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Teora y tcnica

de psicoterapias
Hctor J . Fiorini
Edicin ampliada
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Teora y tcnica
de psicoterapias
Edicin ampliada y actualizada
Ediciones Nueva Visin
Buenos Aires
616.891.4 Fiorini, Hctor J uan
FIO Teora y tcnica de psicoterapias - 1- ed. 18- reimp. -
Buenos Aires: Nueva Visin, 2002.
224 p., 19x13 cm - (Psicologa contempornea)
I.S.B.N. 950-602-017-5
I. Ttulo - 1. Psicologa - Teora 2. P sicologa - Tcnica
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ELITO
Toda reproduccin total o parcial de esta obra por
cualquier sistema -incluyendo el fotocopiado- que
no haya sido expresamente autorizada por el editor
constituye una infraccin a los derechos del autor y
ser reprimida con penas de hasta seis aos de
prisin (art. 62 de la ley 11.723 y art. 172 del Cdigo
Penal).
1977 por Ediciones Nueva Visin SAIC. Tucumn 3748, (1189) Buenos
Aires, Repblica Argentina. Queda hecho el depsito que marca la ley
11.723. Impreso en la Argentina / Printed in Argentina
<n ptulo 4
I A PRIMERA ENTREVISTA
Kn nuestros estudios sobre psicoterapias se destaca progresivamen-
!i>con mayor evidencia el papel crucial que desempea el pr i mer
contacto con el paciente. E n base a nuestra experiencia asistencial,
mi ncidente con los hallazgos de diversos autores (3,4,11), pensamos
i pie el manejo que haga el terapeuta de esa pri mera entrevista puede
I cner una influencia decisiva en l a continuidad o abandono del
I ratamiento y, de ser mantenido, en l a eficacia que alcance el proceso
teraputico.1
De mater i al es estudiados en supervisiones y grupos de trabajo
nobre psicoterapias, se r evel a que no est suficientemente explicitado
ti uno debe ser una primera entrevi sta para estas terapias, cules son
mis necesidades especficas y sus condiciones de eficacia; tampoco si
Ial entrevi sta puede tener una estructura definida. Con frecuencia,
<ii la prctica asistencial, esta entrevi sta aparece confundida con el
esquema tradicional de hi stori a clnica, o bien con cierto estilo de
primera entrevi sta psicoanaltica. E n el pr i mer caso se opera con un
modelo que defi ni r a a la entrevi sta sobre todo como fuente de
m formacin - y cuanto ms minuciosa mej or - , lo que l l eva a i nver ti r
v a rias horas en la recoleccin enciclopdica de datos sobre la vi da del
paciente (modelo de historia clnica). E n el segundo se tiende a dar a
ese pr i mer contacto el carcter de fuente primordial de datos para el
1 El problema de las deserciones es de una magnitud inquietante. Varios estudios
muestran que de cada 100 pacientes que concurren a primeras entrevistas de
distintas instituciones, entre 30 y 65 abandonan inmediatamente (4,17). No hay duda
de que el fenmeno desercin est multideterminado, y entre las variables a
ninsiderar concurren: tipo de paciente, grupo familiar, condiciones culturales y
lioeioeconmicas, caractersticas de la institucin y del terapeuta. Aqu vamos a
destacar el papel particular que puede jugar otra de las variables intervinientes: el
Upo de primera entrevista.
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terapeuta que ya en su momento se l e devol vern al paciente, y
como ocasin de un acuerdo formal (aceptacin del encuadre y
citacin para l a pri mera sesin), con la i dea de que el material
vendr despus, y slo con el avance del proceso se ver con ms
claridad. En estos casos lo que no aparece (y creemos que en parte I
por hi pertr ofi a y traslado mecnico dl a necesaria dosis de ambige- 1
dad y parquedad del analista en el contexto de su tcnica) es, por
ejemplo, todo lo que el paciente, para i ni ci ar una psicoterapia, 1
necesita saber del terapeuta y aprender de l precisamente en ese 1
encuentro inicial.
E n pr i mer l u gar i mporta destacar el hecho de que esta entrevista I
est destinada a cumplir no slo funciones diagnsticas y de fijacin
de un contrato, sino que en psicoterapias j u gar siempre adems un |
rol teraputico, como lo evidencian investigaciones destinadas a eva- 1
luar efectos de primera entrevista (6,16). Se trata, entonces, de que su
accin teraputica no se ejerza meramente por el efecto placebo del
contacto inicial, sino que el terapeuta pueda adems real i zar interven- i
ciones adecuadas, potenciadoras de ese efecto.
Hemos venido experimentando un estilo de entrevista, ya sea para
ini ci ar psicoterapia, ya de orientacin y derivacin, que es el que
expondremos en este trabajo. Mltiples observaciones clnicas nos
han permitido comprobar que este enfoque ha significado crear de
entrada una al ianza slida para poner en marcha el proceso terapu- J
tico. Con este estilo de trabajo constatamos una reduccin marcada
en el ndice de deserciones, incluso en los casos derivados al fi nal de
tales entrevistas.
E n base a esta experiencia creemos que una primera entrevi sta f
para psicoterapia debe y puede estructurarse definidamente, con
rasgos propios que la distinguen de los otros tipos de contacto inicial, i
Desde nuestra perspectiva, esta entrevista, para ser eficaz, debe |
cumplir en fases sucesivas varias tareas:
1. Diagnstico aproximativo inicial a par ti r de los datos aportados ]
por el paciente.
2. Clarificacin inicial del terapeuta acerca de l a problemtica I
planteada y de la orientacin teraputica que se desprende del
diagnstico de l a misma.
3. E laboracin conjunta de ese panorama mediante progresivos I
reajustes.
4. L ogro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que
se asignaran a la relacin teraputica que se proponga instal ar entre I
ambos.
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5. Acuerdos especficos sobre las condiciones de funcionamiento de
iH.u relacin (contrato).
fi . Anticipaciones mnimas sobre el modo de conducir l a interaccin
<>n la tarea.
E stimamos necesarias algunas aclaraciones sobre este esquema
de primera entrevista:
- E l orden en que proponemos las fases sigue una progresin lgica;
esta, sin embargo, no puede ser rgida, unidireccional, ya que la
discusin de cada punto l l eva a reajustar con nuevas precisiones los
interiores.
- E l tiempo que deba ocupar el terapeuta para cumplir el proceso
implicado en este conjunto de tareas puede var i ar segn su experien
cia, grado de formacin y el tipo de paciente. L o esencial no es el
tiempo, sino el proceso que debe j ugarse entre ambos a travs de esas
etapas, los objetivos a cumplir antes de poner en marcha el trata
miento. (Desde luego, si puede condensarse ese proceso, mayores son
sus posibilidades de eficacia, por la nti ma solidaridad que existe
entre sus fases y porque es pr efer i bl e consolidar la alianza terapu
tica sin dilacin.)
- Nuestra discusin se basa principalmente en experiencias de
psicoterapia i ndi vi dual de esclarecimiento. Per o l a consideramos
extensible en buena medida para otras psicoterapias de tiempo
limitado, como las de grupos y familias.
- Lo que exponemos no es el esquema sino un esquema de entre
vista que i ntenta organi zar datos de nuestra experiencia personal y
de vari as i nvestigaciones sobre el tema. E l grado de generalizacin al
que pueda aspirar este esquema deber ver i fi carse mediante inves
tigaciones ms rigurosas que las del mtodo clnico con el cual
registramos nuestras observaciones.2
Pasamos a comentar las diferentes fases o momentos de la primera
entrevi sta antes delineados.
2 Tales investigaciones debern mostrarnos, por ejemplo, si lo que ahora puede
proponerse como un esquema general de entrevista, deber resolverse en una
diversidad de tipos de entrevista ajustados segn variaciones en la diada: tipo de
paciente-tipo de terapeuta.
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1. El diagnstico.
La informacin que proporciona el paciente
Creemos que es funcin de una primera entrevi sta establecer el
diagnstico del paciente en tres planos fundamentales:
a) Clnico y psicodinmico. L a bsqueda i nicial orientada a una
primera sntesis diagnstica puede localizarse en l a recoleccin
selectiva de datos referentes a:
1. Sntomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolu
cin y circunstancias de variacin, supresin o agravamiento.
2. Grupo fa mi li a r del paciente, estructura, j al ones en su evolucin,
enfermedades importantes, clima emocional, roles.
3. Relacin xito-fracaso en la conducta del paciente refer i da a
diversas reas adaptativas y con perspectiva evolutiva: maduracin,
juegos, estudio o trabajo, sexualidad, sociabilidad, autoestima. (E sto
equivale a evaluacin del yo.)
4. Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en la
entrevista (modalidades de la comunicacin, datos transferenciales y
contratransferenciales, identificacin de estructuras de conducta
predominantes).
L a bsqueda de datos sobre cada uno de estos planos debe ser
necesar i amente sel ecti va, gu i ada por una acti vi dad de anl i si s y
s ntesi s constante del ter apeu ta que se di r i j a haci a l a construc
cin de un modelo compr ensi vo pr el i mi n ar gl obal , eti opatogni co,
clnico y psi codi nmi co.:i E ste modelo se condensar a en una
i nter pr etaci n panor mi ca i n i ci al [ejemplo I ). E n el proceso de
armado pr ogr esi vo cada pi eza su gi ere el carcter del dato i nme
di atamente necesario. E l paci ente r egi str a si empr e l a pr esenci a
o ausencia de esta acti vi dad or i entador a del ter apeu ta con una
cl ar a al ter n ati va: exper i men tar l a segu ri dad de que est con un
exper to que sabe adonde va, o l a sensacin opuesta de mal estar ,
i ncerti du mbre y confusin, que puede hacerl o dudar de l a i don ei
dad del terapeu ta. [E n este senti do, las decl ar aci ones de paci en
tes que abandonan despus de l a pr i mer a en tr evi sta son al tamen
te i l u str ati vas (11).]
Una intervencin til del terapeuta destinada a evi tar l a i ncerti
dumbre inicial y sus riesgos consiste en comenzar encuadrando esta
3 Se trata, desde luego, de una primera aproximacin, susceptible de ulterior
enriquecimiento y reajustes por los datos que aporten otros mtodos (psicodiagns-
ticos, entrevista familiar) as como las entrevistas posteriores.
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11ri mera entrevista, en aclarar el sentido de la misma y los pasos que
habrn de recorrerse para l ogr ar sus objetivos.4
b) E l diagnstico de la motivacin y aptitudes del paciente para la
psicoterapia. Creemos que el concepto de motivacin para el tr ata
miento no ha recibido an en nuestro medio toda l a atencin que
merece. Con este trmino se abarcan comnmente diversos aspectos
dt' la conducta del paciente, sus expectativas de curacin, su disposi
cin a aceptar la psicoterapia, sus aptitudes para participar en la
misma de modo activo. Algunos autores han hecho hincapi especial
mente en los componentes inconscientes de la conducta con el ter a
peuta, en particular destacando la importancia de la transferencia
inicial y las fantasas de enfermedad y curacin con las que l l ega el
paciente a la consulta (7,13). Otros autores subrayan el papel de las
aptitudes o capacidades yoicas del paciente, reforzahles en sus
aspectos conscientes. Con este enfoque (12,13), un paciente est bien
motivado para iniciar una psicoterapia de esclarecimiento si se
pueden i denti fi car en l:
1. E l reconocimiento del carcter psicolgico de sus trastornos.
2. L a capacidad de introspeccin y su disposicin a trasmi ti r con
honestidad lo que pueda reconocer de s mismo.
3. E l deseo de comprenderse, l a actitud de participacin activa en
la bsqueda.
4. L a disposicin a experimentar, a ensayar cambios.
5. L a esperanza de que el tratami ento l ogre resultados positivos.
6. L a disposicin a r eal i zar ciertos sacrificios para acceder a esos
logros.
Si el paciente carece de estas condiciones, entonces deber descar
tarse l a indicacin de tcnica de esclarecimiento. Podr beneficiarse
en cambio con una psicoterapia de apoyo, directiva, supresiva de
sntomas.
E n conjunto lo que se requi ere es eval u ar la aptitud del paciente
para establecer un compromiso de trabajo y para extraer provecho de
la experiencia teraputica. Como indicadores pronsticos de la res
puesta al tratamiento, en base a los cuales sea posible seleccionar
4 La entrevista tiene una tarea: el diagnstico y la orientacin teraputica. Pero
se requieren tareas destinadas aerear las condiciones adecuadas para el cumplimien
to de aquella funcin principal. Todas las explicitaciones que haga el terapeuta sobre
mtodo y fines de la entrevista son esenciales para crear tales condiciones. La lucha
contra la ambigedad debe ser, desde el comienzo, un principio rector en psicoterapia
breve.
