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ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN:
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Nombres y apellidos: Sergio Aldean Tandazo


Edad: 84 aos
Gnero: Masculino.
Estado Civil: Viudo.
Instruccin: Secundaria.
Profesin: Ninguna.
Ocupacin: Jubilado.
Lugar de nacimiento: Catacocha
Lugar de residencia: Catacocha
Raza: Mestiza.
Religin: Catlica.
Lateralidad: Diestra.
Tipo y grupo sanguneo: Desconoce
Fecha de realizacin de la historia: 22-01-2014

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente presenta hinchazn de miembros inferiores y cansancio.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente presenta edema de miembros inferiores que inicia hace dos
semanas, sin causa aparente. Se acompaa de astenia y disnea se leves
de moderados esfuerzo como sntomas acompaantes. El edema ha
progresado hasta las rodillas y adems al abdomen produciendo ascitis.

REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS:


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Respiratorio: Disnea de moderados esfuerzos; no cianosis; No


tiene tos productiva; No hemoptisis
Circulatorio: Edema de miembros inferiores que llega hasta las
rodillas; no sincopes; no palidez; no palpitaciones.
Boca: secrecin salival normal; no halitosis
Esfago: No disfagia; No Odinofagia; No Pirosis; No regurgitacin
Estmago y Duodeno: no nuseas; no vmitos; no
hematemesis; no acidismo; no aerofagia; no eructos, No hipo.
Yeyuno e leon y colon: No diarrea; No estreimiento; No
melenas; no hematoqusia.
Sigmo, recto y ano: No tenesmo.
Hgado y vas biliares: No ictrica; no acolia; no coluria
Bazo: No hay dolor ni otra manifestacin sobre el Hipocondrio
izquierdo.
Aparato Urogenital: no nicturia; no disuria; no tenesmo vesical;
no enuresis; Aparato Reproductor: No evaluado.

Endcrino: Alopecia andrognica; No hiperhidrosis; no sed;


Fuerza muscular disminuida; no temblores; no contracturas
musculares.
o Nervioso: No convulsiones; No parlisis; Temperamento normal;
No parestesias;
o Locomotor: No Inflamacin articular; Motilidad articular normal;
RGANOS DE LOS SENTIDOS
o Aparato Ocular: Agudeza visual disminuida;
o Faringe: No refiere ardor, ni se reseca.
o Laringe: No disfona; no carraspeo.
o Fosas Nasales y Senos Paranasales: No hay obstruccin; No
hay secreciones; No epistaxis; sentido de la Olfacin conservado.
o Auditivo: No otorrea; No Acfenos; No vrtigo; Sentido de la
audicin disminuido.
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HISTORIA PASADA:
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FISIOLGICOS:
Miccin: 3 vez en el da/ 2 en la noche
Deposicin: 1 a 2 veces al da.

PATOLGICOS:

Gastroenteritis aguda diagnosticada hace 10 aos, para lo


cual tomo tratamiento.
Apendicectoma hace 9 aos.
Diabetes diagnosticada hace 10 aos para lo cual toma
Glucobay de 50mg 1 comprimido por da.

NO PATOLOGICOS:

HBITOS:
- Alimentacin: Consume frutas, verduras, carnes de
pollo, cerdo res. Pescado y mariscos. Dieta
balanceada. 3 veces al da.
- Alcohol: No
- Tabaco: No
- Automedicacin: Remedios caseros (Agua de
manzanilla)
- Sueo: Nocturno 7 horas
- Deporte/Actividad Fsica: Ninguna
- Agua: < 1 litro al da

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL


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ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

Hermanos con diabetes tipo 2.

ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS:

Paciente vive en Catacocha. Vive en casa propia. Cuentan


con todos los servicios bsicos. El ingreso econmico lo
percibe de la pensin jubilar.

FUENTE DE INFORMACIN:
o Directa e indirecta (hija)
PERSONALIDAD:
o Paciente introvertido
COMENTARIO:
o Paciente colaborador.

