Fisioterapia en Ortopedia-Santisteban

~.
FISIOTERAPIA
EN
ORTOPEDIA
1'\tlanual práctico para el manejo fisioterapéutico de

las principales afecciones ortopédicas
Osear P. Santisteban .Huaringa •

2009
Fisioterapia en Ortopedia 2009 •
INDICE
l. Competencias generales y específicas del curso de Fisioterapia en Ortopedia. y

Traumatología
2. Principios generales de tratamiento
3. Deformidades torsionales de los miembros inferiores
Torsión femoral
Torsión tibia!
Anteversión femoral
4. Deformidades angulares de los miembros inferiores
Coxa valga
Coxa vara
Genu valgo
Genu varo
5. Deformidades posturales de la pelvis
6. Enfermedad luxante de cadera
Displasia congénita
Sub-luxación
Luxación
7. Osteocondritis
Enfermedad de Legg Perthes Calvé
8. Deformidades de la columna vertebral
Cifosis dorsal
Escoliosis
9. Deformidádes del pie
Principios del manejo fisioterapéutico de las defurmidades del pie
Pie plano
Pie cavo
Pie Bott
Antepié aduccto
1O. Artrogriposis
11. Dismetrías
12. Cirugía ortopédica
ANEXO A: Las cadenas cinéticas musculares

ANEXO B: Cadenas musculares del-miembro inferior
ANEXO C: Maniobras de corrección manual para las deformidades de la columna vertebral
ANEXO D: Clasificación de la musculatura
Bibliografia.
Osear P. Santisteban Huaringa 3

fisioterapia en Ortopedia ·2009 ·
CURSO FISIOTERAPIA EN ORTOPE[)IA Y TRAUMATOLOGIA
COMPETENCIA GENERAL
Brinda atención especializada en terapia física y rehabilitación a pacientes niños, jóvenes y

adultos con afecciones ortopédicas y traumatológicas más frecuentes, aplicando programas
de tratamiento o métodos y técnicas basados en conocimientos científicos y tecnológicos
actualizados, respetando la privacidad del paciente e informándoles al paciente y sus
familiares acerca de su salud, su evolución y rehabilitación.
COMPETENCIAS ESPECÍFICAS
•■ Reconoce los cuadros clínicos de las afecciones ortopédicas y traumatológicas mas

frecuentes.
■ Realiza la evaluación risico funcional de pacientes con afecciones ortopédicas y
traumatológicas mas frecuentes.
■ Registra los datos y resultados de la evaluación fisico funcional en las fichas
correspondientes.
■ Realiza el diagnóstico fisico funcional de pacientes con afecciones ortopédicas y
traumatológicas mas frecuentes, en base a los resultados específicos obtenidos el! la
evaluación fisico funcional.
■ .Elabora y aplica el plan o programa de tratamiento flsico y de reha_bilitación e informa
al paciente y/o familiar acerca de su estado de salud como su evolución y su
rehabilitación.
■ Redacta el informe de la evolución del paciente.

Fisioterapia .en Ortopedia 2009
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

El nifio no es un· adulto en miniatura, pcir lo cual, para brindar una atención de
calidad en fisioterapia, se requiere de un buen conocimiento del desarrollo normal y
patológico, de los métodos y las técnicas de evaluación y tratamiento y en especial del
manejo fisioterapéutico.
1) Ante todo no perjudicar:

Al plantear un método de tratamiento ponderar el poder benéfico y su potencial nocivo.
2) Tratamiento basado sobre un diagnostico y pronostico exactos:
Aplicar tratamiento sobre un diagnostico exacto y no solo de manifestaciones
secundarias sino sobre la enfermedad primaria; objetivizar el pronostico, si mejora de
forma espontánea. .
3) Tratamiento selectivo éon objétivos selectivos:
Objetivo general: ayudar al paciente.
Objetivo especifico sobre problemas ~clficos:
Alivio del dolor.
Mejoría de la función.
Prevención y/o.corrección de la deformidad.
Mejoría de la marcha. · ·
Mantener y/o mejorar los rangos articulares, la fuerza muscular, el tono, el trofismo.
4) Cooperar con las leyes de la naturaleza:
Los poderes restauradores normales son notables y constituyen el más fuerte aliado del
tratamiento, si se tra~aja con esos poderes se consigue el bien, si se trabaja en contra se
consigue muy poco.
5) Ser realista y practico en el tratamiento:
Algunos métodos en teoría parecen muy buenos; es posible que no sean realistas ni
prácticos en un determinado paciente.
Todo tratamiento.debe responder a:
¿Qué intenta exactamente conseguir el método?
¿Cuál es su objetivo o fin específico?
¿Existe; en realidad probabilidad de conseguir ese objetivo o fin mediante ese
método? ¿Si o no?
El resultado final previsto, justifica los medios o el método (si vale la pena someter
al método), los riegos, las molestias al niño y a la familia.
6) Seleccionar de forma individual el tratamiento para cada paciente.
"Curar a veces, aliviar a menudo y consolar siempre"