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adecuadamente a los pacientes, ambas series de parmetros (cons
cientes e inconscientes) requieren ser tomadas en consideracin. Lo
que ocurre, creemos, es que los criterios listados en el enfoque yoico
de l a motivacin son suficientes para pronosticar el paciente apto,
porque si tal es conductas estn presentes, l l evan consigo impl ci ta
mente fenmenos transferenciales y fantasas de enfermedad y
curacin compatibles con el aprovechamiento de la experiencia
teraputica. Pero, sin embargo, esa serie de aspectos manifiestos, til
para per fi l ar el paciente ideal, es insuficiente para comprender todos
los planos de dificultades potenciales a eval u ar en numerosos pacien
tes problemticos. Con estos pacientes -problemticos desde el punto
de vi sta de su motivacin para el tratami entoes con quienes ms
hace fal ta recordar que el diagnstico de esa motivacin no puede ser
esttico, en base a lo que el paciente trae a l a entrevista, es decir,
i ndividual o intrapersonal, sino que debe ser puesto a prueba como
fenmeno interaccional, con todo lo que el terapeuta pueda hacer
para esti mul ar su motivacin3 (ejemplo I I ).
L a motivacin es un dato importante para l a eleccin fi nal del
tratamiento, pero debe considerrsele en relacin con otros planos
del diagnstico y con datos emergentes en el proceso interaccional de
l a entrevista.
c) E l diagnstico de las condiciones de vida del paciente. Nos
referimos por una parte a las condiciones que se vinculan directa
mente con l a posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener
con regularidad un tratamiento que exi ge en general esfuerzos
mayores que los tratamientos tradicionales en la prctica mdica.
Requiere sopesar estabilidad geogrfica, horarios, situacin econ
mica, l u gar de residencia, obligaciones fami l i ares, y todos estos
puntos no aislados, sino vistos en relacin con los dems planos del
diagnstico. Pero adems este diagnstico hace a i denti fi car factores
patognicos en esas condiciones de vi da (que contribuyen a l a enfer
medad) as como los recursos del medio que puedan contribuir a la
curacin (potencial teraputico utilizable de las condiciones de vida).
5 El estudio de procedimientos que permiten hacer de estos pacientes difciles
sujetos ms aptos para la tarea psicoteraputica, abre, por cierto, un captulo de
enorme importancia asistencial. En esta lnea merece mencionarse a Arnold P.
Goldstein y su equipo de la Universidad de Syracuse, que viene desarrollando amplias
investigaciones sobre el tema (6). Estos estudios ponen de relieve que el contacto
inicial condensa fenmenos interaccionales complejos, que hacen de la situacin-
primera-entrevista un campo dinmico muy rico, digno de una especial dedicacin.
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II. I.a informacin que devuelve inicialmente el terapeuta.
<tarificacin del problema
\ n'forzamiento de la motivacin
Ami como para el terapeuta es esencial en el pr i mer contacto conocer
'lulos de l a enfermedad, saber qu piensa el paciente de sus trastor
no :i y cules son sus expectativas en cuanto al tratamiento, tambin
i'n fsencial para el paciente conocer qu piensa el terapeuta de todos
nos puntos. L a tarea de la pri mera entrevi sta (deci di r si es factible
i (instituir un vnculo teraputico en base a cierta informacin com
partida) encuentra su mater i a prima, en una pri mera fase, en l a
I nformacin que aporta el paciente orientado por el terapeuta. E n
i'itl o segundo momento l a tar ea pasa por el suministro de informacin
i| tio el terapeuta pueda ofrecer, por su capacidad de respuesta a los
I n I arrogantes del paciente. E sta reciprocidad de derechos a la mutua
informacin nos parece una regl a interaccional distinta de esta
primera entrevista. Dentro del desnivel de roles insalvable, esta en-
I revista necesita funcionar con l a mayor si metr a posible (en las
Mcsiones que l e siguen, l a asimetra del vnculo est destinada a
acentuarse, entre otros aspectos, por la combinacin selectiva que
pi k I r hacer el terapeuta entre respuestas en lo mani fi esto e interpre-
I aciones sobre lo l atente o entre interpretaciones de contenido y de
I orina). E n esta fase de l a entrevi sta corresponde al terapeuta ofrecer
al paciente una imagen global, introductoria, pero lo ms precisa
posible, acerca del diagnstico en primer lugar, y del pronstico
libado a una perspectiva de tratamiento. Al decir diagnstico nos
referimos en pr i mer trmino al dinmico, que se expresa en l a
formulacin i nter pr etati va de una conflictiva nuclear, unificadora de
los problemas relatados por el paciente. Pero l i gada a esa formulacin
global, se requ i er e el trazado de una per spectiva teraputica, que
ungiera tipo de tratamiento, tiempo de duracin aproximado y obje-
I ivos que se propondran para el mismo.
:i. Confrontacin entre las expectativas del paciente
Vla perspectiva del terapeuta.
{(-ajustes y bsquedas de acuerdos
l\ atendemos que un momento previo esencial para cualquier propo
r ci n concreta sobre tratamiento, consiste en l a instalacin delibera-
ila por parte del terapeuta de un dilogo abierto entre ambos acerca
de las mutuas expectativas. Dos personas que l l egan a esa relacin
con una cosmovisin (11, 15), experiencias e informacin (3) muy
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distintas sobre psicopatologa y psicoterapia, necesitan arribar, por
sucesivas aproximaciones, antes que a rpidos acuerdos, a una zona
de encuentro de las diferencias de perspectiva entre ambas, localizar
las discrepancias y enfrentarlas. De lo que se tr ata es de despejar el
campo de confusiones, ambigedades y desacuerdos implcitos, todos
factores de i nterferencia para un eficaz cumplimiento del contrato y
para el funcionamiento del proceso teraputico. E l papel del terapeu
ta es alentar aqu al paciente a que cuestione, plantee dudas y
objeciones a todo lo expuesto. Porque el problema no consiste slo en
ver qu necesita hacer el paciente sino en considerar, adems, qu
est dispuesto l a hacer, cules son sus disposiciones y sus dificulta
des para tratarse (ejemplo I I ). L a importancia de este momento de
intercambio es crucial; en l se decide la consolidacin de una alianza
teraputica. Mi entras el tratami ento a proponer no satisfaga ciertas
expectativas del paciente, el riesgo de abandono es i nminente (10).
(Vase ejemplo clnico I V . ) U n estudio de deserciones en 100 pacien
tes ambulatorios (3) mostr que los terapeutas con mayor ndice de
desercin (46%) tuvieron con los pacientes una actitud r gi da, poco
comunicativa, comparada con los de ndices ms bajos (16%). Desta
camos l a existencia de vari os niveles de accin sobre el paciente
implicados en la apertura de un dilogo acerca de sus expectativas de
tratamiento. E ste dilogo cumple una funcin clarificadora, capaz de
r efor zar la motivacin inicial para aceptar psicoterapia. L a bsqueda
activa por parte del terapeuta de las dudas del paciente tiene tambin
una funcin de apoyo, de continencia diri gi da a partes i nfanti l es del
paciente; hay alguien que recibe con sus conocimientos y con su
tolerancia a un chico que duda, que tiene incluso desconfianza hacia
l y su tratamiento.
L a clarificacin de expectativas no slo permite consolidar el
vnculo; cumple adems una funcin teraputica especfica: una
determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el
presente de la tarea (5). H ay evidencias experimentales de que la
explicitacin de resultadas esperables del tratami ento se vincula
si gnificativamente con mejores resultados. (Vase ejemplo clnico V.)
E n todo este proceso de intercambio es importantegue la apertura
del terapeuta a las objeciones del paciente sea real y sincera; que la
libertad de decisin del paciente sea tangible y no meramente formal.
Par a ello, sus dudas conscientes debern ser consideradas antes que
nada en sus aspectos adultos y conscientes, y debern recibir antes
que nada informacin. Cualquier apresuramiento i nter pr etati vo del
terapeuta podr ser vi vi do como una intrusin an no autorizada por
el paciente, como un desconocimiento de sus partes adultas. E sto es
decisivo, en cuanto un aspecto importante de l a al i anza teraputica
mi i stablece con las partes adultas del paciente. E n nuestra experien-
t ni de primeras entrevistas, esta fase ha girado alrededor de proble
mas tales como: Dr. yo temo que en el tratami ento usted me obligue
1111i vorciarme como nica solucin para mis angustias o escuch en
un programa que si uno se mete en estos tratamientos despus no
puede dejarlos ms, as que yo no s tampoco... Algunas de estas
h iervas hubieran actuado subrepticiamente, como resistencias ms
tim aras, de no haber sido activamente indagadas en el pri mer
[ unacto. Slo mediante este proceso que l ogre i nstal ar un vnculo, y
111icerlo confiable mediante l a clarificacin de sus sentidos y alcances,
i!i posible para el paciente aceptar la proposicin concreta de un
rontrato teraputico de un modo ms slido (ejemplo VI ).
I. Proposicin de un contrato teraputico.
Anticipaciones sobre la tarea
Si se l l ega a proponer un contrato teraputico a travs del proceso
dcscripto de explicitaciones y acuerdos generales, los aspectos de
del alie sobre el tratamiento a i ni ci ar pueden ocupar un breve lapso.
( 'nmprenden especificaciones sobre horarios (frecuencia y duracin
de las entrevi stas), eventual mente honorarios y duracin del tr ata
miento.
Se ha sealado la utilidad de ofrecer al paciente una preparacin
mnima para faci l i tar el comienzo de su psicoterapia. E l momento
1111a 1de la entrevista, aceptando este criterio, consiste en i ndagar qu
informacin tiene el paciente sobre el funcionamiento de la relacin
teraputica. Par a el paciente no informado, el terapeuta podr
ant icipar someramente el carcter de l a tarea y los respectivos roles
di la misma. Puede apreciarse el sentido de este tipo de preparacin
en el mtodo desarrollado por un equipo que trabaja en psicoterapias
I ireves en Baltimore, E E .UU. (4, 5, 7). Se tr ata de una entrevi sta
denominada entrevi stai ndu ctor a del rol del paciente, en l a que un
miembro experimentado d el s taff instruye a los pacientes, i nmedi a
tamente despus de su admisin para psicoterapia, acerca de los
anuientes aspectos:
a) Vi si n general de l a psicoterapia como mtodo de aprendizaje.
b) Caracterizacin de los respectivos roles, paciente y terapeuta,
aclarando qu conducta se espera de cada uno.
c) Anticipacin del surgimiento de fenmenos resistenciales, sobre
los que se aclara que son universales, y que lejos de indicar mal curso
I I e I tratamiento son un r efl ej o del grado de compromiso con el mismo.
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d) F ormulacin real i sta de las expectativas sobre resultados ni
l ograr en pocos meses de psicoterapia. A l al ta el paciente no habr
eliminado sus problemas, pero el proceso de aprendizaje vi vi do lo
ayudar a enfrentarlos mejor.
Una i nvestigacin evalu los resultados de la psicoterapia en un
grupo de pacientes que tuvieron la entrevi sta inductora y los cotej
con los de otro grupo (control) que no tuvo esa entrevista. Ambos
grupos eran comparables en cuanto a patologa, clase social, sexo,
edad, etc., y l a psicoterapia empleada fue l a misma. E l grupo experi
mental (motivado o reducido) obtuvo del tratami ento mayores bene
ficios: mostr mayor facilidad para funcionar en la relacin terapu
tica, concurri a las sesiones con mayor regularidad y present una
mejora ms marcada en cuanto a alivio de sntomas y a reajuste social.
