E – 14-517

Anomalías rotacionales
de los miembros inferiores
en la infancia
F. Accadbled, A. Ibnoulkhatib, J.-P. Cahuzac

Las anomalías rotacionales de los miembros inferiores en la infancia se relacionan con

el exceso o la insuficiencia de las torsiones fisiológicas del esqueleto femoral y/o del
esqueleto de la pierna. Dan lugar a seis cuadros clínicos fácilmente analizables por las
posiciones de las rodillas y de los pies al comienzo de la fase de apoyo durante el ciclo de
marcha. Por ejemplo, la marcha «con los pies hacia dentro» se debe a una antetorsión
femoral exagerada y/o una torsión tibial externa insuficiente, mientras que la marcha
«con los pies hacia fuera» se debe a un defecto de antetorsión femoral y/o una torsión
tibial externa exagerada. Estas anomalías son bilaterales en la mayoría de las ocasio-
nes. Es necesario analizar estos trastornos torsionales mediante una exploración física
estandarizada y comparar los resultados con los datos fisiológicos en función de la edad
y del sexo. El seguimiento de estos niños muestra que el «morfotipo torsional» evolu-
ciona durante todo el crecimiento. Aunque la mayoría de estos trastornos de la marcha
son idiopáticos, la exploración debe tratar de descartar una anomalía subyacente, sobre
todo neurológica (parálisis cerebral mínima). La mayoría de estas anomalías se conside-
ran benignas, bien porque se resuelven con el crecimiento, o bien porque los pacientes
se acostumbran a ellas con el tiempo. Sin embargo, una pequeña proporción de estos
morfotipos marginales, debidos a una asociación de anomalías en los tres planos del
espacio, puede favorecer una patología articular. La indicación quirúrgica es excepcional
y sólo afecta a uno de cada 1.000 pacientes. Las indicaciones se basan en una descrip-
ción precisa de los síntomas y de los trastornos torsionales asociados. Este tratamiento
consiste en las osteotomías de desrotación femoral y/o tibial.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Morfotipo torsional; Crecimiento; Evolución natural;

Osteotomía de desrotación

Plan Morfotipo frontal 5

Consecuencias de las torsiones fisiológicas: el ángulo
■ Introducción 2 del paso y la marcha 5
Conclusiones sobre las torsiones fisiológicas 5
■ Torsiones fisiológicas de los miembros inferiores 2
■ Anomalías rotacionales de los miembros inferiores 5
Torsión femoral 2
Métodos de medición 2 Origen 6
Métodos radiológicos 3 Exploración 6
Otros métodos 3 Clasificación de las anomalías rotacionales 6
Validez de las mediciones 3 Diagnóstico diferencial 8
Evolución de la torsión femoral 3 Consecuencias 8
Torsión del esqueleto de la pierna 3 Consecuencias clínicas sobre el pie 9
Métodos de medición 3 Conclusiones sobre las anomalías rotacionales 9
Métodos radiológicos 4 ■ Tratamiento 10
Otros métodos 4 Objetivo 10
Validez de las mediciones 4 Métodos de tratamiento 10
Evolución de la torsión del esqueleto de la pierna 4 Indicaciones y resultados 11
Localización de la torsión tibial 4 Conclusiones sobre el tratamiento quirúrgico 11
Rotaciones articulares del miembro inferior 4 ■ Conclusión 12
Factores determinantes de la evolución de las torsiones 4

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 48 > n◦ 4 > diciembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)74985-3
E – 14-517  Anomalías rotacionales de los miembros inferiores en la infancia
 Introducción
La torsión de un hueso largo consiste en su deformación
alrededor de su eje longitudinal, de modo que los ejes
transversales epifisarios ya no están en el mismo plano
coronal. Esta deformación se mide por el ángulo diedro
que forman entre sí los planos verticales que contienen
estos ejes transversales epifisarios (Fig. 1).
Existe, de forma fisiológica, una torsión tanto femoral
como tibial. Estas torsiones, presentes desde el naci-
miento, disminuirán, persistirán o aumentarán durante
el crecimiento. Cuando la medición de estas torsiones es
superior a dos desviaciones estándar (DE) respecto a la
edad y al sexo, se habla de anomalía rotacional de los
miembros inferiores. Esto hace que puedan describirse
cuadros clínicos variados y evolutivos, debido a torsiones
excesivas o insuficientes, aisladas o asociadas y compensa-
doras o no. Estas torsiones influyen en un primer tiempo
en la morfología y la función de los miembros inferiores,
antes de intervenir (tal vez a largo plazo) en la patología
articular del adulto.
Está justificado analizarlas y comprenderlas en la edad
pediátrica para identificarlas mejor en los adultos.
Sin embargo, primero hay que definir los métodos de
medición y los valores fisiológicos antes de describir las
anomalías rotacionales y sus consecuencias.
 Torsiones fisiológicas
de los miembros inferiores
El perfil «torsional» normal de un individuo se obtiene
por la medición de la torsión femoral, de las rotaciones
interna y externa de la cadera, de la torsión tibial y del
ángulo de progresión del paso.
Torsión femoral
La torsión femoral se evalúa por el ángulo diedro que
forman entre sí el plano coronal que contiene el eje trans-
versal del extremo proximal del fémur y el plano que
Figura 1. Definición de la torsión de un hueso largo.
2 EMC - Aparato locomotor
AF
Figura 2. Medición de la antetorsión femoral por el método
de Netter. Flecha: prominencia máxima del relieve del trocánter
mayor.
contiene el eje transversal de su extremo distal. Se habla de
antetorsión o de retrotorsión dependiendo de si el plano
que contiene el eje del cuello está situado delante o detrás
del plano vertical que contiene el eje transversal de la
epífisis distal.
Métodos de medición
Netter describió su técnica de medición en 1940, en su
tesis de medicina [1] En un paciente en decúbito prono,
con la rodilla flexionada a 90◦ , se coloca la cadera en rota-
ción interna máxima. A continuación, la cadera se lleva
suavemente a rotación externa y, cuando la prominen-
cia lateral del trocánter mayor es máxima, la antetorsión
corresponde al ángulo que forman entre sí el eje de la
pierna y la vertical (Fig. 2). Este autor ha observado una
variabilidad inter e intraobservador de 5-10◦ .
Staheli deduce la torsión femoral a partir de la medi-
ción de la rotación interna de la cadera. Este autor ha
medido las rotaciones internas y externas de la cadera en
función de la edad y del sexo [2] . Junto con G. Engel en
1974, ha demostrado que el sector global de rotación de
la cadera disminuye con la edad, pasando de 120◦ al nacer
a 90◦ a los 14 años y que la rotación interna, que es casi
nula al nacer, aumenta para equilibrar la rotación externa
hacia los 3 años a 45◦ [2] . Esto significa que entre el naci-
miento y los 3 años, la medición de la rotación interna
de la cadera no permite medir la torsión femoral. Des-
pués de los 4 años, Staheli ha observado que la rotación
interna es más elevada que la rotación externa y, después,
que disminuye progresivamente durante el crecimiento,
e incluso en la edad adulta. Además, ha observado que la
rotación interna es mayor en las niñas (45◦ [15-60] frente
a 40◦ [25-65] en los niños). Este autor deduce que la rota-
ción interna máxima normal es de 65◦ , mientras que la
rotación externa mínima normal es de 25◦ . En resumen,
Staheli considera que la antetorsión femoral es normal
siempre que la rotación interna de la cadera sea inferior a
65◦ .
Svenningsen et al, en 1990, a partir de un estudio rea-
lizado con 761 personas normales con un rango de edad
de 4 a 23 años, constataron que la rotación interna dis-
minuye con la edad en los niños y las niñas, pero que las
niñas mantienen siempre una rotación interna superior a
los niños (en ellas, la rotación interna promedio es de 60◦
± 10,2 a los 4 años frente a 51◦ ± 7,6 en los niños y, a
los 15 años, la rotación interna promedio es de 48◦ ± 8,7
en las niñas y de 41◦ ± 7,7 en los niños) [3] . Sin embargo,
la rotación interna en las niñas se adquiere a los 11 años,
mientras que en los niños disminuye aún hasta el final del
crecimiento. Por el contrario, la rotación externa es prác-
ticamente constante con la edad (en las niñas, la rotación
externa es de 44◦ ± 9,6 a los 4 años y de 42◦ ± 7,0 a los
15 años). Estos autores deducen que la disminución de la
rotación interna no se asocia a un aumento de la rotación
externa.