EXAMEN FSICO

Signos Vitales:
o TA: 130/80
o Pulso: 80/min
o FR: 27/min
o Temperatura: 36,5C (Axilar)
o Llenado capilar: 3seg.
Inspeccin General:
o Paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona; edad
aparente concuerda con la cronolgica.
Exploracin Fsica por regiones:
o Cabeza:
A inspeccin se ve un crneo normoceflico. Cabello blanco de
buena implantacin, sin seborrea; ligera alopecia andrognica.
Palpacin no se evidencias cicatrices.
o Ojos:
A inspeccin: globos oculares simtricos, sin exoftalmos ni
endoftalmus. Ceja poblada, de color acorde al cabello, de
buena implantacin, sin seborrea, la ceja izquierda presenta
una lesin cutnea superficial. Prpados normales, no cubren
la pupila, pupilas isocricas. Presenta arco senil.
Campimetra normal; Movimientos oculares normales; reflejo
fotomotor directo y consensual (indirecto) normales.
Conjuntivas rosadas, esclerticas de color normal; Fondo de ojo
no evaluado.
o Odos:
A inspeccin: implantacin normal, pabellones auriculares
ntegros y simtricos, coloracin acorde al resto del cuerpo, sin
secreciones aparentes; presenta perforaciones en lbulos;
Canal auditivo externo ntegro sin secreciones.

Canal auditivo interno no evaluado.


A palpacin no hay dolor. No hay tofos ni quistes.
o Nariz:
En posicin central, tamao normal, coloracin acorde al resto
del cuerpo, recta; no hay secreciones y sin aparente
desviacin del tabique.
Narinas permeables sin dolor a palpacin.
No hay dolor al presionar sobre los senos paranasales.
o Boca:
A inspeccin, labios simtricos, hidratados, de color rosado.
Mucosa de los carrillos de color rosado; humectada sin
erupciones ni lesin de la mucosa;
Ausencia de piezas dentales. Usa placa en maxilar inferior y
superior.
Lengua hmeda, tamao normal, color rosada, presenta
saburra de color amarillenta, con movimientos limitados;
Mucosa de paladar: hmeda y rosada. Amgdalas no se
evalan debido a que el paciente no puede sacar la lengua ni
tolera la presin de la misma con el bajalenguas.
o Cuello:
A inspeccin, cuello cilndrico, sin lesiones aparentes; Color
acorde al resto del cuerpo; Msculo esternocleidomastoideo
relajado, no tortcolis; Movimientos sin limitaciones. Tiroides
Grado 0B.
A palpacin, cartlago tiroides palpable de tamao normal;
Latidos carotdeos presentes pero disminuidos en tono. No
presenta adenomegalias; No hay regurgitacin yugular;
o Trax:
A inspeccin trax anterior y posterior simtricos, sin lesiones
drmicas, ni cicatrices. no presenta deformaciones ni se
observa edema; Movimientos respiratorios disminuidos..
A palpacin: no hay dolor al examinar estructura osea; piel y
tejido subcutneo normales; No se palpa adenomegalias en
regin cervical, supraclavicular, ni axilar. Expansin de los
vrtices y bases pulmonares disminuidas. Frmito vocal.
En trax anterior, el borde superior del hgado se percute mate
a nivel del 6to espacio intercostal derecho, trax posterior
percusin en espacios intercostales: sonido submate.
A auscultacin pulmonar se halla murmullo vesicular
disminuido, respiracin brnquica a nivel de C7 conservada.
Auscultacin de la voz normal.

CARDIACO
Pulsaciones carotideas fuertes, sin soplos
Latido de la punta se localiza en la lnea media clavicular en
el 5to espacio intercostal.

R1 y R2 de fuerte intensidad, rtmicos; R2 es ms fuerte en


la base y se ausculta desdoblamiento fisiolgico A2 y P2
normales en foco pulmonar.
R1 es ms fuerte en la punta
Aparente presencia de R3.
No hay soplos

ABDOMEN
A inspeccin se ve abdomen globoso, peristaltismo activo,
blando y con edema. No se palpa masas, ni se evidencia ni
hepatoesplenomegalia;
Cicatriz en la fosa iliaca derecha (apendicetoma); no se
observan redes venosas.
Se ausculta movimientos intestinales. A percusin se
presenta un sonido timpnico y en los flancos un sonido
mate debido al edema.
A palpacin, tensin abdominal normal.
Blumberg; McBurney; Rovsing negativos. Murphy positive.