Papel de la interpretacin en primera entrevista. A lo l argo de
nuestros comentarios hemos sealado el papel que desempean en la
entrevi sta reformulaciones, preguntas, sugerencias, informaciones
aportadas por el terapeuta. Las condiciones y posibilidades de la
interpretacin merecen, creemos, una atencin particular. E n pri
mer lugar la posibilidad de manejar l a entrevi sta con un enfoque
i nterpr etati vo enfrenta el riesgo de una reaccin negati va del pacien
te, quien puede sentirse invadido en exceso, o descalificado en sus
ideas sobre su propia situacin, antes de haber conocido y aceptado
las reglas de juego de una relacin teraputica (1). Al ertamos sobre
el carcter descalificador que puede asumir el manejo interpretati vo
en un contexto que no es el de una sesin de psicoterapia, sino el de
una consulta orientadora. Pero teniendo en cuenta las caractersticas
de este otro contexto, que exige un manejo cuidadoso de la i nterpr e
tacin, l a necesidad de que el terapeuta i nterpr ete resulta ineludible
en dos aspectos:
a) Al rededor del diagnstico es fundamental que el terapeuta
pueda ofrecer, aun con las limitaciones de los datos que extrae en un
lapso breve, ya una visin panormica del sentido de l a enfermedad,
de l a conflictiva central ligada al motivo de consulta. E sta i nter pr e
tacin proporciona una imagen nueva de los trastornos (funcin
esclarecedora) a la vez que ofrece un ejemplo de lo que puede ser el
proceso teraputico (funcin didctica y reforzadora de l a moti va
cin). Construye adems el cuadro global comprensivo del que se
desprenden los objetivos y la estrategia teraputica (funcin diagns
tica de las aptitudes del paciente, importante indicador sobre el tipo
de tcnica a elegir).
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1111rente a algunos de los obstculos que i nterfi er en la posibilidad
ili'l paciente en aceptar un tratami ento y comprometerse en el
mil,rato teraputico, l a i nterpretacin transferenci al puede desem-
pi nar con frecuencia un papel decisivo. Su funcin es neutral i zar
in ii edades ligadas a fantasas transferenciales intensas que pueden
P i r 11 pitar el abandono a breve plazo. E st destinada a refor zar la
motivacin para el tratamiento, y slo en un plano secundario a
i tarificar en s aspectos de l a conducta del paciente, tarea que
teipiiere un timing mnimo. Lo esencial en pr i mer a entrevi sta es
llINtalar el vnculo y esclarecerlo en su sentido y alcances. Para
i emprender en conjunto l a conducta del paciente est el resto del
proceso teraputico.
'mnentarios y ejemplos clnicos
I Un ejemplo de interpretacin panormica inicial, en primera entrevista.
He trata de una paciente soltera, de 20 aos, de una familia del interior mal
constituida, que dej su casa a los 10 aos y encontr hogar con una pareja
ilc edad mayor, sin hijos, que la adoptaron como ahijada. Los sntomas
motivo de consulta son angustia y depresin vinculadas con haber tenido
i elaciones sexuales con un muchacho que luego la dej. La paciente piensa
ipie lo que la afecta es la culpa por sus relacione sexuales. En la entrevista
of r ec e informacin ms detallada sobre su infancia y su vida actual. La
i ul erpretacin del terapeuta expresa: Seguramente la culpa que usted tiene
pi i r esta experiencia de comienzo sexual es importante. Pero esto est ligado
mi slo a que lo sexual haya sido para usted siempre algo malo, prohibido,
i i i o con otros aspectos suyos: la moral dudosa que observ en su madre, por
un lado, con todo lo que usted la habr criticado. Por otro, con el hecho de que
pasar a tener vida sexual es en cierto sentido dejar de ser nena, es como un
Ilaso de crecimiento, y esto debe angustiarla porque le anuncia la posibilidad
de que usted tenga que dejar a sus padres adoptivos, pero ya no por haber
pecado, sino por haber crecido.
En este ejemplo puede verse que l a interpretacin panormica
i nterpreta los sntomas como expresin de un conflicto nuclear,
vincula componentes arcaicos y actuales del conflicto, incluye la
lucha de elementos r egresivos y adaptativos en l a conducta. Devuel
ve al paciente, de entrada, una imagen global retraducida de su
situacin. L o decisivo de su efecto no est tanto en la profundidad con
precisin de matices de sus diversos componentes, como en el hecho
de que apunta, desde el comienzo, a pensar en l a situacin como una
I otalidad que incluye numerosos parmetros; es decir, que organiza
ya - au nqu e sea en borrador- una estructura.
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II. Se trata de una paciente difcil desde el punto de vista de su motivacin
y aptitudes para psicoterapia. Una mujer de 40 aos concurre a la consulta
privada por angustia y depresin intensas, ligadas a una reciente agudiza
cin de conflictos conyugales de larga data. No puede iniciar un tratamiento
largo porque 9 meses despus partir en un viaje (ya organizado) que le
ocupar todo el ao siguiente. Tampoco puede aceptar un contrato terapu-1
tico de tiempo limitado: la sola idea de fijar das y horas regulares de sesin
le produce una angustia intolerable. Por esa razn haba consultado a varios
mdicos sin poder iniciar tratamiento. La paciente mostraba en sesin
conductas fbicas e histricas. El terapeuta entendi que la dificultad ms
inmediata resida en una severa claustrofobia frente al encuadre. Debi
atender entonces a varios planos de problemas planteados. La paciente
peda ayuda y aclaraba que la ayuda ofrecida hasta ahora -con encuadres-
no poda aceptarla. Su fobia al vnculo teraputico la llevaba a menudo a
negar que realmente lo necesitara.Y a la vez consultaba porque as no poda
seguir. El terapeuta trabaj entonces primero en la direccin de darle mayor
conciencia de enfermedad y de necesidad de tratamiento. Luego debi
ofrecerle un vnculo abierto, esto es, sin compromisos: no habra entrevistas
con horarios preestablecidos. Se daran cuando las posibilidades de ambos
coincidieran y siempre frente a un nuevo llamado de la paciente.
El trabajo sobre estos problemas, analizando las resistencias de la
paciente al tratamiento, sus ansiedades fbicas transferenciales, discrimi
nando con ella diferentes aspectos del problema -aceptar- tratamiento
insumi ocho entrevistas realizadas del modo irregular acordado durante
dos meses. Simultneamente fue medicada. Al cabo de este perodo de
trabajo, la paciente pudo aceptar una psicoterapia de tiempo limitado, con
sesiones regulares a horarios fijos. Los resultados fueron estimados, al
terminar ese lapso, como moderadamente satisfactorios: alivio sintomtico,
mayor comprensin (no resolucin) de su problemtica de pareja, recupera
cin de actividades que tena abandonadas. En un seguimiento al regreso de
su viaje, y a la luz de su experiencia posterior, la psicoterapia fue estimada 1
como muy productiva.
I I I . Este es un ejemplo de psicoterapia abreviada por decisin del paciente, I
en la que hasta la ltima sesin ambos participantes mantuvieron diferen-
tes expectativas sobre el tratamiento sin explicitacin previa de sus discre- 1
pancias.
Una paciente de 22 aos concurre a la consulta hospitalaria por un estado !
de angustia que la afecta en los ltimos meses (nerviosismo, insomnio, 1
cefaleas) a partir del momento en que tuvo que abandonar un trabajo bien
remunerado porque le pareci que la empresa andaba en negocios turbios. I
Su ingreso era el ms importante de su casa, ya que sus padres y hermanos I
menores tienen ocupaciones irregulares, mal pagas. Ella es la responsable
de la casa, en quien todos se apoyan. Piensa casarse en los prximos meses. 1
El terapeuta pide una serie de datos standard para confeccionar la historia I
clnica, luego mayores especificaciones sobre los problemas actuales, y cita j
a la paciente para la segunda entrevista, para continuar viendo su sita- ]
74
ruin. La medica con un ansioltico. No propone un contrato teraputico ni
especifica an objetivos. Pero su expectativa es poder esclarecer a la
paciente sobre el significado oculto de sus sntomas. Cuando a la segunda
entrevista, la paciente concurre muy mejorada esto le disgusta, nota que
In paciente se va a querer ir pronto. Se suceden cuatro sesiones en las que
el loco se centra en el problema de su casamiento y la culpa que puede sentir
por dejar a su familia. En la sexta y ltima entrevista, la paciente informa
ipie su mejora se ha acentuado, consigui un nuevo trabajo mejor remune-
n ido y ha visto con su novio una casa adecuada para sus necesidades. Se est
desprendiendo de su propia familia y comprueba que solos se arreglan.
I 'lensa que el tratamiento ha cumplido su misin. El terapeuta se inquieta,
un puede dejarla ir as, tan rpido, sin terminar de ver sus cosas. La
luciente aclara que tiene que interrumpir porque su trabajo le ocupa el
llorarlo de hospital y porque conseguir lo que logr es todo lo que ella
esperaba. El terapeuta acepta (no tiene otra alternativa) y se queda entre
mi rigado y frustrado, no cree que se haya completado un tratamiento, pero
Inmpoco tiene certeza de que vaya a haber recadas como para tratar de
i elener a la paciente. Es evidente que el terapeuta basa sus expectativas en
un esquema de cambios por insight, inadecuado para comprender otros
fenmenos, concurrentes a la mejora, que han podido movilizarse en este
lapso breve.
IV. Los abandonos suelen ser muy ilustrativos de la problemtica de
primera entrevista.
Mn paciente de treinta aos consulta por angustia y depresin desde hace
neis meses, que ha ido en aumento hasta entorpecerle sus rendimientos,
i nzn por la que decide finalmente consultar. Se ha separado hace un ao de
mii esposa y un hijo de dos aos. La separacin se produjo tras tres aos de
i Matrimonio con dificultades de comunicacin y desacuerdos en cuanto al
modo de vivir en cada uno. Finalmente hubo infidelidad, por parte de la
n 11ijer, que precipit la separacin, aunque el relato es poco preciso en cuanto
n los hechos que desembocaron en la ruptura. El paciente se aferr al
principio al trabajo y a una vida social intensa, lo cual no impidi el
I "ingresivo debilitamiento de sus fuerzas y la aparicin de sintomatologa
depresiva, que l relaciona ms que nada con el hecho de que extraa a su
lujo, a quien ve una vez por semana. Su historia personal impresiona. Su
madre era prostituta, con una vida muy irregular: no conoci a su padre. Se
i un pasando de una familia a otra con intervalo de meses. Los cambios
I nern permanentes. Finalmente, vivi desde los ocho a diez aos con su
lmela, con espordicas reapariciones de la madre, hasta que dej de verla
pnr haberse ido ella a vivir en el extranjero, hace cinco aos. Su abuela muri
pneo despus. No tiene parientes. El paciente es muy eficiente en su trabajo
v l der respetado en el grupo social en que acta, que es todo para l. Viene
ni hospital para que le den algn medicamento que le alivie los sntomas,
i mli re todo sus crisis de angustia. No sabe a qu se deben, ni se lo imagina.
Unante el proceso de contacto inicial (primeras tres entrevistas) se le
pi iscriben ansiolticos y el paciente se siente considerablemente aliviado. A
75
las pocas sesiones da a entender que ya est mejor, que el tratamiento Im
cumplido sus objetivos. El terapeuta entiende que aceptar slo el cambia
sintomtico como fin del tratamiento no es bueno, que este paciente tiene
problemas importantes que elaborar. Trata de esclarecer el significado do
los sntomas y orienta la relacin hacia una terapia de esclarecimiento
(insight). El paciente falta a las sesiones siguientes. El terapeuta lo cita,
concurre a una y vuelve a faltar. El paciente dice que ya se siente bastante
bien, que es mejor suspender all. El terapeuta se inclina a considerar esta
desercin como un fracaso del tratamiento. A esta altura y con estos dato.s,
debemos preguntarnos dnde est el fracaso.
Queremos subrayar la ausencia de acuerdos preliminares, necesarios para
que un tratamiento determinado, con objetivos explcitos aceptados por
ambos, se ponga realmente en marcha. A travs de esas pocas entrevistas,,
paciente y terapeuta han mantenido expectativas diferentes sobre la tarea,
que tienen en comn. No es posible pasar por encima de este desacuerdo
bsico: antes que dirigir la atencin del paciente hacia los contenidos de la
enfermedad con mayor especificacin, es necesario establecer acuerdos
sobre la naturaleza y los fines del vnculo teraputico.6
V. Una paciente soltera, de treinta y cuatro aos, es internada en el hospital
por intento de suicidio grave con barbitricos; se precipit por fracaso de
pareja y por resultarle intolerable convivir con su madre (severa melanclica
que descargaba toda su depresin en la hija). >fl
Desde hace cuatro meses ella quera irse a vivir sola, pero la madre insisti
que eso la enfermara, creando mucha culpa en la paciente y sensacin de
impotencia para dar ese paso. En las primeras entrevistas, despus
de estudiar todos los elementos comprendidos en su historia, sus mdicos
(de planta y residente) le formularon explcitamente los objetivos: interna
cin durante dos o tres meses para aliviar su depresin, elaborar la culpa
frente a su madre por irse a vivir sola, ver posibilidades futuras con su
profesin (nunca ejercida) y ver el modo de que con el alta la paciente pudiera
6 Una consideracin adicional sobre este caso y el problema de los objetivos
limitados al alivio sintomtico; entendemos que la conducta de este paciente trans- j
mita un mensaje: no estaba en condiciones de soportar una ruptura de sus defensas
manacas y obsesivas frente a su separacin. Tal vez el mensaje reflejaba el grado de
tolerancia a la ansiedad que la economa psquica del paciente poda soportar.