 Anomalías rotacionales de los miembros inferiores en la infancia  E – 14-517

En resumen, los estudios clínicos de Staheli y, después,

de Svenningsen et al permiten afirmar que la antetor- 40°
sión es aproximadamente igual a un tercio de la rotación
interna en la infancia entre los 4 años y el final del creci- 30°
miento.
La evaluación clínica es la base para la medición de la 15°
torsión femoral.
5°
Métodos radiológicos
Los métodos radiológicos convencionales de Dunn, 0°
Dunlap-Shands, Ryder, Crane y Magillian han permitido 1 año 5 años 10 años 15 años
establecer referencias sobre la evolución de la torsión
femoral normal en función de la edad [2] . Estos métodos Figura 3. Evolución natural de los valores angulares de la ante-
requieren radiografías en proyección frontal y lateral para torsión femoral (línea discontinua) y de la torsión externa del
indicar, en un nomograma, los ángulos medidos con el esqueleto de la pierna (línea de puntos) con la edad.
fin de deducir la torsión femoral. Sin embargo, debido a
la irradiación y a la insuficiencia de su precisión (±10◦ ), Roskopf et al han observado diferencias de medición
estos métodos se han abandonado. interobservador de la torsión femoral mediante EOS de
La tomografía computarizada se utiliza mucho más y 3◦ en promedio. Esta diferencia es idéntica al método de
todavía es la referencia en la actualidad. Permite una medición basado en TC [10] .
medición directa del ángulo de declinación respecto al
plano biepicondíleo. La técnica fue propuesta inicial-
mente por Weiner en 1978 (un solo corte del cuello del Evolución de la torsión femoral (Fig. 3)
fémur) y ha sido modificada sucesivamente por Murphy
La anteversión aumenta durante la segunda parte de
en 1987 (tres cortes del cuello del fémur) y Reikeras en
la gestación y después disminuye desde el nacimiento a
1989 (dos cortes) [2] . El método de Wiener, más sencillo,
la edad adulta [15] . Shand y Steele, utilizando el método
es suficiente en la práctica corriente. Jaarsma et al han
radiológico de Dunlap, han observado que la antetorsión
observado que estos métodos tenían una variabilidad inte-
disminuye de 40◦ al nacer a 10-15◦ en la edad adulta; las
robservador de 4,1◦ e intraobservador de 3,9◦ [4] .
niñas tienen una antetorsión promedio 5◦ superior a la
de los niños [2] . Fabry, en 1973, midió la torsión femo-
Otros métodos ral mediante el método radiológico de Dunlap y Shands
en 432 niños normales, de 1-16 años [2] . La anteversión
Los métodos basados en la ecografía no son más fiables,
disminuía de 32◦ al año a 21◦ a los 10 años y a 16◦ a
pero su inocuidad permite utilizarlos en lactantes [5] .
los 16 años. Svenningsen et al han demostrado, en una
Los métodos basados en la resonancia magnética (RM)
población de 280 niños y 104 adultos normales, que la
son más recientes [6–8] . Guenther et al, en un estu-
disminución de la rotación interna de la cadera con la
dio comparativo, han observado valores diferentes pero
edad es paralela a la disminución de la anteversión según
reproducibles de la medición de la antetorsión femoral
la curva de Fabry [16] .
por RM respecto a la tomografía computarizada (TC) [7] .
Por tanto, existe una disminución de la antetorsión
Schneider et al han medido la torsión femoral en adul-
femoral durante todo el crecimiento. Esta disminución es
tos voluntarios utilizando planos de corte de RM idénticos
rápida entre el año y los 5 años, tras lo que se mantiene
a los de la TC. Estos autores han observado una torsión
estable hasta los 10 años para disminuir de nuevo entre
femoral promedio de 10,4◦ [8] .
los 10 y 15 años con el fin de obtener una antetorsión
El método de medición EOS, más reciente, permite
femoral promedio en la edad adulta de 15◦ [2] .
una adquisición estereorradiológica de los miembros infe-
riores en su totalidad, asociada a una modelización
tridimensional. Este método, estudiado inicialmente por Torsión del esqueleto de la pierna
Chaibi et al [9] , permite una adquisición de las mediciones
independiente de la colocación del paciente. Aunque se trata en realidad de la torsión del esqueleto
La medición de la antetorsión femoral con el método de la pierna en su conjunto, se suele hablar de torsión
EOS se ha validado en la edad pediátrica [10] . Además, pre- tibial externa.
senta la ventaja de una exposición menor a la radiación La torsión tibial externa se evalúa por el ángulo diedro
ionizante (hasta 30 veces menos que el método basado en que forman entre sí el plano coronal que contiene el eje
TC) [11] . transversal del extremo proximal de la tibia y el plano que
contiene el eje transversal bimaleolar.

Validez de las mediciones

La medición clásica de la torsión femoral es difícil, y
Luchini fue el primero que mostró la variabilidad intra-
observador [2] .
Sin embargo, Ruwe et al han comparado los resultados
obtenidos por la medición clínica del método basado en
TC y han observado que el error clínico se sitúa entre 3,5
y 4◦ [12] . Asimismo, Cahuzac et al han constatado que la
diferencia entre los valores obtenidos por los dos métodos
es menor cuando la antetorsión es importante (>30◦ ) [13] .
Por tanto, el método clínico es lo bastante preciso para
prescindir en la práctica habitual de la TC. Más recien-
temente, Tamari et al, al comparar los resultados de los
métodos clínicos (Netter), radiológicos (Ryder) y basados
en RM (Schneider) en 15 adultos normales, observaron
que el método de Netter subestima ligeramente la torsión
femoral [14] .
Métodos de medición
Métodos clínicos
Le Damany, en 1912, seguido por Dupuis, en 1951,
han estudiado respectivamente la torsión tibial y la tor-
sión del esqueleto de la pierna utilizando un tropómetro y
tomando como referencia la rótula o la tuberosidad tibial
anterior y los maléolos tibial y peroneo.
Existen dos métodos clínicos de medición.
Método de Dupuis
El niño se sitúa en decúbito supino, con la rodilla en
extensión y la rótula al cénit. En este caso, el eje rotuliano
transversal (plano horizontal en un paciente acostado) es
paralelo al borde posterior de la meseta tibial. Este eje
transversal rotuliano se toma como referencia y se mide
la torsión del esqueleto de la pierna por la dirección de

EMC - Aparato locomotor 3

E – 14-517  Anomalías rotacionales de los miembros inferiores en la infancia
Figura 4. Medición de la torsión del esqueleto de la pierna.
la pinza bimaleolar respecto a este eje (Fig. 4). Para medir
este ángulo, Dupuis utiliza un tropómetro, mientras que
Wynne-Davies lo estima con un goniómetro. Un valor
positivo refleja una rotación externa. Los errores de este
método se deben a la posibilidad de una basculación rotu-
liana que modifica el eje de referencia y al hecho de que,
en extensión de la rodilla, la torsión del esqueleto de la
pierna está aumentada según Lerat. Por este motivo, algu-
nos autores prefieren medir la torsión con el niño sentado
y la rodilla flexionada a 90◦ .
Método de Engel y Staheli
El niño se sitúa en decúbito prono con la rodilla fle-
xionada a 90◦ . El pie debe estar en flexión neutra. En
esta posición, Staheli mide el ángulo pie-muslo, formado
por el eje longitudinal del pie y el eje longitudinal del
muslo. Este ángulo es una aproximación de la torsión
tibial externa.
