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DOCUMENTO DE APOYO

GUIA DE PRACTICA CLINICA


APENDICITIS AGUDA
Macroproceso: Atencin al
Proceso: Urgencias, Ciruga,
Cliente Asistencial
Hospitalizacin, Consulta Externa
Versin: 3
Fecha de creacin: Septiembre Cdigo: DA0400-036
de 2003

Responsable:
- Mdicos
Especialistas.
- Mdicos Generales.
- Personal
de
Enfermera.
- Personal asistencial
de apoyo
Elabor:
Carlos
Alberto
Velsquez
Crdoba
Cargo:
Medico y Cirujano
Firma

Fecha de ltima actualizacin:


Junio de 2009
Fecha de ltima actualizacin:
Junio de 2012
Revis:
Aprob:
Fernando Garcs Samudio
lvaro Puerta Arango
Cargo:
Cirujano General
Apoyo Asistencial
Firma:

Jefe

de

Cargo:
Director Mdico
Firma

CONTENIDO

1. POBLACIN OBJETO
2. USUARIOS DE LA GUA
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
4. ASPECTOS CLINICOS
5. METODOLOGA
6. DEFINICIONES
7. ETIOPATOGENIA
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIN
9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS
10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
11. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECFICAS
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIN DE LA GUA
13. ACCIONES DE ENFERMERA
14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUA
15. ANEXOS
16. TABLAS
17. ALGORITMOS
18. MONITORIZACIN DELA ADHERENCIA
19. DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES
20. BIBLIOGRAFA Y MATERIAL DE CONSULTA

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GUIA DE PRACTICA CLINICA
APENDICITIS AGUDA

Cdigo: DA0400-036

Versin: 3

1. POBLACIN OBJETO
La presente gua de prctica clnica aplica a los pacientes que tengan
Diagnostico o sospecha clnica de apendicitis aguda.
Dolor abdominal compatible con apendicitis aguda.

2. USUARIOS DE LA GUA
Esta gua est dirigida a:
Mdicos Especialistas.
Mdicos Generales.
Personal de Enfermera.
Personal asistencial de apoyo

3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUA (INTRODUCCIN)


Alcance de la gua
Esta gua pertenece al macroproceso de Atencin al Paciente y aplica para los procesos de:
Urgencias
Ciruga
Hospitalizacin
Unidades de Cuidado intensivo y Cuidados Especiales.
Consulta externa especializada
La presente gua aplica desde que se hace la impresin diagnostica de apendicitis aguda
(cuadro clnico de dolor abdominal en fosa iliaca derecha) hasta el postquirrgico de un
paciente apendicectomizado.
Su implementacin tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Hacer el enfoque diagnostico del dolor abdominal compatible con apendicitis aguda
Hacer el manejo inicial del dolor abdominal compatible con apendicitis aguda
Realizar el manejo definitivo y oportuno de la apendicitis Aguda
Minimizar las complicaciones en dichos pacientes
Prevenir secuelas y lesiones posteriores.
Disminuir la permanencia en hospitalizacin
Facilitar el retorno del paciente a su ambiente laboral, familiar y social.

4. ASPECTOS CLNICOS
La Apendicitis aguda es la principal causa de ciruga no electiva practicada en el mundo
(abdomen Agudo Quirrgico). La apendicitis es una reaccin inflamatoria localizada en el
apndice cecal, ocasionada en la mayora de las veces por una obstruccin de su luz.
Sin
embargo, la etiologa en muchas ocasiones no puede ser establecida con precisin.
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APENDICITIS AGUDA

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La apendicitis aguda se presenta en un 10% de la poblacin occidental, teniendo una incidencia


mxima entre los 20-25 aos, aunque se puede observar en cualquier edad. Por razones
desconocidas hay mayor incidencia en los hombres con una relacin de 1,4:1 con respecto a
las mujeres.
En los ltimos aos la apendicitis aguda ha ido disminuyendo en frecuencia por
razones poco claras. Algunos aducen que el avance en las ayudas diagnsticas y la conducta
conservadora de muchos cirujanos es la causa de dicho fenmeno. Hace algunos aos los
cirujanos eran ms agresivos ante la sospecha de apendicitis.
De acuerdo con la clasificacin internacional de enfermedades (CIE 10), existen los siguientes
tipos de apendicitis.
K35

APENDICITIS AGUDA

K35.0 APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA


K35.1 APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
K35.9 APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
K36

OTROS TIPOS DE APENDICITIS

K37

APENDICITIS, NO ESPECIFICADA

PALABRAS CLAVES: Apendicitis aguda.


Apendicitis perforada, Apendicitis no perforada,
Absceso apendicular. Abdomen agudo quirrgico. Apendicitis con Peritonitis

5. METODOLOGA
Para la elaboracin de la presente gua se hizo una revisin de las guas existentes en la
institucin relacionadas con la apendicitis aguda.
Se encontraron en la base de datos del sistema integral de calidad de la Clnica Medelln, las
siguientes guas.
DA 0400-036 Apendicitis aguda
DA 0401-054 Apendicitis aguda (gua de enfermera)
DA 0402-043 Apendicitis aguda (gua de enfermera)
La presente gua actualiza y reemplaza dichos documentos de apoyo.
Luego de revisar la vigencia de dichas recomendaciones se hizo una bsqueda dirigida en la
Internet en diferentes portales biomdicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del
Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National
Clearinghouse, fisterra), con el fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia
de cada una de las recomendaciones. Se usaron como criterios de bsqueda los trminos
Apendicitis aguda, appendicitis, acute appendicitis. Laparoscopic appendicectomy bajo los
parmetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice.

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La seccin correspondiente al manejo de enfermera fue extractada de los documentos de


apoyo elaborados por las Jefes de enfermera Marlene Urrego, y Mnica Pelaez.
Se hizo una revisin de las guas existentes a la luz de la bibliografa encontrada. Se
actualizaron las recomendaciones y se agregaron nuevos conceptos. Se unificaron las guas
en una sola
El nivel de evidencia reportado en la literatura mdica revisada es pobre. La gran mayora de
los artculos y textos revisados carecen de recomendaciones basadas en evidencia clnica. Las
recomendaciones basadas en la evidencia que se presentan en la gua corresponden a
artculos relacionados con el dolor abdominal (no especfico de apendicitis). En la tabla 1 se
presenta el tipo de graduacin de la evidencia clnica (sistema Sort).
Esta gua tendr una vigencia de tres aos y ser el Director mdico quien designar el
responsable de su revisin.
En vista de que las guas especficas que hacen parte de sta, ya han sido liberadas y probadas
en diferentes lugares del mundo, la presente gua no requiere de una prueba piloto que la
valide.

