán la precisión y la administración
de los antibióticos. Estos incluyen varias clases de biomarcadores, a menudo junto con algoritmos de inteligencia artificial, ADN libre de células y otros. Se
están desarrollando e investigando nuevas estrategias preventivas que incluyen revestimientos y materiales para catéteres, vacunación e interferencia
bacteriana. La tubería de antibióticos sigue siendo insuficiente, y se están desarrollando nuevas estrategias para la identificación de nuevas clases de
antibióticos y el diseño racional de alternativas de inhibidores de moléculas pequeñas para el tratamiento de CAUTI.
Palabras clave: infección del tracto urinario asociada a catéter, biopelícula, interferencia bacteriana, competencia bacteriana, chaperona ujier, aprendizaje
automático
Introducción y descripción general Las infecciones
del tracto urinario (ITU) se encuentran entre las infecciones bacterianas más comunes y afectan a alrededor de 150 millones de personas
anualmente en todo el mundo.1 Las ITU se agrupan en infecciones no complicadas y complicadas.2 Las ITU no complicadas ocurren en
mujeres que no están inmunocomprometidas, no tienen cuerpos extraños en el tracto urinario y no se han sometido a manipulación del
tracto urinario recientemente, y no tienen anormalidades anatómicas o neurológicas en el tracto urinario. Las UTI complicadas ocurren
en el contexto de una anormalidad estructural o funcional. Los ejemplos incluyen pacientes con obstrucción del tracto urinario o retención
urinaria (debido a una enfermedad neurológica, por ejemplo), estado inmunocomprometido, embarazo o aquellos con un cuerpo extraño
permanente como un cálculo, un stent ureteral o un catéter urinario.3,4 ITU en hombres se consideran complicados independientemente
del escenario clínico. En los Estados Unidos, hasta el 80 % de las infecciones urinarias complicadas son atribuibles a sondas urinarias
permanentes.5 Estas infecciones se denominan infecciones urinarias asociadas a sondas y
son el foco de esta revisión.
Las infecciones del tracto urinario asociadas al catéter (CAUTI, por sus siglas en inglés) son infecciones del tracto urinario que
ocurren en un individuo cuya vejiga urinaria está cateterizada o ha sido cateterizada en las últimas 48 horas. Las CAUTI son las
infecciones nosocomiales más comunes y representan 1 millón de casos por año en los Estados Unidos.6 Son la causa más común de
infecciones secundarias del torrente sanguíneo. Entre el 3 y el 10 % de los residentes en centros de atención a largo plazo se manejan
con catéteres permanentes crónicos.7,8 Se estima que los costos asociados de la ITUAC prevenible oscilan entre $115 millones y $1820
millones anuales.9 Los factores de riesgo de la ITUAC incluyen la edad, el sexo femenino , diabetes y tiempo prolongado de cateterismo.10
La duración del cateterismo es el factor más importante en el desarrollo de bacteriuria, con un riesgo de 3 a 7% diario.8 Se informó una
media de 3.2 infecciones del tracto urinario por 1000 días de catéter en centros de atención a término en un estudio de EE. UU.11 En la
unidad de cuidados intensivos (UCI), donde las tasas de infección son de 3 a 5 veces más altas que en otras áreas de atención de pacientes del hospita
Investigación e informes en urología 2022:14 109–133 109 © 2022 Werneburg. Este trabajo está publicado y autorizado por Dove Medical Press Limited. Los términos completos de esta licencia están
Recibido: 10 enero 2022 disponibles en https://www.dovepress.com/terms. php e incorpore la licencia Creative Commons Attribution – Non Commercial (unported, v3.0) (http://creativecommons.org/
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Publicado: 4 abril 2022
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la incidencia de ITUAC es de 7,78 por 1000 días de catéter.12 Las ITUAC en las UCI se asocian con una mayor duración de la estancia
hospitalaria, un mayor gasto financiero en atención médica y un uso excesivo de antibióticos.13,14 Las ITU pueden ser causadas tanto por
bacterias gramnegativas como grampositivas. bacterias, así como hongos. Escherichia coli uropatógena (UPEC, por sus siglas en
inglés) es el patógeno más común tanto para las IU no complicadas como para las complicadas, y representa el 75 % y el 65 % de las
infecciones, respectivamente . los organismos causantes después de UPEC incluyen Enterococcus spp. (11 %), Klebsiella pneumoniae (8
%), Candida spp (7 %), Staphylococcus aureus (3 %), Proteus mirabilis (2 %), Pseudomonas aeruginosa (2 %) y Streptococcus del grupo B
(2 %).
La piedra angular para CAUTI son los antibióticos. Sin embargo, la superficie abiótica del catéter está sujeta a la formación de biopelículas
y, por lo tanto, a menudo es resistente a la penetración de antibióticos. Además, el tratamiento con antibióticos tiene daños colaterales
conocidos en el sentido de que selecciona cepas bacterianas resistentes y altera la microbiota vaginal e intestinal, lo que a su vez puede
abrir nichos adicionales para la colonización por organismos resistentes. Los pili, factores asociados a la virulencia adhesiva que contribuyen
a la evasión de los antibióticos, también pueden servir para facilitar la colonización bacteriana del nicho intracelular.15 Las tasas de
resistencia a los antibióticos están aumentando, y en 2013, el CDC declaró que la raza humana se encuentra ahora en un “ era post
antibiótico”, y en 2014, la Organización Mundial de la Salud advirtió que el fenómeno de la resistencia a los antibióticos se está volviendo
grave.16,17 Por lo tanto, las estrategias preventivas de ITUAC y los tratamientos alternativos al tratamiento con antibióticos son urgentemente
necesarios. En esta revisión, primero discutimos los mecanismos moleculares asociados con CAUTI. Luego, se discutirán las estrategias de
manejo actuales de CAUTI junto con sus desafíos y perspectivas futuras en lo que respecta a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento.
Mecanismos de la infección del tracto urinario asociada al catéter Las infecciones urinarias generalmente ocurren
a través de la contaminación de la uretra con la flora rectal, seguida de migración microbiana a la vejiga, adherencia y colonización. La
invasión de la vejiga es luego mediada por pelos y adhesinas, y comienza la infiltración de neutrófilos. Luego, las bacterias se multiplican y
forman biopelículas, y las proteasas y toxinas bacterianas desencadenan daños epiteliales. Estos pasos fundamentales de la infección son
los mismos en presencia y ausencia de un catéter urinario.
Los catéteres urinarios proporcionan un conducto directo desde el ambiente hasta la vejiga urinaria (Figura 1). Este conducto, aunque
fundamental para el drenaje urinario en algunos pacientes, también proporciona un canal para el ascenso de microbios rectales y
periuretrales a la vejiga, donde pueden establecer un punto de apoyo para la infección. Los catéteres evitan los esfínteres uretrales, reducen
la turbulencia asociada con la micción espontánea y sirven como nido para la infección, lo que aumenta el riesgo de UTI. Además, los
catéteres también pueden irritar y traumatizar el uroepitelio, alterando así el revestimiento fisiológico de mucopolisacáridos y haciéndolo
susceptible a la adhesión y entrada de bacterias.2,18 La fuerte respuesta inmune al cateterismo lleva a la acumulación de fibrinógeno en el
catéter, proporcionando así ambiente propicio para la adherencia de uropatógenos que expresan proteínas fijadoras de fibrinógeno. Por
ejemplo, Enterococcus faecalis no puede crecer en la orina o adherirse al material del catéter in vitro, pero puede crecer en el contexto de la
orina suplementada con fibrinógeno y adherirse a un catéter recubierto de fibrinógeno.19
La adherencia es un paso inicial clave en la infección del tracto urinario.2 En la UTI no complicada, las bacterias pueden adherirse
directamente al uroepitelio de la vejiga, lo que les permite establecerse para la infección. Sin embargo, en el contexto de un catéter urinario,
ya sea un catéter uretral o un tubo suprapúbico, las infecciones urinarias pueden iniciarse por la adherencia bacteriana al catéter, con la
subsiguiente formación de biofilm.20
Las biopelículas son comunidades de microbios y sus productos metabólicos que se adhieren entre sí y a una superficie, como un
catéter. Específicamente, las biopelículas consisten en andamios que incluyen ADN extracelular, exopolisacáridos y estructuras superficiales
microbianas, incluidos pelos y flagelos.2 Las biopelículas permiten la evasión bacteriana de los antibióticos y las respuestas del huésped, y
la persistencia de la infección.21 Las biopelículas sirven como reservorios para la siembra microbiana de la orina. y son fundamentales para
la patogenia de la CAUTI.22 La formación de biopelículas se inicia a los pocos minutos del cateterismo.20 Luego, las biopelículas progresan
en función del tiempo de permanencia.
Las especies microbianas utilizan diversos mecanismos para la formación de biopelículas. Por ejemplo, Escherichia coli uropatógena
(UPEC), el organismo causante más común de CAUTI, utiliza pili, antígeno 43 y curli para promover la unión interbacteriana, la adhesión a
la superficie bacteriana y la posterior formación de biopelículas.2 Específicamente, la formación de biopelículas del catéter UPEC depende
en la formación de biopelícula UPEC pili tipo 1 (Figura 1), y está regulada por el estrés oxidativo, la detección de hierro y la detección de
quórum .
110 https://doi.org/10.2147/RRU.S273663
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Figura 1 Abordajes actuales y futuros en la prevención y tratamiento de las infecciones del tracto urinario asociadas al catéter. Representación esquemática de un catéter urinario
permanente (amarillo) con su extremo proximal dentro de la vejiga urinaria (naranja). El globo se muestra en azul y el orificio de drenaje del catéter en negro. Las bacterias patógenas
(verde) pueden proliferar en forma de biopelículas en la superficie intraluminal y/o extraluminal del catéter, lo que a su vez puede sembrar la vejiga para la infección. Los pili adhesivos
(pili tipo 1, por ejemplo) se indican en las superficies bacterianas. El tubo de conexión del catéter se muestra en la parte inferior izquierda de la figura en cian y se vacía en la bolsa de
drenaje (no se muestra). Las técnicas actuales de prevención y tratamiento se muestran en texto negro y azul, respectivamente. El texto verde indica oportunidades potenciales tanto
para la prevención como para el tratamiento. El texto en cursiva indica enfoques que están en fase de desarrollo o prueba. Se muestra la interferencia bacteriana en la que se administra
una cepa de bacterias no patógenas (Orange) para competir con las bacterias uropatógenas por un nicho común, como un catéter o el tracto urinario, para reducir el riesgo de infección.
mecanismos que incluyen la producción de alginato, la detección de quórum y la modulación de la hidrofobicidad de la superficie.27
Las biopelículas contribuyen a la patogenicidad de P. aeruginosa y conducen a infecciones persistentes o recurrentes. Proteus
mirabilis es una especie productora de ureasa, y su hidrólisis de urea aumenta el pH urinario, generando así cristales de calcio y
precipitados de fosfato de magnesio y amonio. Juntos, esto conduce a la formación de biopelículas cristalinas en los catéteres.2 La
comprensión de estos y otros mecanismos ha proporcionado un marco para el desarrollo de nuevos inhibidores y antibióticos para
prevenir o tratar la CAUTI, que se analizará en secciones posteriores.
Prevención: Estrategias Actuales y Consideraciones Estrategias Generales de Prevención
Existen múltiples intervenciones fundamentales que reducen el riesgo de ITUAC (Figura