Métodos radiológicos
Los métodos radiológicos convencionales se han aban-
donado, porque son complejos y poco fiables. La TC es
el método de referencia. Jacob fue el primero que descri-
bió, en un cadáver, un método de medición de la torsión
tibial entre el eje transversal del extremo proximal y el
eje transversal del extremo distal de la tibia [2] . Después,
Jend describió un método de medición entre la tangente
al borde posterior del extremo proximal de la tibia y el
eje bimaleolar. Sin embargo, Laasonnen ha demostrado
la dificultad de trazar el eje transversal proximal, debido
a la forma ovalada de la porción superior de la tibia. Por
este motivo, Reikeras y Hoiseth han propuesto medir la
torsión del esqueleto de la pierna entre la tangente a los
cóndilos femorales y el eje bimaleolar [17] .
Otros métodos
Se han descrito métodos de medición basados en la eco-
grafía o la RM. Sin embargo, se utilizan pocas veces en la
práctica corriente.
El método EOS es reciente y conlleva menos irradiación.
Permite apreciar a la perfección la torsión del esqueleto de
la pierna. Mediante este método, se ha observado una tor-
sión del esqueleto de la pierna en 50 niños de 4 a 14 años
que variaba de 6 a 51◦ , con una variación interobservador
de 4◦ [10] .
Validez de las mediciones
Es difícil apreciar la torsión del esqueleto de la pierna
debido a la multiplicidad de los métodos clínicos o
4 EMC - Aparato locomotor
mediante TC que utilizan referencias diferentes. Desde
el punto de vista clínico, Kinzinger ha observado que,
en adultos, la torsión tibial externa es en promedio de
19,5◦ , pero con un margen de variación de 20◦ , y Luchini
constata que, utilizando un goniómetro, la diferencia de
medición del ángulo entre el muslo y el pie puede ser de
25◦ entre dos observadores [2] .
Evolución de la torsión del esqueleto
de la pierna (Fig. 3)
Al nacer, la torsión tibial es nula y después, con el cre-
cimiento, se desarrolla una torsión externa (Le Damany,
Dupuis, Khermosh). No se han publicado estudios clíni-
cos longitudinales sobre la evolución de la torsión tibial
desde el nacimiento a la edad adulta. Dupuis, con un tro-
pómetro, ha observado que existe una torsión externa del
esqueleto de la pierna de 2◦ al nacer, que pasa a 10◦ al año,
se mantiene estable hasta los 3 años y aumenta de nuevo
hasta los 20◦ a los 4 años. Sin embargo, este autor añade
que existe un margen de variación de unos 20◦ . Vardon y
Cahuzac han seguido a 82 niños entre los 6 y los 16 años.
Estos autores han observado que la torsión del esqueleto
de la pierna aumenta hasta el final del crecimiento, pero
que en los niños este aumento es más marcado que en
las niñas y que se produce a la vez que la evolución vari-
zante del plano frontal [18] . En cuanto al ángulo pie-muslo
de Engel-Staheli, aumenta con la edad, de 11◦ hacia los 6
años a 18◦ a los 14 años [2] .
Kristiansen et al [19] han utilizado el método basado en
TC de Reikeras y Hoiseth [17] para medir la torsión del
esqueleto de la pierna en 52 niños y 26 adultos norma-
les de 3 a 56 años. Han observado que la torsión tibial
externa pasa de 28◦ (20-37◦ ) en promedio a los 4 años a
34◦ a los 10 años y 38◦ (18-47◦ ) en la edad adulta. Estos
resultados al final del crecimiento concuerdan con los de
Jend, que ha medido una torsión tibial externa de 40◦ ± 9
(+14◦ /+56◦ ) [2] , y de Reikeras y Hoiseth, que han observado
una torsión externa de 38◦ ± 9,2 a la derecha y de 41◦ ±
6,1 a la izquierda [17] .
En resumen, puede considerarse que la torsión externa
normal del esqueleto de la pierna es de 20-45◦ .
Localización de la torsión tibial
Existe una cierta controversia sobre la localización de la
torsión tibial. Según algunos autores, tiene una localiza-
ción alta, a nivel de la tuberosidad tibial, mientras que es
distal a partir del 40% de la longitud de la tibia [20] . Esta
cuestión no está resuelta, por lo que la localización de la
torsión no es un factor determinante a la hora de escoger
el nivel de las osteotomías de desrotación.
Rotaciones articulares del miembro
inferior
A nivel del miembro inferior, hay otros dos niveles arti-
culares de rotación.
En la rodilla, existe una rotación externa automática de
la tibia bajo el fémur durante el movimiento de extensión.
Esta rotación externa es de 3◦ en promedio en adultos.
En la articulación subastragalina, existe una detorsión
submaleolar, de modo que el ángulo astragalocalcáneo
disminuye en el plano horizontal con el crecimiento. El
ángulo de detorsión es de 9◦ al final del crecimiento.
Factores determinantes de la evolución
de las torsiones
La torsión de un hueso largo se relaciona con la com-
binación de factores genéticos y mecánicos. Se observa
la existencia de morfotipos familiares, sin que haya
una explicación precisa y, por otra parte, nada permite
 Anomalías rotacionales de los miembros inferiores en la infancia  E – 14-517
“ Punto importante
Torsiones femorales y tibiales fisiológicas
• Durante todo el crecimiento, la antetorsión
femoral disminuye y la torsión tibial aumenta.
• Las mediciones clínicas son imprecisas, pero
suficientes para el seguimiento de un trastorno
torsional.
• Está indicado realizar una medición precisa
cuando se va a tomar una decisión quirúrgica, para
la planificación del procedimiento.
• No existe un perfil rotacional estándar, sino una
gama muy amplia de individuos normales.
• La antetorsión femoral al final del crecimiento
está comprendida entre 5 y 25◦ .
• La torsión externa del esqueleto de la pierna al
final del crecimiento está comprendida entre 20 y
45◦ .
relacionar la evolución de estas torsiones entre sí [21] . Sin
embargo, debe concederse un lugar importante a los fac-
tores mecánicos, como la postura, el peso o los factores
musculares que se ejercen durante la vida intrauterina y
el crecimiento. Estos factores se han estudiado sobre todo
en el marco de la torsión femoral. Por ejemplo, Galbraith
ha demostrado que la antetorsión femoral es más reducida
en los pacientes obesos [2] . Por el contrario, en los niños
con parálisis cerebral que caminan y, sobre todo, en los
que no caminan, la antetorsión no disminuye durante
el crecimiento [22, 23] . Se han descrito dos casos con coxa
valga después de la resección de los músculos abductores
por tumores en niños [24] .
Esto refleja claramente la adaptación del morfotipo,
cuya finalidad es permitir la posición de pie y la locomo-
ción.
Morfotipo frontal
La evolución de las torsiones en el plano horizontal no
puede disociarse de la de los dos otros planos del espacio.
El morfotipo frontal se evalúa clínicamente por el ángulo
femorotibial o sus equivalentes (distancia intermaleolar
o intercondílea) con el paciente en posición de pie y las
rótulas dirigidas al frente. El ángulo femorotibial evolu-
ciona en función de la edad y del sexo. Existe un genu varo
entre el nacimiento y los 2 años, tras lo que se sustituye
por un valgo femorotibial máximo entre los 3 y los 6 años.
Este valgo disminuye hasta los 10-11 años. En la pubertad,
existe una evolución varizante sólo en los niños, pero no
en las niñas [18] . Vardon y Cahuzac han demostrado que
en los niños existía una correlación entre la torsión tibial
externa y la evolución varizante del morfotipo frontal [18] .
Moyen y Lerat han observado un genu varo en el 60% de
los niños y en el 30% de las niñas [25] . En el plano sagital,
no existen estudios sobre la evolución de los miembros
inferiores durante el crecimiento. A lo sumo, se puede
observar un cierto recurvatum de la rodilla en los niños
normales con más laxitud al final del crecimiento.
Debe señalarse que la relación entre estos tres planos
dificulta la medición aislada de un único plano.
Consecuencias de las torsiones
fisiológicas: el ángulo del paso
y la marcha
El ángulo del paso se evalúa cuando el niño camina
hacia el examinador. Este ángulo se forma por el eje
EMC - Aparato locomotor
longitudinal del pie y la línea de progresión. El ángulo del
paso en la edad adulta es constante en cada persona. Es la
consecuencia de las rotaciones de la cadera, del fémur, de
la tibia, de la rodilla y de la articulación subastragalina.