Podemos suponer que slo frente a un alivio de su herida narcisista (de haber
quedado solo otra vez en la vida), como podra proporcionrselo el encuentro de una
nueva pareja, recin entonces pueda el paciente tolerar esa movilizacin de ansieda
des que significa enfrentarse con toda su vida de abandonos y prdidas.
Cuando hablamos de motivacin para el tratamiento, deberamos incluir como
una dimensin fundamental de lo que se llama disposicin a indagar sobre s mismo '
una particular componente dinmica de esa disposicin que es la tolerancia a la
movilizacin de ansiedades de una determinada estructura de personalidad en una
especfica situacin vital. Cambios en la situacin vital pueden acarrear variaciones
en el grado de tolerancia a la ansiedad, y en consecuencia modificar la motivacin para I
el tratamiento.
76
i lectivamente ir a vivir sola. (Entrevistas iniciales con el grupo familiar
Imlian mostrado que la madre tena una personalidad melanclica grave
i| Ui' haca realmente muy difcil la convivencia con ella.)
I ,i paciente acept los objetivos propuestos. Su evolucin fue favorable, los
iilijclvos se cumplieron. Continu su psicoterapia en forma ambulatoria. A
Inn 15 meses era notoria la consolidacin de sus cambios adaptativos,
I i i i i liareseintrapersonales (comenz a trabajar con xito, haba incremen-
i ii lo su autoestima, viva en forma independiente). En esa poca coment al
terapeuta: Creo que me ayud mucho encontrar en el hospital algo bien
i nncreto; que me plantearan metas definidas a conseguir. Antes yo haba
consultado a tres o cuatro psiquiatras que me daban algn medicamento y
inc decan cosas sobre m, pero yo nunca supe adonde iban con todo eso.
Siempre me acuerdo de la primera conversacin que tuvimos cuando me
intern; me dio mucha confianza porque yo vi que ustedes saban a donde
dirigir el tratamiento, que entendan bien lo que yo necesitaba.
VI En nuestra experiencia asistencial hospitalaria y privada hemos visto en
primera entrevista de carcter diagnstico, de orientacin o ya para iniciar
I ratamiento, un nmero considerable de pacientes (no menor de seiscientos
cu ocho aos). Un sector de ellos, aproximadamente cincuenta pacientes
entrevistados en los ltimos tres aos merece especial atencin. Se trata de
personas que haban visto a uno o ms profesionales (psiquiatras, psiclo
gos, psicoanalistas), en las semanas ltimas anteriores a la consulta.
Interrogados sobre las razones de ese deambular por diferentes consulto
rios, con extraordinaria frecuencia las respuestas han sido: Lo que me dijo
no me dej satisfecha, no aclar mis dudas, me propuso que empiece el
I ratamiento y ya vera despus. No me supo explicar qu es lo que tengo,
ni es grave, cundo podr tardar en curarme. No me supo convencer de que
yo deba comprometerme en un tratamiento as por tanto tiempo. No me
aclar qu se puede sacar de todo ese esfuerzo, qu voy a lograr. El trato
no me gust, muy fro, muy distante, yo no saba si l me entenda en lo que
mic estaba pasando, ni si estaba de acuerdo o no con lo que yo le deca. No
le vi mucho sentido a que yo fuera con todo este problema que me angustia
I : i n to y l me empezara a preguntar de si me masturbaba de chica o si vi las
relaciones sexuales de mis padres. Sal muy mal de esa entrevista, me hizo
interpretaciones que me angustiaron mucho.
No se tr ata por cierto de negar, como con frecuencia lo hace el
paciente, el papel que en ese desencuentro pueden j u gar sus propias
resistencias. Pero lo que importa es ver que adems determinadas
omisiones o actitudes rgidas del terapeuta hacen el juego a esas
resistencias.
Creemos que tales actitudes del terapeuta en l ugar de apuntar a
la consolidacin de una buena alianza teraputica contribuyen a
crear en estos casos una poderosa alianza resistencia!. Un ndice de
ello es que en l a mayor parte de ese l ote de pacientes que menciono,
77
las resistencias no fueron de una magnitud tal que les impidiera
i ni ci ar y conservar despus una relacin teraputica. E n este trabajo
se discuten aspectos tcnicos de l a pri mera entrevista. Detrs de esos
aspectos se esconden numerosos problemas contratransferenciales
de instituciones y terapeutas cuyo estudio abri r a seguramente un
captulo i mportante para l a comprensin de deserciones y otras
dificultades en psicoterapia. E n buena proporcin de estos casos - con
vari as primeras entrevistas fr u str as- nos ha parecido detectable en
la conducta de los entrevistadores, l a actuacin en el rol de un
supery rgido, exigente, ms dispuesto a presionar que a elaborar
con el paciente su entrada en el tratamiento.
E n este aspecto, por cierto, pocas ideas nos impresionan tan
verdaderas como l a distincin de Ronald L ai ng: el paciente, antes
que un-objeto-a-cambiar, es una-persona-a-aceptar.
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79
<Captulo 10
TIPOS DE INTERVENCIN VERBAL
DEL TERAPEUTA
Una teor a de las tcnicas de psicoterapia requiere una conceptuali-
zacin de sus instrumentos, la que va ntimamente unida a una
concepcin del proceso teraputico. L as i ntervenciones del terapeuta
son instrumentos esenciales de ese proceso. Es importante entonces
detenerse en l a discusin terica de los fundamentos y alcances de
cada uno de estos recursos tcnicos. Bsicamente, clarificar el sentido
del empleo de cada una de estas i ntervenciones y su val or como
agente de cambio. Para esta comprensin son afluentes importantes
toda la vasta experiencia clnica acumulada en el campo de las
psicoterapias, ciertos aportes tericos y tcnicos del psicoanlisis, l a
teora y tcnicas centradas en la comunicacin, teoras del aprendi
zaje y conceptos provenientes del campo de l a psiquiatra social y de
la teor a de las ideologas.
Un inventari o de intervenciones verbal es del terapeuta que son
herramientas en las psicoterapias incluye necesariamente las si
guientes:
1) I nterrogar al paciente,1 pedirle datos precisos, ampliaciones y
aclaraciones del relato. E xpl orar en detal l e sus respuestas.
2) Proporcionar informacin.
3) Confirmar o rectificar los criterios del paciente sobre su situa
cin.
A)C l ari ficar, reformular el relato del paciente de modo que ciertos
contenidos y relaciones del mismo adquieran mayor relieve.
5) Recapitular, resumir puntos esenciales surgidos en el proceso
exploratorio de cada sesin y del conjunto del tratamiento.
1 En todas las consideraciones de este captulo, el paciente puede ser unn
persona, una pareja, un grupo familiar u otro tipo de grupos de amplitud variable.
14 1
6) Sealar relaciones entre datos, secuencias, constelaciones sig
nificativas, capacidades manifiestas y latentes del paciente.
7) I nterpretar el significado de las conductas, motivaciones y
finalidades latentes, en particular las conflictivas.
8) Sugerir actitudes determinadas, cambios a t tul o de ensayo.
9)I n d i ca r especficamente l a realizacin de ciertas conductas con
carcter de prescripcin (intervenciones di rectivas).
10) E ncuadrar la tarea.
11) Meta-intervenciones: comentar o aclarar el significado de
haber puesto en juego cualquiera de las intervenciones anteriores.
12) Otras intervenciones (saludar, anunciar interrupciones, va
riaciones ocasionales de los horarios, etc.).2
Dado que muchas de estas intervenciones vi enen histricamente
ligadas al desarrollo de la tcnica psicoanaltica y sta aparece como
la tcnica psicoteraputica con mayor respaldo terico de base,
resulta i mportante para una teora general de las tcnicas de psico
terapia deslindar las condiciones de un empleo tcnico diferente de
estas intervenciones, es decir, contrastarlas con el sentido de su
empleo tradicional en psicoanlisis. Creo que esto puede contribuir
a evi tar extrapolaciones indebidas de una tcnica a las otras, desti
nadas estas ltimas a construir una legalidad propia.
1. Interrogar
Es uno de los recursos esenciales a lo l argo de todo el proceso
teraputico, no slo en sus comienzos. E n psicoterapia, pr eguntar es
continuamente consultar a la conciencia del paciente; es tambin
sondear las limitaciones y distorsiones de esa conciencia; trasmi ti r
asimismo un estilo i nterrogati vo, un modo de colocarse fr ente a los
fenmenos humanos con actitud investigadora. Revel a tambin a un
terapeuta no omnipotente; esto es bsico: en el preguntar al paciente
y emplear los datos por l aportados, est contenido un vnculo con
roles cuyo desnivel es atenuado, aunque se tr ata de diferentes roles.
En el pedir detalles precisos sobre cada situacin puede tr asmi ti r
se, adems, un respeto del terapeuta por el carcter estrictamente
singular de la experiencia del paciente, esto es, una actitud no
esquemtica, no tentada por las generalizaciones fciles. Es tambin
2 Este estudio se concentra en el contenido verbal de las intervenciones del
terapeuta. Otros, complementarios de este enfoque, deben extenderse a sus interven
ciones corporales (gestos, posturas, miradas) y paraverbales (la mmica verbal;
variaciones en tono, intensidad, ritmo del habla, estilo comunicacional) (1).
142
una maner a de indagar en l a perspectiva que el paciente se hace de
su situacin: cada respuesta a las preguntas del terapeu ta conti ene
elementos (de contenido y forma) reveladores de una cosmovisin
personal, completamente singular, de l a situacin.
E stas influencias del preguntar en psicoterapias merecen ser
subrayadas para una cultura profesional como l a nuestra, i n fl u i da
marcadamente por la prctica tcnica del psicoanlisis, ya que en
esta l ti ma no siempre pedir detalles de l as situaciones r eal es a las
que se alude en sesin resulta tan decisivo, dado que a menudo se
intenta construir un modelo de fantas a inconsciente vi ncul ar l atente
a par ti r de los contenidos manifiestos del relato. E n este caso, para
abstraer el vnculo objetal contenido en el relato, muchos detal l es
pueden ser tomados como agregados no r el evantes de lo mani fi esto.
E n psicoterapias, por el contrario, es necesario trabaj ar mucho ms
sobre las situaciones de real i dad del paciente, indagar la complejidad
psicolgica de las mismas, engarzada precisamente en muchos deta
lles y matices reales de la situacin. Un ejemplo: si en psicoanlisis
un paciente comienza hablando en sesin de las peleas que ti ene con
el padre por el negocio que tienen en comn, que el padre ti ende a
manej ar autoritariamente, es probable que estos elementos alcancen
para empezar a pensar en l a problemtica de la dependencia en la
transferencia. E n psicoterapia dinmica, por ejemplo, i mpor tar
averiguar muchos datos de realidad. Cmo fue que se asociaron, de
quin fue l a i niciativa, hubo acuerdos previos sobre la conduccin de
l a empresa en comn, qu perspectivas tiene el paciente de su futuro
econmico, la actividad encaja con sus intereses vocacionales, cmo
ve su esposa esta sociedad, etc.? Cada uno de estos detalles aportar
elementos para enriquecer hiptesis que aspiren a dar cuenta de una
situacin (mundo interno-mundo i nterpersonal en sus interj uegos)
con sus complejos y variados matices.
F r ag ment o de u na s es i n de ps ic o t er api a
T: Qu valor haba tenido para usted que ella lo llamara antes de viajar?
P: Dudoso, porque me llamaba cuando ya no nos podamos encontrar; me
gust, no?, de todas maneras.
T: Cmo fue que le trasmiti usted su nteres por ella.
P: Yo le dije: Qu macana que ayer no me encontraste! Podamos
habernos visto. . ..
T - Para usted eso de ella, dicho as brevemente al salir, no expresaba un
compromiso ms profundo?
P: Claro, yo creo que para un compromiso mayor no se espera el momento
de despedirse por dos meses. A m esas cosas me revientan.
