Lic.

Cesar Cerf Pérez

Psicoterapeuta Cognitivo – Conductual
Psicoterapeuta de los Esquemas Mal adadptativos tempranos.

HISTORIA CLÍNICA VITAL

I. DATOS DE FILIACIÓN:

1. Nombres y apellidos.
2. Edad
3. Lugar y fecha de nacimiento
4. Tiempo de residencia en Lima
5. Estado civil
6. Grado de instrucción
7. Ocupación
8. Lugar y fecha de entrevista
9. Informante.

II. MOTIVO DE CONSULTA Y EVALUACIÓN FUNCIONAL ACTUAL:

 Describir problemas principales que aquejan al paciente y lo llevan a

consulta: Descripción en los niveles cognitivo. Fisiológico,
conductual y afectivo.
 Evaluar dimensiones: frecuencia, intensidad y d duración de las
conductas disfuncionales.
 Estimar la severidad de los problemas y por qué:

__ Levemente afectado (a) __ Moderadamente afectado (a)

__ Muy severo __ Extremadamente severo __ Totalmente incapacitante

 ¿Qué parece empeorar sus problemas actualmente?

 ¿Ha tratado de manejar estos problemas actuales de alguna
manera? Describir todas las estrategias utilizadas en los últimos 6
meses.
 Evaluación del grado de satisfacción en cada una de las áreas en
las que se desenvuelve (En función a datos de filiación)
 EVALUACIÓN DE HÁBITOS Y CONDUCTAS ACTUALES

___ Come en exceso ___ Compulsivo(a) ___ Insomnio

___ Consumo de drogas ___ Fuma ___ Muy arriesgado(a)
___ Inasertivos(as) ___ Abandono ___ Perezoso(a)
___ Comportamiento raro ___ Tic nervioso ___ Trastornos alimentarios
___ Toma en exceso ___ Dificultad para concentrarse ___ Conducta agresiva
___ Trabaja demasiado ___ Trastorno del sueño ___ Llora
___ Posterga sus decisiones ___ Evitación fóbica ___ Explosiones temperamentales
___ Reacciones impulsivas ___ Gasta demasiado dinero Otros: ________________
___ Descontrolado ___ No puede mantener un empleo ___
___ Intentos suicidas

III. Desarrollo cronológico de los síntomas: Factores

desencadenantes de su problema actual en su historia

 Inicio, situación, frecuencia, intensidad, duración, consecuencias

ambientales.
 Evaluar las experiencias que originaron o se dieron en el origen de
las conductas disfuncionales.

IV. Tratamiento psicológico y/ o psiquiátricos recibidos anteriormente.

 ¿Recibió tratamiento alguno por estos problemas que lo aquejan?

¿Cuándo? ¿Cómo le fue? ¿Lo culminó o abandono? ¿Por qué?
 ¿Qué expectativas tiene sobre la terapia?
 ¿Cuál cree es el propósito de la terapia?
 ¿Cuánto tiempo usted ha de tener la persona que la ayude?
 ¿Algún miembro de su familia sufre de algún trastorno emocional o
mental? ____ Sí ____ No
 ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse o se ha
suicidado? ____ Sí ____ No

V. Opinión del paciente sobre su problema.

 ¿Cuál es su motivación principal para poder salir del estado actual?

 ¿Cuál es su función en este proceso?
 ¿Opina que sus problemas son manejables, no manejables,
inciertos?

III. HISTORIA PERSONAL:

1. Desarrollo inicial: embarazo, parto, lactancia y destete.

2. Desarrollo psicomotor: lenguaje, motricidad, control de
esfínteres.
3. Actitudes de la familia frente al niño.

2
 Evaluación de Esquemas Tempranos

3.1 Padres:

1. Padre:

 Referencias

- Nombre
- Lugar de Nacimiento
- Referencia breve de los padres
- Hermanos: número y situación actual
- Actividad que ha desempeñado o desempeña
- Salud física y emocional: dolencias anteriores y actuales.
- Percepción y actitud ante situación actual del paciente

 Cualidades y debilidades:

Percepción hasta los 12 años

En este tópico se sugiere plantear al o la paciente imaginarse estar

dialogando con un amigo (a) (el terapeuta), en un espacio de intimidad,
quien le hace las siguientes preguntas:

¿Qué te ha contado tu padre acerca de tu nacimiento? ¿Cómo estaba él, al

saber que tu mamá estaba embarazada? ¿Cómo reaccionó en el parto?
¿Participaba en tu crianza en el primer y segundo año? ¿Cómo?