Su estudio es fundamental, porque es el único resultado
cuantificable de la morfología rotacional desde el punto
de vista dinámico [26] .
El método de medición utilizado actualmente consiste
en el análisis cuantitativo de la marcha.
Los valores normales del ángulo del paso están com-
prendidos entre 3 y 20◦ de rotación externa, con un
promedio de 10-14◦ [21, 26] . Esta variación importante se
relaciona con la definición del eje del pie.
Sin embargo, todos los autores coinciden en los siguien-
tes aspectos:
• el ángulo del paso aumenta con la edad, sobre todo
entre los 12 y los 15 años;
• los valores del ángulo del paso son más elevados en el
lado derecho que en el izquierdo;
• los valores normales del ángulo del paso pueden ser
muy amplios;
• en las personas normales, no se ha constatado una rela-
ción directa entre la medición de las torsiones y el
ángulo del paso. Esto demuestra la complejidad y la
multiplicidad de los factores que determinan el ángulo
del paso.
Cuando el ángulo del paso es mayor de 20◦ , se habla de
una marcha anormal con los «pies hacia dentro», mientras
que cuando este ángulo es menor de 0◦ se habla de marcha
con los «pies hacia fuera».
La marcha infantil se estabiliza a partir de los 5 años [27] ,
es decir, los parámetros de la marcha (amplitud de los
movimientos articulares, fuerzas de reacción del piso) ya
no evolucionan, aunque, con la edad, la longitud del paso
aumenta mientras que su cadencia disminuye. Por tanto,
después de los 7 años de edad, los niños atacan el paso con
la rodilla orientada al frente y el pie en rotación externa
de 10◦ en promedio.
Conclusiones sobre las torsiones
fisiológicas
La combinación de los valores rotacionales y angulares
de cada individuo constituye su morfotipo tridimensio-
nal. El número infinito de combinaciones de los valores
normales posibles explica la gran variedad de morfoti-
pos normales. Se considera que un adolescente normal al
final del crecimiento presenta las características siguien-
tes: una antetorsión femoral comprendida entre 5 y 20◦ ,
una torsión tibial externa comprendida entre 20 y 45◦ , un
ángulo del paso de entre 5 y 20◦ , así como amplias varia-
ciones frontales en varo y en valgo. Por tanto, no existe
una «persona normal estándar», sino grupos de personas
que tienen morfotipos parecidos [28] . Sin embargo, la evo-
lución fisiológica de estos datos anatómicos con la edad
no permite utilizar estos grupos antes del final del cre-
cimiento. Por tanto, en los niños se deben medir estos
datos anatómicos y después contrastarlos en las curvas
promedio para definir, en función de la edad y del sexo,
los datos anormales que permiten clasificar las anomalías
rotacionales.
 Anomalías rotacionales
de los miembros inferiores
Una anomalía rotacional de los miembros inferiores,
tanto si se relaciona con un exceso o con un defecto
de torsión femoral o tibial, sólo es evidente durante la
marcha, pues los ejes de movilidad articular son anorma-
les respecto a la línea de progresión. La gran mayoría de
estas anomalías se consideran benignas, bien porque se
5
E – 14-517  Anomalías rotacionales de los miembros inferiores en la infancia
Figura 5. Antetorsión femoral exagerada.
A. Posición en W.
B. Disminución de la rotación externa de la cadera.
C. Exceso de rotación interna de la cadera.
resuelven, o bien porque los pacientes se acostumbran
a ellas con el tiempo. Sin embargo, persiste un pequeño
número que provoca dolor o problemas funcionales y/o
estéticos difíciles de resolver y que pueden justificar indi-
caciones quirúrgicas infrecuentes.
Origen
Los vicios de torsión son esencialmente primarios.
Pueden existir desde el nacimiento, como reflejo de las
tensiones intrauterinas, sobre todo en las últimas sema-
nas [15, 29] . A menudo, sólo se identifican secundariamente,
relacionadas o confirmadas por las posturas que adoptan
los niños. Es probable que la forma de dormir o de sentarse
pueda influir en la persistencia de estas anomalías, pero
la genética tiene un papel seguro, como lo refleja la exis-
tencia de anomalías rotacionales familiares. La anamnesis
también es importante, pues permite detectar, mediante
los antecedentes familiares, la existencia de un factor pre-
dictivo del pronóstico de la anomalía a largo plazo.
También existen anomalías rotacionales secundarias,
que se deben a múltiples causas: callo vicioso postrau-
mático, malformación del miembro inferior, afectación
neurológica, etcétera. Se deben buscar de forma sistemá-
tica mediante una anamnesis y una exploración detallada.
Exploración
Los vicios de torsión, debido al trastorno de la marcha
que provocan, son unos de los motivos de consulta más
frecuentes en ortopedia pediátrica. La exploración debe
ser estandarizada, utilizando siempre las mismas posicio-
nes y planos de referencia.
Después de una anamnesis en la que se precisen los
detalles del nacimiento (edad gestacional al nacer, posi-
ción, reanimación, etc.), los antecedentes familiares y los
hitos, sobre todo la edad de la marcha, se debe realizar una
exploración dinámica del niño. El niño debe caminar des-
nudo hacia la persona que le explora. Hay que determinar
si camina con los pies hacia «dentro» o hacia «fuera». Se
debe observar la posición de las rótulas, debe apreciarse si
existe una discordancia entre la posición de las rótulas y
de los pies durante el apoyo y hay que determinar cuál es
el ángulo del paso.
A continuación, se realiza una exploración estática. En
posición de pie y con las rótulas al frente, se analiza la
posición de los pies respecto a la rótula y se mide el
ángulo femorotibial en los planos frontal y sagital. En
6 EMC - Aparato locomotor
decúbito prono, se miden las rotaciones de la cadera y
la torsión femoral y tibial. En decúbito supino, se observa
el recorrido rotuliano y la laxitud rotatoria en los movi-
mientos de flexión-extensión de la rodilla. Se efectúa una
exploración neurológica sistemática.
Este análisis clínico puede completarse con una TC o
con el método EOS si se prevé una indicación quirúrgica.
Clasificación de las anomalías
rotacionales
La exploración física dinámica y estática permite identi-
ficar seis grupos principales de anomalías rotacionales [13] .
Exceso de antetorsión femoral
La característica de este grupo es la marcha con las rótu-
las y los pies hacia dentro y la carrera con el muslo en
rotación interna durante la fase oscilante, lo que proyecta
la pierna y el pie en una posición lateralizada.
El motivo de consulta es variable: «camina con los pies
hacia dentro», «corre mal», desgaste de los zapatos, caídas
frecuentes por tropiezos con los pies y/o dolor anterior de
las rodillas.
En la exploración estática (Fig. 5), la mayoría de las
veces se observa un morfotipo en genu valgo, un pie nor-
mal o plano, un exceso de rotación interna de la cadera
(≥70◦ ), una antetorsión femoral exagerada (>30◦ ) y una
torsión tibial externa normal (25◦ ).
A partir de la exploración física, Staheli [29] ha propuesto
una clasificación según el grado de rotación interna de la
cadera: la antetorsión está ligeramente aumentada si la
rotación interna es de 70-80◦ , moderadamente exagerada
entre 80 y 90◦ , y grave por encima de 90◦ .
Desde el punto de vista de la fisiopatología de la marcha,
hay que señalar que, en teoría, estos niños deberían cami-
nar en rotación externa, mientras que caminan de forma
paradójica con las rodillas y los pies hacia dentro. Esto se
debe a la corrección funcional muscular por el psoas y las
fibras anteriores del glúteo medio.
Este síndrome de antetorsión femoral exagerada tiene
un carácter familiar, y su persistencia posiblemente se
mantenga por posturas agravantes, como la posición sen-
tada en «W».