6. DEFINICIONES
Apendicitis aguda: Inflamacin del apndice. Puede tener diferentes presentaciones
dependiendo del tiempo de evolucin, la etiologa, del oportuno diagnostico y tratamiento, y de
la respuesta inherente al husped.
Apendicitis no perforada: Es llamada tambin apendicitis simple Cuando la inflamacin esta
circunscrita al apndice exclusivamente sin compromiso de la capa serosa.
No hay
compromiso del peritoneo, ni alteraciones inflamatorias sistmicas (gangrena, perforacin o
absceso)
Apendicitis complicada: Aquella apendicitis que presenta perforacin al peritoneo, gangrena o
absceso.
Absceso apendicular: Coleccin purulenta relacionada con la inflamacin del apndice.
Apendicitis crnica y recurrente: Segn algunos autores es la infamacin autolimitada y
repetitiva del apndice, que produce sintomatologa bizarra y que cede con medicacin sin
necesidad de ciruga.
Recurrente: Cuadros de dolor autolimitados en fosa ilaca derecha, que se resuelven
espontneamente. El diagnstico es retrospectivo. 9% de los pacientes con apendicitis aguda
tienen esta historia. Generalmente la patologa informa apendicitis crnica.
Crnica: dolor constante en fosa ilaca derecha sin otra causa identificada. Si se hace la
apendicectoma, la patologa reporta apendicitis crnica.

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Plastrn apendicular: Forma de evolucin de la apendicitis, en el cual el apndice se engloba


de tejidos vecinos, as el proceso infeccioso se circunscribe, se presenta como una masa dura y
dolorosa. Puede producir obstruccin intestinal.

7. ETIOPATOGENIA
El apndice es un tubo sin salida conectado al ciego. Se desarrolla embriolgicamente a partir
del ciego. En los adultos, el apndice mide por trmino medio unos 10 cm de largo, aunque
puede variar entre los 2 y 20 cm. El dimetro del apndice es normalmente menor de 7 u 8 mm.
Aunque la base del apndice se suele encontrar en una localizacin constante, la localizacin
de la punta del apndice puede variar desde ser retrocecal hasta encontrarse en la pelvis o ser
extraperitoneal. En la mayora, el apndice se encuentra en el cuadrante inferior derecho del
abdomen. En personas con situs inversus, el apndice puede encontrarse en la parte inferior
izquierda. Lo que plantea un reto diagnostico y teraputico.
La principal teora de la fisiopatologa de la apendicitis, basado en evidencias experimentales
apunta hacia un taponamiento de la luz del apndice por un apendicolito (coprolito). Las
infecciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden tambin
ocluir la luz del apndice, -aunque en raras ocasiones puede obstruirse por semillas- lo cual
causa una obstruccin con aumento de la presin por la produccin de mucosidad propia del
rgano. Rara vez ocurre obstruccin del apndice por razn de un tumor.
El aumento progresivo de la presin intraapendicular va ocluyendo la luz del rgano y por
presin externa resulta en trombosis y oclusin primero los capilares linfticos, luego los
venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y
posteriormente a perforacin. La perforacin conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo
de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresin de la enfermedad se interrumpe con el
tratamiento quirrgico y muy rara vez se recupera espontneamente.
Las bacterias intestinales se escapan a travs de las paredes del apndice, se forma pus dentro
y alrededor del apndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede
conllevar a una sepsis infecciosa y disfuncin orgnica mltiple y, eventualmente la muerte.
Entre los agentes que causan bloqueo del apndice se encuentran cuerpos extraos, trauma
fsico, parsitos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulacin de heces, llamado
fecaloma, ha causado inters reciente en investigadores como agente etiolgico de la
apendicitis. La incidencia de fecalomas es mayor en pases desarrollados que en pases en
desarrollo, frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los apendicolitos y
fecalomas aparecen en el apndice probablemente debido a una retencin fecal en el colon
derecho y una prolongacin en el tiempo del trnsito fecal por esa regin.
Sin embargo, el agente que causa dicha obstruccin de la luz como factor patgeno se
identifica slo en 30 a 40% de los casos. En la mayora de los casos, el acontecimiento inicial
es la ulceracin de la mucosa, bien sea por etiologa vrica o bacteriana como el caso del
gnero Yersinia.

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Tambin se ha sugerido que la estasis o parlisis total del flujo fecal juega un papel en la
apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor
nmero de movimientos intestinales por semana en comparacin con la poblacin control.
Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la
patognesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del
colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de trnsito fecal.
Algunos autores dividen la etiologa en
a) No obstructiva: (aproximadamente un 20% de los casos) Por linfadenitis, la cual se
puede presentar como apendicitis catarral, flegmonosa o empiema. En nios y jvenes
por la hiperplasia folculos linfoides submucosos (ms frecuente en nios)
b) Obstructiva (80% de los casos): se produce por un cuerpo extrao (4%), bridas,
coprolito o fecalito (en ancianos, facilitado por sequedad de las heces, por poco residuo.
35%). Hay un aumento de la tensin por mal drenaje linftico, se infecta, puede avanzar
hacia un flegmn, empiema, y si existe compromiso arterial lleva a una necrosis,
gangrena y perforarse. 1% estenosis o tumores de pared apendicular o ciego
De acuerdo con la patologa la apendicitis clsica se puede clasificar en

Apendicitis aguda edematosa (catarral): edema de la mucosa, con ligero aumento de


volumen, tenso, enrojecido, puede haber exudado superficial serofibrinoso que rodea al
apndice.
Apendicitis aguda flegmonosa: Tejido ms grueso, pared dura, signos inflamatorios
purulentos, fijacin a planos vecinos (Plastrn). abscesos de la pared, lesiones isqumicas
de la mucosa
Apendicitis aguda necrtica (gangrenosa): tamao normal o aumentado, placas blanco
amarillentas o negruzcas, blando, hay trasudado, mal olor o francamente perforado. Se
presenta con trombosis de los vasos del mesoapndice, hemorragia y presencia de
ulceracin y necrosis de la mucosa

8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIN


No existen factores de riesgo claramente definidos para la aparicin de una apendicitis, sin
embargo es poco frecuente en los extremos de la vida. Aunque los estudios varan de un lugar
a otro, se ha observado una leve prevalencia mayor en hombres que en mujeres. Algunos
artculos mencionan asociacin con el tipo de dieta (en especial frutillas) pero no existe
evidencia estadsticamente significativa que apoye dicha observacin. Ver etiopatogenia.