Dime tres cualidades que más te agradan en este momento (hasta los
12 años) de tu padre y descríbelas por qué.

Dime tres debilidades o defectos que te afectan o que te desagradan de

tu padre en este momento, descríbelas y por qué.

Cómo era él y cómo hubieses deseado que sea en afectos, comunicación

física, verbal, cariño.

¿Reconocía tus logros? ¿Cómo reaccionaba ante tus errores? ¿Sentias tu

padre cerca de ti? ¿En qué aspectos? ¿Cuando te pasaba algo negativo, lo
sentías cerca o no? ¿Cómo?

Frente a tus temores cuál era su actitud. ¿Ante tu forma de comunicarte,

qué decía?

¿Tenías seguridad de que este bien de salud y que esté donde esté, todo
le iba a ir bien? ¿Tenías temor a qué le pase algo malo? ¿Cómo qué? ¿Por
qué? ¿Cuál era la diferencia más marcada en cuanto a tu mamá?

 Indagando esquemas de crianza:

3
 Sabes que nuestros padres nos inculcan en el día a día algunos consejos,
recomendaciones, ideas que desean que consideremos para nuestra vida
y especialmente el futuro. ¿Cuáles son las ideas, consejos generales que
tu padre te daba en relación al estudio, familia, habilidades, inteligencia,
etc., al margen de haber estado de acuerdo o no con estos?

¿Cuáles son los consejos que escuchaste y que te das cuenta que
deseándolo o no, lo tienes en tu forma de ser?

 Experiencias agradables y desagradables

Me gustaría que me señales dos experiencias agradables que hayas tenido

con tu padre. Descríbelas y por que fueron gratificantes.

Ahora coméntame dos experiencias incómodas, dolorosas o

desagradables en relación a experiencias con tu padre. Descríbelas y por
qué fueron desagradables.

 Actualmente

Actualmente qué es lo que más aprecias de tu padre y lo que más te

desagrada. ¿Hay algunos momentos que te hacen recordar pasajes con él
de pequeña? ¿Cuáles? ¿Qué te gustaría decirle en relación a la forma
como se relacionaron en tu niñez?

2. Madre:

 Referencias

- Nombre
- Lugar de Nacimiento
- Referencia breve de los padres
- Hermanos: número y situación actual
- Actividad que ha desempeñado o desempeña
- Salud física y emocional: dolencias anteriores y actuales.
- Percepción y actitud ante situación actual del paciente

 Cualidades y debilidades:

Percepción a los 12 años

En este tópico se sugiere plantear al o la paciente, imaginarse estar

dialogando con un amigo (a) (el terapeuta), en la en un espacio de
intimidad le hace las siguientes preguntas (imaginándose esa edad):

¿Qué te ha contado tu madre acerca de tu nacimiento? ¿Cómo reaccionó

al saber que estaba embarazada? ¿Cómo reaccionó en el parto? ¿Actitud
en tu crianza en el primer y segundo año? ¿Cómo?

4
Dime tres cualidades que más te agradan de tu madre y descríbelas por
qué.

Dime tres debilidades o defectos que te afectan o que te desagradan de

tu madre en este momento, descríbelas y por qué.

Cómo era ella y cómo hubieses deseado que sea en afectos, comunicación
física, verbal, cariño.

¿Reconocía tus logros? ¿Cómo reaccionaba ante tus errores? ¿Sentias tu

madre cerca de ti? ¿En qué aspectos? ¿Cuando te pasaba algo negativo la
sentías cerca o no? ¿Cómo?

Frente a tus temores cuál era su actitud. ¿Ante tu forma de comunicarte,

qué decía?

¿Tenías seguridad de que este bien de salud y que esté donde esté, todo
le iba a ir bien? ¿Tenías temor a qué le pase algo malo? ¿Cómo qué? ¿Por
qué? ¿Cuál era la diferencia más marcada en cuanto a tu papá?

 Indagando esquemas de crianza:

Sabes que nuestros padres nos inculcan en el día a día algunos consejos,
recomendaciones, ideas que desean que consideremos para nuestra vida
y especialmente el futuro. ¿Cuáles son las ideas, consejos generales que
tu madre te daba en relación al estudio, familia, habilidades, inteligencia,
etc., al margen de haber estado de acuerdo o no con estos?