Este grupo representa el 28% de las anomalías rotacio-
nales. Suele detectarse hacia los 5-6 años, sobre todo en
las niñas (2/1) y en la mayoría de los casos es simétrico y
familiar. Se han publicado dos estudios que han permitido
 Anomalías rotacionales de los miembros inferiores en la infancia  E – 14-517
Figura 6. Torsión externa insuficiente del esqueleto de la
pierna.
apreciar mejor su evolución natural. Fabry ha estudiado
a 175 niños de 2-16 años que presentaban una antetor-
sión femoral exagerada. Este autor reevaluó a 77 de estos
niños 5,5 años después y observó que la antetorsión dis-
minuye hasta los 8 años de edad. A continuación, ya
no disminuye, pero se produce una «compensación» por
una torsión tibial externa en el 30% de los casos, lo que
modifica la exploración dinámica de estos niños [1] . Sven-
ningsen et al [16] han publicado el estudio de 30 niños que
presentaban una coxa antetorsa exagerada, con un segui-
miento de 9 años. Estos autores han observado que la
antetorsión disminuye 1,5◦ ± 0,8 por año y que la rota-
ción interna disminuye 2,5◦ por año, con independencia
del grado inicial o del sexo. Sin embargo, el ángulo de
antetorsión no alcanza los valores normales y es frecuente
que haya una «compensación» tibial externa.
El conjunto de estos trabajos muestra que la frecuencia
de este grupo se reduce con el tiempo, porque la torsión
femoral exagerada disminuye con el crecimiento y la apa-
rición de una «compensación» tibial externa normaliza el
ángulo del paso. Por tanto, en la edad adulta, puede consi-
derarse que alrededor del 30% de los casos se normalizan,
que el 4-10% mantienen una coxa antetorsa exagerada
«pura» y que el 60% tienen una «compensación» tibial
externa con una antetorsión ligeramente exagerada [30] .
Defecto de torsión tibial externa
La característica de este grupo es la marcha con las rótu-
las al frente y los pies hacia dentro, o con los pies hacia el
frente, pero con aspecto de seudogenu varo (en realidad,
la marcha se realiza con las rodillas en posición oblicua).
El motivo de consulta es variable: «camina con los pies
hacia dentro», desgaste de los zapatos, caídas frecuentes o
dificultades para correr.
En la exploración estática (Fig. 6), la mayoría de las
veces se observa un morfotipo en genu valgo, un pie nor-
mal o plano, una rotación interna normal (≤60◦ ), una
antetorsión femoral normal (≤ 25◦ ) y un defecto de tor-
sión tibial externa (≤20◦ ).
Este grupo representa el 10% de las anomalías rotacio-
nales [13] . Es frecuente en los niños menores de 6 años,
pero infrecuente en los adolescentes, porque se puede
desarrollar una torsión tibial externa hasta el final del
crecimiento.
Exceso de torsión tibial externa
La característica de este grupo es la marcha con las rótu-
las hacia el frente y los pies hacia fuera.
EMC - Aparato locomotor
Figura 7. Triple deformación asimétrica.
A. Rótula hacia delante.
B. Rótula hacia dentro.
El motivo de consulta es variable: «camina con los pies
hacia fuera», dolor de rodilla o del pie, fallos de la rodilla.
En la exploración estática, la mayoría de las veces se
observa un morfotipo en genu varo, un pie normal o cavo
valgo, una rotación interna normal (≤45◦ ), una antetor-
sión femoral normal (≤20◦ ) y una torsión tibial externa
exagerada (≥55◦ ).
Este síndrome representa el 25% de las anomalías rota-
cionales. Suele diagnosticarse en la adolescencia.
Triple deformación de los miembros
inferiores
La característica de este grupo es la marcha con «las
rótulas hacia dentro y los pies hacia fuera».
El motivo de consulta es variable: molestias estéticas,
dolor de la rodilla o inestabilidad rotuliana.
Durante la marcha, se observa un estrabismo rotuliano,
mientras que el ángulo del paso es normal o ligeramente
aumentado.
En la exploración estática (Fig. 7), la mayoría de las
veces se observa un morfotipo en genu varo, un pie nor-
mal o cavo valgo, un exceso de rotación interna de la
cadera (≥70◦ ), una antetorsión femoral exagerada (≥25◦ )
y una torsión tibial externa exagerada (≥ 50◦ ). Existe una
asociación frecuente con un recurvatum de las rodillas.
Este grupo supone el 25% de las anomalías rotacionales
y se diagnostica en la adolescencia.
En la actualidad, la indicación quirúrgica se establece en
función de los síntomas. Suele ser necesario asociar una
osteotomía femoral y tibial de desrotación más o menos
asociada a una valguización.
Retrotorsión femoral
Este grupo se caracteriza por una marcha con las
«rótulas y los pies hacia fuera».
El motivo de consulta es variable: «camina con los pies
hacia fuera», dolor de la rodilla o de la ingle.
En la exploración estática, se observa en la mayoría de
los casos un morfotipo femorotibial normal, un pie nor-
mal, una rotación externa de la cadera exagerada (≥ 70◦ )
y una rotación interna disminuida (≤ 20◦ ), una retrotor-
sión femoral (≤ 0◦ ) y una torsión tibial externa normal (≥
25◦ ).
Este síndrome representa el 2% de las anomalías rota-
cionales. Se asocia a un riesgo elevado de coxartrosis [31] , de
fractura por estrés [32] o de epifisiólisis, de conflicto femo-
roacetabular por «efecto leva» [31, 32] o incluso de lesión del
labrum [33] .
7
E – 14-517  Anomalías rotacionales de los miembros inferiores en la infancia
Asimetría del paso
La característica de este grupo es que cada miembro
inferior pertenece a un grupo diferente.
El motivo de consulta es un «trastorno de la marcha».
Este síndrome no se puede definir desde el punto de
vista clínico, pero es relativamente frecuente, pues repre-
senta el 10% de las anomalías rotacionales.
“ Punto importante
Anomalías rotacionales
• Para un mismo ángulo del paso, existen varios
tipos de anomalías rotacionales.
• Las posiciones respectivas de la rodilla y del pie
permiten describir seis tipos de anomalías rotacio-
nales.
• Las torsiones anormales (exageradas o insu-
ficientes) pueden evolucionar durante todo el
período de crecimiento.
• Antes de los 5 años, la marcha en rotación
interna se relaciona, en la mayoría de los casos,
con un defecto de torsión tibial externa.
• Después de los 5 años, la marcha en rotación
interna se relaciona, en la mayoría de los casos,
con un exceso de antetorsión femoral.
• Un paciente puede cambiar de grupo durante
el crecimiento.
• El morfotipo sólo se adquiere al final del creci-
miento.
Diagnóstico diferencial
Las anomalías rotacionales «primarias» son extremada-
mente banales. Sin embargo, este diagnóstico sólo puede
establecerse una vez que se han descartado varios trastor-
nos de la marcha secundarios, mediante una exploración
rigurosa.
Marcha «con los pies hacia dentro»
Aparte de las grandes anomalías conocidas, como el pie
zambo equinovaro, o un primer radio corto, se debe des-
cartar el metatarso varo persistente, correspondiente a una
aducción del antepié a nivel de la articulación de Lisfranc.
Este diagnóstico es fácil y se basa en el aspecto convexo del
borde externo del pie en posición de pie, o en la inspec-
ción plantar. Normalmente, la bisectriz del retropié pasa
entre el segundo y el tercer dedo. Cuando esta bisectriz
pasa por fuera, existe un metatarso varo. La historia natu-
ral muestra que el metatarso varo sólo persiste al final del
crecimiento en el 1-4% de los casos.
La marcha en rotación interna uni o bilateral de los
miembros inferiores puede ser el único signo indicativo
de una hemiplejía o de una diplejía mínima. La paráli-
sis cerebral debe sospecharse cuando el trastorno de la
marcha se asocie a un retraso psicomotor (marcha adqui-
rida después de los 18 meses, etc.). La evaluación de estos
niños en el laboratorio de análisis de la marcha muestra
las modificaciones de muchos parámetros espaciotempo-
rales (pequeño equino asociado, etc.) o de las fuerzas de
reacción del piso o musculares (electromiografía). Se debe
programar una consulta con un neuropediatra.
Marcha «con los pies hacia fuera»
Epifisiólisis femoral
En un adolescente que refiera dolor de rodilla o de la
ingle, que camine con una rotación externa global del
miembro inferior y que presente una inversión de las
8 EMC - Aparato locomotor
movilidades de la cadera (rotación externa superior a la
rotación interna) se debe realizar una radiografía de las
caderas en proyección frontal y lateral y, en caso de duda
persistente, una prueba de imagen tomográfica.