9. DIAGNSTICO Y AYUDAS PARACLNICAS


La historia clnica completa y el examen fsico son el pilar fundamental para el
diagnstico. Si clnicamente el diagnstico es una apendicitis aguda, no se requiere de
otra ayuda diagnstica. El diagnstico debe ser a la mayor brevedad posible por el riesgo de
perforacin en 24 a 36 horas.
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Sntomas y signos:
El sntoma cardinal de la apendicitis es el dolor abdominal. Este generalmente inicia en el
epigastrio o mesogastrio, convirtindose en un dolor difuso posteriormente. Luego se ubica en
la fosa iliaca derecha. (Punto de Mc Burney.) Esta secuencia del dolor puede variar de
persona a persona y puede cambiar con frecuencia en personas que utilizan medicacin
analgsica o antiespasmdica.
En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal
(ya descrito), vmitos alimentarios y febrcula. Los signos clsicos se localizan en la fosa ilaca
derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presin leve de una palpacin
superficial. Inicialmente el dolor puede ser pobremente localizado, en lnea media, pero en 6-8
horas se localiza en fosa ilaca derecha. El 95% de los pacientes tiene dolor y durante este
tiempo, el 90% tiene anorexia y 80% nuseas y/o vmito. Una cuarta parte de los pacientes
iniciar el dolor directamente en la fosa ilaca derecha. El orden de ocurrencia de los sntomas
es importante. En general primero es el dolor, luego anorexia, febrcula y nuseas con o sin
vmito. Si la nusea o fiebre son los primeros sntomas, probablemente no es apendicitis.
Existen adems algunos signos sugestivos de apendicitis como son el psoas, Obturador,
blomberg y rovsing, pero su ausencia no descarta el diagnstico. Otro hallazgo frecuente es la
taquicardia.
.
En los casos de que el apndice est ubicado detrs del ciego, la presin profunda del
cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apndice silente. Ello se debe a
que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presin del examinador llegue por
completo al apndice. Igualmente, si el apndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general
hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por
compresin retrovesical. El toser produce dolor en el punto de McBurney el cual es la forma
menos dolorosa de localizar un apndice inflamado. El dolor abdominal puede empeorar al
caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos
sbitos le causan dolor.
Signos del rebote (blumberg) (o tmpano de hielo): Dolor sbito con la descompresin
brusca dolorosa del abdomen, por irritacin peritoneo parietal.
Signo de Rovsing La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir dolor en el
lado opuesto, la fosa ilaca derecha. La presin sobre el colon descendente que se refleja en el
cuadrante inferior derecho es tambin una indicacin de irritacin del peritoneo. La presin en
la fosa ilaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco clico en forma retrograda,
y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilaca derecha.
Signo de Aaron: Dolor en la fosa iliaca derecha mientras se comprime el epigastrio. (Por
desplazamiento del gas del colon transverso en forma retrograda hacia el apndice).
Signo de Cheig: dolor en fosa iliaca derecha al presionar el hipocondrio derecho. (por el
mismo mecanismo descrito).
Signo del Psoas: A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del msculo
psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el
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dolor causado por el foco irritante sobre el msculo. El signo del psoas se confirma haciendo
que el paciente se acueste en decbito supino mientras que el examinador lentamente extiende
el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le
causa dolor al paciente. Este signo tambin llamado signo de Cope se presenta tambin en
casos de absceso del psoas.
Signo del obturador: Similar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar en
contacto con el msculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritacin del mismo. El
signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la
lnea media del cuerpo mientras se mantiene en posicin supina. La prueba es positiva si la
maniobra le causa dolor al paciente.
Signo de Dunphy: dolor en fosa iliaca derecha que aumenta con la tos. Se debe a un aumento
en la presion intraabdominal.
Signo de Eros: En los nios el diagnostico puede ser mas difcil por la irritabilidad del paciente
y su falta de colaboracin para el examen fsico, en estos casos el papel de la ecografa es
muy eficiente como medio diagnostico (ver adelante). En ocasiones en nios con apendicitis de
localizacin plvica puede suceder una ereccin peneana, debido a la irritacin del peritoneo
sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estmulo parasimptico, dicho evento es conocido
como signo de Eros. Si la palpacin del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe
sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirrgica.
Situaciones especiales.
Edades extremas. Lactantes.
En el nio lactante, la apendicitis es rara y suele
manifestarse con diarrea.
Adems, por su edad, el paciente expresa mal los sntomas. Por estas razones, en todo
paciente lactante con diarrea que se inici con dolor abdominal o en quien aparece distensin
abdominal, debe sospecharse una apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en
el preescolar, el epipln es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de
inflamacin. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada
ms precozmente. En pacientes peditricos, muchos estudios mencionan el Score de
Alvarado-Mantrels, el cual consta de ocho tems clnicos y de laboratorio para el diagnstico
de la apendicitis aguda. (Ms de 7 puntos indica una alta probabilidad de apendicitis.) Ver
tabla No.2
Ancianos: La sintomatologa es tpica slo en el 30% de los pacientes, por esto hay que
tener un alto grado de sospecha. Cualquier dolor abdominal en los ancianos puede ser
apendicitis aguda. 40-70% se operan perforados. La apendicitis aguda en el anciano tiene una
mortalidad de 4-8%.
En el anciano, el apndice tambin se perfora ms precozmente debido a que la irrigacin
sangunea del apndice es deficiente. Adems, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna
fiebre y con escasa o nula defensa abdominal.
El hecho de que la enfermedad evolucione ms rpido y con menos sntomas, hace que el
pronstico sea reservado en el individuo anciano.
Pacientes bajo efecto de medicamentos. En el interrogatorio se debe anotar si recibi
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analgsicos, porque stos enmascaran el dolor. Si los recibi, es conveniente esperar hasta
que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente.
Tambin se debe averiguar por administracin previa de antibiticos, pues se pueden
enmascarar los sntomas. En este caso no debe recibir tratamiento antibitico hasta aclarar
el diagnstico.
Embarazo: en el primer trimestre, dolor en hemiabdomen inferior, nusea y vmito, fcilmente
se confunden con los sntomas del embarazo por lo que el diagnstico es tardo. En
segundo y tercer trimestre, el apndice cambia su posicin lo que hace que los sntomas sean
algo diferentes. El embarazo de por s produce leucocitosis lo que lo hace un parmetro no
confiable como signo de inflamacin. Si se hace el diagnstico con el apndice ya
perforado, hay prdida fetal mayor del 30-40% y 1-2% de mortalidad materna. La prdida fetal
es proporcional al estado de la enfermedad. Por esta razn, se aceptan hasta un 20-40% de
cirugas con apndice sano.
Apndice de localizacin atpica: El apndice en posicin retrocecal puede dar sntomas
urinarios por la proximidad con el urter. Sin embargo, la patologa urolgica no da signos de
irritacin peritoneal; y aunque el apndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso
inflamatorio.
El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Pueden
presentarse los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar
antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen fsico signos de absceso del
psoas, adems de los propios de una apendicitis aguda.
El apndice en posicin plvica se manifiesta por dolor en el rea plvica, ms que en la fosa
ilaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables.
La apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de localizacin retroileal. Las asas de leon
pueden atrapar el apndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el
peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparicin de la contractura de la pared y del signo de
Blumberg. El diagnstico se basa ms en la anamnesis, debido a la ausencia de signos fsicos.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Aunque la apendicitis aguda es un diagnstico clnico, en ocasiones el mdico debe descartar
patologas con sintomatologa similar. No existe ningn examen especfico para el diagnstico
de la apendicitis aguda. Sin embargo los exmenes ms usados son
Hemoleucograma: Un incremento en el conteo de leucocitos (en especial a expensas de los
neutrfilos (>75%) est a favor de una apendicitis aguda en el 80-90% de los casos. Dicho
examen no es especfico y puede verse alterado en mltiples patologas, principalmente de tipo
infeccioso. La ausencia de leucocitosis o neutrofilia no descarta una apendicitis aguda.
(Evidencia C)
Velocidad de sedimentacin Globular: Examen de alta sensibilidad pero muy poca
especificidad.
Protena C Reactiva: su elevacin ayuda para el diagnstico (altamente sensible), auque es
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una prueba inespecfica. Tiene alto valor predictivo negativo, aunque su normalidad no
descarta completamente una apendicitis.
Uroanlisis (Cito qumico de orina): Sirve para descartar causas urolgicas del dolor abdominal,
como infecciones urinarias o urolitiasis. Cerca de un 40% de los casos de apendicitis tienen
alteraciones inespecficas en el parcial de orina por lo que se debe valorar este examen a la luz
de la evidencia clnica.
Gonadotropina corinica (sub Unidad Beta): HCG: til en mujeres en edad frtil con algn
grado de amenorrea. Puede solicitarse cuantitativa o cualitativa. Descarta la presencia de un
embarazo ectpico.
Imgenes diagnosticas:
La radiografa simple de abdomen sirve para evaluar el patrn gaseoso intraabdominal y para
visualizar (en un porcentaje menor) la presencia de clculos radiolcidos.
La Ecografa abdominal: (ultrasonido) utilidad en casos de sospecha de patologa ginecolgica,
o en la evaluacin de pacientes peditricos. Tiene utilidad para visualizar estructuras no
compresibles mayores de 6 mm de dimetro. Tiene una sensibilidad del 86% y especificidad
del 81%, aunque dichas cifran varan de un centro a otro. Esta prueba es dependiente de la
habilidad y experiencia del observador. Existen muchos falsos positivos y negativos.
Tomografa Computarizada: Posee una alta sensibilidad (94%) y especificidad (95%).
(Evidencia C). Ayuda en la identificacin de apndices con dimetros mayores a 6 mm de
dimetro. Tambin es de utilidad en pacientes con sospecha de complicaciones, diagnsticos
diferenciales difciles y la presencia de masa en fosa iliaca derecha.
Resonancia magntica nuclear: Poco usada en el mbito clnico. Su utilidad se reduce a casos
de diagnostico complicado, donde se desea evitar la radiacin y en quienes el ultrasonido
(ecografa) no fue diagnstica. e. g. gestantes. En nuestro medio es poco utilizada.
Laparoscopia diagnstica: Su uso debe ser selectivo para aquellos pacientes en los que no se
ha podido realizar el diagnstico por otro mtodo diferente y se quiere realizar diagnstico
diferencial de patologas plvicas o en pacientes con diagnsticos diferenciales difciles.
Otros exmenes de diagnsticos solo estn indicados en situaciones especficas, por ejemplo
sospecha de apendicitis asociada a sepsis, pacientes anticoagulados con sospecha de
apendicitis etc.
Funcin renal
Plaquetas
Pruebas de coagulacin
Gases arteriales
Ionograma completo
Radiografa de trax
electrocardiograma
hemocultivos