1).28 La duración del cateterismo es el factor más importante en el desarrollo de bacteriuria con un riesgo de 37% diario, y riesgo
de ITU del 0,3% por día de catéter.8 Por lo tanto, la intervención más importante es minimizar el uso de catéteres permanentes y
retirarlos tan pronto como sea médicamente posible. Por lo tanto, la evaluación diaria de la presencia del catéter y la consideración
de su retiro son primordiales.
También se deben considerar estrategias alternativas de drenaje de la vejiga, como el cateterismo intermitente limpio. Los catéteres
externos también son una alternativa viable a los catéteres permanentes y están recomendados por los CDC.29 Para los hombres,
se pueden utilizar catéteres tipo condón y los avances recientes han llevado a una alternativa externa viable para las mujeres.30
Para minimizar el uso de catéteres, la debe existir una infraestructura y un programa a nivel hospitalario. Debe garantizarse
suficiente dotación de personal y educación del personal, con acceso al equipo necesario.8,31 La documentación de registros
médicos electrónicos (EMR) de las fechas de inserción y extracción del catéter, así como las indicaciones y recordatorios para la
extracción, son importantes. La implementación de "paquetes" en el EMR, que incluyen pautas de inserción, manejo y vigilancia del
catéter, se asoció con una reducción del 37 % de la tasa de ITUAC en el entorno de la UCI en países en desarrollo.32 En un estudio
realizado en los EE . avisos y recordatorios de extracción de catéteres, protocolos de interrupción de catéteres iniciados por
enfermeras, alternativas de catéteres, escáneres ultrasónicos portátiles de vejiga y recomendaciones de cuidado y mantenimiento de inserción, red
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el uso de catéteres y la tasa de CAUTI.31,33 Un programa de prevención nacional que implementó estas intervenciones dio como
resultado una disminución en las tasas ajustadas de CAUTI de 2,40 a 2,05 por día de catéter (p = 0,009) y el uso de catéteres en entornos
de unidades de cuidados no intensivos se redujo de 20,1% a 18,8%.28
Consideraciones sobre la técnica de inserción y el drenaje La técnica de

inserción aséptica del catéter es un elemento importante del manejo del catéter para reducir la CAUTI. La higiene de manos debe realizarse
antes y después de la inserción del catéter. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, por sus siglas en inglés) brinda
pautas diseñadas para reducir la ITUAC después de la inserción del catéter.29 En primer lugar, debe emplearse un sistema de drenaje
cerrado.34 Si ocurren interrupciones en la técnica aséptica, el sistema de drenaje cerrado o fugas, el catéter y el drenaje la bolsa debe ser
reemplazada utilizando técnicas asépticas y equipo nuevo. La bolsa de drenaje debe mantenerse por debajo del nivel de la vejiga y el tubo
de conexión.14,35 La colocación del tubo por encima de la vejiga o por debajo del nivel de la bolsa de drenaje se asocia con un mayor
riesgo de bacteriuria.36 Se deben tomar precauciones para minimizar el traumatismo uretral. durante la inserción, y la inserción del catéter
solo debe ser realizada por personal capacitado, con el lubricante adecuado y con el catéter de calibre más pequeño necesario para su
propósito.35 El aseguramiento del catéter debe realizarse para minimizar la tracción y el trauma uretral.29 el dispositivo de aseguramiento
del catéter StatLock se asoció con una reducción del 45 % en CAUTI en comparación con otras técnicas de aseguramiento, pero debido
al tamaño de muestra prohibitivamente pequeño, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.37
Momento del cambio del catéter El

momento del cambio del catéter es motivo de debate. En la práctica clínica, los catéteres generalmente se retiran y reemplazan al menos
cada 4 semanas. En casos de infección u obstrucción recurrente, el recambio puede realizarse con mayor frecuencia, de forma
individualizada. La práctica del cambio de catéter de rutina está informada por la evidencia de que el aumento del tiempo de permanencia
se asocia con un mayor riesgo de ITUAC . progresión rápida alrededor de las 3 semanas.20 A pesar de estos hallazgos, debido a la falta
de ensayos clínicos concluyentes, las pautas de la IDSA no recomiendan cambiar los catéteres urinarios a intervalos de tiempo
establecidos, sino solo por causas que incluyen infección, obstrucción o roturas en el drenaje cerrado. sistema.29
Materiales y revestimientos del catéter En aquellos

que requieren catéteres urinarios, la selección del catéter es una consideración adicional en la reducción de la tasa de CAUTI (Figura 1) .
los dos materiales de catéter más utilizados.8 Por lo tanto, los materiales generalmente se eligen en función de la indicación clínica (p. ej.,
alergia al látex) en lugar de la prevención diferencial de CAUTI. Ha habido una investigación considerable sobre los revestimientos de
catéteres diseñados para prevenir la colonización microbiana y la formación de biopelículas, denominados "antiincrustantes".39 Se han
evaluado catéteres revestidos de hidrogel y PTFE (teflón). Los hidrogeles son un grupo de polímeros que son insolubles e hidrofílicos.
Cuando están completamente hinchados, los hidrogeles se componen de aproximadamente un 90 % de agua. Esto proporciona una capa
de hidratación, que puede resistir la adherencia inespecífica. La eficacia clínica, sin embargo, es más variable. Por ejemplo, en un ensayo
clínico que comparó catéteres de silicona, látex siliconado e hidrogel, la silicona pura tuvo el grado más leve de inflamación uretral,
mientras que los catéteres de hidrogel previnieron la incrustación.40 En otro estudio, el hidrogel tuvo el grado más bajo de irritación de la
mucosa y adherencia bacteriana . versus catéteres recubiertos de PTFE y de silicona.41 Los catéteres recubiertos con aleación de plata
tienen datos clínicos variables. En un gran estudio que aleatorizó sujetos a catéteres recubiertos de plata versus catéteres uretrales de
silicona no recubiertos de plata, las tasas de bacteriuria en hombres que no recibieron antibióticos fueron más altas en el grupo recubierto
de plata en relación con el grupo no recubierto de plata ( 29% frente a 8%). Además, Staphylococcus spp se aisló con más frecuencia del
grupo del catéter recubierto de plata en relación con los controles. Por el contrario, en una revisión Cochrane de personas hospitalizadas
que requerían cateterismo a corto plazo, se encontró que los catéteres permanentes de aleación de plata se asociaron con una reducción
del riesgo de CAUTI.42 Se justifican estudios adicionales para evaluar más la eficacia de los catéteres de plata en relación con los
controles, en particular con tiempos de permanencia más prolongados y si son rentables. La evidencia actual sugiere que es poco probable
que los catéteres recubiertos de plata sean rentables,39,42,43 y esto debe sopesarse
sus beneficios
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Los catéteres impregnados con nitrofurazona están disponibles comercialmente. La nitrofurazona inhibe la replicación del ADN, lo que
reduce el crecimiento bacteriano y la formación de biopelículas.39,44 Los datos in vitro son prometedores: los catéteres impregnados con
nitrofurazona inhibieron el crecimiento de todas las cepas sensibles y resistentes a múltiples fármacos probadas, excepto Enterococcus faecium
resistente a la vancomicina45 . sido variable. En un ensayo clínico aleatorizado en la población trasplantada de riñón, no hubo diferencia en la
bacteriuria asintomática entre los grupos con catéteres de silicona impregnados con nitrofurazona frente a los catéteres no impregnados, y hubo
una mayor incidencia de efectos secundarios en el grupo impregnado con nitrofurazona.46 Otro ensayo que incluía catéteres que permanecieron
menos de 1 semana mostraron una tasa más baja de bacteriuria en el grupo impregnado con nitrofurazona frente al grupo con catéteres sin
recubrimiento.47 Una revisión Cochrane de ensayos clínicos concluyó que hubo una pequeña reducción en las ITUAC en el contexto de los
catéteres con nitrofurazona, pero esto puede no ser clínicamente significativo. Además, se concluyó que son más caros y causan más
incomodidad que los catéteres estándar.48 Los catéteres de nitrofurazona siguen estando disponibles comercialmente, pero debido a los
resultados mixtos y a que la FDA suspendió la aprobación de la nitrofurazona tópica de venta libre debido a su implicación como cancerígeno,
el interés se ha desplazado hacia otros recubrimientos antimicrobianos y otras tecnologías.
Profilaxis con antibióticos Existe

escasa evidencia sobre la profilaxis con antibióticos en el contexto de un catéter permanente a largo plazo. Sin embargo, los estudios han
evaluado la utilidad de la profilaxis en el contexto de los catéteres de corta duración. Una revisión Cochrane en 2005 concluyó que hay poca
evidencia de que la profilaxis antibiótica reduzca la incidencia de ITUAC después de una cirugía abdominal en pacientes femeninas en las que
el catéter permaneció colocado durante 24 horas, en comparación con la administración de antibióticos solo según lo indicado clínicamente.49
La revisión también indicaron que aquellos que recibieron antibióticos durante los tres primeros días postoperatorios o desde el día 2
postoperatorio hasta el momento del retiro del catéter tuvieron tasas más bajas de bacteriuria y otros signos de ITUAC. La revisión también
proporcionó pruebas débiles de que los antibióticos profilácticos se asociaron con una bacteriuria reducida en pacientes no quirúrgicos. Sin
embargo, estos últimos hallazgos del estudio solo evaluaron la incidencia de bacteriuria, y no se evaluó si esto se correlacionaba o no con la
infección sintomática. En una revisión Cochrane más reciente en 2013, hubo evidencia de que en pacientes quirúrgicos que se sometieron a
cateterismo de 24 horas a dos semanas, hubo una tasa más baja de mortalidad febril asociada con recibir antibióticos profilácticos.50 La misma
revisión también concluyó que en pacientes no pacientes quirúrgicos, hubo pruebas limitadas de que los antibióticos profilácticos reducían la
bacteriuria.
Nuevamente, no se evaluó si esto se tradujo en IU sintomática.
La utilidad de la profilaxis en el momento de la extracción del catéter sigue siendo controvertida.51 Un metanálisis realizado en 2013
concluyó que aquellos que se someten a un cateterismo a corto plazo podrían beneficiarse de la profilaxis antibiótica en el momento de la
extracción del catéter, ya que tenían una reducción del riesgo absoluto de 5,8. % relativo a los controles.52 El número necesario a tratar para prevenir una
cautí tenía 17 años
Después de la prostatectomía radical, generalmente se coloca un catéter urinario y se deja colocado durante aproximadamente 7 días.
Alrededor del 40 % de los pacientes que se someten a una prostatectomía tienen bacteriuria en el momento de la extracción del catéter.53 En
un ensayo prospectivo aleatorizado, la profilaxis antibiótica con ciprofloxacina en el momento de la extracción del catéter después de la
prostatectomía no se asoció con una reducción de las ITUAC o la infección por Clostridium difficile.54 Sin embargo, en la práctica clínica, los
antibióticos generalmente se administran en el momento de la extracción del catéter después de una prostatectomía radical, y un estudio
transversal reciente mostró que el 60 % de los urólogos prescriben antibióticos de forma rutinaria antes de la extracción del catéter. ensayo, los
pacientes fueron asignados a un ciclo de ciprofloxacina de 1 o 3 días en el momento de la extracción del catéter. 56 Hubo 0 CAUTI en el régimen
de 1 día y 3 (0,7%) CAUTI en el grupo de régimen de 3 días. Se concluyó que el régimen de 1 día no fue inferior al régimen de 3 días, y que si
los cirujanos optan por prescribir profilaxis antibiótica empírica en el momento de retirar el catéter, la duración no debe exceder de un día. Los
emocionantes avances quirúrgicos en la prostatectomía, como el abordaje transvesical robótico de un solo puerto, se asocian con una duración
reducida del cateterismo después de la cirugía.57 La posibilidad de que este abordaje se traduzca en un riesgo reducido de ITUAC es plausible
y justifica una investigación.
Arándano rojo, metenamina, Dmanosa, probióticos El uso del arándano rojo en el

tratamiento y la profilaxis de las ITU ha sido bien estudiado y actualmente está incluido en las directrices de la ITU recurrente no complicada en
mujeres de la American Urological Association (AUA).58 El mecanismo de acción de