Marcha unilateral «con los pies hacia dentro
o hacia fuera»
Los callos viciosos rotatorios postraumáticos pueden
provocar un trastorno de la marcha. Su diagnóstico se
establece fácilmente mediante la anamnesis. De forma
general, se puede afirmar que cualquier anomalía unilate-
ral obliga a buscar una patología subyacente: epifisiólisis,
osteocondritis primaria de la cadera, callo vicioso, afec-
ción neurológica, etc.
Genu varo idiopático
No es infrecuente que un adolescente sea remitido a
la consulta por un genu varo con el fin de realizar una
cirugía correctora. En la exploración física o radiológica
del niño con los pies al frente (Fig. 7B) se observa un
genu varo importante asociado a una rotación interna
de las rodillas (se habla de «estrabismo rotuliano»). Sería
un error establecer este diagnóstico y el tratamiento sería
inadecuado. Basta con situar los miembros inferiores en
rotación externa para que, con las rótulas orientadas hacia
delante, los pies se proyecten en rotación externa y que el
genu varo desaparezca. Este «falso genu varo» no se debe
corregir. Por el contrario, un genu varo que persista, con
independencia de cuál sea la posición de los pies, refleja
una anomalía del morfotipo en el plano frontal.
Consecuencias
Principio general
Cuando una torsión es exagerada o disminuida, modi-
fica la línea de acción de los músculos adyacentes, lo que
varía el momento resultante de la acción de este músculo.
Por otra parte, al modificar el ángulo del paso, el tras-
torno de torsión varía la localización y la magnitud de la
fuerza de reacción del piso, lo que modifica el momento
resultante. Por tanto, se puede afirmar que las torsiones
anormales modifican la presión articular incluso sobre
articulaciones alejadas del trastorno torsional. Estos efec-
tos son complejos y están interrelacionados.
Análisis clínicos
Existe un cierto número de afirmaciones clínicas más
o menos demostradas, e incluso contradictorias respecto
a las anomalías rotacionales. Por ejemplo, la antetorsión
femoral exagerada sería, según algunos autores, un fac-
tor de artrosis de cadera [34] , mientras que la mayoría de
autores no aceptan esto [35] . Asimismo, algunos autores
reconocen el papel de la antetorsión exagerada en la pato-
logía dolorosa de la rodilla, pero otros lo niegan [36] . En
cambio, sí se acepta el papel de la antetorsión femoral en
la artrosis de la cadera [37] y en la inestabilidad traumática
posterior de la cadera [38] . Lo mismo sucede con los exce-
sos de torsión tibial que se asocian al dolor de la rodilla [39]
y a la inestabilidad femororrotuliana [40] .
Sin embargo, dado que no existen estudios prospecti-
vos con una cohorte de adolescentes que presenten un
trastorno torsional seguidos durante un período prolon-
gado, es imposible afirmar que exista una relación directa
entre torsión y artrosis. No obstante, es necesario estudiar
los datos propios del adolescente o de los adultos jóvenes
y que han señalado la existencia de una relación entre
anomalía rotacional y patología.
Consecuencias fisiológicas sobre
la locomoción
Es posible cuestionarse si los aumentos o las insuficien-
cias de torsión de los miembros inferiores modifican de
 Anomalías rotacionales de los miembros inferiores en la infancia  E – 14-517
forma significativa la marcha desde el punto de vista ciné-
tico, cinemático o muscular.
Bedouelle ha demostrado que el paso pélvico anterior se
veía dificultado por la limitación de la rotación externa de
la cadera y que, en los niños que presentaban una antetor-
sión exagerada, la rotación interna del miembro inferior
se realizaba respecto al eje de la marcha más que respecto
al eje del cuerpo [41] .
Fuchs y Staheli han estudiado el perfil rotatorio (rota-
ción de la cadera, torsión tibial y ángulo del paso) de
50 estudiantes que realizaban carreras de velocidad y de
50 estudiantes no deportistas [42] . Los autores constata-
ron que los velocistas tienen una antetorsión normal,
pero que el ángulo muslo-pie es inferior a lo normal
y que el ángulo del paso está en rotación interna.
Concluyeron que la posición en rotación interna del
pie mejoraba la acción de los flexores de los dedos
durante la propulsión, lo que facilitaba la carrera de
velocidad.
Liu y Fabry han estudiado las fuerzas de reacción con el
piso en 124 niños que caminaban con los pies hacia den-
tro y las han comparado con las de 80 niños normales [43] .
Estos autores observaron que los niños que presentan
una antetorsión femoral exagerada o un defecto de tor-
sión tibial externa tienen, al final de la fase de apoyo,
una disminución de las fuerzas vertical (FZ) y mediola-
teral (FX). Ellos deducen que la fuerza de reacción del
piso, cuya acción se vuelve excéntrica sobre el cartílago
de crecimiento, permitiría la corrección espontánea de
las anomalías de torsión. Esta hipótesis les permite res-
paldar la idea de que la torsión tibial externa puede
compensar una antetorsión femoral exagerada que no se
corrige.
Ho et al han realizado un análisis cuantitativo de la mar-
cha en niños que tenían un ángulo del paso anormal [44] .
Los nueve niños que tenían un ángulo del paso negativo
(«los pies hacia dentro») caminaban más deprisa que los
otros, con un aumento de la fuerza de reacción vertical
durante las fases de recepción y de propulsión. Los 18
niños que caminaban con un ángulo del paso exagerado
(«los pies hacia fuera») tenían parámetros inversos a los
precedentes.
Por último, Schwartz et al, en 2003, demostraron por
modelización en tres dimensiones que una torsión tibial
externa superior o igual a 40◦ modifica la acción del mús-
culo sóleo que, de extensor de la rodilla, pasa a ser flexor de
la rodilla [45] . Esto provoca un aumento de la presión femo-
rorrotuliana, lo que ocasiona dolor anterior de la rodilla.
Para disminuir estos fenómenos dolorosos, el paciente dis-
minuiría la flexión de la rodilla durante la fase de apoyo,
lo que reduciría la presión femororrotuliana, como se ha
descrito, aunque la movilidad pasiva de la rodilla se man-
tiene normal. Asimismo, los niños que presentan secuelas
de mielomeningocele suelen caminar con un genu flexo
y valgo asociado a una torsión externa de la pierna exage-
rada. El tratamiento mediante osteotomía de desrotación
tibial disminuye el genu flexo y el estrés en valgo de estos
niños. Por tanto, la torsión tibial exagerada modifica la
línea de acción del tríceps y la amplitud de las fuerzas de
reacción del piso.
Consecuencias clínicas sobre la cadera
La relación entre antetorsión femoral exagerada y artro-
sis siempre pertenece al ámbito de la especulación. En
cambio, se ha demostrado el papel de la retroversión en
el conflicto femoroacetabular [31, 32] y la artrosis [37] , pues el
cuello contacta antes con el borde acetabular durante la
marcha y las actividades deportivas.
Consecuencias clínicas sobre la rodilla
Muchos trabajos han demostrado una relación entre
anomalía rotacional y patología de la rodilla.
EMC - Aparato locomotor
Gonalgias
El dolor femororrotuliano es multifactorial. Puede estar
relacionado con anomalías que modifican la congruencia
articular (forma de la rótula o de la tróclea), la función
articular (trastornos de torsión, genu varo) o la función
muscular. Todas estas causas provocan una modificación
de la presión por centímetro cuadrado. Se han descrito
muchas relaciones anatómicas y clínicas entre dolor de la
rodilla y anomalías rotacionales.
Desde el punto de vista anatómico, se ha demostrado,
en piezas de cadáver, que el exceso de antetorsión femoral
o de torsión tibial externa modificaba la presión femo-
rorrotuliana [46] .
Desde el punto de vista clínico, se han descrito las
relaciones entre el dolor de la rodilla y la antetorsión
femoral [47] o la torsión tibial exagerada [40] . Más recien-
temente, se ha observado una relación entre la torsión
tibial externa exagerada y la enfermedad de Osgood-
Schlatter [48] u osteocondritis disecante de los cóndilos
femorales [49] .