Anónimo siglo XV

Fisioterapia en Ortopedia 2009 ·
DEFORMIDADES TORSIONALES DE LOS MIEMBROS

INFERIORES
Definición. - La d:orslón;, es la deformación ,experimentada por un hµeso largo,en ·

crecimiento alreded~7'iiesu !eje lciíigituiffuaf alterando el patrón normal de c'ieclmiento en
la placa epifisaria, como respuesta a la acción de fuerzas rotacionales transversales.
Los problemas de torsión en los miembros inferiores se ven reflejados en el andar
de los niflos con .la punta de los pies dirigidos hacia dentro o hacia fuera y representa.una
gran preocupación para los padres; conllevan una variedad de tratamientos en el niflo.
PUNTA DE LOS PIES PUNTA DE LOS PIES ·

HACIA DENTRO HACIA FUERA
-FíaÜ~aducto
- M~;;.;¡;,,.
""'""ºº. aduetº·1,...-\.
~-------,
Contractura rotadora externa de la
c~erar•--- ·""
- Torsión femoral interna· - 'forsión femoral externa\
-~~i~m._~~~-! 'forsiQ!l tibial externa__/
··-----·· ·-~---><••" __ ,-
- Parálisis cerebral infantil - Epifisiólisis

Enfermedad laxante de - Píes planos
cadera - Trastornos neuromusculares
Retraso psicomotor
El diseño de programas de tratamiento se ve facilitado por:

El uso de una terminología clara.
Conocer un diagnóstico exacto.
El conocimiento de la historia natural de las deformidades.
El conocimiento de la eficacia de las opciones del tratamiento.
1. TERMINOLOGIA EXACTA
Los miembros inferiores a lo largo de su maduración sufren desde la época
emb~ionaria, torsjones y detorsiones cuya cronología puede modificarse y adquiere
aspectos patológicos (torsión).
- La rotación. Es un movimiento corporal en el plano transversal alrededor del eje
vertical.
- La versión describe las variaciones normales de la rotación del miembro. Es una
actituft.po,tural fisiológica evolutiva.
- La forsió~( describe las deformidades y no .es considerado normal sino
patológico.)

Fisioterapia en Ortopedia 2009
Niveles:
NNEL
Tibia ' Versión tibia! Torsión tibial interna

Torsión tibial externa
Fémur Versión femoral Torsión femoral
Anteversión Torsión femoral interna o.antetorsión
Retroversión Torsión femoral .externa o retrotorsión
La'Y~r~fi~-tibia!J~s la diferencia angular entre el(~j~_i{l~ ;~dlÜ'a}y e~ eje transmaleolllrc,