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El arándano probablemente se base en la interrupción de la adherencia de las bacterias al uroepitelio.59 Específicamente, las proantocianinas
pueden alterar la adherencia mediada por P. pilus. Se ha demostrado que la fructosa, otro componente del jugo de arándano, inhibe in vivo la
adherencia de E. coli mediada por pilus tipo 1 a los receptores de células uroteliales.60 Una limitación del arándano como tratamiento, y sus
estudios asociados, es el nivel variable de antiadherencia. componentes en diferentes formulaciones (jugo, cápsulas, polvo).
En parte debido a esta variabilidad, se ha debatido su eficacia clínica.61 Actualmente hay datos limitados sobre el uso del arándano para
prevenir la CAUTI. Una revisión Cochrane en 2012 concluyó que no hay ningún beneficio asociado con el consumo de jugo de arándano en la
reducción de ITUAC, según una combinación de dos estudios con un total de 353 participantes.62 En 2015, Foxman et al informaron los
resultados de un ensayo clínico controlado aleatorio en mujeres que se sometieron a cirugía ginecológica benigna electiva, donde las tabletas
de arándano rojo redujeron la tasa de CAUTI en aproximadamente un 50 % en relación con los controles con placebo.63 Otro estudio no mostró
diferencias en las tasas de bacteriuria en quienes recibieron cápsulas de arándano rojo versus placebo en una población de pacientes mujeres
con fractura de cadera y catéter urinario permanente.64 Una revisión reciente llegó a conclusiones similares a las de la revisión Cochrane de
2012. Queda literatura limitada sobre la utilidad del jugo de arándano y los productos de arándano en la prevención de CAUTI, y se justifica una
investigación adicional.65
La metenamina es un antiséptico, aprobado por la FDA de EE. UU. como profilaxis contra las infecciones urinarias recurrentes en personas
mayores de 6 años. Su eficacia ha sido demostrada en esta población.66 Debido a que la metenamina es un compuesto antiséptico más que
antimicrobiano, no selecciona organismos resistentes a los antibióticos. La metenamina se hidroliza en amoníaco y formaldehído, que tiene
propiedades bactericidas no específicas y desnaturaliza las proteínas y los ácidos nucleicos de las bacterias. Cabe señalar que esta reacción
solo ocurre en un ambiente ácido, a un pH inferior a aproximadamente 6. Por lo tanto, el producto está formulado en dos formulaciones de sal
(hipurato y mandelato) que promueven la acidificación, y los regímenes de tratamiento suelen incluir agentes acidificantes de la orina, como el
ácido ascórbico. .67 Existe evidencia de la eficacia de la metenamina como profilaxis de CAUTI en personas con catéteres urinarios
permanentes. Se ha demostrado que la metenamina retrasa el inicio de la bacteriuria y reduce la incidencia de ITUAC en una población
cateterizada68,69 De manera similar, la metenamina redujo la ITUAC y la bacteriuria en aquellas que se sometieron a cirugía ginecológica
electiva y tenían catéteres urinarios perioperatorios.70 Cabe señalar que la metenamina está contraindicada en aquellos con insuficiencia renal,
insuficiencia renal o deshidratación grave, así como en aquellos con enfermedad hepática grave.
La Dmanosa es un monosacárido inerte que se metaboliza y excreta en la orina e inhibe la adhesión bacteriana al uroepitelio70. La D
manosa bloquea la adhesión bacteriana in vitro y antagoniza la invasión y la formación de biopelículas.71 FimH, la subunidad terminal y
adhesiva del tipo 1 pili (los apéndices bacterianos de la superficie de Escherichia coli responsables de la adhesión a la vejiga) normalmente se
unen a las uroplaquinas manosiladas del uroepitelio20. La Dmanosa compite por el sitio de unión de FimH, interrumpiendo la adhesión. A
pesar de la comprensión mecánica detallada con respecto a la Dmanosa, hay evidencia mínima de su utilidad en la prevención de CAUTI. En
un estudio que incluyó a pacientes con esclerosis múltiple e infecciones urinarias recurrentes, la ingesta de Dmanosa dos veces al día durante
16 semanas se asoció con una disminución de las infecciones urinarias en los subgrupos con y sin cateterismo, y no se informaron eventos
adversos.72 Es de destacar que el estudio fue de pequeño tamaño, y solo incluyó 12 pacientes en el subgrupo cateterizado.
Los probióticos, específicamente Lactobacillus spp, están ganando cada vez más atención como profilaxis contra las ITU recurrentes.
Una revisión sistemática concluyó que los probióticos pueden ser beneficiosos para prevenir las infecciones urinarias recurrentes en mujeres y
tienen un perfil de seguridad favorable, pero se necesita investigación adicional para confirmar estos resultados.73 Sin embargo, ha habido
pocos estudios en pacientes con catéteres permanentes. Un ensayo clínico controlado aleatorizado de 207 pacientes con vejiga neurógena y
manejo estable del drenaje vesical (el 60 % de los pacientes tenía una sonda permanente) no demostró diferencias en la ITU asociada con
probióticos versus placebo.74 Una pequeña serie de casos en pacientes con disfunción neurogénica del tracto urinario inferior tratados con
catéteres permanentes demostraron que hubo un cambio significativo en la composición microbiana de las biopelículas del catéter con la
administración de probióticos.75 Sin embargo, estos cambios fueron transitorios.
Se justifican investigaciones posteriores para comprender mejor cómo dicha alteración específica de las comunidades de biopelículas del
catéter con probióticos puede servir como un complemento para la prevención y/o el tratamiento de CAUTI.
Irrigación/lavado del catéter Una revisión

Cochrane analizó la evidencia disponible con respecto a la irrigación/lavado del catéter en la prevención del bloqueo y la infección en aquellos
con catéteres permanentes.76 Los autores concluyeron que 7 ensayos incluidos eran limitados y
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generalmente de mala calidad, y la evidencia no fue lo suficientemente sustancial para hacer una recomendación con respecto a los
beneficios y/o riesgos del lavado. Los ensayos revisados también fueron heterogéneos porque utilizaron diferentes soluciones de irrigación,
como solución salina o ácida, y diferentes protocolos. Un ensayo clínico controlado aleatorizado posterior de 60 pacientes comatosos en
unidades de cuidados intensivos demostró que la irrigación vesical diaria con solución salina normal fue eficaz para reducir el riesgo de
CAUTI.77 Hay pruebas limitadas para el uso de la irrigación con gentamicina o betadina para la prevención de las ITU. Por ejemplo, un
estudio retrospectivo encontró que la instilación intravesical de gentamicina redujo los episodios de IU sintomática, el uso de antibióticos
orales y la proporción de organismos resistentes. con vejiga neurogénica e ITU recurrente que realizaron cateterismo intermitente limpio79
Se necesitan ensayos clínicos aleatorios para confirmar estos hallazgos y determinar si son generalizables a aquellos con catéteres
permanentes.
Bacteriuria asintomática Las pautas

actuales desaconsejan la detección o el tratamiento de la bacteriuria asintomática.80 Dos excepciones notables son las embarazadas y
las que se someterán a cirugía urológica con riesgo de traumatismo mucoso o manipulación del tracto superior. La IDSA recomienda
específicamente contra la detección o el tratamiento de la bacteriuria asintomática en personas con lesión de la médula espinal y catéteres
permanentes a corto (<30 días) o a largo plazo. Las guías de la AUA también desaconsejan el tratamiento de la bacteriuria
asintomática.58,80 Como se discutirá en la sección Diagnóstico, los signos y síntomas de UTI en aquellos con lesión de la médula espinal
u otra patología neurológica a menudo son sutiles y diferentes de aquellos sin patología neurológica. Por lo tanto, los médicos deben
evaluar cuidadosamente los signos y síntomas y mantener un alto índice de sospecha en esta población.
Prevención: desafíos y perspectivas de futuro A pesar de las medidas anteriores,

las ITUAC siguen siendo prevalentes y costosas. La resistencia a los antibióticos continúa aumentando, y la Organización Mundial de la
Salud reconoce la resistencia como una de las mayores amenazas para la salud pública mundial,81 siendo el uso de antibióticos uno de
los principales contribuyentes. Además, el uso de antibióticos tiene daños colaterales que incluyen la desregulación del microbioma
intestinal sano, lo que puede provocar un crecimiento excesivo de patógenos y la translocación de toxinas82. Por lo tanto, se necesitan
alternativas a los antibióticos tradicionales. Esto ha llevado a un gran interés en las medidas de prevención no antibióticas contra CAUTI.
Esta sección analiza las oportunidades para la prevención de CAUTI en diferentes etapas de desarrollo y pruebas clínicas.
Diseño y recubrimiento del catéter Se están

desarrollando muchas fabricaciones de catéteres novedosos. Pocos han llegado a los ensayos clínicos, y aún menos están disponibles
comercialmente (estos se analizan anteriormente). En esta sección, discutimos las nuevas tecnologías y su evidencia para la reducción
de CAUTI. Hasta el momento, los datos asociados con estas tecnologías se han generado en gran medida en experimentos in vitro y
modelos animales.
Ubicaciones e hidrodinámica de biopelículas objetivo Un

estudio reciente diseñado para comprender la progresión de las biopelículas en los catéteres urinarios arroja luz sobre la importancia de
enfocarse en áreas específicas con recubrimientos antibacterianos y estrategias de impregnación.20 En particular, la porción del globo, el
tercio distal y el intraluminal El aspecto de los catéteres exhibió consistentemente un predominio de biopelículas, pero todos los aspectos
de los catéteres fueron susceptibles a las biopelículas. Las biopelículas del catéter albergaron constantemente uropatógenos,
independientemente del estado de infección. Se detectaron genes de resistencia a antibióticos en la mitad de las muestras. La importancia
de la ruta intraluminal también fue respaldada por un modelo animal.83 Además, un estudio in vitro mostró la ascensión de una biopelícula
de Pseudomonas en un catéter, incluso en presencia de antibióticos.84 Juntos, estos hallazgos informan sobre el revestimiento y los
materiales del catéter. enfoques en desarrollo, y resaltar las ubicaciones de interés para el antiincrustante. Otros están investigando
modificaciones en el diseño del catéter. Por ejemplo, Ionescu et al fabricaron un catéter con un globo asimétrico y orificios de drenaje
adicionales con el objetivo de reducir el volumen residual en la vejiga y, por lo tanto, reducir el riesgo de CAUTI.85 Los autores demostraron
que el diseño novedoso se asoció con una menor formación de biopelículas y una volumen residual in vitro. Los hallazgos deberán ser