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En las tablas 2 y 3 se presentan algunos de los puntajes mas utilizados en el diagnstico de la


apendicitis. Aunque no son de obligatorio cumplimiento en la aplicacin de la gua, son una
ayuda al clnico para la orientacin en el diagnstico.

10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Quirrgico
Obstruccin intestinal
Intususcepcin
Colecistitis aguda
Ulcera peptica perforada
Adenitis mesentrica
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis colnica o apendicular
Pancreatitis
Hematoma de la vaina del recto
Urolgicas
Clico ureteral derecho (urolitiasis derecha)
Pielonefritis derecha
Infeccin del tracto urinario
Ginecolgica.
Embarazo Ectpico
Ruptura de folculo ovrico
Quiste torcido de ovario
Salpingitis
Enfermedad plvica inflamatoria.
Causas mdicas
Gastroenteritis,
Neumona
Ileitis Terminal
Cetoacidosis diabtica
Herpes Zoster (10 y 11 races nerviosas dorsales)
Porfirio
Colon irritable.

11. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECFICAS.


Ante cualquier paciente que presente un dolor en la fosa iliaca derecha debe tenerse como
primera opcin diagnstica una apendicitis aguda. En el algoritmo No1. hay una propuesta de
enfoque diagnstico y teraputico de paciente son sospecha de apendicitis aguda.

En el servicio de urgencias, todo paciente con sospecha de apendicitis aguda debe ser
evaluado inicialmente por el mdico de planta, quien decidir la necesidad de evaluacin por
cirujano general. A nivel de consulta, cualquier medico que detecte un caso sospechoso de
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apendicitis debe derivar el paciente a un servicio de urgencias para aclarar el diagnostico e


iniciar el tratamiento oportuno.
Si el mdico que detecta el caso es especialista en Ciruga podr solicitar directamente el turno
quirrgico e iniciar el manejo sin necesidad de enviar el paciente al servicio de urgencias. (a
menos que administrativamente deba ingresar por dicho servicio).
Ante la sospecha clnica de apendicitis aguda el mdico tratante iniciar el manejo y solicitara
los exmenes paraclnicos mencionados para confirmar o descartar la patologa.
Si la
sospecha clnica es alta solicitar el manejo por un especialista en Ciruga general.
En ningn momento se retrasar la interconsulta a Ciruga por falta de resultados de laboratorio
cuando la sospecha clnica es alta. (evidencia c).
MANEJO INICIAL EN URGENCIAS.
Valoracin por mdico de planta quien iniciar el manejo y solicitar la interconsulta con
el cirujano. (A criterio del mdico de planta se podr solicitar la valoracin por especialista
an sin tener exmenes paraclnicos)
Solicitud de exmenes paraclnicos (si lo amerita).
Toma de signos vitales ( PA, FC, temperatura, FR)
Analgsicos: En lo posible se debe evitar la administracin de analgsicos,
antiespasmdicos y anti-inflamatorios antes de establecer un diagnstico definitivo y definir
manejo quirrgico. (En algunas ocasiones, se podr observar sntomas atpicos en cuyo
caso el mdico a discrecin podr utilizar analgsicos en espera de que se aclare el
diagnstico). Luego de establecido el diagnstico, se deben evitar todo tipo de analgsicos
hasta la evaluacin por especialista.
Si por alguna razn se administra algn analgsico, se debe tener en cuenta que la
valoracin clnica pierde validez.
Toda aplicacin de analgsicos previa a la valoracin por el especialista debe estar
justificada en la Historia clnica.
Va oral: En toda sospecha de apendicitis aguda, se debe suspender la va oral. Esta
podr reiniciarse una vez descartada una apendicitis o por orden del especialista una vez
realizado el procedimiento quirrgico.
Lquidos intravenosos. De acuerdo con la hidratacin del paciente se iniciarn lquidos
intravenosos, mientras se aclara el diagnostico y se define el tratamiento definitivo. Se
deben tener en cuenta situaciones especiales (pacientes deshidratados, pacientes con
cardiopatas o nefropatia) para establecer la cantidad de liquido a infundir.
Antiemticos: en caso de vomito o nauseas se pueden utilizar antiemticos tipo
metoclopramida, alizapride, ondansetron.
Antibiticos. Los antibiticos dependern de la situacin clnica.
Profilaxis gstrica: Se puede utilizar ranitidina o bloqueadores de la bomba de protones
por va intravenosa en casos de gastritis o si se quiere hacer profilaxis gstrica.
(Evidencia C)

