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12/10/2020 Artículo completo: Epidemiología global de la ulceración del pie diabético: revisión sistemática y metaanálisis

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Epidemiología global del pie diabético ulc ....


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Volumen 49, 2017 - Número 2

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Epidemiología global de la ulceración del pie


diabético: una revisión sistemática y un metanálisis

Pengzi Zhang, Jing Lu, Yali Jing, Sunyinyan Tang, Dalong Zhu  Y Yan Bi 
Páginas 106-116 | Recibido el 22 de mayo de 2016, aceptado el 30 de agosto de 2016, aceptado la versión del autor publicada en línea: 01 de septiembre
de 2016, publicada en línea: 03 de noviembre de 2016

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Abstracto

El pie diabético es un problema grave de salud pública, sin embargo, pocos estudios investigaron su
epidemiología global. Aquí realizamos una revisión sistemática y un metanálisis mediante búsquedas en
PubMed, EMBASE, ISI Web of science y la base de datos Cochrane. Encontramos que la prevalencia global
de úlceras del pie diabético fue del 6,3% (IC del 95%: 5,4% a 7,3%), que fue más alta en los hombres (4,5%,
IC del 95%: 3,7% al 5,2%) que en las mujeres (3,5%, 95% IC: 2,8–4,2%), y más alto en pacientes diabéticos
tipo 2 (6,4%, IC 95%: 4,6–8,1%) que en diabéticos tipo 1 (5,5%, IC 95%: 3,2–7,7%). América del Norte tuvo la
prevalencia más alta (13,0%, IC del 95%: 10,0 a 15,9%), Oceanía tuvo la más baja (3,0%, IC del 95%: 0,9 a
5,0%) y la prevalencia en Asia, Europa y África fue de 5,5 % (IC del 95%: 4,6–6,4%), 5,1% (IC del 95%: 4,1–
6,0%) y 7,2% (IC del 95%: 5,1–9,3%), respectivamente. Australia tiene el más bajo (1,5%, IC del 95%: 0,7-2.

4%) y Bélgica tiene la prevalencia más alta (16,6%, IC del 95%: 10,7-22,4%), seguida de Canadá (14,8%, IC
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del 95%: 9,4-20,1%) y EE. UU. (13,0%, IC del 95%: 8,3 –17,7%). Los pacientes con úlcera del pie diabético
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de 95%: 9, 0, %) y . UU. ( 3,0%, C de 95%: 8,3 , %). os pac e tes co ú ce a de p e d abét co
eran mayores, tenían un índice de masa corporal más bajo, una mayor duración de la diabetes y tenían
más hipertensión, retinopatía diabética y antecedentes de tabaquismo que los pacientes sin ulceración
del pie diabético. Nuestros resultados brindan sugerencias para los responsables políticos a la hora de
decidir la estrategia de prevención de la ulceración del pie diabético en el futuro.

Mensajes clave

La prevalencia global del pie diabético es del 6,3% (IC del 95%: 5,4% al 7,3%) y la prevalencia en
América del Norte, Asia, Europa, África y Oceanía fue del 13,0% (IC del 95%: 10,0% a 15,9%), 5,5% ( IC
del 95%: 4,6–6,4%), 5,1% (IC del 95%: 4,1–6,0%), 7,2% (IC del 95%: 5,1–9,3%) y 3,0% (IC del 95%: 0,9–
5,0%).

El pie diabético fue más prevalente en hombres que en mujeres, y más prevalente en pacientes con
pie diabético tipo 2 que en pacientes con pie diabético tipo 1.

Los pacientes con pie diabético eran mayores, tenían menor índice de masa corporal, mayor duración
de la diabetes y tenían más hipertensión, retinopatía diabética y antecedentes de tabaquismo que los
pacientes sin pie diabético.

Palabras clave: pie diabético ,  global ,  epidemiología ,  prevalencia.