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probado en ensayos clínicos, pero tales enfoques de ingeniería para mejorar la hidrodinámica del drenaje de orina prometen reducir el riesgo
de CAUTI.
Nanopartículas
Las nanopartículas sirven como un sistema de administración de fármacos y pueden mejorar la distribución y la biodisponibilidad.39,86 Las
nanopartículas se han utilizado para administrar plata, oro, cobre y zinc.86 Como se discutió anteriormente, los catéteres impregnados con
plata están asociados con datos clínicos mixtos. Para mejorar su eficacia y minimizar la interacción con el tejido del huésped, ha habido
interés en incorporar plata en nanopartículas. Las nanopartículas de plata tienen un tamaño inferior a 100 nm y sirven para administrar el ion
de plata donde puede romper las membranas bacterianas, modificando la permeabilidad y provocando la muerte celular.87 Un estudio
demostró que los catéteres de plástico recubiertos con nanopartículas de plata redujeron la formación de biopelículas y el crecimiento de
varios uropatógenos en comparación con los controles.88 Además, los autores demostraron que, cuando se implantaron por vía subcutánea
en ratones, las partículas no indujeron inflamación ni toxicidad, y se excretaron principalmente en las heces o se retuvieron en el sitio del
implante. Otro estudio corroboró estos resultados, mostrando que las nanopartículas de plata incrustadas en un revestimiento de catéter de
hidrogel redujeron el crecimiento de varios uropatógenos.89 Una fabricación novedosa, verde, en la que se sintetizaron nanopartículas de
plata utilizando extracto de espirulina , demostró la inhibición de las biopelículas de Pseudomonas aeruginosa en los catéteres.90 Mientras
que Estos resultados son alentadores, un ensayo clínico en un catéter venoso central impregnado con nanopartículas de plata versus
controles no demostró diferencias en la colonización, infección o mortalidad.91 De hecho, la tecnología de nanopartículas ha progresado
rápidamente desde entonces, y se necesitarán ensayos clínicos futuros para evaluar la seguridad y eficacia de esta tecnología en el contexto
del catéter urinario.
También se han desarrollado e investigado nanopartículas de oro. Su mecanismo de acción es la interrupción del potencial de membrana
y la reducción de ATP, y la inhibición de la unión del ácido ribonucleico de transferencia (ARNt) al ribosoma.87,92 Un estudio in vitro demostró
la eficacia de las nanopartículas de oro en la inhibición del crecimiento bacteriano de uropatógenos en hasta 48 horas.93 Sin embargo,
pareció haber una reducción de la eficacia en el punto de tiempo de 48 horas en relación con el punto de tiempo de 24 horas.
Se necesita más investigación sobre la seguridad y la eficacia de las nanopartículas de oro.
El cobre ingresa a la célula bacteriana y se une a los sitios de fosfato de ADN y degrada el ADN.39 A su vez, esto desactiva las enzimas
y altera las membranas y las paredes celulares. Un estudio in vitro incorporó nanopartículas de cobre (tanto solas como junto con plata) en
las superficies de los catéteres usando una nueva técnica de recubrimiento por pulverización catódica y demostró que dentro de los dos
minutos de la interacción entre la cepa K12 de Escherichia coli y la superficie del catéter con nanopartículas de cobre/plata, no era viable
había bacterias presentes.94 Esta tasa se aceleró en relación con las nanopartículas de cobre o plata solas. También se han investigado
nanopartículas de óxido de cobre dopadas con zinc. El estudio mostró una reducción de la biopelícula de más del 90 % en los catéteres en
el contexto de este recubrimiento en comparación con los controles sin recubrimiento a las 24 h en un modelo in vitro.95 El recubrimiento
también fue efectivo en un modelo de conejo cateterizado a los 7 días de permanencia, según lo confirmado por recuentos de colonias y
microscopía electrónica de barrido.
Péptidos antimicrobianos
Los péptidos antimicrobianos (AMP) son un grupo de péptidos de defensa del huésped con una amplia actividad antimicrobiana contra
bacterias Gram negativas y Gram positivas.39 Tienen una carga neta positiva, que interactúa con las membranas bacterianas y provoca su
desestabilización y permeabilización. El mecanismo de acción es polimodal y también incluye la activación de la autolisina, la inhibición de la
síntesis de nucleótidos y proteínas, la inhibición de enzimas y la inmunomodulación.44 Se estudió una molécula de AMP, CWR11
(CWFWKWWRRRRRNH2), unida a un polímero de polidopamina en superficies de silicona y comercialmente catéteres urinarios
disponibles.96 El recubrimiento CWR11 tenía actividad antimicrobiana contra bacterias Gramnegativas y Grampositivas y tenía una menor
adherencia microbiana. Su actividad antimicrobiana estuvo presente durante al menos 21 días y tuvo una citotoxicidad insignificante en
células uroteliales o sanguíneas in vivo. Otro AMP, RRWRIVVIRVRRC, exhibió una actividad antimicrobiana amplia y de largo plazo.97
Previno el 99,9% de la adhesión bacteriana de bacterias Gramnegativas y Grampositivas in vitro. En un modelo de ratón, fue muy eficaz
para prevenir infecciones. También exhibió buena biocompatibilidad con fibroblastos y células uroepiteliales en cultivo. Otro grupo diseñó y
estudió AMP Chain201D (KWIVWRWRFKR).98 Este AMP, inmovilizado en una superficie modelo a base de silicona, exhibió una alta eficacia
antimicrobiana contra aislados de Escherichia coli y Staphylococcus aureus . amperios
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exhiben un gran potencial, pero los desafíos persisten e incluyen una densidad de superficie de AMP inadecuada, un recubrimiento subóptimo, una orientación
de AMP alterada y una sensibilidad al pH. Además, se observa resistencia microbiana a los AMP, aunque en menor grado que a los antibióticos
tradicionales.44,99 Los AMP requieren estudios adicionales in vivo y en ensayos clínicos.
Bacteriófagos Los
bacteriófagos son virus que infectan y se replican dentro de las bacterias. Se han utilizado clínicamente durante décadas y han demostrado su eficacia en el
tratamiento de una serie de infecciones bacterianas.100 Antes de los antibióticos, los bacteriófagos o fagos se utilizaban para detener los brotes de disentería,
cólera y peste. En la era de los antibióticos, el entusiasmo por los bacteriófagos se desvaneció. Ahora, en el contexto de la creciente resistencia a los
antibióticos, existe un interés renovado en la terapia con bacteriófagos. Los fagos tienen propiedades únicas que les confieren ventajas sobre los antibióticos
tradicionales. Primero, los fagos son extremadamente específicos. Su especificidad los hace menos propensos a exhibir daños colaterales fuera del objetivo
en la flora intestinal o vaginal sana. Debido a su especificidad, la profilaxis con fagos probablemente requiera un cóctel o, en el caso de CAUTI recurrente, un
enfoque dirigido a los organismos previamente aislados (o los organismos causales más comunes). Además, aunque la resistencia a los fagos es posible, los
fagos coevolucionan con las bacterias para contrarrestar la resistencia a los fagos. Además, los fagos invaden las bacterias a través de la interacción con los
receptores bacterianos, que a menudo también actúan como factores de virulencia. Por lo tanto, a medida que las bacterias desarrollan receptores (o pérdida
de receptores) para resistir a los fagos, a menudo se vuelven menos patógenas.100
Los bacteriófagos redujeron la formación de biopelículas en un modelo de biopelícula de especies mixtas de catéter preclínico.101 Recubierto de hidrogel
101
los catéteres se trataron previamente con cócteles de fagos diseñados para atacar Pseudomonas aeruginosa y Proteus mirabilis.
A continuación, los catéteres se expusieron a estas cepas de Pseudomonas y Proteus en un reactor de flujo continuo que contenía medio de orina artificial.
El pretratamiento con fagos se asoció con una reducción de 4 log10 en el recuento de biopelículas de P. aeruginosa y una reducción de >2 log10 en el
recuento de biopelículas de P. mirabilis . Otros estudios informaron la eficacia de los fagos en la reducción de biopelículas de Escherichia coli y Staphylococcus
102,103
epidermidis. Por el contrario, se ha demostrado que los fagos contribuyen a las biopelículas
como elementos estructurales, promueven la infección de heridas en ratones y se asocian con infecciones crónicas de heridas en humanos.104–106 Un
estudio reciente en hombres con infección del tracto urinario que se sometieron a una resección transuretral de próstata demostró la seguridad de la instilación
intravesical de bacteriófagos, así como su no inferioridad frente al tratamiento antibiótico estándar.107,108 Alrededor del 38 % de los sujetos de este ensayo
tenían un catéter permanente antes de la intervención. Se necesita más trabajo con respecto a la utilidad y seguridad de los bacteriófagos en la prevención
de CAUTI.109 Dada su especificidad y los múltiples organismos causantes de CAUTI, un cóctel de bacteriófagos puede resultar un enfoque prometedor. Esto
puede incluir un enfoque general, en el que el cóctel está diseñado para inhibir los organismos causantes más comunes de CAUTI, o un enfoque de precisión
personalizado en el que el cóctel está diseñado para un paciente específico en función del historial clínico y microbiológico.
antibióticos
Ha habido un esfuerzo considerable en el desarrollo de catéteres revestidos o impregnados con diversos antibióticos.
Los catéteres de nitrofurazona se discutieron anteriormente, ya que siguen estando disponibles comercialmente, pero hay muchos otros en desarrollo
preclínico. Por ejemplo, los catéteres recubiertos con gentamicina, un aminoglucósido bactericida de amplio espectro, redujeron la incidencia y la gravedad
de la infección en un modelo de conejo . 5,3 días en un modelo de conejo. También se han investigado catéteres de norfloxacina, esparfloxacina, triclosán y
clorhexidina.39 La mayoría de estos recubrimientos e impregnaciones con antibióticos aún no han sido objeto de ensayos clínicos. Dadas las conocidas
contribuciones de los antibióticos a la resistencia bacteriana,17 y los numerosos otros avances tecnológicos discutidos en esta sección, la utilidad de los
catéteres recubiertos con antibióticos tradicionales en el panorama clínico futuro sigue siendo incierta.
Interferencia bacteriana La interferencia
bacteriana, o competencia, es el uso de flora nativa o bacterias de baja virulencia para superar a las bacterias patógenas en la colonización e infección (Figura
1). A medida que se acepta más que el tracto urinario no es fisiológicamente estéril, existe un mayor interés en utilizar la interferencia bacteriana en el tracto
urinario para prevenir CAUTI. Se supone que el mecanismo de acción incluye competencia por nutrientes y sitios de unión, regulación de la expresión génica,
inmunomodulación y producción de factores de virulencia antibacterianos.111 En un ensayo clínico en hombres con enfermedad espinal

