Práctica Psicoterapéutica de la

Recogida de Informaciones en la
Psicología Clínica Infantojuvenil
3.1 Anamnesis
3.2 Aproximación al paciente
3.3. Examen físico
3.4 Examen mental
3.5 Plantilla del procedimiento
terapéutico
 Presentado por

• Natanael Reyes
• Heydi Hidalgo
• Stephanie Polonia
• Awilda Marte
• Julissa Natividad
Anamnesis
NATANAEL REYES
MATRÍCULA: 100014951
 Anamnesis
• La anamnesis es el proceso mediante el cual el
profesional obtiene información por parte del
paciente a través de un diálogo en donde sustrae
la información básica del trastorno o problema del
paciente, sus hábitos de vida y la presencia de
antecedentes familiares para poder establecer un
diagnóstico del problema a tratar o trabajar.
 Anamnesis
• De igual forma la anamnesis permite al profesional
detectar signos y síntomas, observándose no sólo lo qué
se dice sino lo que se evita mencionar, la reticencia o
facilidad para expresarse y elaborar determinadas
temáticas.

• No se trata de observar solo lo que se dice, sino

también el cómo se expresa y la comunicación no
verbal que realiza.
 Anamnesis y sus elementos principales:
Es fundamental que en el proceso de la anamnesis estén reflejados diversos
aspectos fundamentales, como son:

 Identificación  Antecedentes personales

 Motivo de consulta
 Historia de la problemática actual
 Afectación en la vida habitual
 Historia psicosocial
 Antecedentes familiares y situación
familiar
 Expectativas respecto a los resultados de
la intervención
 IDENTIFICACIÓN
• Consta de la recolección de los datos básicos del paciente, tal como nombre, sexo,
edad o dirección.
• De igual forma es imprescindible establecer un mecanismo de comunicación, como
un número de contacto.
 Motivo de consulta

• En muchas ocasiones el motivo de consulta suele ser

obvio.
• En este punto buscamos lo que le produce la
problemática o la demanda que quiere realizar el
paciente.
 Historia de la problemática actual

• Luego de identificar el motivo de consulta, es preciso conocer cómo y

cuándo ha aparecido en la vida del paciente los signos y síntomas, en que
situación o situaciones aparecen, qué causas considera el paciente que lo
han provocado, qué síntomas padece y cuáles le parecen más relevantes.
Afectación en la vida habitual

• Conociendo que tanto afecta la situación en

la Vidal del paciente ayuda a encaminar el
tipo de estrategias a emplear, dirigiendo los
objetivos terapéuticos tanto a la resolución
del problema en sí como a los efectos de
estos sobre la vida cotidiana.
 Historia psicosocial

• En este punto vamos a identificar tipo de educación recibida por el

paciente, el proceso de socialización del sujeto, los eventos que han
marcado o configurado su personalidad y los elementos que el propio
individuo asocia con el inicio o mantenimiento de un problema.
 Antecedentes familiares y
Antecedentes Personales: situación familiar

• En ocasiones las personas • Conocer la presencia o

que acuden a consulta lo
hacen por problemas
derivados de fenómenos,
sucesos o enfermedades
anteriores o cuyos efectos
han producido un cambio en
la propia vida
ausencia de antecedentes
familiares de un problema o
como la familia está
estructurada es muy
importante ya que esto puede
permitir afinar el diagnóstico
y centrarse en unas estrategias
de intervención o en otras.
 Expectativas Respecto a los Resultados de
la Intervención
• En este apartado podemos conocer lo que el paciente espera
que suceda con respecto a la motivación para seguir un
tratamiento y lo que considera que puede o no lograr con la
ayuda profesional.