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Introducción

El pie diabético es una complicación crónica severa de la diabetes que consiste en lesiones en los tejidos
profundos asociadas con trastornos neurológicos y vasculopatía periférica en miembros inferiores ( 1 ). La
incidencia de pie diabético ha aumentado debido a la prevalencia mundial de diabetes mellitus y la
esperanza de vida prolongada de los pacientes diabéticos. Un estudio anterior mostró que una
extremidad inferior se amputa debido a la diabetes cada 30 s ( 2 ), y el costo anual promedio del pie
diabético es de $ 8659 por paciente ( 3 ). El costo médico total para tratar las enfermedades del pie
diabético en Estados Unidos varía de $ 9 a $ 13 mil millones y es un costo adicional asociado con la
diabetes ( 4). Por lo tanto, la Fundación Internacional de Diabetes está aumentando la conciencia sobre
los problemas del pie diabético debido a las importantes cargas sociales, médicas y económicas ( 5 ).

De todas las amputaciones en pacientes diabéticos, el 85% están precedidas por una ulceración del pie
que posteriormente se deteriora a una gangrena grave o infección ( 6). Actualmente no hay estudios que
investiguen la prevalencia global de la ulceración del pie diabético a pesar de la importancia de este

problema creciente. Además, la mayoría de los estudios que evalúan la prevalencia de la úlcera del pie
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diabético se llevaron a cabo en áreas específicas dentro de un período determinado y variaron
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d abét co se e a o a cabo e á eas espec cas de t o de u pe odo dete ado y a a o
considerablemente en el diseño del estudio o la demografía de la población. Por lo tanto, una evaluación
y actualización contemporáneas y completas de la epidemiología de la úlcera del pie diabético en todo el
mundo es fundamental. La información podría usarse para desarrollar una estrategia de prevención y
tratamiento para la úlcera del pie diabético, mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir la carga
económica. Aquí, realizamos una revisión sistemática y un metanálisis de todos los estudios disponibles
para calcular la prevalencia actual de ulceración del pie diabético.

Métodos

Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Se realizaron búsquedas en bases de datos en inglés, incluidas PubMed, EMBASE, ISI Web of Science y la
base de datos Cochrane. Los términos de búsqueda utilizados fueron "pie diabético" O "pies diabéticos" O
"úlcera del pie diabético" O "problema del pie diabético" Y "epidemiología" O "incidencia" O "prevalencia".
No restringimos el diseño del estudio ni el nivel (nacional o regional) de los estudios. Se realizaron
búsquedas en todas las bases de datos desde su inicio hasta septiembre de 2015. Luego, revisamos las
referencias de todos los artículos incluidos para identificar otras encuestas potencialmente relevantes.

Los criterios de inclusión del estudio incluyeron lo siguiente: los datos estaban disponibles en inglés, se
describió el proceso de identificación de la ulceración del pie diabético y los estudios proporcionaron
información suficiente para estimar la prevalencia combinada de la ulceración del pie diabético. Se
incluyeron estudios prospectivos si se podía calcular la prevalencia de pie diabético al inicio del estudio. Si
había más de un artículo basado en la misma muestra, solo se incluyó el estudio que proporcionó los
datos más completos. Se incluyeron los resúmenes que cumplieron con los criterios de inclusión. Se
excluyeron los estudios si solo se indicaba la incidencia de ulceración del pie diabético en los años de
seguimiento o si no se indicaba el proceso de diagnóstico de la ulceración del pie diabético. También se
excluyeron aquellos centrados únicamente en la prevalencia de amputación diabética. Además, excluimos
los estudios que se centraban en grupos específicos de personas, como los ancianos o los jóvenes. Se
estableció contacto con los autores de los estudios sin información disponible para obtener datos
detallados.

Identificación del estudio y extracción de datos

Todos los estudios identificados fueron seleccionados para su inclusión por dos investigadores
independientes y cualquier desacuerdo fue resuelto por un tercer revisor. El proceso de inclusión del
estudio se muestra en la Figura 1 . Los investigadores extrajeron los detalles de cada estudio basándose

en un protocolo predefinido. Se extrajeron las características del estudio, incluido el nombre del autor, el
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año de publicación, la región, la población, el diseño del estudio y el tamaño de la muestra, las
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a o de pub cac ó , a eg ó , a pob ac ó , e d se o de estud o y e ta a o de a uest a, as
características iniciales de los participantes (como la edad, la duración de la diabetes, la proporción de
sexos y el tipo de diabetes) y el proceso de diagnóstico de la úlcera del pie diabético. Las cualidades de los
estudios incluidos se evaluaron mediante una lista de verificación de elementos para estudios
observacionales en epidemiología (Declaración STROBE) ( 7 ).