Sin embargo, estas relaciones estadísticas son discuti-
bles por tres motivos: por una parte, todos los niños que
tienen una anomalía rotacional no describen estos dolores
y, por otra parte, la mayoría de estos síndromes doloro-
sos son transitorios [50] . Por último, no existe una relación
directa entre un morfotipo y una semiología. Se debe reco-
nocer simplemente que la torsión tibial externa exagerada
se asocia con más frecuencia con el dolor de la rodilla que
las otras anomalías rotacionales.
Inestabilidad femororrotuliana
La asociación de torsión tibial externa exagerada e ines-
tabilidad femororrotuliana se conoce desde hace mucho
tiempo. Cooke et al han descrito 12 casos de adultos
jóvenes que presentaban fallos de la rodilla asociados a
una torsión tibial externa exagerada y un morfotipo en
genu varo, mientras que su antetorsión era normal [39] .
Estos resultados se confirmaron posteriormente [40, 51, 52] .
Sin embargo, esta relación sólo está presente en el 8% de
los casos de luxación recidivante de la rótula [51] .
Esto demuestra claramente que:
• las anomalías torsionales se asocian a la patología de la
rodilla sin que sean el único factor causal;
• es difícil diferenciar el papel de la torsión femoral, de la
torsión tibial o de ambas en la patología de la rodilla.
Consecuencias clínicas sobre el pie
Las consecuencias de un vicio rotacional sobre el pie no
son automáticas. Sin embargo, existe una tendencia gene-
ral que permite afirmar que, en paralelo a la evolución
de las torsiones femoral y tibial, la morfología del pie se
modifica con el crecimiento. Por tanto, el pie, que es plano
a los 2 años, desarrolla progresivamente el arco plantar
para obtener su forma definitiva hacia los 7-8 años. Este
movimiento de detorsión permite al calcáneo recolocarse
bajo el astrágalo que sigue la torsión tibial externa. De este
modo, se observa una tendencia a los pies planos en las
insuficiencias de torsión tibial y a los pies cavos en los
excesos de torsión tibial externa.
Conclusiones sobre las anomalías
rotacionales
Es indiscutible que existe una relación entre la forma
y la función, pero esta relación es difícil de constatar,
porque la tolerancia de estas distintas anomalías es varia-
ble debido a una adaptación individual. Estos morfotipos
marginales, derivados de una combinación de anomalías
en los tres planos del espacio, pueden volverse patógenos,
pero son factores favorecedores más que determinantes.
Además, es difícil determinar en qué medida intervie-
nen estos trastornos morfológicos sobre la perturbación
9
E – 14-517  Anomalías rotacionales de los miembros inferiores en la infancia
articular. Por tanto, se puede afirmar que, aunque su
corrección es necesaria, es difícil saber en qué medida
desempeñan un papel determinista en la perturbación
funcional.
“ Punto importante
Consecuencias de las anomalías rotaciona-
les
• Las anomalías rotacionales repercuten sobre la
marcha al modificar la amplitud de los movimien-
tos articulares y los momentos resultantes de los
músculos y de las fuerzas de reacción del piso.
• La retroversión femoral es un factor de conflicto
femoroacetabular y de artrosis de cadera.
• El exceso de torsión tibial externa es uno de los
factores de la inestabilidad rotuliana.
 Tratamiento
La dificultad del tratamiento de las anomalías se debe
a la ausencia de relación directa entre un morfotipo pato-
lógico y la patología que podría derivarse de él. Además,
hay que recordar dos hechos:
• la evolución del morfotipo hasta el final del crecimiento
no permite plantear un tratamiento quirúrgico antes de
que éste finalice;
• las correcciones funcionales y las «compensaciones»
son una adaptación individual que se debe respetar.
Objetivo
El tratamiento consiste en corregir el exceso o el defecto
de torsión de un hueso largo con el objetivo de suprimir
la patología derivada de él.
Métodos de tratamiento
Tratamiento mediante ortesis
Este tratamiento se basa en los trabajos experimenta-
les de Arkin y Katz en 1956 y de Moreland en 1980, que
han demostrado en animales la eficacia que tiene ejercer
una presión externa sobre un hueso en crecimiento para
modificar la torsión de este hueso largo [2] . Sin embargo,
Fabry y MacEwen han demostrado que los sistemas orto-
pédicos por cables o por férulas de Denis Brown utilizados
en niños no modificaban la torsión femoral [2] . Barlow y
Staheli, en 1991, han constatado que esta presión actuaba
a nivel articular y no sobre la torsión del propio hueso [53] .
Por ello, estos métodos se han abandonado debido al
riesgo iatrogénico de compensación articular.
Tratamiento del síndrome postural
Es posible cuestionarse si la posición sentada en «W»
de los niños que presentan una antetorsión femoral
exagerada es un factor de no regresión, e incluso de
empeoramiento del defecto estructural. Esta posición, que
sólo es posible porque existe una hiperantetorsión femo-
ral, aumenta la rotación interna de la cadera a expensas de
la rotación externa. Sin embargo, no se sabe si las fuerzas
inducidas por la gravedad y la presión muscular tienen
una acción sobre la cápsula para provocar una hiperlaxi-
tud o sobre el extremo superior del fémur para modificar
la torsión. En estas condiciones, es preferible no favorecer
esta postura.
10
Figura 8. Osteotomía de desrotación femoral. Vista quirúr-
gica. Utilización de un transportador estéril.
Tratamiento quirúrgico
Las osteotomías de desrotación femoral y/o tibial son el
único tratamiento posible en la actualidad. Sin embargo,
existen muchas variantes, esencialmente en lo que res-
pecta a la localización o al material utilizado.
Las osteotomías femorales de desrotación pueden ser
subtrocantéreas, diafisarias o supracondíleas. La placa
puede mantenerse mediante una placa, un clavo con
bloqueo o un fijador externo. Con independencia del
método, la precisión de la desrotación es de 5◦ en el mejor
de los casos. Se pueden producir complicaciones. Hau et al
han descrito una serie de 164 osteotomías femorales pro-
ximales fijadas con placas. Estos autores han señalado que
la incidencia de complicaciones es del 9% (bursitis, infec-
ciones profundas, fracturas, rupturas del material) y que
en el 3% de los casos estas complicaciones motivaron una
reintervención quirúrgica [54] .
El enclavado centromedular con bloqueo proporciona
una estabilidad óptima, incluso en el plano horizontal, y
permite reanudar el apoyo de forma precoz. Se puede aso-
ciar a una osteotomía percutánea y, en la actualidad, es la
técnica preferida por los autores de este artículo (hay que
prestar atención al riesgo de embolia grasa). La magnitud
de la desrotación puede medirse de forma peroperatoria
con un transportador de ángulos estéril, como han des-
crito Pailhé et al [55] (Fig. 8).
Un estudio experimental ha demostrado la posibilidad
de inducir un trastorno torsional al modular el creci-
miento del fémur distal de conejos con «placas en 8» [56] ,
de forma similar a la técnica realizada corrientemente en
las anomalías del plano coronal o frontal [57] . Este notable
trabajo muestra unos resultados prometedores, aunque
esta técnica no se ha utilizado aún en el ser humano.
Las osteotomías tibiales de desrotación pueden ser
proximales, diafisarias o distales. Se asocian a una osteo-
tomía del peroné si la desrotación es superior a 30◦ [58–60] .
La rotación puede mantenerse mediante una placa, un
clavo con bloqueo o un fijador de Ilizarov. Las osteo-
tomías proximales se asocian a una tasa elevada de
complicaciones (19-22%), en especial con un riesgo
de síndrome compartimental o de afectación del ner-
vio peroneo [61, 62] , mientras que las osteotomías distales
tienen una morbilidad menor. Por otra parte, cuando
se utiliza el fijador de Ilizarov para correcciones tibia-
les multiplanares, se acompaña de una tasa baja de
complicaciones [63] .
En resumen, el análisis de los resultados de las osteoto-
mías de desrotación muestra que las osteotomías distales
mantenidas mediante un clavo con bloqueo o por el fija-
dor de Ilizarov o una placa en la tibia tienen menos
complicaciones que las otras técnicas.