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lesión medular que manejaron sus vejigas con cateterismo intermitente limpio, se les preinoculó catéteres con la cepa benigna E. coli
83972 (que inicialmente fue aislada de una niña con tres años de bacteriuria asintomática sin alteración de la función renal) durante
48 horas. Luego, 13 pacientes fueron cateterizados con estos catéteres por un tiempo de permanencia de tres días. Seis semanas
después de la extracción del catéter, 8 de 13 pacientes seguían colonizados con E. coli 83972. Los pacientes colonizados tenían una
tasa más baja de ITU que antes de la inscripción (0,77 frente a 2,27 por pacienteaño, respectivamente).112 El mismo grupo evaluó
posteriormente la utilidad de la interferencia bacteriana en el contexto de catéteres permanentes a largo plazo.113 Utilizaron la cepa
HU2117 de E. coli benigna , un derivado de 83972 con una deleción papG (papG codifica para la proteína PapG, que se adhiere al
uroepitelio renal) como un medida de seguridad, en una población de adultos mayores portadores de sonda vesical permanente
crónica. Un total de 8 de 10 participantes se colonizaron con la cepa de E. coli , con una duración media de la colonización de 57,7
días. Las tasas de ITU no difirieron antes, durante o después del período de colonización. Es de destacar que 5 pacientes tuvieron
ITU febril o urosepsis después de la inoculación, dos de los cuales fueron causados por E. coli, y en un caso se detectó E. coli
HU2117 en el momento de la urosepsis. Esto destaca la importancia de la identificación y el desarrollo de cepas avirulentas de
bacterias que compitan eficazmente con los uropatógenos para el tracto urinario.
Un ensayo clínico aleatorizado y controlado de competencia bacteriana incluyó a pacientes adultos con lesión de la médula
espinal y vejiga neurógena que manejaron el drenaje vesical con un catéter urinario y tenían ITUAC sintomática recurrente.114 En
pacientes con urocultivos positivos, primero se administró un ciclo de antibióticos y se cambiaron los catéteres. antes de la inoculación.
Luego, las vejigas de los participantes se inocularon con E. coli HU2117 o solución salina a través de un catéter, que luego se sujetó
durante una hora. Esto se repitió y los individuos fueron así inoculados dos veces en tres días sucesivos. El número promedio de ITU
sintomáticas fue menor en el grupo de E. coli HU 2117 que en el grupo de control, y E. coli HU2117 no causó ITU sintomática en este
estudio.
Uno de los desafíos en el uso de la cepa avirulenta de E. coli 83972 para establecer la adherencia para soportar la turbulencia
del tracto urinario es que carece del gen fimH . fimH codifica para la adhesina de pilus tipo 1 FimH, la subunidad de pilus más distal
que se adhiere al uroepitelio.20 En un esfuerzo por eludir esto, se diseñó E. coli 83972 para expresar pili tipo 1.115 Se demostró que
las cepas que forman pilus tipo 1 aumentar la adherencia a los catéteres urinarios, aumentar la eficacia en el bloqueo de la
colonización por E. coli virulenta y, lo que es más importante, no se adhirió a las células uroepiteliales desprendidas, lo que sugiere
que permanecieron no patógenas. Posteriormente se demostró que los pili tipo 1 en la cepa 83972 no promovieron la inflamación en
el tracto urinario humano.116 Los pili P, expresados por el operón pap , están asociados con la colonización e infección del tracto
urinario superior. Se realizó una modificación genética adicional de E. coli 83972 para inducir la expresión de un imitador del receptor
117
La expresión
de P pilus localizado en la superficie, que se demostró que se une a P pilus que expresa E. coli.del receptor de P pilus imita la
adhesión alterada mediada por P pilus a los eritrocitos humanos y al epitelio renal.118 La cepa perjudicó la colonización por E. coli
uropatógena en un modelo de UTI de ratón.
La interferencia bacteriana también se puede lograr mediante la ingeniería de biopelículas preestablecidas en los catéteres
urinarios, que pueden servir como revestimientos protectores vivos para los catéteres. El establecimiento de la adherencia bacteriana
a los catéteres urinarios ha sido objeto de varios estudios. Por ejemplo, se ha desarrollado un método general para la
biofuncionalización de un material de silicona (polidimetilsiloxano) con ligandos de manosido para optimizar la adherencia.119
Brevemente, se usó plasma de CO2 para activar la superficie de silicona y luego se unieron los dendrímeros de poli(amidoamina)
(PAMAM) . Esto generó una superficie terminada en amino. A continuación, se unieron covalentemente a esta superficie derivados
de manosa terminados en carboxi. En esta superficie, se pudieron establecer biopelículas de E. coli 83972 densas y estables en 48
horas, y estas biopelículas redujeron la adherencia de Enterococcus faecalis uropatógeno en más de 100 veces, mientras que E. coli
83972 en el sustrato no modificado solo redujo la adherencia de E. faecalis en 5,5 doblar. En un informe posterior, el grupo modificó
su técnica y sintetizó una serie de manósidos de alquilo y arilo estructuralmente heterogéneos, y los inmovilizó en una superficie de
silicona biofuncionalizada recubierta con dendrímeros de poli(amidoamina) (PAMAM).120 Demostraron que fimH + E. coli 83972 se
adhirió rápidamente a las superficies de manósido de bifenilo y previno la colonización de E. faecalis , incluso cuando se incubó a la
alta concentración de 108 CFU/mL, durante 11 días. La técnica también se asoció con resultados similares en E. coli Nissle 1917,
una cepa inicialmente aislada durante la Primera Guerra Mundial de un soldado que escapó de un brote de diarrea y comercializada
durante más de 90 años como probiótico para los trastornos intestinales.121 Se han realizado modificaciones posteriores . hecho
para agilizar y simplificar el proceso de modificación de la superficie, y las biopelículas cultivadas en un ligando de manósido
122
preconjugado unido al dendrímero PAMAM han demostrado una adherencia robusta y estable y una reducción de la colonización de uropatógenos en má
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La interferencia bacteriana es una vía prometedora para la prevención de CAUTI. A medida que continúa la optimización de la adherencia
y la competencia, y a medida que se acumulan los ensayos clínicos, un enfoque basado en la interferencia microbiana puede convertirse en
una estrategia común independiente o complementaria. La investigación básica sigue definiendo los fundamentos moleculares de la
competencia bacteriana y sus implicaciones clínicas. Por ejemplo, Ohlemacher et al identificaron recientemente una molécula de metaloporo,
la escherichelina, que es producida por una cepa de Escherichia coli tanto uropatógena como comensal , y tiene la capacidad de inhibir la
absorción de hierro por Pseudomonas aeruginosa. Este trabajo implica a las cepas bacterianas productoras de eschericelina como candidatas
potenciales para prevenir la colonización por P. aeruginosa a través de la exclusión del nicho.123 Estudios como este informarán más sobre
el desarrollo de catéteres e irrigantes diseñados para prevenir la CAUTI.
Estrategias de vacunación y candidatos La vacunación contra

la ITU es una estrategia viable y emocionante. Aunque gran parte de la investigación en esta área se ha centrado en la ITU recurrente no
complicada, muchos de los principios son comunes a la ITUAC y se desarrollaron vacunas candidatas contra Escherichia coli y Enterococcus
spp, que también son los organismos causantes más comunes de la ITUAC. Por lo tanto, los principios de la vacunación contra estos
organismos pueden traducirse en CAUTI y otras UTI complicadas.
Queda por determinar si la vacunación jugará un papel en última instancia como una estrategia independiente versus una estrategia
complementaria para el manejo de CAUTI. Dada la naturaleza abiótica de los catéteres permanentes, la vacunación puede funcionar junto
con otros métodos descritos anteriormente que están diseñados para reducir la colonización de patógenos. Para que las vacunas sean
efectivas y específicas, los componentes ideales generales del objetivo de una vacuna incluyen: especificidad del patógeno, antigenicidad,
expresión superficial y producción robusta durante la infección.124 Una vacuna basada en una molécula de este tipo debería desencadenar
una respuesta inmunitaria humoral y celular robusta. tras la ruptura microbiana del uroepitelio.
OM89 (UroVaxom; OM Pharma, Myerlin, Suiza) es un cóctel de proteínas de membrana de 18 cepas uropatógenas de E. coli
liofilizado125 . Se administra en una formulación oral una vez al día durante un mes y luego un mes después con una frecuencia más baja.
como refuerzo. Un metanálisis de 5 estudios que incluyeron un total de aproximadamente 1000 pacientes encontró que el número medio de
infecciones urinarias, así como el uso de antibióticos, fue significativamente menor en los pacientes tratados con OM89 en comparación con
los controles con placebo.126 Por lo tanto, se ha incluido en las Directrices de la Asociación Europea de Urología (EAU) como inmunoprofilaxis
en mujeres con ITU recurrentes.127 Las directrices señalan que aún no se ha establecido su eficacia en otros grupos. Se están desarrollando
otras vacunas inmunoestimulantes, generalmente lisados celulares de múltiples cepas. Sus formulaciones incluyen vaginal, parenteral y oral,
pero la mayoría no ha sido probada en un ensayo clínico de Fase III.124
Se ha evaluado la seguridad y la eficacia de MV140 (Uromune, SynerMed Ltd Reino Unido; Immunotek SL España), un spray
sublingual.128 La vacuna MV140 está compuesta por lisados de células inactivadas de uropatógenos comunes. Específicamente, contiene
lisados de E. coli, Klebsiella pneumonia, Proteus vulgaris y Enterococcus faecalis. En un estudio prospectivo que incluyó a 77 mujeres con
ITU recurrente (cada una tuvo 3 o más episodios de ITU en los 12 meses anteriores), la vacuna se administró durante 3 meses y el 78 % de
la población estuvo libre de ITU durante los 12 meses de seguimiento. período de recuperación.128 En este estudio, un paciente experimentó
erupción cutánea y, por lo tanto, tuvo que suspender el tratamiento. Recientemente se informó el primer ensayo clínico de fase III, aleatorizado,
controlado con placebo, doble ciego.129 El ensayo incluyó a 240 mujeres con UTI recurrente, aleatorizadas a MV 140 (durante 3 o 6 meses)
o placebo. La mediana del número de infecciones urinarias en los 9 meses posteriores a la vacunación fue de 3,0 en el grupo de placebo en
comparación con 0,0 en los grupos de tratamiento con MV140. Hubo una mayor tasa libre de ITU en los grupos MV140. Cinco sujetos
informaron reacciones adversas, todas las cuales no fueron graves (3 en los grupos de tratamiento, 2 en el grupo de placebo). Si bien estos
notables hallazgos abren nuevas vías de prevención para esta cohorte de pacientes, queda por determinar si son o no generalizables a una
población con catéteres uretrales permanentes.
Las vacunas anteriores generalmente se han desarrollado y probado en el contexto de UTI no complicada y, como se discutió, requerirán
más estudios en el contexto de CAUTI. Emocionantes avances de la ciencia básica han llevado a una nueva comprensión de la patogenia de
la CAUTI específicamente, y han identificado nuevos objetivos de tratamiento potenciales. 130 Un enfoque, en el que se apunta a una
molécula crítica para la colonización de catéteres por Enterococcus spp , es muy prometedor. Se ha demostrado que EbpA, la punta de la
subunidad menor del pilus asociado a endocarditis y biopelícula (Ebp) ensamblado por sortasa, es fundamental para la colonización de
catéteres urinarios. 19 FloresMireles et al demostraron que EbpA es una adhesina y media unión al fibrinógeno del huésped, que se libera
de la vejiga durante el cateterismo y se deposita en los catéteres en su modelo de ratón CAUTI. En el modelo CAUTI, la inmunización activa
con el dominio Nterminal de EbpA protegió contra