Figura 1. (A) Diagrama de flujo de la evaluación de los estudios identificados en la revisión sistemática de
la prevalencia global de úlcera del pie diabético. (B) Estudios incluidos en el metanálisis global de
prevalencia de úlceras del pie diabético por continente.

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análisis estadístico

Se realizó un metanálisis de efectos aleatorios o de efectos fijos según el grado de heterogeneidad. Luego
calculamos la prevalencia de úlceras de pie diabético agrupadas y sus intervalos de confianza (IC) del 95%.
La estadística I 2 es un indicador de la heterogeneidad entre estudios y se caracteriza como
heterogeneidad baja, moderada o alta en valores de 25%, 50% y 75%, respectivamente ( 8). Se utilizaron
análisis de subgrupos y metarregresiones de efectos aleatorios multivariados (que incluyeron diferentes
tipos de participantes del estudio y diferentes áreas geográficas) para examinar las posibles fuentes de
heterogeneidad. Además, utilizamos datos de siete estudios para comparar las características entre

pacientes diabéticos con o sin pie diabético. Todos los análisis se realizaron utilizando STATA versión 12.0
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(StataCorp LP, College Station, TX).
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(StataCo p , Co ege Stat o , ).

Resultados

La Figura 1 (A) muestra el diagrama de flujo y el proceso de selección para la prevalencia global de
ulceración del pie diabético. Hubo 67 publicaciones, incluidos 39 estudios transversales, descriptivos y
observacionales ( 9–47 ), ocho estudios prospectivos ( 48–55 ) y seis estudios retrospectivos ( 56–61 ) con
un total de 801,985 sujetos de 33 países elegibles para el revisión sistemática. No se encontraron estudios
disponibles en la Antártida y América del Sur ( Figura 1 (B) ). Las características de todos los estudios
incluidos se resumen en la Tabla complementaria 1 ( 9-75 ). La evaluación de la calidad de todos los
estudios incluidos se encuentra en archivos complementarios .

Tabla 1. Prevalencia de úlcera de pie diabético en cada país.

CSV Tabla de visualización



La prevalencia combinada mundial de ulceración del pie diabético fue del 6,3% (IC del 95%: 5,4–7,3%).
Como se muestra en la Figura 2 , América del Norte tuvo la prevalencia más alta del 13,0% (IC del 95%:
10,0–15,9%) ( 18 , 37 , 50 , 51 , 66 ). Oceanía tuvo la prevalencia más baja del 3.0% (IC del 95%: 0.9–5.0%) (
21 , 22 , 46 ). La prevalencia en África fue del 7,2% (IC del 95%: 5,1-9,3%) ( 9 , 11 , 57 , 58 , 61 , 62 , 64 , 65 ,
72 , 75) que era más alta que Asia (5,5%, IC del 95%: 4,6–6,4%) ( 10 , 12–14 , 16 , 17 , 20 , 25 , 26 , 30 , 32–35
, 39–41 , 44 , 45 , 47 , 48 , 55 , 59 , 60 , 63 , 68 , 69 , 73 ) y Europa (5,1%, IC del 95%: 4,1-6,0%) ( 15 , 19 , 23 ,
24 , 27-29, 31 , 36 , 38 , 42 , 43 , 49 , 52–54 , 56 , 67 , 70 , 71 , 74 ) ( Figura 2 ). En particular, calculamos la
prevalencia de ulceración del pie diabético en cada país. Como se muestra en la Tabla 1 , la prevalencia
varió mucho en diferentes países, con Australia tiene la más baja (1,5%, IC del 95%: 0,7-2,4%) y Bélgica
tiene la prevalencia más alta (16,6%, IC del 95%: 10,7-22,4% ), seguido de Canadá (14,8%, IC del 95%: 9,4-
20,1%) y Estados Unidos (13,0%, IC del 95%: 8,3-17,7%) ( Tabla 1 ).

Figura 2. Diagrama de bosque de la prevalencia de estudios de úlcera de pie diabético en todo el mundo.