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GUIA DE PRACTICA CLINICA
APENDICITIS AGUDA

Cdigo: DA0400-036

Versin: 3

INTERCONSULTA A CIRUGA
Todo paciente con alta sospecha de apendicitis aguda debe ser evaluado por cirujano general,
quien confirmar o descartar el diagnstico y ser el responsable de tomar la decisin de
manejo quirrgico.
La valoracin por el especialista debe ser efectuada lo ms pronto posible. En casos
especficos, la valoracin puede ser diferida pero no debe sobrepasar de seis horas.
Se
dejara constancia en la historia clnica las razones por las cuales el especialista difiere la
valoracin.
En caso de confirmarse el diagnstico de apendicitis aguda, el especialista continuar el manejo
del paciente realizando las siguientes acciones:
Solicitar, en caso de ser necesario, otras ayudas diagnsticas de acuerdo con las
caractersticas y antecedentes del paciente.
Diligenciara la autorizacin de ciruga para su tramite
Solicitar el turno quirrgico al servicio de Ciruga.
Diligenciara el formato de consentimiento informado
Diligenciar el formato de solicitud de sala de ciruga
Diligenciar el consentimiento informado, segn el caso
F04-142 Consentimiento Informado para Intervencin Quirrgica o
Procedimiento Especial Adulto.
F04-143 Consentimiento Informado para Intervencin Quirrgica o
Procedimiento Especial menor de Edad
Definir el manejo a seguir del paciente de acuerdo con su criterio y el estado y
antecedentes del paciente.
El personal de enfermera del servicio donde se haga el diagnstico, (urgencias, hospitalizacin,
consulta) ser el responsable de cumplir las rdenes mdicas y de coordinar con el rea
administrativa las autorizaciones para el procedimiento, la consecucin de la cama etc. El lapso
entre el diagnostico de apendicitis confirmado por cirujano y la realizacin de la ciruga debe ser
lo mas corto posible. En cualquier caso, no debe exceder las seis horas.
Se excepta la necesidad de valoracin por cirujano en los siguientes casos:
Pacientes con sospecha clnica inicial de apendicitis a quienes se le descarta
mediante pruebas de laboratorio: Abdomen agudo no quirrgico (infeccin
urinaria, urolitiasis, colon irritable, etc.).
Pacientes con apendicitis aguda que por motivos administrativos deben ser
referidos a otra institucin para manejo definitivo
Pacientes que solicitan ser enviados a otra institucin o que se niegan a ser
atendidos en esta institucin, en cuyo caso se deja constancia expresa en la
historia clnica, incluyendo los riesgos posibles y se solicita al paciente y a un
testigo que firmen la historia.
MANEJO ESPECFICO DE LA APENDICITIS
APENDICITIS NO PERFORADA (sin peritonitis ni sepsis)
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GUIA DE PRACTICA CLINICA
APENDICITIS AGUDA

Cdigo: DA0400-036

Versin: 3

Se seguirn los lineamientos descritos arriba.


El uso antibitico se limitar a la profilaxis antimicrobiana (DA 0400-046 Gua de
profilaxis antimicrobiana.) se recomienda ampicilina sulbactam 3 gm iv. previa al
procedimiento. Una dosis subsecuente si el procedimiento se prolonga o si se difiere
mas de 4-6 horas.
Todo apndice extrado ser enviado a Patologa.

APENDICITIS PERFORADA O CON PERITONITIS. (Sin sepsis)


Se seguirn todos los lineamientos descritos.
En casi todos los casos requiere dejar herida abierta
Amerita curaciones de la herida quirrgica (Ver Documento de apoyo: Protocolo de Piel
sana. DA0401-115, disponible en la red- Intranet)
El antibitico se continuar por 3-5 dias de acuerdo con la Gua de profilaxis
antimicrobiana DA 0400-046.
En nios se ajustarn las dosis de acuerdo con la gua de profilaxis antimicrobiana
APENDICITIS AGUDA CON SEPSIS
Se seguirn los lineamientos descritos con anterioridad.
Todo paciente con diagnstico de sepsis ser estabilizado en la unidad de cuidados
intensivos o especiales segn las condiciones del paciente.
Los exmenes de laboratorio y ayudas diagnsticas estarn orientadas al diagnostico de
las alteraciones de otros rganos y el manejo de la sepsis (hemoleucograma, pruebas
renales, hepticas, gases arteriales, hemocultivos, cultivo de liquido peritoneal. etc).
Se aplicar la Gua 0400-071 Sepsis.
El manejo antibitico ser el recomendado en la Guia de sepsis y ser ajustado de
acuerdo con los cultivos, hasta la mejora clnica y de los parmetros inflamatorios.
Se hara tromboprofilaxis a menos que exista contraindicacin expresa para ello. (ver
guia de sepsis DA 0400-71 y de Tromboembolismo pulmonar DA0400-095)
ABSCESO APENDICULAR (sin peritonitis ni sepsis)
Manejo estndar de la apendicitis
Nada va oral,
Analgsicos
Antiemticos (si amerita)
Gastroproteccin.
Antibiticos (Ampicilina sulbactam - para alternativas consultar gua de profilaxis
antimicrobiana )
Drenaje percutneo guiado por tomografa o ecografa (de preferencia en embarazo)
Se debe tomar gram y cultivo del material drenado.
Se har seguimiento mediante tomografa abdominal o ecogrfico del absceso.
El tipo de antibitico con el que se continuar, depender del cultivo y la evolucin
clnica.
Se instaurar la va oral en forma gradual si no hay contraindicacin expresa para ello.
En condiciones normales, se diferir la apendicectoma 6-8 semanas. (Ciruga electiva)
Si no es posible el drenaje percutneo o a criterio del especialista se har manejo
quirrgico de la lesin. (De preferencia se dejar la herida abierta).
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APENDICITIS AGUDA

Cdigo: DA0400-036

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PLASTRN APENDICULAR
Hospitalizar
Nada va oral si hay intolerancia, de lo contrario, va oral normal o con restriccin de
acuerdo a comorbilidades.
Lquidos endovenosos si requiere supresin de la va oral.
Analgsicos
Antibitico: ampicilina-sulbactam 3 gramos venosos cada 6 horas si no ha recibido
antibitico previo. De lo contrario, piperacilina/tazobactam 4,5 gr cada 6 horas. Se
continuar el antibitico hasta que haya mejora clnica y de parmetros inflamatorios.
Se recomienda laparotoma en caso de empeoramiento de los sntomas o de los
parmetros inflamatorios en 48 a 72 horas.
Si hay adecuada respuesta inicial con el manejo mdico, se programar una
apendicectoma electiva en 6-8 semanas.
Tcnica quirrgica:
La tcnica quirrgica vara segn la escuela y la experiencia del cirujano y depende de la
situacin del paciente.
Apendicetoma por tcnica abierta
En los casos de apendicitis aguda, se prefiere la incisin de Rockey Davis, que consiste en una
pequea incisin localizada en la fosa iliaca derecha de direccin horizontal. Si por el contrario
se sospecha una peritonitis, una perforacin o el diagnstico no es claro, se prefiere una
incisin en la lnea media.
La incisin horizontal incluye la seccin de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante
inferior derecho, a nivel de la espina ilaca, sobre la mitad externa del msculo recto anterior del
abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido
transverso y el msculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente
para evitar una lesin de los vasos epigstricos. Cuando se necesita una mejor exposicin, se
secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos
msculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, se debe intentar una incisin pequea y de
buen aspecto esttico, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposicin. Siempre se
tendr como prioridad la seguridad en del paciente que el resultado esttico.
La incisin longitudinal (mediana) atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A
diferencia de las incisiones pararrectales (laterales), es decir por fuera del msculo recto
anterior, este acceso no cruza los nervios que van al msculo y evitan as su denervacin y
posterior atrofia. Esta incisin est indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis
generalizada y que exigen lavar la cavidad. Tambin est indicada cuando el diagnstico no es
claro y puede ser necesario extender la incisin para practicar el debido procedimiento.
Apendicectomia por laparoscopia
En aos recientes ha habido un incremento de apendicectoma mediante la tcnica
laparoscpica. Aun existe controversia entre la va abierta y la va laparoscpica.
Las potenciales ventajas de la Apendicectoma laparoscpica son:
Una reduccin del dolor postquirrgico,
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APENDICITIS AGUDA