T: Segn usted haba comentado, ella en general no es de expresar su
143
inters por los dems, ms vale espera que se interesen por ella. En ese caso,
el llamado de ella no tena un valor especial?
P: S, si lo miro desde cmo es ella en general, era una bola brbara, lo
que pasa es que a m me gustan las cosas jugadas de una manera muy
distinta, nada de vueltas.
T: Qu le dijo usted al despedirse, cmo dej planteada la cosa?
P: Yo le dije: Mir, me gust que me hayas llamado, pero espero que a
la vuelta no ests tan ocupada, eh? Chau.
Como puede verse, estas respuestas revel an un estilo, el funciona
miento yoico del paciente para eval uar la situacin interpersonal , sus
exigencias desde una ptica narcisista, la contribucin del paciente
con sus mensajes a una situacin evi tati va, aunque arriesgando
algunas muestras de inters personal en l a otra persona. Pr egu ntar
aqu, y en detalle, permite entonces obtener una gran cantidad de
informacin de niveles ms amplios que los de una mera ampliacin
de detal l e del contenido manifiesto de un relato. Las experiencias
sobre la uti l i dad de una indagacin minuciosa son abundantes. Es,
por ello, posible que preguntar mucho sea una de las pri meras
reglas de una tcnica psicoteraputica eficiente.
Una vari edad particular de exploracin, sumamente rica, es l a que
apoya en intervenciones dramatizadoras del terapeuta:
- Imagine por un momento este dilogo: contra lo que usted crea, l se
decide a casarse, llega y le dice de golpe: Me decid, nos casamos a fin de ao!
Usted qu le contesta?
- Vamos a ver: viene su padre y le dice: No te voy a dar ahora el dinero
que te corresponde, lo necesito para un negocio urgente. Usted cmo
responder para que l confirme una vez ms que no tiene por qu pedirle
permiso para usar su dinero?
Simplemente con preguntar, dramatizando o no, el terapeuta pone
en accin varios estmulos de cambio: uno primordial es que ej ercita
con el paciente una constante ampliacin del campo perceptivo
(reforzamiento de una de las funciones yoicas bsicas): ms an, toda
explicitacin verbal rescata hechos, relaciones del mundo de lo
implcito emocional. Liberman (1) ha destacado adems el papel
reforzador del yo de l a experiencia de escucharse hablar. Todo
estmulo para la explicitacin apunta a romper las limitaciones y el
encubrimiento contenido en el uso cotidiano del lenguaje convencio
nal. Por ejemplo: Qu quiere decir me lo presentaron y fue fr o en
el trato? En qu consiste la fr i al dad de los otros para cada uno?
H ay un supuesto de observacin no participante en ese discurso,
porque cul fue la calidez aportada en cambio por el sujeto? En
144
psicoterapia es esencial pasar de los datos inici al es de l a experiencia
subjetiva al anlisis minucioso de las situaciones. Toda situacin
suscita numerosos interrogantes. Tal vez algo importante para el
terapeuta sea comprender que no se tr ata de indagar para despus
recin operar teraputicamente, sino que l a indagacin misma con
ti ene ya estmulos teraputicos de particular j erarqu a.
2. Informar
E l terapeuta es no slo un i nvestigador de l a conducta, sino tambin
el vehculo de una cultura humanista y psicolgica. E n este aspecto
el terapeuta cumple un rol cultural: es docente desde una perspectiva
ms profunda y abarcativa de ciertos hechos humanos. E sta perspec
ti va se nutre tambin con informacin, ya que el dficit de informa
cin es un componente tan i mportante a veces para l a oscuridad y l a
fal sa conciencia de una situacin como los escotomas creados por
mecanismos represivos individuales.
Ei\ psicoterapias es al tamente pertinente aclarar al paciente
elementos de higiene sexual, perspectivas de l a cultura adolescente
actual o problemtica social de l a mujer. Tambi n explicarle (puede
ser til incluyendo esquemas) ciertos aspectos de dinmica de los
conflictos. E sta informacin puede ampliarse recomendando lectu
ras. L a experiencia muestra que el mensaje que el paciente haga de
esas lecturas, su experiencia global frente a l a bibliografa, es
sumamente rica para esclarecer conflictos de toda ndole (con el
tema, con el saber, con el autor, con el terapeuta). Proporcionar o
faci l i tar esta informacin general que enmarca l a problemtica del
paciente cumple un rol teraputico especfico: crea una perspectiva
desde l a cual los problemas del paciente, con toda su singularidad,
dejan de ser vistos como algo estrictamente i ndividual que slo a l
le pasan. L a fal ta de este marco de referencia cultural favorece a l a
inversa l a sensacin de ser el nico con tales problemas, es decir, una
perspectiva desde el supery (acusador a veces tambin desde su
complementario ideal del yo narcisista omnipotente). E ntrevistando
fami l i as, por ejemplo, me ha resultado importante incluir referencias
sobre las dificultades generales que enfrenta socialmente l a fami l i a
como institucin. E n ese marco todas las dificultades particulares del
grupo resultan abordables luego, sin el clima persecutorio que crea
ocuparse meramente de ver qu pasa en este grupo que anda mal
(con el tcito supuesto de que todas las dems familias funcionan
bien, y los problemas de sta derivarn entonces slo de los defectos
de estos individuos).
Desde luego, esta informacin resulta sumamente relevante si se
145
la entiende adems como portadora de un cuestionamiento social de
las dificultades creadas a individuos y grupos insertos en el conjunto
del sistema. E s decir, no simplemente saber que otros tambin
tienen dificultades, sino esbozar una interpretacin de qu contra
dicciones entre exigencias y posibilidades de los grupos humanos son
movilizadas por las contradicciones de l a estructura social vigente.
Tr atar la problemtica psicolgica sin esta perspectiva crtica es
crear la ilusin de que la enfermedad es asunto estrictamente
personal del paciente, de sus dinamismos intrapsquicos y en todo
caso de los de sus padres. No informar entonces (omisin tcnica)
constituye de hecho un falseamiento de l a ptica psicosocial necesa
ri a para comprender los dinamismos psicolgicos individuales y
grupales (distorsin i deolgica).
3. Confirmar o rectificar
enunciados del paciente
E ste tipo de intervenciones es i nherente al ejercicio de un rol activo
del terapeuta en las psicoterapias. L a rectificacin permite poner de
r el i eve los escotomas del discurso, las limitaciones del campo de la
conciencia y el papel de las defensas de ese estrechamiento. Contri
buyen a enriquecer ese campo. Es sumamente rico observar en
detalle cmo manipula el paciente el aporte rectificador del terapeuta
(asuncin y uso, aceptacin formal o negacin y vu el ta a su perspec
tiva anterior). L a confirmacin por parte del terapeuta de una
determinada manera de comprenderse el paciente no tiene, por
cierto, menor importancia. Contribuye a consolidar en l una confian
za en sus propios recursos yoicos; esto significa que toda ocasin en
la que el terapeuta pueda estar de acuerdo con l a interpretacin del
paciente es oportuna para estimular su potencial de crecimiento. En
pedagoga estas intervenciones se destacan como esenciales a un
principio general del aprendizaje: el refuerzo de los logros positivos.
L a capacidad del terapeuta de actuar fl exi bl emente con rectifica
ciones y confirmaciones de los enunciados del paciente es fundamen
tal para crear un clima de ecuanimidad, propio de una relacin
madura.3 L a fal ta de ese clima de ecuanimidad parece reflejada en
3 Un paciente de 33 aos despus de 4 aos de tratamiento pas a otro terapeuta
Al poco tiempo, en una sesin, el terapeuta le dijo: Creo que su interpretacin es ms
acertada que la ma. Yo no haba tenido en cuenta esto que usted me record sobre
el papel de su hermana en la relacin entre usted y su padre. Yo sent entonces
-cuenta- una emocin nica, me sent tratado como grande y respetado como
persona.
146
la queja de muchos pacientes acerca de que la sesin slo sirve
mostrar sus defectos y errores. E n estos casos, sumamente fre Pafa
tes, creo que se asiste a una l i gazn transfer enci al - contratransfUe1'
cial muy particular: el paciente acosado por sus a u t o a g^^611'
superyoicas encuentra en el terapeuta intervenciones predom10lleS
temente rectificadoras, acentuadoras de lo enfermo, que en lr*an~
al supery proyectado, lo materi al i zan. Con este rol c on t r at r a^^
rencial asumido se cierra una estructura de vnculo infanti l d ns^G'
diente, tendiente a l a inercia ms que al crecimiento ePeH-
Rectificaciones
- Usted destaca cmo estaba de hosco su marido que fue poco re
para lo que usted quera trasmitirle; no incluye cmo estaba usted peptiv
momentos, es decir, cmo se le acercaba, trasmitiendo qu y adern' R ^Ss
haba estado usted antes, en el momento de salir. as crr>o
- Mire, no creo que solamente le diera miedo acercarse y de
relacin amorosa fuera a salir no tan perfecta como la vez anterior- **Ue *a
haba datos de que los dos seguan muy bien conectados. Creo que taPi ? Ue
le daba miedo ir tan rpido, en tres das, a tanta entrega del uno con el
- Usted parte de la base de que un logro, como es este ascenso tien
ponerlo muy contento porque usted lo deseaba; esto es as, pero adem qUe
logro significa cambios, dejar lo que ya tena como propio; indica tambi '&S 6Se
el tiempo pasa y que usted ya no es chico. en lUe
Confirmaciones
- Usted pens despus que algo de su conducta de ese da haba infl
para que l se cerrara; y es muy probable, porque casi siempre las sitUa
de incomunicacin en la pareja, sutilmente, se crean entre ambos Me C1nes
importante que usted haya podido detectar tambin el lado s(uParece
problema, porque alertada sobre esta posibilidad tal vez pueda ust ^
observando ms finamente cmo es que ambos se las arreglan pa *r
estos pozos de incomunicacin. a Cr<ar
- Creo que usted capt tambin que le daba miedo seguir metinri
cuando le dijo que usted tambin tena muchas ganas de verlo pronto
y sinti algo en el estmago y repar en que estaba tensa. Creo que ^lg
conociendo ms en un miedo que usted no crea tener para las relac' S6 Va
pareja. 10nes de
- S, seguramente, adems de ponerlo contento, este cambio infl
esa nostalgia que lo invadi ni bien le dieron la noticia. Estoy de acuerd^ 611
usted, hasta ganar una fortuna puede obligar a perder ciertas cosas COtl
con ello, paradojalmente, cierta tristeza. ^*-raer
L a respuesta del paciente a estas confirmaciones es tambin
en sugerencias: es un ndice del nivel desde el cual es r egi str ad^5
acuerdo, ms maduro (aceptacin del propio potencial de evalu -6l
real i sta de sus circunstancias) ms i nfantil (confirmacin dp aciri
esent-
147
mientos de omnipotencia, o a la i nversa negacin de la evidencia iln
sus capacidades y refugio en las del terapeuta). E l trabajo sobre talud
respuestas es por ello ocasin de elaboraciones inmediatas sunm
mente productivas.
4. Clarificaciones
E stas intervenciones apuntan a l ograr un despeje en la maraa del
relato del paciente a fi n de recortar los elementos significativos del
mismo. A menudo se clarifica mediante una reformulacin sinttica
del relato. Despus de escuchar varios minutos el terapeuta didb:
- Entonces usted trabajaba confiado en que todo iba bien hasta que estn
persona le hizo una crtica, y all usted empez a dudar de todo lo que hizo,
y esta misma duda alter su rendimiento de all en adelante.
- En todos esos das, durante el viaje, haba un clima de paz; de pronto,
no sabe usted cmo, todo ese clima se rompi y volvi a haber desconfianzas
y reproches.
- Usted habla ahora no slo de un problema con los afectos en la pareja
sino de una duda suya ms general sobre lo que usted puede dar de s
tambin en otros planos, con sus amigos, en el trabajo.
Esas intervenciones en lo inmediato preparan el campo para
penetrar en sus aspectos psicolgicamente ms ricos y comprensi
bles, lo cual se har mediante sealamientos e interpretaciones. Al a
vez ensean un modo de percibir la propia experiencia: el paciente
aprende con ellas a mi r ar selectivamente, a recorrer l a masa de los
acontecimientos y de sus vi vencias y captar j alones: incorpora as un
mtodo dirigido a discriminar para comprenderse. E n pacientes con
funciones yoicas debilitadas, concomitantemente afectadas por una
delimitacin precaria del ego (o sea tendencias al sincretismo y a la
confusin), las clarificaciones j u egan durante gran parte del proceso
teraputico el papel de instrumentos primordiales, en cuanto sientan
las premisas para que en algn momento otras intervenciones, de
tipo interpretativo, por ejemplo, puedan ser activamente elaboradas.