• De igual forma nos permite ver la visión del usuario con

respecto a su propio futuro y la existencia de sesgos
cognitivos que infra o sobrevaloren lo que el tratamiento
puede lograr.
 Anamnesis
La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el
interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias
actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares,
ambientales y personales relevantes.
Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clínica adecuada se
requiere de una guía organizada y objetiva. Solamente así se puede evitar la
elaboración de historias ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiosas y
redundantes.
Aproximación al paciente
 Historia clínica.
La historia clínica es el documento básico y el arma fundamental para el
diagnóstico de las enfermedades. Constituye una recopilación de datos valiosos
por el personal médico y de enfermería que, dispuestos de una forma ordenada,
permiten establecer hipótesis diagnósticas y -cuando no se cuenta con la presencia
del paciente o cuando éste ha tenido ingresos previos-, sirven como fuente para el
análisis por otros facultativos. Además de incluir los datos de la anamnesis (o
interrogatorio) y del examen físico, se consignan en ella la discusión diagnóstica,
la evolución y el tratamiento de los enfermos.
“Conjunto de documentos donde se registra toda la información médica y
administrativa sobre los pacientes, tanto hospitalizados como ambulatorios”.
 Pasos en una historia clínica.
 Informante. El que aporta la información puede no ser el paciente en determinadas situaciones como cuando es un
niño, una persona desorientada o confundida, inconsciente, con trastornos del lenguaje y mentales severos.
 Datos de identificación. Incluye como mínimo el nombre y los apellidos, la edad, el sexo y la dirección del paciente.
Adicionalmente esta sección puede comprender el color de la piel, el lugar de nacimiento, el estado conyugal, la
escolaridad, la ocupación, etcétera.
 Motivo de consulta. Consiste en una o varias frases referentes a la queja, molestia, dolencia o razón principal que
hace acudir al paciente a solicitar atención médica.
 Historia de la enfermedad actual. En la exposición o relato que narra de forma clara, completa y cronológica el
comienzo y evolución de los problemas por los cuales el paciente demanda atención.
 Pasos en una historia clínica.
Antecedentes personales. Enfermedades pediátricas, de la adultez y mentales,
Alergias e intolerancias, Operaciones, Traumas, etc.
Antecedentes familiares. Comprende la obtención de la edad, sexo, enfermedades y
causas de muerte de cada uno de los miembros familiares inmediatos (por ejemplo,
padre, madre, hermanos, cónyuge e hijos) y en ocasiones de otros (por ejemplo,
abuelos, tíos, primos).
Historia psicosocial. Éste es un compendio o resumen selecto que amplifica de
forma narrativa los datos generales obtenidos al inicio de la anamnesis, y otras
informaciones relevantes para comprender al paciente como persona, diagnosticar
diferentes problemas psicosociales e instituir un tratamiento adecuado a su realidad.
Examen físico
 Aspecto físico
• Poner atención a la postura, aseo personal, forma de vestir y
constitución corporal. Si ya se lleva tiempo tratando al paciente, es
importante anotar cambios que se observen desde la última sesión,
ya que suelen relacionarse con la evolución del estado mental.
 Examen físico
Durante un examen físico (exploración física), el médico estudia su cuerpo
para determinar si usted tiene o no un problema físico. Un examen físico
por lo general comprende:
• Inspección (observar el cuerpo).
• Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).
• Auscultación (escuchar los sonidos).
• Percusión (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en áreas
específicas del cuerpo).
 COMO SE REALIZA
• Se realiza en dirección céfalo-caudal o sea
empezando desde la cabeza hacia abajo. Se examina
por aparatos y sistemas: signos vitales, piel y faneras
(uñas, pelo, etc.) o tegumentos, sistema linfático,
aparato respiratorio, aparato circulatorio, aparato
digestivo, aparato urinario, sistema nervioso o examen
neurológico.
Examen mental
El examen mental (E.M.) es una parte de la historia médica
integral que consiste en un registro descriptivo de las funciones
mentales y psicológicas del paciente derivado de la observación y
exploración ordenada y sistemática de los signos y síntomas
(alteraciones psicopatológicas) presentes en un paciente en un
momento determinado. Se trata de un corte transversal del
funcionamiento del psiquismo del paciente al momento de la
entrevista que es equivalente al examen físico en el área corporal.
 Cómo realizar un examen mental
• 1. Aspecto físico • 11. Atención, concentración y
memoria
• 2. Orientación
• 3. Habla y lenguaje • 12. Pensamiento abstracto

• 4. Actividad motora • 13. Insight

• 5. Afecto • 14. Capacidad de juicio

• 6. Estado de ánimo • 15. Neurovegetativa, sexual y

apetito
• 7. Expresión del pensamiento
• 8. Contenido del pensamiento
• 9. Alteraciones perceptivas
• 10. Ideación suicida y/u homicida
 Su uso en psicoterapia

• El examen mental no es una evaluación de una sola

vez, sino que constantemente, durante todo el
tratamiento terapéutico, el psicólogo debe estar
analizando y evaluando estos aspectos para tener un
panorama más amplio de la evolución del individuo.
Es importante que todos los cambios que sean
observados, sean anotados para encontrar posibles
causas e inferir consecuencias. Y de esta forma, ir
moldeando la terapia según las necesidades del
paciente.
 Proceso terapéutico
El proceso terapéutico consiste en
el tratamiento a través de las sesiones que
se llevan a cabo entre el profesional
y el paciente con la finalidad de que
este reciba ayuda por parte de un
terapeuta y empiece a tomar
conciencia de aquello que hace,
siente y piensa.
Las fases del proceso terapéutico

El proceso terapéutico da comienzo

cuando el paciente contacta con el
profesional. Las fases fundamentales
de este son las siguientes:
 Primera fase del proceso terapéutico
1. Evaluación y orientación. En esta fase inicial
se establece el primer contacto y el
terapeuta recopila la información acerca del
paciente y su situación. Durante esta primera
toma de contacto el profesional y el paciente
trabajan la confianza para que este último
pueda abrirse y exponer las circunstancias que
le han llevado a pedir ayuda.
 Segunda fase del proceso terapéutico
2. La explicación de las hipótesis diagnósticas. Esta fase
tiene una duración breve. Se centra en la toma de
decisiones en base a la información que se ha obtenido
durante la primera fase. De este modo, el terapeuta
le presenta al paciente su diagnóstico, qué posibles
causas pueden estar detrás de su problemática y cómo
puede trabajarlas. En este punto se decide sobre qué
aspectos se va a trabajar a lo largo del tratamiento.
 Tercera fase del proceso terapéutico

3. Tratamiento. En esta fase tiene lugar el progreso y

la mejora del paciente y es la parte fundamental de todo
el proceso. El profesional pone en prácticas sus
habilidades técnicas y marca los objetivos de la terapia,
haciendo que el paciente adquiera comportamientos
adaptativos y nuevas de relacionarse que sean más
funcionales.
 4. Finalización de la terapia. Una vez se han alcanzado
los objetivos de la fase anterior, llega el momento de
Fase del proceso concluir con la terapia. Este cierre debe ser gradual para
terapéutico que el paciente se adapte. Por esta razón, se
recomienda que esté planificado de la misma forma que
las fases anteriores. El tiempo necesario para la terapia
dependerá de los avances de cada persona. Para
concluir, el terapeuta tiene que observar en el paciente
su mejoría y satisfacción con los objetivos marcados y
que este ha adquirido las habilidades adecuadas para
hacer frente a su situación.
Plantilla de
procedimiento
terapéutico