Cdigo: DA0400-036

Versin: 3

Una corta hospitalizacin,


Un rpido retorno a la actividad diaria,
Una potencial disminucin de las tasas de infeccin
Mejor resultado esttico (en especial en pacientes obesos).
Mejora la precisin diagnostica y evita apendicectomas en blanco (negativas)
Sin embargo las razones en contra de esta tcnica son:
Un incremento en el tiempo quirrgico,
Incremento en los costos.
Un posible aumento en la tasa de colecciones intraabdominales.
Algunos estudios han demostrado que cuando se hace la apendicectoma en un tiempo precoz,
se reduce la posibilidad de abscesos intraabdominales.
Se han propuesto dos tipos de pacientes en los que se ha demostrado un beneficio claro en la
apendicectoma por laparoscopia: 1. en las mujeres premenopusicas con enfermedades
ginecolgicas donde el diagnstico diferencial puede ser difcil, y 2, pacientes obesos en los
cuales se dificulta desde el punto de vista tcnico una incisin de laparotoma.
Manejo Postquirrgico:

Todo paciente a quien se practique una apendicetoma debe quedar hospitalizado


Recibir antibiticos ya sugeridos
Mantener un control horario de diuresis.
Control de signos vitales.
Manejo analgsico
Antiemticos
Gastroproteccin.
Manejo y vigilancia de la Herida
Si el apndice no aparece perforado, no hay absceso o peritonitis , se suspenden los
antibiticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar va oral. Usualmente el
peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.
Si el apndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe
permanecer en posicin semisentado, para permitir que el escurrimento del contenido
lquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas, con el fin de disminuir el riesgo
de un absceso subfrnico.
Todo paciente en un post operatorio de apendicectoma debe ser valorado diariamente
por el cirujano.
Ser criterio de ingreso a UCI paciente con inestabilidad hemodinmica o compromiso
multisistmico que amerita manejo ventilatorio, o soporte inotrpico (ver guas de Sepsis
DA 0400-071). Tambin ser criterio de ingreso a UCI la presencia de comorbilidades
que ameriten manejo intensivo.

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APENDICITIS AGUDA

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CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACIN

Paciente en posquirrgico de apendicitis no complicada, con peristaltismo presente y


adecuada tolerancia a la va oral, sin indicios de complicacin secundaria al
procedimiento.
Paciente en posquirrgico de una apendicitis perforada, peritonitis o absceso o plastrn
apendicular, quien se le haya tenido adecuada respuesta al antibitico y tenga adecuada
evolucin clnica
o Tolerancia a la va oral, (incluyendo antibiticos orales)
o Peristaltismo presente (funcionalidad integra del aparato digestivo)
o Ausencia de fiebre
o Estabilizacin y descenso de los reactantes de fase aguda.
o Herida quirrgica sin evidencia de infeccin activa
o Estabilidad hemodinmica.
El momento para retirar el material de sutura ser definido por el cirujano al momento
del egreso. (este vara entre una y dos semanas).
A criterio del especialista se prescribirn analgsico y antibiticos
Se dar una incapacidad que puede variar entre 10-30 das segn las condiciones
especficas del paciente.
Se definirn los cuidados de la herida. (DA 0400-004 Cuidado y manejo de Heridas.)
Se darn las instrucciones especficas a cada paciente (actividad fsica, signos de
alarma, tipo de alimentacin, etc.) y se consignarn en el plan de egresos de la historia
clnica.
En caso de requerirse un procedimiento posterior, se dar la orden para la entidad
responsable y se darn las indicaciones respectivas.

Control ambulatorio:

Todo paciente intervenido por una apendicitis debe tener una revisin por cirujano en un
lapso entre una y dos semanas luego del egreso.
Se revisar la herida quirrgica y se vigilarn signos de infeccin, reaccin de cuerpo
extrao, etc.
Se definir el alta definitiva o se tomarn las medidas especficas de acuerdo con lo
encontrado en la evaluacin.

12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIN DE LA GUA


Se considerar la liberacin de la gua para aquellos pacientes
Paciente dado de alta por el cirujano en la revisin post-quirrgica.
Paciente dado de alta en hospitalizacin luego de una apendicectomia y que por
situaciones administrativas o sociales deba ser revisado en otra institucin (eps, ars,
pacientes forneos)
Pacientes con diagnstico de apendicitis aguda que deban ser trasladados a otra
institucin para atencin integral (contrataciones de la EPSs, ARSs, etc).
Pacientes que solicitan traslado a otra institucin.
Pacientes que rechazan el tratamiento quirrgico.
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APENDICITIS AGUDA

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Pacientes que fallecen.

13. ACCIONES DE ENFERMERA


ACCIONES DE ENFERMERA EN EL PREOPERATORIO:
Realizar el ingreso de enfermera.
Identificar necesidades bsicas a travs de la observacin y la comunicacin con el
paciente y la familia.
Preparar el paciente con la bata quirrgica y el rotulo de identificacin, asignar la
habitacin si aun no la tiene.
Cumplir rdenes mdicas: canalizar vena, antibitico terapia, exmenes diagnsticos.
Registrar en la historia clnica los procedimientos realizados y los medicamentos
aplicados al paciente.
Trasladar al paciente al quirfano, cuando sea solicitado.
ACCIONES DE ENFERMERA EN EL QUIRFANO:
Disponer en el quirfano de todos los elementos, insumos, equipos y medicamentos
necesarios.
Disponer de los elementos para manejar la ciruga como infectada segn gua de
preparacin para ciruga infectada.
Recibir el paciente y verificar la preparacin preoperatoria (alergias, antecedentes,
iniciacin de tratamiento).
Monitorizar al paciente para P.A. F.C. oximetra y trazo cardiaco.
Confirmar con el anestesilogo los medicamentos a aplicar, verificar el funcionamiento
del equipo de intubacin endotraqueal y equipo de succin.
Comenzar la induccin anestsica y la intubacin endotraqueal.
Lavar el rea quirrgica con el jabn indicado, regin abdominal haciendo nfasis en
fosa iliaca derecha.
Aplicar en la piel solucin desinfectante, colocar la placa de electrobistur en regin
gltea.
Registrar en la historia clnica los procedimientos realizados y los medicamentos
aplicados al paciente.
Confirmar con el cirujano el envo de muestras para estudio bacteriolgico o patolgico.
Comenzar la evaluacin y observacin.
ACCIONES DE ENFERMERA EN EL POST-OPERATORIO:
Si el procedimiento no es infectado, llevar el paciente a recuperacin, de lo contrario
recuperarlo en el quirfano.
Estabilidad hemodinmica.
Controlar patrn ventilatorio.
Proteger al paciente del medio ambiente interno.
Vigilar posible formacin de hematomas, caractersticas de drenajes si los tiene.
Revisar la historia clnica, cumplir rdenes mdicas.
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Registrar en la historia clnica los procedimientos realizados y los medicamentos