normalmente l11tifüa está rotada lateralmente. . . •·.•• . .-J ··· .
La Versión femoral es la diferencia angular entre los ~s-traÍiscervical )1 transcondileo~
·- J
Localización
Pueden localizarse en forma aislada en un solo nivel o en 2 o ,!I!!!S_11jy~~s.¡il mismo tiempo
• La anteversión y retroversión femoral: se localiza en el·€uello femorl!l!con lo que la
cabeza del -~-
-..;.,,.,
fémur cambia de dirección. --·-·~· .
• La.Íl?rsj§n}femoral interna y externa se localiza en los tercios superior y medio de la
c¡f¡J..t::J!.~del ~ém~ . . . . . .
• La·ti:irs~µ~tjfüal mtema o1extema se localtzan en los tercios mfenor y medio de la
tlíañsl~'<te fa.tibia'
-""-,w••~-•-
.. . .
~~
-~ .
••~----
• 'El ~tepié aduccig>se localiza en la articulación d~):,isfranc)
'"'-•----"'------- - ... ___ ., .. 4~--
r,,.~:i:r~ i1ul
~J::.QCIOn , '.¡
Uriá defoimidaltórsional puede ser:
• ~m~1~Jsi afecta a ~§oli5'segmento. ·.
• r:::ómpleja,'si afecta(varios1segmentos: pueden ser internas o externas, en el mismo
señfido .l:!JditivaSJ. ben sentido inversó {compensadoras)
-Áiiícionaila:,J11"'J+ Tlí:CTFE + TTE · M'''""" ,?é-·i, T, ~10.. •1 p,,. ,.,·
·'G.<>~~~a; TifK_,+ Trn..:ITTE + TTI f ,e ,i ,, 1,,. ,1 ,.,,.,,
~
Etiología (~G'.JJ-,v20. '·'

Se han consiilí(rado diversos factores:
(f.) Alineación fetal persistente .. - ... ... __
© Herenci~: La
,-~ autosóm1co dommantec
~€vers~
y la r?~ión tibia! inte~ tienen un carácter hereditario
-,._ __ .. ... ..- . _
(f¡ Desequilibrio muscular en parálisis flácidas o espásticas, _I\J 11!.e.\íjl'.l -
~: iJ~1:~:~sa~~=u:c~:~:1~~~ndones y ligamentos).
(!} Posturas viciosas mantenidas: •
ol2\/~0 ~~;·;~ Y'~'.]f~
.a) Durante el sueño ·_
b) ~iitarse'sóbre lostiiones , \f\/ _,J.,(!,, ');, ,.,_,' v,--. : ·;,,
~~)~}··, . ; 0\
. Lt, ¡c,Ofi) <.
2. EVOLUCIONO HISTORIA NATURALDE LAS ROTACIONES

Etapa fetal
En la época embrionaria puede identificarse el cuello femoral a partir de los 27 mm y
según,Lange durante el 2º y 3° mes la rotación es neutra, es decir, no existe ninguna
rotación femoral. ·
Durante el 4° mes hay una rotación externa de 27°- 70° que provoca una retroversión
femoral
Paulatinamente hasta el 9" mes se irá modificando hasta 25° a 50° de (ánf~versión
femoral al momento de nacer y con ello la distancia intertrocanterea se verá
disminuida para favocer la salida del feto por el canal pelviano durante el parto.
,...,,.
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Postura al nacimiento
Las caderas están siempre en flexión y con rotación externa, mientras que la rodilla suele
hallarse flexionada y los pies rotados hacia dentro. Hipertonia flexora :fisiológica. Como
consecuencia de las fuerzas tor~ionales, que acompañan a esta posición, todo recién nacido
presenta cierto grado de torsión femoral externa.Y tibia! interna,• lo cual en condiciones
normales, se corrige espontáneamente a meélidá que el niño crece. Pero ciertas posí9iones ·
habituales que son corrientes durante el sueño y al sentarse ejercen fuerzas torsiones sobre
el crecimiento de los miembros inferiores, impidiendo la. corrección espontánea d,e -las
deformidades que están presentes al nacer, o creando incluso nuevas deformidades
torsionales. Este concepto es fundamental para poder comprender las causas, el curso ·
normal y pronóstico de las frecuentes. deformidades torsionales: · ··

