Entrevista inicial

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Fecha de la consulta:

● Antecedentes.

1. Motivo de consulta:

2. Motivo manifiesto:

3. Fantasía de enfermedad/cura:

4. Síntomas:
5. Afectividad/Emocionalidad:

6. Círculo social:

7. Círculo familiar:

8. Círculo educacional (si corresponde):

9. Vinculación:
10. Pruebas gráficas:

11. Pruebas proyectivas:

12. Actividades de apoyo realizadas:

13. Encuadre:

Firma de psicoterapeuta:

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