aplicados al paciente.
El paciente es dado de alta de quirfano cuando cumple con los siguientes requisitos:
Despierto con capacidad de respuesta
Hemodinmicamente estable
Ventilacin espontnea
Dolor controlado con la analgesia.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA EN EL POST-QUIRURGICO
Dficit de volumen de lquidos relacionados con la baja ingestin:
Acciones de Enfermera:
Mantener lquidos endovenosos
Evaluar signos de deshidratacin
Controlar signos vitales cada 4 horas
Controlar lquidos eliminados
Resultado esperado:
Equilibrio de lquidos ingeridos y eliminados, signos vitales estables.
Alto riesgo de infeccion relacionado con posible perforacion del apendice:
Acciones de Enfermera
Vigilar alzas trmicas
Vigilar aumento de la intensidad del dolor y la localizacin
Vigilar signos de irritacin peritoneal
Valorar exmenes de laboratorio
Resultado esperado:
Disminuir riesgo de perforacin del apndice.
Dolor relacionado con la incisin y la distensin abdominal:
Acciones de Enfermera:
Ayudar a la paciente a adoptar una posicin cmoda para minimizar la sensacin de
dolor.
Administrar los analgsicos ordenados por el medico.
Auscultar ruidos intestinales y evaluar la iniciacin de los lquidos.
Resultado esperado:
Disminucin del dolor e iniciacin de los lquidos orales.

14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUA


Estos son algunos riesgos que se corren al implementar la gua.

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Estudios Radiolgicos: Los estudios radiolgicos (radiografas simples o contrastadas,


tomografas,) producen lesiones por radiacin ionizante. Debe evitarse este tipo de estudios
en pacientes en embarazo o con sospecha de ste.
Infeccin de herida quirrgica: Cualquier herida potencialmente puede infectarse. El medico
debe informar dicho riesgo al paciente.
Se considerar una infeccin de la herida
quirrgica cuando se haga una apendicectoma por una apendicitis no complicada (sin
perforacin ni peritonitis) y aparezcan signos de infeccin en la herida quirrgica varios das
despus, sin evidencia de infeccin intraabdominal. El manejo ser con antibiticos de
amplio espectro, dependiendo del perfil bacteriolgico de la institucin, curaciones, etc. La
infeccin ocasionada por la ruptura del apndice es ampliamente tratada en el texto de la
gua, y no es considerada una complicacin de la aplicacin de la gua, sino como una
infeccin inherente a la patologa de base.
Algunos antibiticos pueden producir reacciones severas. Se debe interrogar a todo
paciente sobre los antecedentes de alergia a antibiticos, en especial a los del grupo de las
penicilinas y el de las sulfas.
Sangrado:
Toda apendicectoma conlleva riesgo de sangrado intraoperatorio. El equipo
quirrgico extremar las medidas para evitar sangrados excesivos.
Una buena tcnica
quirrgica disminuye el riesgo de sangrado. Si se presenta sangrado en el post operatorio
se deben tomar las siguientes medidas:
o Paciente estable: hacer seguimiento con hemoglobina, hematocrito, recuento de
plaquetas y pruebas de coagulacin.
Definir necesidad de laparotoma si hay
alteracin rpida y progresiva o si aparece inestabilidad hemodinmica.
o Paciente inestable: laparotoma urgente. Transfusin a necesidad.
Control de
parmetros hemodinmicas y de laboratorio
o Fstula Cecal. Generalmente amerita una reintervencin.
Se deben descartar
factores de riesgo que perpetan la fstula (cuerpo extrao, infeccin, coleccin
purulenta, obstruccin distal).
Requieren manejo antibitico y prolongar la
hospitalizacin.

15. ANEXOS
Formato de informacin a pacientes
DA 0400-004 Cuidado y manejo de Heridas.
Guas de Apoyo
DA 040-115 Programa de Piel Sana (clnica de Heridas)
Procedimientos operacionales Tcnicos
POT 0403-006 Sutura
16. TABLAS
Tabla 1. Sistema de clasificacin de la evidencia (SORT)
GRADO DE LA EVIDENCIA
A Evidencia consistente de buena calidad
B La evidencia es limitada o poco consistente
C Recomendaciones basadas en consenso, experiencias en prctica clnica, Opinin de
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expertos o series de casos.


Evidencia basado en el sistema de calificacin SORT.

Tabla No. 2. Score de Alvarado para la apendicitis aguda.


Variable
puntaje
Dolor en cuadrante inferior derecho
2
Blumberg
1
Migracin del dolor
1
Nusea/vmito
1
Anorexia
1
Temperatura oral >37,2 C
1
Leucocitosis
2
Neutrofilia >75%
1
3
Leucocitosis (>10.000 leu/mm )
1
Score
Negativo para apendicitis
0-4
Posible apendicitis
5-6
Probable apendicitis
7-8
Apendicitis
9-10
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis
of acute appendicitis. Ann Emer Med. 1986;15(5):561

TABLA.3. Score de Ohmann para el diagnstico de Apendicitis en adultos y nios


mayores de 6 aos.
Hallazgos clnicos
Dolor en cuadrante inferior derecho
Blumberg
No disuria
Dolor constante
Leucocitoisis > 10000 leu/mm3
Edad menos de 50 aos
Migracin del dolor al cuadrante inferior derecho
Rigidez abdominal
Baja probabilidad
<4
4.0-5.5
Moderada probabilidad
6.0-7.5
8.0-9.5
10.-11.5
Alta probabilidad

puntos
4.5
2.5
2.0
2.0
1.5
1.5
1.0
1
%
0
3
10
15
24

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38
12-13-5
78
>13.5
Ohmann C, Franke C, Yang Q, for the German Study Group of Acute
Abdominal Pain. Clinical benefit of a diagnostic store for appendicitis:
results of a prospective interventional study. Arch Surg.
1999;134(9):994

17. ALGORITMOS
Sospecha de
apendicitis aguda

Sntomas de
perforacin o
absceso

masa

Presentacin clsica

Peritonitis

Presentacin atpica

Exmenes de laboratorio
Lquidos endovenosos
Antibiticos profilcticos

hombre

Pruebas adicionales
Eco plvica o trasvaginal
Descartar enf. ginecolgica

Eco/tac
Eco /TAC

mujer

Laparotoma

apendicectoma

(+)

Quirrgica
Antibitico
+
drenaje

(-)

(+)