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infección. La inmunidad pasiva con anticuerpos contra el dominio Nterminal de EbpA también fue tanto preventiva como terapéutica
contra CAUTI en el modelo.131 El grupo también demostró que esta estrategia fue efectiva contra otros aislamientos clínicos de
enterococos, incluidos E. faecalis, E. faecium, E. gallinarum, y enterococos resistentes a la vancomicina (VRE). Es de destacar que la
unión del gen fibrino puede ser un fenómeno general en infecciones grampositivas y algunas infecciones fúngicas, y se ha demostrado en
el caso de Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, estreptococos del grupo A y Candida albicans. 132,133
Se ha demostrado que los pili tipo 1 son necesarios para la formación de biopelículas y la colonización uropatógena en los catéteres.26
Esto destaca la importancia de las vacunas dirigidas contra los pili para prevenir la colonización y la infección posterior. Se ha demostrado
que la vacuna FimCH, que se dirige a la subunidad adhesiva FimH de la punta del pilus tipo 1, es protectora en modelos de ratones y
monos cynomolgus, y los animales generan anticuerpos IgG de larga duración específicos de antígeno . solo su dominio de adhesina N
terminal, con oligonucleótidos CpG utilizados como adyuvante, confirió protección contra la cistitis en ratones vacunados por vía
intramuscular o intranasal.136 La eficacia de la vacuna FimH se debió en gran medida a la generación de anticuerpos que bloquearon la
colonización de la vejiga mediada por FimH. La vacuna FimH (Sequoia Vaccines, St. Louis, Missouri, MO, EE. UU.) completó un ensayo
clínico de fase 1, en el que se demostró que es segura y tolerable y muestra una buena inmunogenicidad.137 El producto farmacéutico
ahora se encuentra en una fase 2 Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Otro candidato contra E. coli
uropatógena es la vacuna PapDG, que se dirige a la subunidad adhesiva PapG de la punta del pilus P. Esta vacuna también provocó una
respuesta específica de anticuerpos IgG en monos cynomolgus,138 y se necesitan ensayos clínicos para evaluar su seguridad y eficacia.
La línea de desarrollo de vacunas en las UTI es prometedora, y la posibilidad de que los hallazgos se trasladen de la cohorte de UTI sin
complicaciones a aquellos con catéteres permanentes es una perspectiva emocionante.
Diagnóstico: Evidencia actual y consideraciones El diagnóstico de CAUTI generalmente

incluye dos elementos. En primer lugar, el paciente debe presentar signos o síntomas compatibles con ITU. En segundo lugar, el urocultivo
debe hacer crecer una especie bacteriana.127,139 Si bien estos dos elementos están ampliamente aceptados, los detalles se debaten y
la CAUTI plantea consideraciones diagnósticas únicas.
Signos y síntomas Los signos y

síntomas de la UTI pueden incluir aumento de la sensación vesical, urgencia, polaquiuria, disuria, dolor en las vías urinarias,
hipersensibilidad suprapúbica, fiebre, escalofríos, estado mental alterado, malestar general, letargo sin otra causa identificada, dolor en el
costado y /o sensibilidad en el ángulo costovertebral.14,127,139,140 En el contexto de un catéter, estos síntomas pueden ser sutiles, y no
se puede confiar en la combinación clásica de urgencia, polaquiuria y disuria ya que no hay micción voluntaria (fuera del contexto de un
catéter recientemente extraído). ). Además, las subpoblaciones de personas con sondas urinarias, incluidas las que tienen disfunción
neurogénica del tracto urinario inferior (vejiga neurogénica) y las que están gravemente enfermas, pueden presentar un complejo de
síntomas diferente.141,142 Por ejemplo, en pacientes con lesión de la médula espinal, aumento de la espasticidad, disreflexia autonómica ,
y la sensación de malestar también son compatibles con ITUAC.14 La capacidad para detectar síntomas en estas poblaciones es limitada,
ya que el sensorio puede verse afectado. Debido a que los síntomas suelen ser sutiles y se superponen con los de otra etiología, el
sobrediagnóstico de ITUAC es común en los casos en que la bacteriuria asintomática está realmente presente.141 no debe realizarse si
no hay síntomas.
Cultivo de orina El
cultivo de orina como componente de diagnóstico de CAUTI está lleno de desafíos. En primer lugar, el punto de corte del diagnóstico es
controvertido. La IDSA establece que la CAUTI se define por los síntomas (como se indicó anteriormente) en el contexto de un urocultivo
con un crecimiento de ≥103 unidades formadoras de colonias (CFU)/mL de ≥1 especies bacterianas en una muestra de orina con un solo
catéter, o una muestra de orina de medio flujo muestra en un individuo cuyo catéter se retiró en las 48 horas anteriores.14 La EAU también
usa un límite de 103 CFU/mL.127 Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC)/Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica
(NHSN) usa un límite de 105 CFU/mL. mL.143 Cabe destacar que la IDSA establece que el límite de 103 CFU/mL representa un
compromiso entre la sensibilidad de detectar CAUTI y la viabilidad de la cuantificación de organismos en el laboratorio. Además, señala
que incluso los recuentos por debajo de este umbral pueden representar una verdadera bacteriuria y pueden ser interpretados como tales por el médico en
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toma de decisiones sobre el tratamiento en el contexto de los síntomas. Por ejemplo, un estudio evaluó a 47 pacientes con lesión
aguda de la médula espinal y cateterismo intermitente, el 70 % de los cuales tenía síntomas que estaban claramente o posiblemente
relacionados con CAUTI. En esta población, un umbral de 102 CFU/mL representó una sensibilidad y especificidad óptimas en
comparación con el aspirado suprapúbico.144 Además, la IDSA señala que, en ausencia de síntomas, >105 CFU/mL también puede
ser compatible con bacteriuria asintomática, y fuera el contexto de los síntomas, generalmente no justifica el tratamiento.14 Mientras
que en la ITU no complicada, la piuria es un criterio diagnóstico importante, carece de utilidad en el diagnóstico de ITUAC.
La piuria, o la presencia de glóbulos blancos en la orina, es indicativa de inflamación del tracto urinario. Suele estar presente en ITUAC
así como en bacteriuria asintomática. En un estudio de más de 700 pacientes recientemente cateterizados, la presencia de piuria por
bacteriuria (105 UFC/mL) fue del 47% y la especificidad del 90%, con un valor predictivo positivo del 32%.145 En un estudio que evaluó
177 análisis de orina con En los cultivos realizados en secuencia en una cohorte de 14 pacientes cateterizados a largo plazo, tanto la
bacteriuria como la piuria fueron comunes en episodios asintomáticos, y los niveles no cambiaron considerablemente en el contexto de
los síntomas.146 De manera similar, se ha demostrado que las pruebas de esterasa leucocitaria o nitritos carecen de utilidad para
establecer el diagnóstico de ITUAC en pacientes cateterizados en el entorno de la UCI.147
Basado en parte en los estudios anteriores, IDSA afirma que en aquellos con sondas urinarias, la piuria no debe ser un diagnóstico
de CAUTI o bacteriuria asintomática, no debe diferenciar los dos y no debe ser una indicación para el tratamiento. 14 Sin embargo, la
ausencia de la piuria en personas con catéteres urinarios sugiere un diagnóstico diferente a ITUAC. Además, la presencia de orina
turbia y/o maloliente no debe utilizarse para diferenciar entre ITUAC y bacterias asintomáticas, ni como indicación de urocultivo o
tratamiento.
Al obtener muestras de orina de individuos cateterizados, se deben considerar algunos puntos técnicos.14 Primero, la muestra se
debe obtener antes de iniciar el tratamiento con antibióticos. Esto se debe a la amplia variedad de organismos causales y perfiles
diferenciales de resistencia. La información sobre la resistencia del organismo causante debe usarse para guiar el tratamiento, y estos
datos se oscurecerán o alterarán después del inicio de los antibióticos. En aquellos con catéteres permanentes a corto plazo, se
recomienda que las muestras se obtengan a través del puerto del catéter, si está disponible, utilizando una técnica aséptica.
Otra técnica sugerida por la IDSA es perforar el tubo del catéter con una aguja y una jeringa. Aunque esta técnica no se usa
comúnmente en la práctica, estas recomendaciones existen para garantizar que el sistema de drenaje cerrado permanezca intacto, lo
que se sabe que reduce el riesgo de CAUTI.148 El método de recolección preferido es reemplazar el catéter y obtener la muestra del
catéter recién colocado. Esto se debe al hallazgo de que los resultados del cultivo en el contexto de un catéter con biopelícula pueden
no reflejar con precisión el estado de la infección en la vejiga, ya que los resultados del cultivo de un catéter presente versus uno
cambiado pueden ser discordantes.149–151 En el caso de aquellos con síntomas sugestivos de CAUTI, la extracción o el intercambio
del catéter debe realizarse inmediatamente antes de comenzar con los antibióticos. No se deben obtener muestras de cultivo de la
bolsa de drenaje de orina debido al alto riesgo de contaminación, aunque los CDC señalan que se pueden obtener muestras de orina
de gran volumen de esta manera para análisis especiales distintos del cultivo.29
Estudios complementarios
En un caso típico de ITUAC (como en el entorno posoperatorio), es posible que no estén necesariamente indicados estudios de
diagnóstico urológicos adicionales, que incluyen cistoscopia e imágenes. Las decisiones con respecto a estas modalidades deben
tomarse en el contexto de los síntomas clínicos, el examen y la historia, y en casos atípicos (p. ej., en los que se sospecha un cuerpo
extraño o cálculos renales), dicho estudio no debe demorarse. Los detalles de tal evaluación están más allá del alcance de esta revisión.
Se debe considerar la interconsulta urológica con base en el historial del paciente, el examen clínico y todos los datos disponibles.
Diagnóstico: desafíos y perspectivas futuras Signos y síntomas Los síntomas
de ITUAC pueden ser sutiles y atípicos, como se detalla anteriormente. De

hecho, algunos cuestionan la confiabilidad de los síntomas vagos que a menudo definen la ITUAC, y proponen que confiar en la
definición actual de ITUAC puede conducir a la pérdida de un número de etiologías no urinarias de la fiebre y a la prescripción
innecesaria de antibióticos.152 Por lo tanto, una oportunidad potencial para la mejora en la evaluación sintomática es el desarrollo de
medidas de resultado válidas y confiables informadas por el paciente, o