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La prevalencia de ulceración del pie diabético en estudios hospitalarios (7,1%, IC del 95%: 5,4% a 8,8%) y
estudios de centros de salud públicos (5,6%, IC del 95%: 3,5% a 7,6%) fue mayor que en estudios basados
en la población (4,6%). %, IC del 95%: 3,7–5,5%) y estudios comunitarios (2,9%, IC del 95%: 1,0–4,7%).
También sugerimos que la ulceración del pie diabético era más prevalente en pacientes diabéticos
masculinos (4.5%, IC del 95%: 3.7-5.2%) que en pacientes mujeres (3.5%, IC del 95%: 2.8-4.2%) ( 16 , 19 , 26
, 27 , 33 , 38 , 40 , 45 , 59 , 71). La ulceración del pie diabético también fue más prevalente en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 (DM2, 6,4%, IC del 95%: 4,6-8,1%) que en pacientes con diabetes mellitus tipo 1
(DM1, 5,5%, IC del 95%: 3,2-7,7 %) ( 16 , 19 , 24 , 30 , 38 , 74 , 75 ) ( Tabla 2 ).

Tabla 2. Análisis de subgrupos en la prevalencia global de úlcera del pie


diabético. 
CSV Tabla de visualización

Un análisis de metarregresión sugirió que la región geográfica se asoció con una heterogeneidad
significativa entre las tasas de prevalencia en Asia y América del Norte (p <.01). El tipo de estudio también
resultó en heterogeneidad entre los estudios retrospectivos y los estudios transversales (p = .01). Además,

el tamaño de la muestra se asoció con una heterogeneidad significativa para los estudios con más de 800
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y menos de 800 sujetos (p = .02) ( Tabla 3 ).
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y e os de 800 sujetos (p .0 ) ( ab a 3 ).

Tabla 3. Metarregresión multivariante de los estudios incluidos.

CSV Tabla de visualización



A continuación, comparamos las características entre pacientes diabéticos con y sin úlcera del pie
diabético. Entre los 67 estudios, nueve artículos proporcionaron información clínica disponible de estos
dos grupos de pacientes ( 12 , 16 , 19 , 23 , 38 , 40 , 45 , 55 , 59). Los pacientes con ulceración del pie
diabético tenían las siguientes características: mayor edad (61,7 ± 3,7 versus 56,1 ± 3,9), mayor duración
de la diabetes (11,3 ± 2,5 versus 7,4 ± 2,2), menor índice de masa corporal (IMC, 23,8 ± 1,7 versus 24,4 ±
1,7 ), mayor porcentaje de fumadores (29,1%, IC del 95%: 18,3-39,8% frente al 17,4%, IC del 95%: 12,4-
22,4%), hipertensión (63,4%, IC del 95%: 49,4-88,3% frente al 53,1%, 95% % IC: 33,8-72,5%) y retinopatía
diabética (63,6%, 95% IC: 38,8-88,3 %% versus 33,3%, 95% IC: 13,8-52,7%) que los pacientes que no
desarrollaron ulceración del pie diabético ( Tabla 4 ).

Tabla 4. Características entre pacientes con úlcera de pie diabético y pacientes


con úlcera de pie no diabético. 
CSV Tabla de visualización

discusiones y conclusiones

Nuestra revisión sistemática incluyó una gran muestra de estudios que involucraron a más de 800,000
participantes globales de 67 estudios en las últimas tres décadas. Estos estudios incluyeron pacientes de
los cinco continentes. Sugerimos que la prevalencia combinada de ulceración del pie diabético era de
alrededor del 6,3% en todo el mundo. Debido a que no hay datos epidemiológicos publicados sobre la
ulceración del pie diabético en todo el mundo, nuestros resultados pueden proporcionar información
sugerente para la planificación y el tratamiento de la salud pública de la úlcera del pie diabético.

Los resultados sugirieron que la prevalencia más alta de ulceración del pie diabético se informó en
América del Norte (13,0%) y la prevalencia más baja se informó en Oceanía (3,0%). La prevalencia de la
úlcera del pie diabético fue relativamente mayor en África (7,2%) que en Asia (5,5%) y Europa (5,1%).