EMC - Aparato locomotor
 Anomalías rotacionales de los miembros inferiores en la infancia  E – 14-517
Indicaciones y resultados
Las indicaciones quirúrgicas en las anomalías rota-
cionales han evolucionado en paralelo a un mejor
conocimiento de su historia natural y de su tratamiento.
La cirugía precoz, en niños menores de 8 años, propuesta
a título preventivo, se ha abandonado, pues la correc-
ción espontánea de estas anomalías se continúa hasta el
final del crecimiento. Asimismo, aunque las osteotomías
de desrotación han mostrado su eficacia en la corrección
de estas anomalías, han provocado un 6-15% de com-
plicaciones [64] , que han obligado a establecer mejor las
indicaciones.
Staheli ha propuesto la corrección mediante osteotomía
femoral y/o tibial de los niños que, después de los 8-10
años, presentan una deformación grave y persistente [65] .
Este autor ha definido la gravedad clínica de la anomalía
por una antetorsión superior o igual a 50◦ , una rotación
interna de la cadera superior a 85◦ mientras que la rotación
externa es inferior a 10◦ , y por una torsión tibial externa
superior a 30◦ o un ángulo del paso superior a 3 DE (<
−10◦ o > 40◦ ).
Sin embargo, existen dos argumentos que justifican la
modificación de estas indicaciones. A los 10 años de edad,
la evolución del morfotipo aún no ha terminado, por lo
que es aconsejable diferir un procedimiento quirúrgico
hasta el final del crecimiento de los miembros inferiores.
También es esencial tener en cuenta criterios funcionales
como el dolor, la inestabilidad femororrotuliana o incluso
las dificultades para la marcha.
Por tanto, la indicación de una anomalía rotacional
se basa en una serie de argumentos teniendo en cuenta
la persistencia de criterios funcionales en los niños al
final del crecimiento que presentan anomalías de tor-
sión definidas cuantitativamente según los criterios de
Staheli.
Se han publicado pocos estudios a largo plazo sobre
los resultados del tratamiento quirúrgico de las anomalías
rotacionales en los niños o adolescentes. Sin embargo, se
pueden distinguir tres tipos de estudios, dependiendo de
si el paciente presenta un exceso de antetorsión femoral,
un síndrome de triple deformación o un exceso aislado de
torsión tibial externa.
Antetorsión femoral exagerada
Chrestian ha publicado los resultados de 231 osteoto-
mías de desrotación, con un 6% de complicaciones [66] .
Este autor, con un seguimiento que no ha superado los 5
años en 36 niños, ha demostrado que los resultados obje-
tivos obtenidos (sector de rotación de la cadera, simetría
derecha-izquierda) no corresponden siempre a los resulta-
dos esperados, mientras que las familias están satisfechas
con la intervención.
Gordon et al han descrito una osteotomía diafisaria pro-
ximal y una fijación mediante enclavado centromedular
con bloqueo. Estos autores han descrito una reanudación
del apoyo completo a las 6 semanas sin complicaciones,
a propósito de una serie de 21 casos.
Triple deformación tratada por doble
osteotomía femoral y tibial
En todos los casos descritos, existía una triple defor-
mación que asociaba una rotación interna de la cadera
superior a 80◦ , un ángulo pie-muslo superior a 40◦ o una
torsión tibial externa superior a 40◦ , así como una pato-
logía persistente de la rodilla.
Delgado et al han publicado una serie de 13 adoles-
centes que referían dolor femororrotuliano relacionado
con el deporte, tratados mediante una osteotomía de
desrotación femoral supracondílea y tibial proximal [67] .
Estos adolescentes habían sido tratados previamente
mediante rehabilitación durante al menos 2 años. Con un
EMC - Aparato locomotor
seguimiento de 2 años y 7 meses, estos autores han obser-
vado la desaparición del síndrome doloroso y la mejoría
de su nivel de actividad física.
El mismo tratamiento se utilizó en 14 niños que pre-
sentaban dolor anterior y persistente de la rodilla. En siete
casos, se asoció una sección del alerón rotuliano externo.
Con un seguimiento promedio de 5 años y 2 meses, todos
los pacientes estaban satisfechos y 11 de 14 habían rea-
nudado una actividad deportiva. Por otra parte, el ángulo
del paso se normalizó, con una rótula alineada [58] .
En resumen, a pesar de un escaso seguimiento y un
pequeño número de pacientes, estas series han descrito
buenos resultados respecto al dolor, la función y el aspecto
estético, con una tasa promedio de complicaciones del
8%.
Torsión tibial externa exagerada
En todos los casos descritos, existía una antetorsión nor-
mal asociada a un exceso de torsión tibial externa (> 40◦ )
y una patología persistente de la rodilla.
Cameron y Saha han realizado, en 16 adultos que pre-
sentaban una luxación recidivante de la rótula asociada
a una torsión tibial externa exagerada, una osteotomía
tibial proximal de desrotación interna, asociada en cinco
casos a una translación anterior de la tuberosidad tibial
de tipo Maquet [51] . Estos autores, con un seguimiento de
2 años en promedio, han descrito buenos resultados en
el 80% de los casos.
Server et al han descrito los resultados de este tra-
tamiento en 25 adolescentes o adultos jóvenes que
presentaban un síndrome doloroso y una inestabilidad
femororrotuliana [52] . Estos autores lograron la desapari-
ción de la inestabilidad en todos los casos y la desaparición
del dolor en 22 pacientes.
Shtarker et al han descrito cuatro casos de torsión tibial
externa exagerada con varo tibial de origen idiopático
corregido en un solo tiempo mediante osteotomía tibial
mantenida con un fijador de Ilizarov [63] . En todos los
casos, el dolor de la rodilla desapareció, con una buena
corrección en los dos planos.
En resumen, a pesar de un escaso seguimiento y un
pequeño número de pacientes, estas series han descrito
buenos resultados respecto al dolor, la inestabilidad rotu-
liana y el aspecto estético, con una baja morbilidad.
El conjunto de estos trabajos muestra que la corrección
quirúrgica se dirige a dos tipos de anomalías rotaciona-
les en los niños o adolescentes: por una parte, los que
presentan un síndrome de triple deformación, que haya
justificado una osteotomía femoral y tibial casi siempre
bilateral; por otra parte, los que presentan un síndrome
de defecto o de exceso de torsión tibial externa. El punto
común a estos dos grupos de niños operados es la existen-
cia de una patología persistente de la rodilla relacionada
con la anomalía rotacional. En estas condiciones, se puede
considerar que el 0,1% de las anomalías rotacionales
podrían justificar en la adolescencia un tratamiento qui-
rúrgico [65] .
Conclusiones sobre el tratamiento
quirúrgico
El estudio de estos trabajos permite extraer varias con-
clusiones:
• no existen grandes series que cuenten con un segui-
miento prolongado sobre el tratamiento quirúrgico de
las anomalías rotacionales;
• las indicaciones se basan en la asociación de criterios
anatómicos (mediciones de las torsiones) y, sobre todo,
de criterios funcionales (dolor, inestabilidad) que deben
cuantificarse;
• el tratamiento quirúrgico mediante osteotomía puede
dar lugar a complicaciones graves;
11
E – 14-517  Anomalías rotacionales de los miembros inferiores en la infancia
• la corrección precoz (antes de los 10 años) no está justi-
ficada y cualquier corrección por dolor debe precederse
de un tratamiento médico.
 Conclusión
Las anomalías rotacionales son frecuentes, porque los
morfotipos anormales están muy extendidos en la pobla-
ción, pero su expresión funcional es infrecuente. Se
pueden extraer cuatro conclusiones prácticas:
• cualquier anomalía del morfotipo debe cuantificarse
mediante la exploración física y contrastarse con las
curvas de evolución normal de las torsiones;
• no se debe realizar un tratamiento quirúrgico antes del
final del crecimiento, lo que descarta cualquier indica-
ción de tipo preventivo;
• las indicaciones se basan en la asociación de criterios
clínicos y anatómicos;
• la necesidad de analizar mejor estos morfotipos justifica
el seguimiento de una cohorte de niños hasta la edad
adulta.
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