5. Recapitulaciones
A cierta altura de la sesin el terapeuta dice:
Hoy entonces surge en primer lugar cmo usted sufri pasivamente
siempre la dominacin de su madre, no se anim a explotar nunca, y eso ha
148
quedado como un resentimiento enorme tambin con usted mismo. Despus
ii parece un modo suyo de estar alerta frente a cualquier intento de domina-
non de su esposa, algo que lo hace a usted muy susceptible. Y ahora esto de
(pie usted no se dedica a s mismo, no se cuida, no se interesa por su ropa, ni
k 'dama el puesto que le corresponde, como si se tuviera rabia. Fjese en estos
Iros elementos que aparecen hoy porque debe haber entre ellos muchas
conexiones y abarcan su familia, su matrimonio, su arreglo y su trabajo.
A cierta altura del tratami ento el terapeuta dice:
En los ltimos tres meses ustedes se haba concentrado en el problema
i| ue tena con el estudio. Mientras tanto la pareja quedaba en segundo plano,
como para no remover tanto a la vez.
Ahora, aclarado el problema vocacional, le toca el turno a la pareja, y
resulta que estos ltimos das no hace ms que pensar en esto, que ahora
viene muy recargado por la espera.
Y en otro tratamiento:
A usted le llev la mayor parte del esfuerzo en el tratamiento hecho hasta
ahora, empezar a diferenciar quin era usted y quines eran su familia
(mam, pap, hermano) y darse cuenta que no eran una sola persona ni un
cuerpo nico. Recin ahora viene el trabajo de empezar a ver, a descubrir qu
puede hacer usted consigo misma, qu puede salir de usted que no venga de
ellos, y se encuentra perdida porque esta etapa recin empieza.
Como las clarificaciones, estas intervenciones estimulan el desa
rrollo de una capacidad de sntesis. E n nuestro medio una simple
hi pertrofi a del trabajo analtico conduce a muchos terapeutas a
descuidar el momento sinttico, tan esencial como aquel y comple
mentario del mismo. Siempre que no se distorsione, tomndola como
inductora de cierres estticos, esta actividad de sntesis es funda
mental en el proceso teraputico para producir recortes y cierres
provisorios (peldaos de una escalera mvil). Sin asentar en conti
nuas sntesis provisorias, el proceso de pensamiento no avanza.
Queda estancado, sin trampolines, en una zona difusa e i l i mi tada de
fragmentacin analtica, en segmentos ms y ms pequeos. Sartre
ha mostrado que l a dialctica del conocimiento opera por un movi
miento continuo de totalizacin- destotalizacin- retotalizaciones,
movimiento en el cual se apunta a una autodefinicin sinttica
pr ogr esi va. Las recapitulaciones, como las interpretaciones panor
micas (diferenciadas de las microscpicas) son instrumentos esencia
les de ese proceso.
E n un paciente con difusin de l a i dentidad (l mi tes borrosos del
149
ego) y debilitamiento yoico en una etapa de crisis, el mtodo do
recapitulaciones continuas (al final de cada sesin y en perodos de tres
o cuatro sesiones) fue estimado como altamente provechoso. Surgi ;i
propuesta del paciente porque not que slo a parti r de esas recapitu
laciones poda pensar. E ntiendo que estas i ntervenciones ofrecan un
soporte provisional en el cual apoyaban, para ejercitarse, sus recursos
yoicos (percepcin, reflexin, descubrimiento de relaciones).
6. Sealamientos
E stas intervenciones, de uso constante en psicoterapias, actan
estimulando en el paciente el desarrollo de una nueva manera de
percibir l a propia experiencia. Recortan los eslabones de una secuen
cia (primero usted recibi esa noticia, luego sin saber por qu empez
a sentirse deprimida), llaman la atencin sobre componentes signi
fi cativos de esa experiencia habitualmente pasados por alto (fjese
en qu momento se decidi a llamarla, justo cuando ya no tenan
tiempo de encontrarse) muestran relaciones peculiares (ha ocurri
do ya vari as veces que surge ac el tema de sus relaciones sexuales
y usted nota enseguida que se le pone la mente en blanco y ya no
puede recordar). E stos sealamientos i nvi tan a un acuerdo bsico
sobre los datos a interpretar, dan la oportunidad de modificar esos
datos, son el trabajo prel i mi nar que sienta las bases para i nterpretar
el sentido de esas conductas. E n psicoterapias tal vez constituya una
regl a tcnica general la conveniencia de sealar siempre antes de
interpretar. E l fundamento de esta regl a est en que el sealamiento
estimula al paciente a i nterpretarse a parti r de los elementos recor
tados, es un llamado a su capacidad de autocomprensin. Es suma
mente til que esta capacidad se ensaye en toda ocasin (entrena
miento reforzador del yo) y particularmente con el terapeuta, que
puede entonces i r guiando el desarrollo de estas capacidades sobre la
marcha, en su mismo ejercicio. Dado el carcter docente de esta
relacin de aprendizaje que es la psicoterapia, es mejor que la tarea
pueda desarrollarla el alumno solo, con pocas indicaciones; tambin
porque muchas veces el docente aprende de su alumno:
- Usted llega, la encuentra distante, de mal humor, usted se pone
carioso y la busca. Al rato, a ella se le pasa, se le acerca y usted la ataca.
Qu piensa de este vaivn, cmo lo entendera usted?
- Empez hablando de su fracaso de ayer en la asamblea. De golpe cort
para acordarse de que sac la nota ms alta de su comisin. Cmo ve este
cambio de tema?
150
E n las respuestas del paciente a cada uno de estos sealamientos
se revel an con gran ni ti dez su capacidad de insight (su cercana o
distancia para con sus dinamismos psicolgicos), sus recursos i nte
lectuales (aptitud para abstraer y establecer relaciones versus adhe
sin a un pensamiento concreto), el papel de los mecanismos
defensivos (inhibiciones, negaciones, racionalizaciones) y la situa
cin transferencial (cooperacin, persecucin, etc.). Cada seala
miento se transforma en un verdadero test global del momento que
atraviesa el paciente en el proceso teraputico.
7. Interpretaciones
Parti cul armente en las psicoterapias de esclarecimiento la i nterpr e
tacin es un instrumento primordial como agente de cambio: introdu
ce una racionalidad posible al l donde hasta entonces haba datos
sueltos, inconexos, ilgicos o contradictorios para l a lgica habitual.
Propone un modelo para comprender secuencias de hechos en la
intervencin humana. Con frecuencia induce tambin el pasaje del
ni vel de los hechos al de las significaciones y al manejo singular que
hace el sujeto de esas significaciones. I ntenta descubrir con el
paciente el mundo de sus motivaciones y sus sistemas internos de
transformacin de las mismas (mecanismos internos del individuo)
as como sus modalidades de expresin y los sistemas de interaccin
que se establecen dadas ciertas peculiaridades de sus mensajes
(mecanismos grupales).
E s importante recordar que toda interpretacin es, desde el punto
de vi sta metodolgico, una hiptesis. Su verificacin en consecuencia
se cumple, como un proceso siempre abierto y jams terminable, en
base al acopio de datos que resultan compatibles con el modelo terico
contenido en la hiptesis y, fundamentalmente, por la ausencia, con
el correr del proceso investi gador instalado en la terapia, de datos que
pueden refu tar aquella hiptesis. E n principio ninguna hiptesis
(hasta las interpretaciones ms bsicas sobre l a problemtica i ndi vi
dual de un paciente) es cerrable, para darla ya por sentada como
saber acabado. E n cuanto empresa de conocimiento, ninguna psico
terapi a tiene ms garantas de saber que las que establecen las
l imitaciones inherentes al proceso general del conocimiento humano.
E sta conciencia de las limitaciones cognitivas de la interpretacin
puede expresarse de muchas maneras en la actitud del terapeuta, en
la construccin de la interpretacin, en su modo de emitirla, maneras
que tendrn en comn el signo de cierta humildad. E l tono de voz, el
nfasis puesto, las actitudes gestuales y posturales, se prestan para
151
trasmi ti r esa humildad dada por la conciencia de sus limitaciones, o
bien lo opuesto: el juego en un rol de autoridad que emi te verdades"
a secas. E n este ltimo caso se est proponiendo y empleando toda
una concepcin esttica del conocimiento y estimulando una relacin
teraputica de dependencia i nfanti l (adulto que sabe-chico que igno
r a) con lo cual l a distorsin del proceso teraputico es total. E n una
psicoterapia es esencial que el conocimiento sea vi vi do como una
praxis, es decir como l a tar ea a r eal i zar entre dos o ms personas
concertadas en una relacin de trabajo.
E l carcter hipottico de l a interpretacin se pone de r el i eve y
tambin en la construccin de su discurso. Formulaciones que desta
quen su carcter condicional (es probable que..., Habr que ver,
como una posibilidad, si..., U na idea, para buscar ms datos y ver
si es as, sera que..., Una mirada posible sobre el problema consiste
en pensar que...) subrayan netamente aquel carcter. Su ausencia
tiende vi siblemente a oscurecerlo.
Las interpretaciones en psicoterapia deben cubrir un amplio
espectro:
A ) Proporcionar hiptesis sobre conflictos actuales en l a vi da del
paciente, es decir sobre motivaciones y defensas.
En este momento su parlisis frente al estudio expresa posiblemente un
doble problema: no puede abandonarlo porque le resulta importante el ttulo
a usted y a su familia; a la vez evita dar cualquier nuevo paso porque esto
significara efectivamente graduarse y cambiar de vida, tener que seguir
solo.
B) Reconstruir determinadas constelaciones histricas si gnificati
vas (por ejemplo, jalones en la evolucin fami l i ar).
Parece haberse dado que en aquel momento, cuando su padre se encontr
con la empresa arruinada y deprimido, usted sinti que deba postergar todo
lo suyo, ayudarlo a l; pero no lo registr como decisin suya sino como
imposicin de l.
C) E xpl i ci tar situaciones transferenciales de peso en el proceso.
Usted viene sufriendo por la prdida de esta amistad, que tanto le ha
afectado. All tuvo una experiencia dolorosa de lo que significa depender
mucho de otra persona. Creo que esa experiencia pesa en usted para que ac
est reticente y prefiera no volcarse demasiado en m. Se est cuidando para
no sufrir tambin despus nuestra separacin dentro de 2 meses, cuando
pase al grupo.
152
D) Rescatar capacidades del paciente negadas o no cultivadas.
Usted se encontr de pronto ante la obligacin de decidir qu hacer con
ese empleo. No estaba su padre para consultarlo y entonces pudo, no slo
decidir, sino dar su opinin sobre en qu condiciones deba desenvolverse esa
tarea. Fjese todo lo que usted no saba (no quera creer) que poda hacer
solo.
E ) Hacer comprensible l a conducta de los otros en funcin de
nuevos comportamientos del paciente (ciclos de interaccin compren
sibles en trminos comunicacionales).
Esta vez su padre accedi. Pensemos si no fue a partir de que usted le
plante su problema de otra manera, con una actitud ms firme, tal vez ms
adulta, que l le atendi con un respeto distinto. En su actitud le estaba
diciendo no voy a aceptar que me trates como un chico porque ya no me siento
chico, y evidentemente l registr el cambio.
F ) Destacar las consecuencias que se deri varn de encontrar el
paciente al ternati vas capaces de sustituir estereotipos personales o
grupales.4
Qu pasara con su novio si usted le mostrara que es capaz de encarar
algo personal suyo sin consultarlo? Seguira en la misma actitud dominan
te? Habra que ver...
Por contraste con la tcnica psicoanaltica, donde un tipo de
i nterpretaci n (transfer enci al ) resul ta pr i vi l egi ada como agente de
cambio (2), en las psicoterapias, dado que se trabaja simultnea o
alternati vamente sobre varios niveles y mecanismos del cambio, no
existen interpretaciones j erarquizables: todas son instrumentos igual
mente esenciales dentro del proceso. Cada paciente y cada momento
de su proceso requerirn en especial cierto tipo de interpretaciones;
esas sern las ms ajustadas tcnicamente a ese momento del
proceso, pero toda j er ar qu a asignable a algn tipo de interpretacin
ser transi tori a, coyuntural.