Observamos que la prevalencia de Bélgica fue la más alta entre todos los estudios incluidos. Aunque solo
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se incluyó un estudio de Bélgica en nuestro artículo, lo que puede no significar todo el país, una
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se c uyó u estud o de é g ca e uest o a t cu o, o que puede o s g ca todo e pa s, u a
investigación anterior manifestó que el incentivo para la prevención de esta enfermedad era bajo desde la
perspectiva de los pacientes porque el costo de la prevención lo pagaban los pacientes, pero el costo para
el tratamiento estaba cubierto por el sistema sanitario de Bélgica ( 76 ). La causa de la alta prevalencia de
ulceración del pie diabético en América del Norte no está clara. Las encuestas nacionales en los EE. UU.
Demostraron que fumar era más común entre los estadounidenses blancos (22,0%) y los indios
americanos (32,4%) que en otros grupos étnicos como los negros (21,3%) y los asiáticos (9,9%) ( 77).
Estudios anteriores han identificado el tabaquismo como un factor de riesgo para las úlceras del pie
diabético porque la hipoxia tisular diaria puede causar trastornos vasculares y neuropáticos en las
extremidades inferiores de los pacientes diabéticos ( 78 , 79 ). Por lo tanto, una posible explicación de la
alta prevalencia de la úlcera del pie diabético en América del Norte podría ser la proporción relativamente
mayor de fumadores. De hecho, la mayor prevalencia diaria de tabaquismo se puede observar en Bélgica
y Noruega que en otros países europeos ( 80 ), lo que podría estar asociado con la mayor prevalencia de
ulceración del pie diabético en estos países observada en nuestro estudio.

La prevalencia de la ulceración del pie diabético en Oceanía fue la más baja, y la prevalencia en Australia
fue menor que en los países de las islas del Pacífico según los tres estudios incluidos de Oceanía ( 21 , 22 ,
46 ). Esta observación puede estar asociada con un proceso de detección deficiente del pie diabético en
Australia porque se informó que menos del 50% de la población diabética se somete a un examen regular
del pie ( 81 ), que fue mucho menor que el objetivo de detección del 80% establecido por el National
Programa de Australia para el manejo de enfermedades del pie diabético ( 82 ).

Además del riesgo de tabaquismo identificado, sugerimos diferencias en la edad, la duración de la


diabetes, la distribución del IMC, la hipertensión y la retinopatía diabética entre los pacientes con pie
diabético y los pacientes sin ulceración del pie diabético según los datos disponibles de nueve artículos.

La contribución de la obesidad al riesgo de ulceración del pie diabético no es concluyente. Estudios


anteriores han revelado que la obesidad podría estar asociada con las úlceras del pie diabético ( 83 , 84 ).
Sin embargo, también hay estudios prospectivos que muestran que el IMC no tiene una correlación
significativa con la úlcera del pie diabético ( 85 , 86 ). Un estudio reciente demostró que la asociación entre
el IMC y el pie diabético tenía forma de J, y los pacientes con IMC <25 kg / m 2 e IMC ≥45 kg / m 2 se
correlacionaron con un mayor riesgo de desarrollar ulceración del pie diabético ( 87 ). La correlación entre
la úlcera del pie diabético y el IMC varía de 25 a 45 kg / m 2permanece desconocido. Nuestro análisis
sugirió que los pacientes con ulceración del pie diabético tenían un IMC más bajo que los pacientes sin pie
diabético, y la mayoría de los niveles de IMC en nuestro estudio oscilaron entre 25 y 30 kg / m 2 . Estos
resultados sugirieron que la asociación entre el IMC que varía de 25 a 30 kg / m 2 y la úlcera del pie
diabético requiere más investigación.

La retinopatía diabética estuvo presente en el 63,3% de los pacientes con ulceración del pie diabético y en
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el 33,3% de los pacientes con ulceración del pie no diabético. Un estudio reciente también reveló que la
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e 33,3% de os pac e tes co u ce ac ó de p e o d abét co. U estud o ec e te ta b é e e ó que a
retinopatía se asoció con la ulceración del pie diabético en pacientes diabéticos de edad avanzada ( 44 ).
Se ha demostrado que la alteración de la microcirculación en pacientes diabéticos puede provocar
complicaciones secundarias en la extremidad inferior debido a una vasodilatación disfuncional ( 88 ). Se
observaron estudios que los pacientes con pie diabético con retinopatía tenían niveles más altos de
biomarcadores diabéticos como el ácido úrico plasmático y la ceruloplasmina ( 89-91 ), y la ceruloplasmina
fue un predictor independiente de la progresión de la nefropatía diabética en los pacientes diabéticos tipo
2 ( 92). Estos resultados implicaron que existe un vínculo entre la retinopatía y la ulceración del pie
diabético.