fisioterapia en Ortopedia 2009 ·
Durante el crecimiento
- .La anteversión de aproximadamente 50°-600 ar nacer, al iniciar la bipedestación y ia
marcha se corrigen espontáneamente, sobre todo durante el primer y segundo año.
- Al momento de iniciar la bipedestación y la marcha la cadera se extiende y con ello se
ponen tensos, el psoas iliaco, las fibras anteriores de la cápsula articular y los
ligamentos iliofemoral y pubofetnoral que presionarán la cabeza femoral hacia atrás
ayudando a disminuir progresivamente la anteversión basta los 12 alios alrededor de 12°
a 15º de anteversión,.,_. . . ___ -···--·-·-··-
El nilio con @íeversión__f\'.!!}oral exage!:-aiia;', camina con los ¡@s"liácí(~~' porque
sitúa la cadera en posición cómoda para caminar y con ello gira toda la extremidad
_/· inferior hacia dentro. Al disminuir la anteversión femoral la punta del pie va girando
· . hacia fuera y con ello aparece como compensación la~ióitibial ~térnll'llegando
hasta los 15º normalmente. ----
- La. forma deímitiva del esqueleto de la extremidad inferior no quedará establecido hasta
que el pie, aplanado en un principio, no adquiera su arco longitudinal jnterno
fisiológico.
- El crecimiento se asocia a rotación externa o lateral de íos miembros inferiores, así
mismo, coiiio existe un factor ·de corrección espontáneo también existen factores que
impiden dicha corrección e incluso incrementan la rotación..
Detorsión femoral progresiva
Arquitectura general del miembro ·inferior. y orientación de las superficies

articul(lr:!l!•"··- . . . .
- La~ié!n deTI~Íllur~ Los ejes de la cabeza y cuello femoral con el de los cóndilos
forman una ángulc(de 30° én_JJRl@Q.trimsversa:I;::¡¡ue corresponde a una torsión de la
diafi~is femoral de -Jlr,porrotación interíüi'.'" --·
- torsióµ ~e )i,t piéma)Los ejes, inetrmaleolar y de las plataformas tibiales forman un
ángulo d~~2~º;pofl'Ótación externa.
Ose.ar P. Santisteban Huaringa 10

Fisioterapia en Ortqpedia 2009
Los ejes intercondileo y de las plataformas tibiales forman un ángulo de 5°, por rotación
·• axial automática.
Las torsiones escalonadas a lo largo del miembro inferior (-30+25+5) se anulan de tal
modo que el eje de la intermaleolar está casi en la misma dirección que el del cuello
femoral.
3. DIAGNOSTICO EXACTO
l.- Examen fisico.
2.- Breve historia clínica para: diferenciar de otros problemas como parálisis cerebral
infantil, enfermedad luxante de cadera, para valorar la extensión de la incapacidad.
3.- Historia del desarrollo motor: comienzo, gravedad, incapacidad y tratamientos previos,
retrazo en el caminar, herencia familiar que tiene una evolución lenta y un pronóstico poco
alentador.
Examen flsico:
a. Observación de la postura.
En bipedestación se obs_~!"\'ª la posición de las rótula,s_ yJ:cldirección de la punta de los pies:
·a Si las rót!IIru:J)os pies están dirigidasiíi!19-!:.<!~!'ir(l~stamos frente a una TFI y si
están dirigidas hacia fuera se trata de una TFE
- Si las ifótulas'<lstán
~ 1
mirando hacia deÍante¡
"'--•·'"--~
y la punta de los pies están dirigidos
hacía dentt'irserá TII y si está dirigido hacia fuera será TTE
Mediante estas observaciones podemos localizar el nivel de las torsiones simples, pero en
e·, las complejas no se puede precisar el nivel ni el grado de torsión
~E., Perfil rotacional
- Método eficaz y preciso para determinar el nivel exacto y la gravedad de la torsión. Se
realiza en cuatro pas<J.i;;_ . . . _ __ _ . .. . .· . ... . . . . .. . ... ·-.
- Primer paso. ~itit¡µ- el á,Ilgµlo q~ Jl1'.0.~~si~!IAeJll. má.rcha (PAP)\ Formado por la línea·
de progresión de la marchll y el eje longitudinal del pie. Obsérvese al niño caminando
en línea r_e<:ta hacia delante, es€gaHv_a.{convergente) si la punta del pie esta diri__@do
hacia,(féntr~}Y es ~ (divergeñie) si la punta del pie esta dirigido hacia mer~;:
norma'nlréñte esl0 grados con un espectro amplio de -3 a +20 grados.
· Segundo paso. Explorar la rotación femoiÍ!f:>Rotación interna y externa de la cadera.
Paciente en decúbito prono, con ll!,pelvis nivela~aylllSt?dillas fle;,;:jqnadas 90 gr_ados,
dejar caer hacia dentro (positivo) y .hllciá :fií,\l_ra (negativo) sqlo por la acción de la
gravedad, el ángulo entre la línea vertical y el éJ,tloñgitudinal de la pierna es el grado
de rotación de la cadera. Normalmente la rotación(!iíi:ema es entr.e 45 y60 grado~>Y la
suma de la rotación externa mas la rotación externa delie ser 90 gr.ad os. · ·· · ··
- Tercer paso. Det!lhrtinar el ángulo muslo pie.'{ÁMP). Formado ¡;;:· ~l eje longitudinal
del pie y el eje longitudinal. dél muslo, con el paciente en decúbito prono. con las
rodillas fle;,;:io~gas..90...g¡:ados:. Mi.d~ el _gra<l? de rotación_~~ la (Íbia¡ po~1i110 cuando
está rotado ext!;!!l.amente ffTEJ Y. ~!lY::° s1 está rotado m ~ (fTI). El AMP
en prómedio es alrededor de fO grados;won un espectro de valores entré -5 y 30
~~'"·"~···"-
grad os. . ... . . . ... ·
- Cuarto paso. Evl!luar el pie,en condiciones normales el be\(de exteriícHiffpieésrec~)'
si existe algún grado de convexidad estamos frente a un antepié adúccto, si el aduccto
es reductible manualmente es un aduccto simple de lo contrario estamos frente a un
antepié varo. ·