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cuestionarios Un grupo ha desarrollado una serie de cuestionarios denominados Cuestionarios de Síntomas Urinarios para Personas con Vejiga
Neurogénica (USQNB).153–155 Estos cuestionarios han sido validados en la población con vejiga neurogénica que usa un catéter permanente,
cateterismo intermitente limpio o orina espontáneamente. Fueron diseñados para determinar si los síntomas urinarios de una persona están
relacionados con una infección del tracto urinario. Estos cuestionarios se desarrollaron recientemente y su implementación en la clínica puede
resultar útil para obtener síntomas potenciales que pueden o no atribuirse a ITUAC.
Biomarcadores La
sutileza de los síntomas de CAUTI y la imperfección del urocultivo plantean el dilema común de distinguir CAUTI de la bacteriuria asintomática.
Por lo tanto, existe una necesidad urgente de nuevos biomarcadores de diagnóstico. Además, dado que las pruebas de susceptibilidad a los
antibióticos se basan en cultivos de orina, por lo general, el resultado tarda al menos dos días. Por lo tanto, para mejorar la toma de decisiones
sobre antibióticos antes de la disponibilidad de los resultados finales, se necesitan ensayos y algoritmos novedosos y rápidos. A medida que
avanzan las técnicas de secuenciación independientes del cultivo, bacterias específicas o patrones de bacterias pueden servir como
biomarcadores de CAUTI. Aunque se ha demostrado que tales técnicas detectan bacterias y genes de resistencia con alta sensibilidad,20 la
relevancia clínica de esto requiere más investigación. Se han realizado muchos más estudios sobre biomarcadores para UTI no complicada.156
Los candidatos potenciales incluyen procalcitonina, interleucinas, lactoferrina e IgA. Además, el ADN libre de células urinarias se muestra
prometedor en el seguimiento de infecciones del tracto urinario.157 Estos biomarcadores están asociados con niveles variables de evidencia y
valor predictivo, y requieren estudio en la población cateterizada.
En una investigación de biomarcadores de UTI en pacientes cateterizados, Olszyna et al evaluaron IL6 e IL8,158 que previamente se había
encontrado que estaban presentes en pacientes con bacteriuria asintomática y pielonefritis.159,160 IL8 es un miembro prototípico del CXC
familia de quimiocinas, dirigida principalmente a los neutrófilos, que comúnmente están presentes en la orina de personas con ITU.161 Los
autores encontraron que la IL8 estaba elevada el día del diagnóstico de ITU, y la IL8 permaneció baja en los controles sin ITU. También
encontraron que la IL6 se liberaba de 2 a 4 días antes del inicio de la ITU, pero este aumento también se observó en el grupo que no desarrolló
ITU. Otro estudio, que incluyó una población pediátrica con vejiga neurogénica (independientemente del manejo del drenaje vesical), encontró
que la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL) del péptido antimicrobiano urinario (AMP) difería significativamente entre el grupo
de UTI y el grupo con bacteriuria asintomática con un AUC de 0.82.162 Aunque NGAL parece prometedor en base a este estudio, se necesita
más trabajo para determinar su utilidad en la población adulta con catéteres uretrales permanentes.
La inteligencia artificial (IA) está lista para impactar el campo del diagnóstico en general, y CAUTI no es una excepción. Por ejemplo, el
aprendizaje automático, una rama de la IA, se está implementando en los procesos de desarrollo de biomarcadores.163 El aprendizaje automático
también puede ayudar con las pruebas rápidas de susceptibilidad a los antibióticos. Bhattacharyya et al combinaron el aprendizaje automático
con cambios transcripcionales tempranos inducidos por antibióticos junto con determinantes genéticos de resistencia. Usando este enfoque, el
grupo clasificó la resistencia con una precisión del 94% al 99% con un tiempo de ensayo de <4 horas.164 El aprendizaje automático también ha
demostrado su utilidad para guiar las elecciones de antibióticos antes de los resultados finales de susceptibilidad. Por ejemplo, Kanjilal et al.
utilizaron datos de EMR en una población con UTI no complicada para entrenar algoritmos de aprendizaje automático para predecir la probabilidad
de resistencia a los antibióticos de las bacterias a la terapia antibiótica de primera y segunda línea.165 Los algoritmos dieron como resultado una
reducción del 67% en la segunda línea . el uso de la terapia de línea en relación con los médicos, y redujo la terapia antibiótica inapropiada en
un 18 %. Si dichos algoritmos tienen utilidad en la población con CAUTI y otras UTI complicadas requiere más estudio y validación, pero la
perspectiva es prometedora.
A medida que continúan los ensayos de biomarcadores y resistencia a los antibióticos y el desarrollo de algoritmos, la comunidad médica
sigue dependiendo del urocultivo para el diagnóstico de laboratorio y la susceptibilidad a los antibióticos de la ITUAC, que también puede
beneficiarse de la asistencia de IA.166 Un problema común con el urocultivo es que con frecuencia está sujeto a la contaminación, y como se
discutió, esto puede ser particularmente desafiante en el contexto de aquellos que están cateterizados, donde un cultivo puede obtenerse de
manera inapropiada (p. ej., de una bolsa de drenaje o de un catéter que ha estado colocado durante un largo período de tiempo) .
Los avances en la automatización y la informática han llevado al desarrollo y la implementación del aprendizaje automático para ayudar en el
diagnóstico de laboratorio de urocultivos positivos, negativos o contaminados. En un estudio reciente, un poderoso modelo de aprendizaje
profundo predijo el resultado del cultivo a partir de imágenes de placas de agar sangre con un 100 % de precisión en comparación con el
consenso de tecnólogos de laboratorio (el estándar de oro utilizado en el estudio).167 Una extensión futura de este trabajo sería en el
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predicción de contaminación frente a infección en la subpoblación con catéteres urinarios y, potencialmente, identificación de patrones en
cultivos de orina que pueden reflejar CAUTI frente a bacteriuria asintomática. Este puede ser un componente de un algoritmo de múltiples
componentes que incluye síntomas y biomarcadores.
Tratamiento: Evidencia actual y consideraciones Extracción o cambio de catéter El
paradigma de tratamiento de ITUAC incluye la extracción o cambio de catéter junto con

antibióticos. El catéter debe retirarse si ya no se necesita, o cambiarse, antes de iniciar la terapia con antibióticos (también se debe
obtener un urocultivo antes de iniciar los antibióticos, como se explica en la sección de diagnóstico), particularmente si ha estado colocado
por más de dos semanas. Un ensayo clínico aleatorizado y controlado incluyó a 54 participantes de edad avanzada que vivían en hogares
de ancianos con catéteres permanentes a largo plazo e ITUAC.168 Los grupos se aleatorizaron para reemplazar el catéter o no
reemplazarlo antes de un ciclo de antibióticos con fluoroquinolonas. El grupo de reemplazo tuvo tasas significativamente más bajas de
bacteriuria polimicrobiana el día 28, un tiempo más corto hasta el estado afebril y la mejoría clínica, y una tasa más baja de CAUTI a los
28 días después del tratamiento. Las posibles desventajas del reemplazo incluyen el riesgo de traumatismo de la mucosa y el aumento
de los costos,168,169 que pueden mitigarse con una lubricación adecuada para la inserción y una técnica atraumática.
Antibióticos La
elección de los antibióticos generalmente debe guiarse por la gravedad de la enfermedad, los datos locales de resistencia a los antibióticos
(antibiograma), los factores del huésped (incluidas las alergias) y los datos de sensibilidad de los organismos aislados.127 La EAU brinda
orientación adicional con respecto a la elección de los antimicrobianos.127 Debe tenerse en cuenta que esta guía se basa en los patrones
regionales de resistencia a los antibióticos, y los patrones locales deben evaluarse antes de tomar una decisión. Las pautas de la EAU
establecen que el tratamiento de la CAUTI debe seguir las recomendaciones con respecto al tratamiento de otras UTI complicadas. Las
guías recomiendan no usar amoxicilina, TMPSMX o amoxicilina/ácido clavulánico para el tratamiento empírico de UTI complicada. Esto
se basa en los perfiles de resistencia actuales (y, por lo tanto, puede variar según los antibiogramas locales).170 La EAU recomienda que
en aquellos con síntomas sistémicos que requieran hospitalización, amoxicilina más un aminoglucósido, o una cefalosporina de segunda
generación más un aminoglucósido, o una tercera generación. Se puede utilizar cefalosporina de última generación por vía intravenosa.
La elección entre estos debe estar dictada por los patrones de resistencia locales, y el régimen debe adaptarse en función de los datos
finales de resistencia del cultivo. Las guías recomiendan únicamente el uso de ciprofloxacino siempre que los porcentajes de resistencia
local sean < 10% cuando el paciente no esté grave y se considere seguro iniciar un tratamiento oral inicial, o si el paciente ha tenido una
reacción anafiláctica a un antimicrobiano betalactámico. La ciprofloxacina no es especialmente una opción óptima si el individuo es un
paciente de urología o ha recibido ciprofloxacina en los últimos 6 meses. También se debe considerar el riesgo de tendinitis y ruptura del
tendón , como se indica en la advertencia de recuadro negro de la FDA para la ciprofloxacina. anafilaxia sistémica en el pasado.
La duración óptima del tratamiento para las ITUAC debe guiarse por la gravedad de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y los
factores del huésped. La IDSA establece que un curso de siete días es la duración recomendada para aquellos que tienen una resolución
rápida de los síntomas, y se recomienda un régimen de 10 a 14 días en casos de una respuesta tardía.14 La IDSA establece que un
curso de 5 días de levofloxacina se puede considerar en aquellos que no están gravemente enfermos. Finalmente, la IDSA establece que
en mujeres ≤65 años con CAUTI en las que se ha retirado el catéter, se puede considerar un ciclo de antibióticos de tres días. Estas
recomendaciones se basan en el principio de tratamiento de limitar la duración innecesaria del tratamiento para reducir la presión selectiva
de organismos resistentes a los medicamentos. En el contexto del diagnóstico y tratamiento de CAUTI, se debe realizar un estudio
urológico para cualquier patología relevante y se deben abordar las anomalías urológicas y/o los factores de complicación subyacentes.

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Tratamiento: Desafíos y prospectos futuros Antibióticos Proyecto clínico Los

antibióticos siguen siendo la piedra angular del tratamiento de la ITUAC, pero su
uso está asociado con múltiples desafíos. Primero, menos de un siglo después de
la era de los antibióticos, las tasas de resistencia a los antibióticos se han vuelto alarmantemente altas, lo que plantea la posibilidad de
una era posterior a los antibióticos en la que incluso las infecciones comunes podrían convertirse en una amenaza para la vida.81,172 Un
contribuyente importante a la resistencia a los antibióticos es el uso clínico de antibióticos , un subconjunto del cual es innecesario o
innecesariamente prolongado. Además, la cartera clínica de antibióticos sigue siendo insuficiente para hacer frente a estos desafíos. Las
grandes compañías farmacéuticas siguen abandonando el campo del desarrollo, y tanto el desarrollo clínico como preclínico está dominado
por pequeñas y medianas empresas.173,174 A pesar de la lentitud e insuficiencia de la cartera de productos antimicrobianos, hay varios
ejemplos de medicamentos novedosos y efectivos que han obtenido recientemente la aprobación de la FDA. para UTI complicadas
(incluyendo CAUTI) causadas por organismos multirresistentes.
Cefiderocol (Fetroja, Shionogi, Florham Park, NJ, EUA), una novedosa cefalosporina siderófora, demostró tener una amplia actividad
contra Enterobacteriaceae y bacterias no fermentadoras, incluidas Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii in vitro. Se
demostró que el cefiderocol es seguro y eficaz en ensayos clínicos de fase 2 (frente a imipenemcilastatina) y fase 3 (frente a la mejor
terapia disponible) en pacientes con infección urinaria complicada con riesgo de infecciones gramnegativas multirresistentes.175,176
eficacia significativamente mayor (respuesta clínica y erradicación microbiológica a los 7 días posteriores a la terapia) que la dosis alta de
imipenem/cilastatina. Fue aprobado por la FDA en noviembre de 2019 para adultos con infecciones urinarias complicadas causadas por
organismos gramnegativos susceptibles que tienen opciones de tratamiento alternativas limitadas o nulas. 177 Otro tratamiento
recientemente aprobado para infecciones urinarias complicadas es meropenem vaborbactam (Vabomere, CT, EE. UU.).178,179 Se
demostró que no es inferior a piperacilinatazobactam en la mejora/resolución de los síntomas junto con la erradicación microbiológica.
Fue aprobado por la FDA en agosto de 2017 para adultos con UTI complicada causada por Escherichia coli susceptible, Klebsiella
plazomicina (Zemdri, Achaogen, San Francisco, CA, EE. UU.), un antibiótico aminoglucósido con actividad bactericida contra
180
pneumoniae y Enterobacter cloacae. Enterobacteriaceae multirresistentes , recientemente estudiado para seguridad y eficacia
en un ensayo clínico de fase 3 contra meropenem, y se demostró que no es inferior en el tratamiento de infecciones urinarias complicadas
causadas por Enterobacteriaceae, incluidas las cepas resistentes a múltiples fármacos.181 Fue aprobado por la FDA en junio de 2018.182
Un medicamento adicional que contiene imipenem/ Se ha desarrollado cilastatina más relebactam (Recarbrio, Merck, Kenilworth, NJ, EE.
UU.). Relebactam es un inhibidor de la ßlactamasa y puede restaurar la actividad de imipenem contra patógenos no sensibles a imipenem.
En un ensayo clínico de fase 3 que incluyó a personas con UTI complicada, demostró ser eficaz y bien tolerado, y fue aprobado por la FDA
en julio de 2019.183,184 Un nuevo antibiótico prometedor, un penem sintético denominado sulopenem (Iterum Therapeutics, Dublin ,
Irlanda), demostró ser prometedor in vitro contra Enterobacteriaceae , incluidas las cepas productoras de BLEE, y actividad Grampositiva
similar a otros carbapenémicos, así como seguridad en ensayos clínicos de Fase II. Sin embargo, su estudio de ensayo de fase III en
el tratamiento de UTI complicada no cumplió con su criterio principal de valoración.185 El ensayo aleatorizado, doble ciego, que incluyó a
1395 pacientes con UTI complicada, fue diseñado para medir la eficacia, tolerabilidad y seguridad de sulopenem, con un criterio principal
de valoración de evaluación clínica. y respuesta microbiológica el día 21. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir sulopenem
intravenoso seguido de sulopenem oral o ertapenem intravenoso seguido de ciprofloxacino oral (o amoxicilinaclavulanato para aislados
resistentes a quinolonas). Hubo una tasa de respuesta más baja en el grupo de sulopenem, impulsada casi en su totalidad por tasas más
altas de bacteriuria asintomática detectada en la visita de prueba de cura.
A medida que mejore el arsenal de antibióticos, los organismos seguirán desarrollando resistencia. Por lo tanto, continúa la carrera
armamentista entre el huésped y el microbio. Cada uno de los medicamentos aprobados recientemente tiene su propio conjunto de efectos
adversos y contraindicaciones. La OMS señala que los productos recientemente aprobados también tienen un beneficio clínico limitado en
comparación con los tratamientos existentes. La falta de diferenciación de los tratamientos actuales, junto con la falta de su inclusión en
las guías clínicas y sus costos más altos, hacen que su papel en el panorama clínico futuro sea poco claro.173 los mecanismos de
resistencia están presentes, por lo que existe la posibilidad de una rápida evolución de la resistencia a estos productos. Además, la OMS
señala que en base a
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evidencia anecdótica y cifras de ventas, parece que los médicos son reacios a usar los nuevos agentes antibióticos para las condiciones (incluyendo
UTI complicada) que fueron los objetivos iniciales para la aprobación. Por lo tanto, se necesitan con urgencia nuevos antibióticos de nuevas clases de
fármacos.
Métodos novedosos de identificación y desarrollo de antibióticos Avances recientes