(-)

percutnea

Apendicectoma
Diferida

Dieta
observacin

Laparoscopia Dx
y/o teraputica

Tratamiento
Segn
patologa

18. MONITORIZACIN DE LA ADHERENCIA


Sern criterios para la evaluacin de la adherencia a la presente gua.
1) Pertinencia mdica.
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a) Todo paciente con sospecha clnica y por laboratorio de apendicitis aguda debe
ser evaluado por cirujano General lo mas pronto posible (perodo no mayor a 6
horas)
b) Se excepta la evaluacin por cirujano general en los siguientes casos
i) El paciente solicita ser manejado en otra institucin.
ii) El paciente debe ser remitido a otra institucin para continuar manejo.
iii) El paciente se niega a recibir atencin.
En cualquiera de los anteriores casos, se dejara constancia escrita de la
situacin.
c) Todo paciente con apendicitis debe ser hospitalizado para manejo por
especialista (cirujano General)
d) Todo absceso apendicular debe tener un drenaje (percutneo o por laparotoma)
2) Pertinencia de laboratorio.
a) A menos que el cirujano lo considere innecesario, a todo paciente con sospecha
de apendicitis se le har un hemoleucograma. (si el cirujano no lo considera
pertinente se dejara constancia en la historia clnica)
b) Todo paciente con dolor abdominal sugestivo de apendicitis, pero con
sintomatologa urinaria, deber tener un uroanlisis antes de decidir manejo
quirrgico.
c) Toda paciente con dolor compatible con apendicitis aguda pero con amenorrea
(fecha de ltima menstruacin mayor a un mes) debe tener una prueba de
embarazo (Gonadotropina corinica).
d) Ante un dolor sugestivo de apendicitis en presencia de un embarazo, se debe
tener un estudio ultrasonogrfico (Ecografa). Esta debe hacerse en un lapso
menor de 6 horas.
e) En caso de plastrn o absceso apendicular, sepsis o peritonitis los exmenes de
laboratorio deben incluir hemocultivos y pruebas de funcin renal.
f) Toda secrecin obtenida de un plastrn o absceso debe enviada para estudio
bacteriolgico
3) Pertinencia de medicamentos.
a) Despus de tener una sospecha clnica de Apendicitis se evitar el uso de
analgsicos hasta la evaluacin por el Cirujano General. (Todo uso de
analgsicos previos a la evaluacin por el especialista debe justificarse en la
historia clnica.).
b) Se acepta el uso de antiemticos, medicamentos antiulcerosos (bloqueadores H2
y de bomba de protones), Reguladores de la motilidad gstrica, etc.)
c) Todo paciente con apendicitis aguda debe recibir la primera dosis de antibitico
en la primera hora de haberse confirmado el diagnstico por el especialista.
d) Todo paciente con sospecha de apendicitis aguda debe tener lquidos
endovenosos ordenados, a menos que haya contraindicacin expresa para ello.
e) En la apendicitis perforada sin sepsis el antibitico elegido debe uno de los
siguientes: cefoxitina (2 g) o ampicilina sulbactam 3 gms, amoxicilina-cido
clavulnico (2 g), metronidazol (500 mg) o clindamicina (600 mg)
aminoglucsido; y debe ser como mnimo 3-5 das. La utilizacin de otro
antibitico diferente a estos debe ser justificada en la historia clnica.
4) Pertinencia de medidas de apoyo.
a) Una vez confirmada la apendicitis clnica por el especialista, la ciruga debe
hacerse en menos de 6 horas.
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b) Bajo ninguna circunstancia se llevar un paciente para practicarle una


apendicectoma sin el respectivo consentimiento informado debidamente
diligenciado.
c) Todo apndice extrado debe ser enviado al servicio de patologa para su
estudio.
d) Toda herida abierta por una apendicitis complicada debe se manejada de
acuerdo con el protocolo de piel sana. DA0401-115
e) En caso de tener Sepsis asociada se seguir la gua de Sepsis (DA 0400-071).
f) Todo paciente al egreso debe tener un plan de manejo que incluya antibiticos (si
amerita), analgsicos, cita de control, fecha de retiro de puntos. Cuidado y
manejo de Heridas.

19. DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERES


En la elaboracin y adaptacin de esta gua no se presentaron conflicto de intereses.
Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografa para conocer los
pormenores de quienes participaron en la elaboracin de las diferentes guas y artculos.

20. BIBLIOGRAFA Y MATERIAL DE CONSULTA

Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam
Physician. 2008 Apr 1;77(7):971-8. Review.
Ebell MH. Diagnosis of appendicitis: part 1. History and physical examination. Am Fam
Physician. 2008 Mar 15;77(6):828-30. Review.
Chalazonitis AN, Tzovara I, Sammouti E, Ptohis N, Sotiropoulou E, Protoppapa E, Nikolaou
V, Ghiatas AA. CT in appendicitis. Diagn Interv Radiol. 2008 Mar;14(1):19-25. Review
Singh A, Danrad R, Hahn PF, Blake MA, Mueller PR, Novelline RA. MR imaging of the acute
abdomen and pelvis: acute appendicitis and beyond. Radiographics. 2007 SepOct;27(5):1419-31. Review.
Brennan GD. Pediatric appendicitis: pathophysiology and appropriate use of diagnostic
imaging. CJEM. 2006 Nov;8(6):425-32. Review.
Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician.
2006 Nov 1;74(9):1537-44. Review
Pastore PA, Loomis DM, Sauret J. Appendicitis in pregnancy. J Am Board Fam Med. 2006
Nov-Dec;19(6):621-6. Review.
Jeffrey L. Zitsman Pediatric Minimal-Access Surgery: Update 2006.Pediatrics 2006;118;304308
Memon, M. Laparoscopic appendicectomy: current Status. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79:
393-402
Shafique, M. Ahmad, M, Khurrum, M. Needlescopic versus laparoscopic appendectomy: a
systematic review. Can J Surg, Vol. 52, No. 2, April 2009 129-134
Brennan G. Pediatric appendicitis: pathophysiology and appropriate use of diagnostic
imaging. State of the art. Can J Emerg Med 2006;8(6):425-32
Beltrn M, Villar R, Tapias T.. Score diagnstico de apendicitis: Estudio prospectivo, doble
ciego, no aleatorio. . Rev Ch. Cir. 56(6) dic 2004 550-557.
24 de 25

DOCUMENTO DE APOYO
GUIA DE PRACTICA CLINICA
APENDICITIS AGUDA

Cdigo: DA0400-036

Versin: 3

Ohmann C, Franke C, Yang Q, Abdominal Pain. Clinical benefit of a diagnostic score for
appendicitis: results of a prospective interventional study. Arch Surg. 1999;134(9):994
Dombal FT. Diagnstico del dolor abdominal agudo. 2da edicin. Barcelona. Salvat Medicina,
1993.
Fajardo, Roosevelt: Apendicitis aguda en adultos. En Guias para manejo de urgencias.
Tomo II. Grupo de atencin de emergencias y desastres. Federacin Panamericana de
Facultades de Medicina. Fepafem. Ministerio de la Proteccin Social. 2003. 36-41.
Restrepo J, Jaime M, Aristizbal H. Apendicitis aguda. En: Olarte F, Aristizbal H, Botero M,
Restrepo J. Ciruga. Abdomen agudo. Yuluka/Medicina. Ed Universidad de Antioquia.
Medelln. 1998. p: 161-164.
Ooms HW, Koumans RK, HO-Kang- YOU PJ, Puylaert JB. Ultrasonography in the diagnosis
of acute appendicitis. Br J Surg. 1991; 78: 315-18. (abstract)
Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Clinical Practice. Suspected apendicitis. N Engl J Med.
2003. Jan 16; 348 (3): 236-42.
Astroza G, Corts C, Pizarro H, Umaa M. Diagnstico clnico en apendicitis aguda. Revista
chilena de ciruga. Vol 57. N 4. agosto 2005; p: 337-339.
Malt R. The perforated appendix. New Eng Med. 1986; 315: 1546-47.
Stromann DL, Bayouth CV, Kuhn JA, et al. The role of computed tomography in the diagnosis
of acute appendicitis. Am J Surg. 1999; 178 (6). 485-489.

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