PERFIL ROTACIONAL &
1. ANGULO DE PROGRESION DE LA MARCHA
2. ROTACIONES DE LA CADERA

--:Í~ f,2t,J ( C,,~1.-

, ........... -·
3. ANGULO MUSLO-PIE
'º
,.,J, v,;(Y,Á)'t
(:).';.
j'·t .J.,
4. BORDE EXTERNO DEL PIE
N.ormal ·
~ .
Osear P. Santisteban Huaringa · 13

Fisioterapia en Ortopedia 2009 .
4. PRINCIPIOS t>E TRATAMIENTO ORTOPÉt>ICO

Diagnóstico correcto.
Trato a la familia: las rotaciones internas tienen evolución espontánea con la edad.
Control postura!: dormir sentarse y caminar.
Uso de zapatos y ortesis (férulas nocturnas).
La cirugía: osteotomíarotatoria{escasa).
Necesaria la observación para ·evaluar .cuidadosamente, educar, infundir confianza y un
seguimiento. · · .\
Ortesis y zapatos ortopédicos

Una gran variedad de tratamientos se han intentado; entre otros:
Ortesis: férula de Denis Browne modificada, placas nocturnas de Matles, botas .
desrotadoras nocturnas, férula de desrotación femoral. Salvo esta última utilizada ,1
durante el suefio, las demás ortesis mantiene al fémur en rotación externa, pero estas •
fuerzas se transmiten a través de la tibia y la rodilla, donde se producirán deformidades
torsionales externas. ·
Twister metálico y elástico durante la marcha, no traccionan transversalmente a nivel de
la placa epifisaria, lo que si provocan es que la punta de los pies se dirijan hacia afuera
y con ello provocan nuevas deformidades por compensación: la torsión tibia! externa y ·
los pies planos con pronóstico poco alentadores.
Zapatos ortopédicos, porque las deformidades torsionales se asocian con pies planos,
sin embargo, se debe tratar primero la torsión para mejorar el alineamiento de los ejes
del miembro inferior. Colocar cufias en la planta tiene efecto varizante, con lo que se
provocará un aumento en la tendencia a caminar con los pies hacia dentro. La horma
invertida de los botines no será efectiva dado que el nivel de la torsión no está en el pie
sino en las placas epifisarias responsables del crecimiento óseo, que si tiene buen
efecto en el tratamiento de los pies aductos.
LAS COSAS EN SU LUGAR

Corrección quirúrgica:
Solo indicada en niflos mayores de 8 a 10 afios y lo suficientemente graves .
. Corrección femoral: La osteotomía rotacional femoral se realiza a nivel intertrocantéreo. En
este nivel la consolidación es más rápida, la ftjación mas segura, la cicatriz menos obvia y
si se produjese una mala unión esta tendrá menos consecuencias.
Corrección tibia!: La osteotomía rotacional tibia! se hace mejor a nivel supramaleolar. Har
que corregirla rotación para que el ángulo muslo pié sea de 15°.
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AH IEVERSION .
Pronóstico
La A VF, TFI, TTI, mejoran espontáneamente.