4 Segn el tono usado por el terapeuta, el poder de sugerencia de una intervencin
de este tipo puede variar: una determinada acentuacin de la frase subrayar la
utilidad de la accin, otra en cambio har resaltar el inters de comprender qu
ocurrira y dejar el hecho en s en un plano de menor importancia.
153
- Sera interesante ver qu ocurre, cmo reaccionara su padre si u h I i mI
le mostrara en su actitud que est realmente dispuesto a encarar a fondo con
l todo lo que est pendiente entre ambos.
- Tal vez lo ms necesario para usted sera ordenarse mentalmenli1
frente a tantas exigencias, trazar un cuadro con sus prioridades.
- En lugar de apresurar ya una decisin suya de hecho, tal ve/ lt>
convenga tomarse un tiempo para revisar lo que ha pasado, ver cul ha sidn
su papel en todo esto, e incluso para detectar mejor qu es lo que esln
sintiendo ntimamente.
Con estas intervenciones, el terapeuta propone al paciente con
ductas alternativas, lo orienta hacia ensayos originales. Pero el
sentido de las mismas no es meramente promover l a accin en
direcciones diferentes, sino proporcionar insights desde nuevos n
gulos. Fundamentalmente contienen un pensamiento anticipatorio
(aspecto r el evante dentro del conjunto de funciones yoicas a ejercita r
en todo tratami ento) que faci l i ta una comprensin pr evi a a la accin.
L a accin ulterior, de poder ser ensayada, podr ser ocasin do
confirmaciones, reajustes o ampliaciones del insight previo. Muy
frecuentemente aportar nuevos datos y con ellos una nueva proble
mtica a investigar. Desde la comprensin de estas fases del proceso
que se i nicia con una sugerencia, este tipo de intervencin adquiere
una eficacia particularmente interesante.
Una vari edad de sugerencias (casi-sugerencias) estriba en el uso
de dramatizaciones imaginarias de otras al ternati vas para l a con
ducta interpersonal:
- Qu hubiera pasado si usted all lo paraba y le deca: Mir, dejate de
indirectas, qu me quers decir con todo esto, vos qu sents por m?
O bien:
- Y si usted lo llamara y le dijera: Creo que todo lo que dijiste ayer fue
algo estudiado y poco comprometido. Yo quiero definir ms esto, cmo
supone que reaccionara l?
E ste tipo de intervenciones constituye una v a diferente hacia el
insight sobre las propias dificultades, las del otro, y l a dinmica de la
comunicacin entre ambos. Opera haciendo resal tar contrastes entre
lo vi vi do y lo posible, y estos contrastes no se comentan en un discurso
de ideas sino se muestran gracias a un lenguaje de accin. Contie
nen una comprensin colocada en el borde mismo de lo vi vi do o por
vi vi r . Un paciente experiment as esa cercana:
- El otro da estbamos en una discusin con mi mujer y all me acord
8. Sugerenci as
154
ilc algo que usted me haba dicho en una sesin pasada. Y qu pasara si
' uando ella se pone violenta usted la frenara? Y la par... y no pas nada!
Las sugerencias en psicoterapia por lo comn (exceptuando situa-
riones agudas de crisis) vi enen a insertarse sobre desarrollos del
proceso teraputico en base a los dems tipos de intervencin. Son
oportunas cuando las condiciones del paciente para asumirlas (re-
11uccin de ansiedad a niveles tolerables, fortal eci miento yoico) y las
del vnculo i nterpersonal enj u ego, han l l egado a un momento de su
evolucin que las hace fr ti l es, r eceptivas para este tipo de estmu
lo. Hace tambin a su oportunidad que el terapeuta detecte un
momento de esas condiciones y del desarrollo del vnculo donde hace
Calta una experiencia di ferente, nueva, para que mucho de lo
esclarecido cristalice en acto. L a sugerencia apela indudablemente,
como l a dramatizacin, al papel revel ador del acto, a la riqueza
vivencial del hecho que muchas veces no tiene el discurso reflexivo.
!). Intervenciones directivas
- Suspenda toda decisin inmediata sobre el problema de su matrimo
nio. Usted no est ahora en condiciones de afrontar otro cambio ms.
- Si se da la oportunidad de hablar a solas con su padre, intntelo;
aunque no le salga todo lo que quiera plantearle, vea hasta dnde le sale,
cmo le sale y cmo reacciona l.
- Est atento hasta nuestra prxima entrevista a ver en la relacin con
su esposa cuntas veces y en qu momentos usted tiende a ponerse violento
y exigente.
- Para que usted perciba mejor cul es su dificultad en el dilogo conmigo
traiga su grabador, de modo que despus se escuche solo en su casa, y lo
veamos en las sesiones siguientes.
Las directivas que surgen en psicoterapia aluden, como se ve en
estos ejemplos, tanto a necesidades propias del proceso teraputico
como a actitudes clave a evi tar o ensayar fuera de la relacin
terapeuta-paciente.
Una cultura psicoteraputica de fuerte influencia psicoanaltica
(que jer ar qui za l a adquisicin de actitudes nuevas post-insight) tiende
con frecuencia a cuestionar l a validez y utilidad de las intervenciones
directivas. Quienes hemos sufrido las presiones de esa influencia (el
supery analtico) hemos debido realizar un largo proceso de lucha para
descubrir en la prctica clnica que tales intervenciones, empleadas con
oportunidad y tacto teraputico, eran instrumentos valiosos y necesa
rios en todo proceso psicoteraputico. (H a sido l a conciencia de su
155
necesidad y l a experiencia de su utilidad l a que nos l l ev claramente
a r ever ti r l a perspectiva: es cuestionable el no uso de este tipo de
i ntervenciones en situaciones que claramente las requieren; ensegui
da discutiremos cmo caracterizar tales situaciones.)5
Antes conviene revi sar de qu manera pueden comprenderse las
influencias que ejercen las intervenciones di r ecti vas. H ay un ni vel de
accin en el plano del acto en s mismo referido en el contenido de la
intervencin. Si el acto puede tener las consecuencias de una decisin
importante, la intervencin puede j u gar un rol preventivo, j er ar qu i
zadle no en trminos de dinamismos (pensando muy selectivamente
en l a transferencia se piensa fcilmente en no hacer el juego a
exigencias r egresivas, por ejemplo) sino en trminos de existencia.
J ustamente el vicio de las suposiciones psicoanalticas al uso en
psicoterapias de intervenciones directivas consiste en jerarqui zar
pticas parciales (dinamismos transferenciales, riesgos contratrans-
ferenciales) por encima de una ptica centrada en l a existencia. E sta
ptica en cambio tiene en cuenta y pr i vi l egi a el plano de las experien
cias concretas y de las consecuencias concretas que se derivan de
estas experiencias: se valora, por ejemplo, que un divorcio precipita
do, sin condiciones para su mejor tolerancia, pueda ser diferido.
E ste plano de la existencia es importante pero no el nico en juego
cuando son emitidas directivas. Otro es el de los aprendizajes. Es
posible pensar que lo que se produce o se evita en esa oportunidad deja
un saldo interno, se incorpora como experiencia trasladable a otros
contextos. L a experiencia clnica ofrece a menudo muestras de ello.
Otro nivel de accin est en el insight que puede lograrse despus de
la accin. Hacer o no hacer algo que resultaba natural se transforma
en una experiencia original. Un anlisis del sentido de una actitud
previa o de la nueva (inducida), su comparacin minuciosa, son ocasio
nes de una elaboracin a menudo rica. L a experiencia clnica muestra
abundantemente que en psicoterapias directividad e insight no son en
principio antagnicos. Con frecuencia, por el contrario, funcionan como
complementarios. Las dificultades que tuvo el paciente para traer su
grabador y luego escuchar su sesin fueron claramente ilustrativas.
Tuvieron el valor de lo vivido, del acto, sometido adems a las condicio
nes de una observacin particularmente atenta.
5 La cultura asentada tradicionalmente en la tcnica psicoanaltica ha privilegia
do la secuencia: insight que conduce a acciones nuevas. La experiencia clnica en el
empleo de otras psicoterapias permite detectar tambin la posibilidad de un camino
inverso: la accin nueva (ensayada, imaginada, evitada) que conduce al insight. El
proyecto de ciertas conductas a realizar (realizacin despus lograda o frustrada, esto
no es decisivo) instala un campo casi experimental para la observacin, por el
recortamiento que produce de ese proyecto y las respuestas frente al mismo.
156
J ay H al ey (3) ha ilustrado sobre el uso de un tipo particular de
intervenciones directivas dirigidas a producir maniobras comunica-
cionales (por ejemplo, prescripcin del sntoma, destinada a crear
situaciones Payac| oj ales en el uso interpersonal del sntoma y l a lucha
por el control de l a relacin paciente-terapeuta).
Qu situaciones hacen necesaria una i ntervencin directiva del
terapeuta, k n especial todas aquellas en las que el paciente (y/ o el
grupo) se encuentren sin los necesarios recursos yoicos ( es decir, sin
los mecanismos adaptativos e f uerza y diversidad suficientes) para
manejar una situacin traumtica, siendo por lo comn vctimas de
una ansiedad excesiva que tiende a ser en s misma i nvalidante o
agravante de las dificultades propias de la situacin ( s i t u a c i o n e s de
crisis sbitas en personas o grupos de moderado ajuste previo;
cambios evolutivos normalesen personalidades o grupos de equili
brio lbil, con carencia o tendencia al a prdida de autonoma; psicosis
agudas, deterioros de origen diverso). E n todos estos casos (ubicados
en momentos de desorganizacin o fases regresivas de una evolu
cin), por cierto muy frecuentes en l a prctica teraputica, determi
nadas intervenciones directivas estn estrictamente indicadas, cons
tituyen la intervencin tcnica de eleccin. Hasta cundo? Hasta el
preciso instante en que el paciente recupera o adquiere los recursos
yoicos necesarios para lograr autonoma y capacidad de elaboracin
(momento de progresin) en cuyo caso las intervenciones directivas
pasan a ser contraproducentes (en cuanto estimulantes del vnculo
regresi vo con el terapeuta) y requieren comnmente ser sustituidas
por otras dirigidas a esclarecer, que en ese momento pasan a ser las
de eleccin. Importa tener en cuenta que este movimiento en los
recursos yoicos del paciente (muchas veces inversamente proporcio
nales al monto de ansiedad) tiene ritmos variados, como para ocurrir
de una semana a la siguiente, de un mes al siguiente, o de un instante
a otro de la misma sesin. F rente a esta movilidad, que requiere del
terapeuta una combinacin gil de intervenciones, atenta a las
fluctuaciones de aquellas capacidades, cul podra ser el sentido de
ciertos esti os psicoteraputicos estereotipados, que dirigen siem
pre, o no dirigen nunca al paciente? Qu fundamentos tericos y
tcnicos podran encontrar tales posturas de escuela en psicotera-
pia? No estoy pensando con esto que carezca de justificaciones la
opcin tcnica,^en el psicoanlisis, de evitar el analista emitir direc
ti vas directas (las nicas que pueden evitar por otra parte, porque
indirectamente toda i ntervenci n dirige al paci en te).6 Lo que
6Y ef t0 trabajando con pacientes de suficiente fortaleza yoica, uno de los criterios
esenciales de anahzabilidad.
157
carece de j u sti fi caci n es l l evar al campo ms amplio de las psicote
rapias el principio de evitar- dar- directivas- en general y pretender
apoyar tal postura en los fundamentos terico-tcnicos que respal
dan tal criterio en el contexto del proceso psicoanaltico.
10. Operaciones de encuadre
E stas intervenciones comprenden todas las especificaciones r el ati
vas a l a modalidad espacial y temporal que habr de asumir la
relacin teraputica: lugar, ubicacin en l de los participantes,
duracin y frecuencia de las sesiones, ausencias, retribuciones.
Una distincin i mportante es l a que reside entre aquellas i nter
venciones que establecen un encuadre, y otras en las que se propone
un encuadre a reajustar y elaborar juntamente con el paciente. Por
esta diferencia pasa una lnea divisoria ideolgica, r el ati va a concebir
una relacin teraputica autori tari a o igual i tari a. E l autoritarismo
del encuadre impuesto suele apoyarse en supuestos de tipo tcnico
por los cuales se pretende que para determinada situacin de consul
ta hay una sola manera eficaz de tratamiento. E n pr i mer lugar la
pluralidad de direcciones abiertas actualmente en el campo de las
psicoterapias hace cada vez ms dudosa la val i dez de semejante
exclusivismo. Adems, la presin ejercida para imponer una deter
minada tcnica parte de una distorsin en la concepcin del sujeto de
la psicoterapia, ya que se di ri ge a un paciente-objeto, mero portador
de una enfermedad o de una estructura de personalidad, que seran
lo importante (segn el modelo mdico para el cual la hepati ti s es
mucho ms realzada que la persona que padece la afeccin heptica).