¿Cuáles son los consejos que escuchaste y que te das cuenta que
deseándolo o no, lo tienes en tu forma de ser?

 Experiencias agradables y desagradables

Me gustaría que me señales dos experiencias agradables que hayas tenido

con tu madre. Descríbelas y por que fueron gratificantes.

Ahora coméntame dos experiencias incómodas, dolorosas o

desagradables en relación a experiencias con tu madre. Descríbelas y por
qué fueron desagradables.

 Actualmente

Actualmente qué es lo que más aprecias de tu madre y lo que más te

desagrada. ¿Hay algunos momentos que te hacen recordar pasajes con él
de pequeña? ¿Cuáles? ¿Qué te gustaría decirle en relación a la forma
como se relacionaron en tu niñez?

5
3.2. HISTORIA PERSONAL

3.2.1 Experiencia Escolar:

 Nido y Primaria

¿Cómo fue tu adaptación al colegio por primera vez?

¿Cómo te fue académicamente? ¿Mal, regular, bien, muy bien?
Descríbeme como era tu comportamiento académico: notas, quién
supervisaba tu trabajo, actitud de tus padres, de los profesores en cuanto a
tu rendimiento, tus hermanos, qué te decías tu mismo, etc.

¿Cómo te fue socialmente? ¿Tenías amigos? ¿Cómo eran ellos?

Percepción de los alumnos en cuanto a tu persona. ¿Se acercaban, te
fastidiaban por algo en especial?

 Secundaria y estudios superiores

Mismas referencias del tópico anterior.

3.2.2 Experiencia Social:

 Amistades:

¿Tenías amistades de pequeño? ¿Cómo eras con ellos? ¿Qué semejanzas

tenías con tus amigos y qué diferencias más importante notabas? ¿Cómo
prefieres que sean tus amigos actualmente? ¿Qué percepción crees que
tienen tus amigos acerca de tu forma de ser? ¿Qué problemas son los que
mayormente pueden presentarse con tus amigos? ¿Qué tipos de personas
te es difícil abordar y no son de tu parecer? ¿Si tuviésemos tres amigos
frente tuyo en que pueden coincidir en cuanto a dos fortalezas y
debilidades tuyas? ¿En la actualidad que características parecidas tienes
con tus amigos y que diferencias? ¿Quienes son tus mejores amigos?
¿Por qué?

3.2.3 Experiencia sexual:

 Describir la actitud de sus padres con relación al sexo. ¿Se hablaba

del sexo en casa?
 ¿Cómo y cuándo obtuvo por primera vez conocimiento acerca del
sexo?
 ¿Cuándo fue la primera vez que usted se percató de sus propios
impulsos sexuales?
 ¿Ha experimentado usted alguna vez ansiedad o se ha sentido
culpable debido al sexo o a la masturbación?
 ¿Tuviste algunas experiencias sexuales de forma circunstancial en
tu niñez, que consideres dejaron huella en tu vida? Descríbelas y
cómo te sentiste.

6
  ¿Algún detalle significativo acerca de su primera experiencia sexual
o de alguna otra relación sexual?
 ¿Es satisfactoria su actual vida sexual?
 Provea información acerca de alguna reacción o experiencia
homosexual que considere relevante:
 Describir cualquier preocupación relacionada al sexo que no haya
sido discutida anteriormente:

3.2.4 Experiencia física:

¿Cómo te has sentido físicamente desde pequeño? ¿Con energía?

¿Contento con tu apariencia física? ¿Contento con tus habilidades físicas?
¿Eras saludable? ¿Cómo cuidaban tu salud en casa? ¿Quién estaba mas
al tanto de ello?
¿Cuál era a relevancia que tus padres otorgaban a lo físico en apariencia y
en salud desde niño?
¿Cómo te percibes y sientes físicamente en la actualidad, tanto en energía,
salud como en apariencia?

3.2.5 Otros familiares:

En este tópico se registra a cada uno de los hermanos en su filiación y tipo

de relación con el o la paciente en su niñez y adolescencia. Sus tres
cualidades y debilidades percibidas en ese entonces por el paciente y
relación actual.

Sugerencia: Recomiendo administrar previamente el Inventario de Trampas

Vitales.