Nuestros datos sugirieron que el pie diabético era más común en pacientes diabéticos masculinos que en
pacientes femeninas. Una explicación de esta diferencia de género podría ser la participación en un
mayor trabajo físico en los hombres ( 93 ). Los resultados sugirieron además que la prevalencia de la
úlcera del pie diabético fue mayor en los pacientes con DM2 (6,4%) que en los pacientes con DM1 (5,5%),
lo que fue consistente con los resultados de estudios previos ( 93 ). Sin embargo, los mecanismos
subyacentes no se han dilucidado. Además, había pruebas limitadas sobre la epidemiología de la úlcera
del pie diabético en la diabetes tipo 1. Por lo tanto, se justifican estudios adicionales en el futuro.

Este estudio tuvo varias limitaciones. Primero, hubo una alta heterogeneidad (más del 90%) en el
metanálisis. Esta heterogeneidad podría atribuirse a las diferentes fuentes de poblaciones de pacientes y
regiones geográficas. De hecho, la heterogeneidad sigue siendo alta incluso dentro de un mismo país.
Este estudio comprometió cuatro tipos diferentes de población (basada en la población, basada en el
hospital, basada en la comunidad y centro de salud pública), y 611,226 de 801,985 participantes incluidos
en este estudio eran del hospital, lo que puede no representar la población general. Por lo tanto, la
diferencia en la prevalencia entre los estudios basados en la población y en los hospitales también puede
explicar la alta heterogeneidad. Otras posibles razones, incluidas las medidas de implementación y las
características del diseño del estudio, como el esquema de muestreo, el tamaño de la muestra, y el
control de calidad puede influir en la heterogeneidad de los resultados combinados. Además, 60,610
sujetos provenían de un estudio (16 ), que representó un peso relativamente alto cuando se utilizó el
modelo de efectos aleatorios para calcular la prevalencia combinada, esto también puede resultar en una
alta heterogeneidad. Por lo tanto, se necesitan estudios multicéntricos nacionales bien controlados con
una gran población para obtener datos más confiables sobre la prevalencia de la úlcera del pie diabético.
En segundo lugar, no se pudo estimar la prevalencia en América del Sur porque no había artículos
disponibles en inglés de ese continente.

En resumen, informamos la prevalencia global de ulceración del pie diabético y sus características
epidemiológicas actualizadas. Los datos sugieren que es importante detectar y controlar la prevalencia de
la ulceración del pie diabético, especialmente en América del Norte. Nuestro estudio ofreció una

referencia para el futuro manejo y prevención de la ulceración del pie diabético y puede ayudar a reducir
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la carga médica y económica de esta enfermedad. Los estudios futuros deben dedicarse a definir la carga
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a ca ga éd ca y eco ó ca de esta e e edad. os estud os utu os debe ded ca se a de a ca ga
social y económica de la ulceración del pie diabético.

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Epidemiología global de la ulceración del pie diabético: una revisión


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Epidemiología global de la ulceración del pie diabético: una revisión sistemática y un metanálisis †
Fuente: Figshare

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Declaración de divulgación

Los autores reportan ningún conflicto de intereses. Los autores son los únicos responsables del contenido
y la redacción de este artículo.

Fondos

Este estudio fue apoyado por subvenciones de la National Natural Science Foundation of China Grant
Award (81570736, 81570737,81270906, 81370947, 81500612, 81400832 y 81300651), el Proyecto de la
División Clínica Clave Nacional, la Fundación de Ciencias Postdoctorales de China (2012M521050), Jiangsu
Disciplina Clave de Medicina de la Provincia (XK201105), Programa de Talentos Clave Provincial de la
Provincia de Jiangsu (RC2011011), Laboratorio Clave de Medicina Molecular de Jiangsu (BM2007208),
Proyecto de la Provincia de Jiangsu de diagnóstico y tratamiento estandarizados de enfermedades clave
(2015604), Fundación Científica Postdoctoral de Jiangsu, el Proyecto clave de ciencia médica clínica de
Nanjing, proyectos destacados de fondos para jóvenes de Nanjing (JQX13010), proyectos de desarrollo de
ciencia y tecnología de Nanjing (2013ZD005) y proyectos de investigación médica y de salud de la Oficina
de salud de Nanjing (YKK14055 y YKK11092).

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Referencias

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