y emocionantes en la ciencia básica han dado lugar a nuevas oportunidades para la identificación de nuevas clases de antibióticos. Los productos
naturales generados por bacterias cultivadas fueron una fuente de muchos antibióticos durante décadas, pero su uso ha disminuido debido a las altas
tasas de redescubrimiento. Dado que solo una pequeña fracción de microbios es cultivable, un equipo se dispuso a desarrollar una plataforma de
descubrimiento independiente del cultivo para identificar antibióticos de productos naturales producidos por bacterias no cultivables obtenidas del
suelo.186 Con esta plataforma, Hover et al descubrieron una nueva clase de fármaco denominada malacidinas. Las malacidinas fueron activas contra
las bacterias resistentes a múltiples fármacos, se demostró que esterilizan Staphylcoccus aureus resistente a la meticilina (MRSA) en un modelo de
herida animal y no contribuyeron a la resistencia a los antibióticos en condiciones de laboratorio. Específicamente, incluso después de la exposición a
niveles subletales de malicidina durante 20 días, no se detectó Staphylococcus aureus resistente a la malicidina. Si la transferencia horizontal de genes
de cepas bacterianas ambientales podría contribuir a la resistencia merece una investigación. Los autores señalan que la escala y la automatización de
su técnica pueden permitir el descubrimiento sistemático de nuevos antibióticos de productos naturales, que hasta ahora han permanecido ocultos en
el metagenoma global, y representan un enfoque poderoso para combatir la resistencia.
Un avance reciente en el descubrimiento de antibióticos fue impulsado por el uso de inteligencia artificial.187 Stokes et al entrenaron una red
neuronal profunda para predecir moléculas con actividad antimicrobiana de múltiples bibliotecas químicas. Utilizaron un conjunto de entrenamiento de
2335 moléculas para predecir la inhibición del crecimiento de Escherichia coli. Luego, aplicaron su modelo a bibliotecas que comprenden >107 millones
de moléculas. Al hacerlo, descubrieron una molécula denominada halicina que tenía actividad antimicrobiana contra una amplia gama de patógenos,
incluidos Mycobacterium tuberculosis y Enterobacteriaceae resistentes a carbapenem.
Es importante destacar que esta molécula es estructuralmente diferente a otros antibióticos conocidos. Demostró eficacia contra infecciones por
Clostridioides difficile y Acinetobacter baumannii panrresistente en modelos murinos. Su modelo también identificó 8 compuestos antibacterianos que
eran estructuralmente diferentes a los antibióticos conocidos. Tales técnicas abren nuevas vías para nuevas clases de descubrimiento de antibióticos.
Alternativas de moléculas pequeñas a los antibióticos tradicionales Las alternativas de
moléculas pequeñas a los antibióticos tradicionales representan una categoría prometedora de moléculas para tratar infecciones. Es menos probable
que contribuyan a la resistencia porque se dirigen específicamente a los mecanismos patógenos microbianos sin interrumpir un proceso metabólico
central. No atenúan el crecimiento ni matan al microbio. Debido a esto, también es menos probable que tengan efectos no deseados en la flora
comensal y, por lo tanto, es posible que no alteren significativamente la flora intestinal o vaginal sana.
La adhesión bacteriana es un paso inicial clave para la colonización y la CAUTI. La adhesión está frecuentemente mediada por pili, que funcionan
como factores de virulencia para muchos uropatógenos conocidos.20 Los pili tipo 1 median la adhesión a la vejiga y se ha demostrado que son
importantes en la formación de biopelículas, y los pili P median la adhesión a los riñones. Tanto el pili tipo 1 como el tipo P se ensamblan mediante la
vía chaperonausher.188 La ciencia básica ha arrojado luz sobre la estructura del pilus chaperonausher y el mecanismo de ensamblaje.189196 La
comprensión detallada de la arquitectura del pilus, las interfaces moleculares y las relaciones de función de la estructura que estos estudios y otros
proporcionan, hace que la adherencia y el ensamblaje del pilus sean objetivos atractivos para nuevas alternativas de moléculas pequeñas a los
antibióticos.
El primer enfoque dirigido a pilus es interrumpir la interacción pilusreceptor entre el microbio y el huésped. En el caso de pili tipo 1, la subunidad
de pilus de FimH es la subunidad adhesiva y está ubicada en la posición más distal, optimizada para adherirse a la vejiga del huésped.197 Los
manósidos, discutidos brevemente en la sección Interferencia bacteriana , son análogos de receptores de moléculas pequeñas solubles que contienen
un grupo manosa. Se unen y ocupan el sitio de unión de FimH, evitando así la adhesión y colonización del tracto urinario. Se ha demostrado que son
biodisponibles por vía oral y actúan contra la UTI y la CAUTI establecidas (de forma combinada con TMPSMX) en modelos de ratón. .200
El ensamblaje y la secreción de pilus representan un segundo objetivo importante para la inhibición de moléculas pequeñas. Los pilicidas son una
clase de inhibidores de molécula pequeña del ensamblaje del pilus chaperonausher que se unen a una molécula chaperona periplásmica y, por lo tanto,
Investigaciones e Informes en Urología 2022:14 https://doi.org/10.2147/RRU.S273663

125
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interfieren con la unión de la subunidad del pilus al ujier de la membrana externa, una proteína que atraviesa la membrana bacteriana que ensambla
los pelos adhesivos a partir de las subunidades del pilus periplásmico. Los pilicidas reducen la biogénesis de pilus P y pilus tipo 1, así como la
adhesión mediada por pilus y la formación de biopelículas in vitro201,202 Se han desarrollado otros pilicidas para tener actividad contra curli, y se
ha demostrado que reducen la formación de biopelículas y la colonización en un modelo de UTI en ratones. 203 Se están investigando nuevos
pilicidas que atenúan la biogénesis del pilus a través de la interrupción de las interacciones subunidadsubunidad del pilus, el plegamiento de
proteínas y otros aspectos del mecanismo de ensamblaje del pilus.204–206 Los colicidas, otra categoría de inhibidores potenciales, están diseñados
para evitar que los la varilla del pilus, y se ha demostrado que bloquea la varilla en una forma que no se adapta.207 De manera similar, se demostró
que los anticuerpos policlonales reducen las propiedades elásticas de la varilla del pilus P.208
Estas nuevas terapias dirigidas al ensamblaje y la adhesión de pilus están avanzando en la línea de desarrollo.
En particular, el manósido, GSK3882347, se encuentra ahora en ensayos clínicos de fase 1 (NCT04488770).209 Aunque varias de estas pequeñas
moléculas han demostrado eficacia contra la formación de biopelículas in vitro, se necesitarán ensayos clínicos y trabajos in vivo adicionales para
establecer su seguridad y eficacia. eficacia, y si los hallazgos son generalizables a la población con catéteres permanentes.
Fitoterapia Se han
estudiado varias terapias a base de hierbas y otras alternativas para las UTI. Sin embargo, hay pocos estudios sobre terapias a base de hierbas
para CAUTI, específicamente. Por ejemplo, BNO1045 (Canephron® N) es un producto de medicina herbal que contiene polvo de centauro (Centaurii
herba), polvo de raíz de apio (Levistici radix) y polvo de hoja de romero (Rosmarini folium). Los estudios han demostrado que tiene propiedades
antiinflamatorias, espasmolíticas, antiadhesivas, antinociceptivas y diuréticas.210 También se ha demostrado que preserva el microbioma
intestinal.211 En un ensayo clínico de fase III, BNO1045 no fue inferior a la fosfomicina en el tratamiento de la UTI no complicada. .210 Otro estudio
sugiere que BNO1045 podría prevenir la UTI posoperatoria después de una cirugía en la que se colocó un catéter.212 Se necesitan ensayos
adicionales para determinar si BNO1045 es efectivo en el tratamiento o la prevención de CAUTI y otras UTI complicadas. Angocin® es un
medicamento a base de hierbas que contiene capuchina y polvo de rábano picante, y un estudio observacional apoyó su posible eficacia en el
tratamiento y la prevención de CAUTI.213 De manera similar, se necesitan ensayos para evaluar más a fondo su seguridad y eficacia.
Conclusiones Las
ITUAC son la infección más común asociada a la atención médica y la causa más común de infecciones secundarias del torrente sanguíneo, y las
tasas de resistencia a los antibióticos son alarmantemente altas. El diagnóstico de CAUTI se basa tanto en el cultivo de orina como en los síntomas,
los cuales son problemáticos y controvertidos en la población con catéteres permanentes. Los revestimientos de catéteres, los materiales de
catéteres y la vacunación son estrategias preventivas novedosas. Otra estrategia de prevención interesante y prometedora es la interferencia
bacteriana, en la que se diseñan cepas microbianas no virulentas para superar a los patógenos en el nicho del tracto urinario para reducir el riesgo
de CAUTI. Se están desarrollando nuevas estrategias de diagnóstico y ayudas para la decisión de tratamiento que incluyen varias clases de
biomarcadores, a menudo junto con algoritmos de inteligencia artificial, ADN libre de células y otros.
Aunque la línea de desarrollo de fármacos antibióticos actualmente es insuficiente para mantenerse al día con las tasas de resistencia, los nuevos
productos farmacéuticos han obtenido recientemente la aprobación de la FDA para el tratamiento de infecciones urinarias complicadas resistentes a
múltiples fármacos. Se están estudiando nuevas alternativas a los antibióticos tradicionales. Incluyen inhibidores que se dirigen específicamente a
los mecanismos de patogenia bacteriana, como el ensamblaje del pilus adhesivo, para evitar la adherencia del catéter y la vejiga. Estas moléculas,
denominadas manósidos y pilicidios, se dirigen únicamente a un mecanismo patógeno en lugar de a una vía metabólica central. Por lo tanto, son
únicos en el sentido de que no seleccionan la resistencia a los antibióticos y es menos probable que alteren la flora intestinal o vaginal sana. Estas
estrategias son prometedoras y bienvenidas en la era de la creciente resistencia a los antibióticos. Las ciencias clínicas, traslacionales y básicas
continúan brindando nueva evidencia e información sobre la patogenia, la prevención y el tratamiento de la CAUTI. La comprensión de los importantes
desafíos en el campo junto con la evidencia actual informará a la próxima generación de manejo de CAUTI.
Financiamiento
No hay financiamiento para informar.
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Divulgación El
autor informa que no tiene conflictos de interés en este trabajo.
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