IV. REFERENCIA CONYUGAL:

Matrimonio (o pareja estable)

¿Cuánto tiempo conoció usted a su esposo(a) antes de comprometerse?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo usted estuvo comprometido(a) antes de casarse?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

¿Por cuánto tiempo ha estado usted?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

¿Qué edad tiene su esposo(a)? ________________ ¿Su ocupación?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

7
Describa la personalidad de su esposo(a):
_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Qué es lo que más le gusta de su esposo(a)?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

¿Qué es lo que menos le gusta de su esposo(a)?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

¿Qué factores le restan satisfacción a su matrimonio?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

En la siguiente escala, por favor indique cuán satisfecho usted está con su matrimonio:
Muy insatisfecho(a) 1 2 3 4 5 Muy satisfecho(a)
6 7

¿Cómo se lleva usted con las amistades y la familia de su pareja?

Muy mal 1 2 3 4 5 Muy bien
6 7

INFORMACIÓN PARA SER REGISTRADO POR EL PACIENTE

8
 Fecha: _____________

Marque cualquiera de los siguientes que aplicaban durante su infancia/pubertad: (Hasta los
12 años)
___ Infancia feliz ___ Pocos amigos ___ Molestado(a) o
___ Infancia infeliz ___ Problemas escolares Ridiculizado(a)
___ Problemas emocionales ___ Problemas ___ Desorden alimenticio
/de conducta ___ económicos ___ Otros:
___ Problemas legales ___ Convicción religiosa ______________________
___ Muerte en la familia ___ fuerte Consumo de ______________________
___ Problemas médicos ___ drogas ______________________
___ Ignorado(a) ___ Consumo de alcohol ______________________
Severamente
castigado(a)
Abusado sexualmente

¿Cuán satisfecho está usted actualmente con su vida en general?

Insatisfecho 1 2 3 4 5 Muy satisfecho
6 7
¿Cómo definiría su nivel de tensión durante este último mes?
Relajado 1 2 3 4 5 Tenso
6 7

ENCUESTA DE SUS PROBLEMAS ACTUALES

CONDUCTA
Marque cualquiera de las siguientes conductas que frecuentemente aplican a usted:
__ Come en exceso ___ Compulsivo(a) ___ Insomnio
_ Consumo de ___ Fuma ___ Muy arriesgado(a)
__ drogas ___ Abandono ___ Perezoso(a)
_ Inasertivos(a) ___ Tic nervioso ___ Trastornos
__ Comportamiento ___ Dificultad para ___ alimentarios
_ raro ___ concentrarse ___ Conducta agresiva
__ Toma en exceso ___ Trastorno del sueño ___ Llora
_ Trabaja demasiado ___ Evitación fóbica Explosiones
__ Posterga sus ___ Gasta demasiado ___ temperamentales
_ decisiones dinero Otros: ________________
__ Reacciones No puede mantener un
_ impulsivas empleo
__ Descontrolado

9
_ Intentos suicidas
__
_
__
_
__
_

¿Qué talentos o destrezas especiales posee usted que lo hacen sentirse

orgulloso (a) de sí mismo(a)?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Qué le gustaría comenzar a hacer?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Qué le gustaría dejar de hacer?

______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Cómo invierte su tiempo libre?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Qué tipo de actividades de placer o entretenimiento usted disfruta /

encuentra relajantes?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Tiene usted problemas relajándose o disfrutando los fines de semana y las

vacaciones? ___ Sí ____ No

Si la respuesta es Sí, por favor explique:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Si usted pudiera tener dos deseos, ¿cuáles serían?

10
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SENTIMIENTOS
Marque cualquiera de los siguientes sentimientos que frecuentemente aplican a usted:
__ Enojado(a) ___ Feliz ___ Aburrido(a)
_ Molesto(a) ___ Conflictivo(a) ___ Inquieto(a)
__ Triste(a) ___ Avergonzado(a) ___ Desolado(a)
_ Deprimido(a) ___ Remordimiento ___ Contento(a)
__ Ansioso(a) ___ Desesperanzado(a) ___ Excitado(a)
_ Miedoso(a) ___ Esperanzado(a) ___ Optimista(a)
__ Lleno(a) de pánico ___ Indefenso(a) ___ Tenso(a)
_ Energético(a) ___ Relajado(a) ___ Otros:
__ Envidioso(a) ___ Celoso(a) ______________________
_ Culpable ___ Infeliz ______________________
__
_
__
_
__
_
__
_
__
_

Mencione cinco de sus temores más significativos:

1. ________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________________

¿Cuáles son algunos sentimientos positivos que usted haya experimentado

recientemente?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿En qué tipo de situaciones usted tiene a perder el control de sus
sentimientos?