E n ningn caso, por esta v a, se dan muestras de reconocer en el
paciente a una persona. F inalmente, y tambin en trminos tcnicos,
el trabajo de elaboracin conjunto del encuadre a adoptar constituye
en la experiencia clnica una instancia mucho ms rica desde el punto
de vi sta de los datos que arroja sobre la problemtica del paciente.
Muchos de estos datos quedan oscurecidos en el caso de someterlo a
un encuadre impuesto. Si lo que se pretende es cu l ti var las tenden
cias pasivas y regresivas del paciente y l a correlativa omnipotencia
del terapeuta, no hay duda que la imposicin del encuadre ser el
mtodo de eleccin. De lo contrario se impone la necesidad de efectuar
sugerencias de encuadre, expl i ci tar los fundamentos de la propuesta
para esa terapia en particular, y someterlos a reajustes.
158
11. Meta-i ntervenci ones
Designamos con este trmi no todas aquellas intervenciones del
terapeuta cuyo objeto son sus propias intervenciones. Pueden di r i gi r
se a acl arar el significado de haber real i zado en ese momento de la
sesin o de esa etapa del tratami ento determinada intervencin.
E jemplos:
a)
Terapeuta: De qu manera le hizo notar que quera verla?
Paciente: ... (Gesto de desconcierto, queda en silencio)...
Terapeuta: (Metaintervencin.) Sabe por qu le pregunto esto?
Paciente: No... (Silencio.)
Terapeuta: Porque tiempo atrs habamos visto que haba en usted dos
maneras de expresar inters, a veces con gestos de desear el encuentro, otras
con cierto rechazo encubierto, medio distante.
b)
Terapeuta: Me inclino a pensar que lo que ah jugaba era su miedo a
aclarar ms la situacin.
Paciente: (Silencio.)...
Terapeuta: Sabe por qu lo pienso? Creo que est el dato de que l
pareca dispuesto a querer hablar, no haba venido cerrado, pero usted igual
se dijo: seguro que no me va a querer escuchar.
E n estos casos la segunda i ntervencin sirve para precisar los
fundamentos de l a primera de un modo tal que l e sea posible al
paciente seguir de cerca el mtodo de comprensin que emplea el
terapeuta en la primera. E sta aclaracin sobre la propia intervencin
es fundamental, ya que el aprendizaje esencial est en los mtodos y
no meramente en los productos. Una var i ante de meta-intervencin
radica en el cuestionamiento por el terapeuta de su propia i nter ven
cin, sealando el carcter parcial de sus fundamentos, o el carcter
aun hipottico de alguna de sus premisas. Y una tercera vari ante
consiste en l a explicitacin por el terapeuta de la ideologa subyacen
te a algunos supuestos de su propia i ntervencin.
Mire, hasta ahora hemos tomado como problema su dificultad para el
orgasmo en la relacin sexual. Esto hay que mirarlo a su vez con precaucio
nes, porque hay toda una serie de replanteos sexolgicos e ideolgicos sobre
el orgasmo femenino que podran mostrar que alguna de nuestras premisas
puede ser en s misma cuestionable.
Recin yo le sealaba que usted se haba largado a actuar en esa
situacin sin tener claro hacia dnde iba a encaminarla. A su vez, no est
libre de objeciones el supuesto -que podra verse detrs de este modo de
159
mirar su reaccin- de que siempre antes de largarse hay que tener in ment1
un plan, verdad? (porque hay situaciones en las que slo viviendo una
exPeriencia se arma despus un plan).
- Recin hablaba de qu problemas suyos y de su pareja pueden crear
dificultades para la convivencia. Ahora evitemos suponer que estas dificul
t e s contrastan con la pareja ideal posible. Tengamos claro que actualmen
te! adems de estos problemas de cada uno, hay que mirar qu problemas
frea a cualquier pareja el tipo de relacin que se toma como ideal de pareja
nrmar en nuestra cultura, y qu problemas se le agregan por dificultades
Que cada uno vive fuera de la pareja, y que van a descargarse adentro.
" Cuando yo le sealo que puede haber una actitud suya de autocastigo
en perder el capital que haba logrado juntar con esfuerzo, mi planteo
contiene un supuesto que tambin tenemos que cuestionar: que perder un
caPital acumulado no es beneficioso, cuando, desde otro ngulo, consideran
do lo que el dinero representa y ata, tal vez se pueda ver como peijudicial y
i no positivo mantenerlo.
Estas especificaciones se hacen imprescindibles en cuanto abren
I a bsqueda tambin a otro plano de determinaciones inconscientes
clocando en cuestin l a i deologa de ambos, tambin l a del terapeu
ta- El terapeuta se pone en evidencia en su real i dad cuestionable,
susceptible de examen crtico en sus premisas, con un oficio tambin
sometido a revisin. Es otro modo de colocar el vnculo teraputico en
r aci on es de reciprocidad, evitando el efecto de adoctrinamiento
subrepticio propio de las relaciones autoritarias en las que el terapeu
ta Presenta sus opiniones como saber, soslayando la presencia de la
i del ogo en l a base de sus elaboraciones.
Una mirada de conjunto
a este amplio espectro de intervenciones
Si reflexionamos sobre esta serie de intervenciones tcnicas (que
constituyen buena parte del cajn de herrami entas del terapeuta)
un primer aspecto que resalta es la amplitud de su espectro. Esta
amplitud da cuenta de la vari ada gama de posibilidades abiertas,
frente a cada sesin, para encontrar, a menudo, por el mtodo de
ensayo-error, aquellas ms necesarias, las que abren el camino de
una preparacin mayor. Sus combinaciones son, como en el ajedrez,
infinitas, y cada sesin, como cada partida, desarrolla el perfil
smgular de una constelacin de intervenciones propias.
E l segundo aspecto a destacar es que, dada esta vari edad de
intervenciones, no hay una j er ar qu a dentro del conjunto que permi
ta distinguir algunas ms importantes que otras para el proceso
160
teraputico. E sto marca una diferencia bsica con l a teor a de la
tcnica psicoanaltica, que j er ar qu i za a la interpretaci n como la
intervencin decisiva para producir el cambio especfico del proceso
analtico. E sta diferencia entre psicoanlisis y psicoterapias ha sido
claramente formulada por Bi bri ng (2):
el psicoanlisis est construido en torno de la interpretacin como
agente supremo en la jerarqua de principios teraputicos caracters
ticos del proceso, en el sentido de que todos los otros principios estn
subordinados a l, estoes, se los utiliza con el propsito constante de
que la interpretacin sea posible y eficaz. Mientras que la psicoterapia
dinmica est construida en torno de distintas selecciones y combina
ciones de cinco principios teraputicos: sugestin, abreaccin, mani
pulacin, clarificacin e interpretacin.7
Agr egar a que los principios enunciados por Bi bri ng en 1954
pueden hoy ampliarse, incluyendo otros principios teraputicos:
objetivacin y autoafirmacin por el acto de verbal i zaci n no mera
mente catrtico, informacin, experiencia emocional correctiva no
simplemente sugestiva, entre otros. No obstante, aquella enumera
cin define una peculiaridad terico-tcnica de las psicoterapias: el
ni vel ami ento j er r qui co de sus distintos recursos teraputicos.
Por ultimo, la posibilidad de distinguir con precisin los distintos
tipos de intervencin teraputica abre un camino para la i nvesti ga
cin microscpica de las tcnicas. Si es posible clasificar y cuantificar
las conductas del terapeuta, el mito de las terapias como arte
intuitivo, enteramente personal y difcilmente trasmisible, puede
empezar a desvanecerse. L a descripcin macroscpica, global, de las
experiencias teraputicas, forma tradicional de l a trasmisin en este
campo, no ha contribuido demasiado a despejar el mito. Los trabajos
de Strupp (4,5), en cambio, destinados al anlisis microscpico de las
tcnicas de psicoterapia i niciaron hace ya quince aos, con seriedad
metodolgica, una tar ea promisoria en la direccin de aclarar el
mi steri o de las tcnicas.
Con un sistema de vari as categoras, que permi te r eal i zar un
anlisis multidimensional de las operaciones del terapeuta (tipo de
intervencin, i ni ci ati va del terapeuta, ni vel i nfer enti al , foco dinmi
co y clima afecti vo) aplicado al estudio de una psicoterapia breve
(r eal i zada en ocho sesiones por L. Wol ber g) ha podido Strupp (5)
1Por no tener clara esta distincin, hay a veces psicoterapeutas de formacin
psicoanaltica insatisfechos de aquellas sesiones en las que no logran interpretar,
frustracin que a menudo contrasta con la experiencia vivida por sus pacientes,
quienes, no afectados por prejuicios tcnicos, sienten que han realizado en esas
sesiones una tarea efectivamente productiva.
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ofrecer un panorama bastante i l ustrati vo de l a tcnica empleadn el
terapeuta dedic gran parte de sus intervenciones a explorar, pii>
guntando, pidiendo ampliaciones y ejemplos: fue bastante direcl ivn
en todas las sesiones; fueron empleadas ms intervenciones clanh
cadoras que interpretaciones (stas aumentaron en proporcin solo
en las sesiones cuarta y sptima, hecho que Strupp i nterpret como
producto de las clarificaciones preparatorias de las sesiones previa: i,
fue emptico, benevolente, clido; las intervenciones se mantuvieron
con mayor frecuencia en un ni vel i nferencial bajo (cerca de ln
superficie) y en segundo orden, moderado; hubo abundantes comen
tarios sobre el vnculo teraputico establecido, pero escasas interpn
taciones transferenciales; predomin una aceptacin de las formula
ciones del paciente en cuanto al plano en que localizaba su problema
tica; el terapeuta actu siempre con i niciativa (no pasividad): realizo
i ntervenciones mnimas frecuentes destinadas a mantener abierto <11
canal de comunicacin y dar muestras al paciente de que lo escuchaba
atentamente, es decir, todo lo contrario de un terapeuta distante.
E ste trabajo es, a mi juicio, un buen ejemplo del camino abierto por
el esfuerzo de defi ni r operacionalmente el repertorio de conductas del
terapeuta.
Referencias bibliogrficas
1. Liberman, David,Lingstica, interaccin comunicativa y proceso psicoa-
naltico, tomo 1, Buenos Aires, Galerna, 1970.
2. Wallerstein, Robert, La relacin entre el psicoanlisis y la psicoterapia.
Problemas actuales, Rev. de Psicoanlisis, tomo XXV111,1, pp. 25-49,
1971.
3. Haley, J ay, Estrategias en psicoterapia, Barcelona, Toray.
4. Strupp, Hans, A Multidimensional System for analiyzing Psychothera
peutic Techniques, Psychiatry, XX, 4, pp. 293-306, 1957.
5. Strupp, Hans, A Multidmensional Analysis ofTechnique in Brief Psycho
therapy, Psychiatry, XX, pp. 387-397, 1957.
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NDICE
I . I ntroduccin: el campo de las psicoterapias
y algunas de sus direcciones de desarrollo ...................................9
2. Psi coterapi a dinmica breve.
Aportes para una teor a de l a t cn i ca......................................... 21
3. Del i mitaci n tcnica de psi coter api as.......................................... 47
4 L a pr i mer a en tr evi sta....................................................................... 63
5. Los ejes del proceso ter apu ti co.................................................... 81
6. E l concepto de foco........................................................................... 85
7. L a relacin de tr abaj o.................................................................... 101
8. Las funciones yoicas en el proceso ter apu ti co.......................... 113
9. Dinamismos y niveles del cambio en psi coter api a...................131
10. Ti pos de i ntervencin ver bal del ter apeu ta.............................141
I I . Consideraciones tericas y tcnicas
sobre mater i al de sesi ones........................................................... 163
12. E l papel de la accin en las psi coter api as................................173
13. E strategias y articulacin de recursos teraputi cos...............181
14. Psicoterapias y psi coanl i si s....................................................... 193
15. Lneas de trabajo y problemas abiertos ...................................205
Apndice
Psicoterapias psicoanalticas:
focalizacin en situaciones de cr i s i s ................................................ 209
E l foco en el anlisis del car cter .....................................................213
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