11
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Describa algunas situaciones que le hagan sentir calmado(a) o relajado(a):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SENSACIONES FÍSICAS
Marque cualquiera de los siguientes sentimientos que frecuentemente aplican a usted:
__ Dolor abdominal ___ Adormecimientos ___ Problemas en la piel
_ Dolor o ardor al ___ Molestias ___ Boca seca
__ orinar ___ estomacales ___ Quemazón o picazón en
_ Dificultades ___ Tics ___ la piel
__ menstruales ___ Fatiga ___ Dolor de pecho
_ Dolor de cabeza ___ Sacudidas ___ Latido cardíaco acelerado
__ Mareos ___ musculares ___ No le agrada que lo
_ Palpitaciones ___ Dolor de espalda ___ toquen
__ Espasmos ___ Temblores ___ Desmayos
_ musculares ___ Pérdida del ___ Sudor excesivo
__ Tensión ___ conocimiento Disturbios visuales
_ Disturbio sexuales ___ Oye cosas Problemas para oir
__ No puede relajarse Ojos húmedos Otros:
_ Molestias Acaloramiento ____________________
__ intestinales Náuseas __________________________
_ Cosquilleos
__
_
__
_
__
_
__
_
IMÁGENES
Marque cualquiera de las siguientes que aplican a usted:
Me imagino:

12
__ Siendo feliz ___ Perseguido(a) ___ Fracasado(a)
_ Siendo lastimado(a) ___ Dando que hablar ___ Atrapado(a)
__ Incapaz de lidiar con ___ Agresivo(a) ___ Recibiendo burlas
_ dificultades ___ Indefenso(a) ___ Promiscuo(a)
__ Exitoso(a) ___ Lastimando a otros ___ Otros:
_ Perdiendo el control ___ En control ____________________
__ __________________________
_
__
_
__
_

Yo tengo:
___ Imágenes sexuales placenteras ___ Imágenes de soledad
___ Imágenes desagradables de mi ___ Imágenes seductoras
___ infancia ___ Otros:
___ Imagen física negativa ___ _________________________
Imágenes sexuales desagradables _______________________________

Describa una imagen, cuadro mental o fantasía que le resulte muy

placentera:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Describa una imagen, cuadro mental o fantasía que le resulte muy

desagradable:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Describa su imagen de un lugar “completamente seguro”:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Describa cualquier imagen persistente o preocupante que interfiera con su
funcionamiento diario:

13
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

PENSAMIENTOS
Marque cada uno de los siguientes pensamientos que usted usaría para describirse:
___ Inteligente ___ Considerado(a) ___ Problemas con la
___ Confidente ___ Aberrante ___ memoria
___ Que vale la pena ___ Poco atractivo(a) ___ Atractivo(a)
___ Ambicioso(a) ___ Difícil de amar ___ No puede tomar
___ Sensitivo(a) ___ Inadecuado(a) ___ decisiones
___ Leal ___ Confundido(a) ___ Ideas suicidas
___ Confiable ___ Feo(a) ___ Perseverante
___ Lleno(a) de ___ Estúpido(a) ___ Buen sentido del
___ arrepentimiento ___ Ingenuo(a) ___ humor
___ Ineficaz ___ Honesto(a) ___ Trabajador(a)
___ Un don nadie ___ Incompetente ___ Indeseado(a)
___ Inútil ___ Pensamientos horribles ___ Perezoso(a)
___ Malvado (a) ___ Confundido(a) Indigno(a) de
___ Demente ___ Dificultad para confianza
Degenerado(a) concentrarme Deshonesto(a)
moralmente Otros:
_________________
_______________________
_______________________

¿Se siente acosado(a) por pensamientos que ocurren una y otra vez? ____
Sí ____ No
Si la respuesta es Sí, ¿cuáles son esos pensamientos?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Qué preocupaciones tiene usted que pueden afectar negativamente su

estado anímico o comportamiento?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

En cada una de las siguientes cláusulas por favor, marque el número que mejor refleja sus
opiniones:

14
 Muy en desacuerdo

Muy de acuerdo
En desacuerdo

De acuerdo
Neutral
No debería cometer errores 1 2 3 4 5
Debería ser bueno en todo lo que hago 1 2 3 4 5
Cuando no sé algo debería pretender que lo sé 1 2 3 4 5
No debería revelar información personal 1 2 3 4 5
Soy víctima de las circunstancias 1 2 3 4 5
Mi vida está controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5
Otras personas son más felices que yo 1 2 3 4 5
Es muy importante complacer a los demás 1 2 3 4 5
Sea cauteloso, no se arriesgue 1 2 3 4 5
Yo no merezco ser feliz 1 2 3 4 5
Si ignoro mis problemas, desaparecerán 1 2 3 4 5
Es mi responsabilidad hacer feliz a los demás 1 2 3 4 5
Debería buscar siempre la perfección 1 2 3 4 5
Básicamente, hay dos maneras de hacer las cosas, de la 1 2 3 4 5
manera correcta y de la manera incorrecta
Nunca debería estar enfadado(a) 1 2 3 4 5

15
Marque cualquiera de los siguientes síntomas que se aplican a usted:
Muy Ocasionalm Frecuentem Diariame
Nunca
poco ente ente nte
Debilidad muscular
Tranquilizantes
Diuréticos
Pastillas de dieta
Marihuana
Hormonas
Pastillas para dormir
Aspirina
Cocaína
Pastillas para aliviar el dolor
Narcóticos
Estimulantes
Alucinógenos (ejemplo: LSD)
Laxantes
Cigarrillos
Tabaco (especifique)
Café
Alcohol
Anticonceptivos
Vitaminas
Come poco
Come excesivamente
Ingiere comidas chatarra
Diarrea
Estreñimiento
Gas
Indigestión
Náusea
Vómitos
Acidez
Mareo
Palpitaciones
Fatiga
Alergias
Hipertensión
Muy Ocasionalm Frecuentem Diariame
Nunca
poco ente ente nte
Falta de aire
Insomnio
Duerme mucho
Sueño irregular
Despierta muy temprano en la
mañana
Dolor de oído
Dolor de cabeza
Dolor de espalda
Hace hematomas o sangra
fácilmente
Problemas de peso
Dolor de pecho
Otros:

16
17
PERFIL ESTRUCTURAL
Instrucciones: Evalúese a sí mismo en las siguientes dimensiones en una escala de siete
puntos con “1” en lo más bajo y “7” en lo más alto.

Algunas personas se describen

como “emprendedoras”. Se
orientan hacia la acción, les
COMPORTAMIENTO agrada estar siempre ocupadas, 1 2 3 4 5
S: que se concreten sus planes y se 6 7
envuelven indistintos proyectos al
mismo tiempo. ¿Cuán
emprendedor(a) es usted?

Hay personas que son muy

emotivas y pueden (o no pueden)
expresarlo ¿Cuán emotivo(a) es
SENTIMIENTOS: 1 2 3 4 5
usted? ¿Cuán profundamente
usted siente sus emociones? 6 7
¿Cuán apasionado(a) es usted?

Hay personas que le otorgan gran

valor a las experiencias
sensoriales, tales como el sexo, la
comida, la música, el arte y otras
SENSACIONES
“delicias sensoriales”. Otras están 1 2 3 4 5
FÍSICAS:
muy conscientes de pequeñas
6 7
molestias y dolores. ¿Cuán
“afinado(a)” está usted con sus
sensaciones?

¿Cuánto tiempo dedica a

fantasear? Esto es diferente de
pensar o planificar. Esto es “pensar
IMÁGENES en imágenes”, visualizar
1 2 3 4 5
MENTALES: experiencias reales o imaginadas o
dejar la mente vagar. ¿Cuán 6 7
involucrado(a) está usted en las
imágenes?

Ciertas personas son muy

analíticas y les agrada hacer
PENSAMIENTOS: planes y razonar en detalle. 1 2 3 4 5
¿Cuánto de “analista” y de
6 7
“planificador(a)” tiene usted?

¿Cuán importantes son las demás

personas para usted? Esta es su
calificación (por sí mismo) como un
RELACIONES ser social. ¿Cuán importante es el
1 2 3 4 5
INTERPERSONALES: tener buenos amigos, la tendencia
de gravitar hacia las personas y el 6 7
deseo por intimidad? Lo opuesto
de esto es ser un solitario.
FACTORES
¿Está usted saludable y consciente
BIOLÓGICOS:
de la salud? ¿Evita usted malos 1 2 3 4 5
hábitos como el fumar, consumir
6 7
exceso de alcohol, tomar mucho

18
café, comer excesivamente, etc.?
¿Hace ejercicios regularmente,
duerme lo suficiente, evita
comidas chatarra y generalmente
cuida de su cuerpo?

19