La TFE y la TTE tienden a empeorar.
Los efectos de la TFI en adultos causan poca incapacidad funcional.
La TTI puede facilitar el '"sprint'' en la carrera al mejorar el despegue.
La artritis degenerativa de la rodilla se asocia con el TFI y el de la cadera con el TFE.

CARACTERÍSTICAS CÚNICAS
l(I,nteversión femoral (AVF). fó-Fvi. (l\MJ'..uJCtrwt ·

· Es la diferencia angular entre los ej~§J!lIDfil:jltYicaLeJnt ndileo ..
Nivel de rotación: L ca~~_s),!lilloJemoi:al-..rgtan hacia adelan de manera que su
orientación será hacia · a, dentro y ADELAÑTI{J
A la evaluació clínica el rango de rotaciói! in~gia d~ la cadera estará,.aum~o,
el ángulo de progresión de la marcha será negativo.
Es una de las principales caracter!sticas de la enfermedad luxante de cadera,
también presente en el retraso del desarrollo psicomotor, y se asocia al valgo de cadera.
Retroversión femor!UBYF)... "' _ ... . ·

-~~A-~~:·á}_c!!l[?...felll_?.!8:IE?tan__~ac.ia·ati'át'Su orientación será hacia.~
ad,enrro y 81 iv-,. • . ... , .•, . · · '"•·-··< •· •· ··
'------A-·la
,,
evaluación
~
clínica el rango de ro,'táción externa de
\, ,~.,,.,_,_,... ,.,. "'··•"• -..
la cadera ,1estará aumentado,
el angulo de progresión de la marcha será pos1ttvo. · ·• . .. ~
Poco frecuente y su etiología principal es postura!, el dormir en prono con rotación
externa de cadera (postura de rana).
30•
10

Torsión femoral interna (TFI)

Frecuencia 3 a Saños en niñas ··-..
Etiopatogenia; sedestación e11 "vv'', ¡iormir en prono.
Cuadro clinico:1ii"principal manifestación es que "mete la punta", la marcha es torpe, en
bipedestación las rodillas están rotadas hacia dentro (rodillas bizcas) y piernas arqueadas
cuando los pies se alinean hacia delante; por lo que el aspecto de las extremidades es
desagradable y con pérdida de agilidad. ·. ...... __ ......... ·
Gravedad: Dada por el a_umeñTo) de la rotación interna de la cadera y limitación de la
rotación externa. Rotación'intérna 60° - 70° leve 80º - 90º moderado 90º a + severo
En recién nacidos, hasta el año no es posible observar y hasta los 7 u 8 años se puede
reducir espontáneamente. ·
Nivel: Placa epifisaria sometida a torsión transversal, provoca la torsión de la diáfisis
femoral, donde el tercio inferior está fijo y el tercio proximal está rotado.
Marcha: con pies y rodillas desviadas hacia dentro. Acompañado de TTI y compensado por
TTE pie plano valgo. ·
Torsión femoral externa (TFE)

Poco frecuente.
Etiopatogenia. Se presenta en niños pequeños por postura de dormir en prono, tiene buen
pronóstico por qué el niño raramente adopta esta postura después de los 2 años.
Por fracturas y parálisis.
Marcha con punta de pies hacia fuera.
Torsión tibial interna (TTI)

Presente en todos los recién nacidos por la postura intrauterina y se corrige
espontáneamente con el crecimiento.
Etiopatogenia: dormir en prono con punta de pies hacia dentro, sentarse sobre los talones
con punta de los pies hacia dentro.
Nivel de rotación: el tercio distal de la tibia rota hacia el maleolo interno.
Suele acompañarse de metatarso varo congénito y genu varo del desarrollo.
Pasa inadvertido hasta iniciado la marcha, y es más notorio entre los 12 y 36 meses.
Generalmente se presenta con rotación e,sterna del fémur; por lo tanto el miembro inferior
se ~ncuentra arqueado.

Suelen ser simétricos y si es unilareral.,mas afecta al lado izquierdo.

Formas: congénitas y hereditarias.
Gravedad: dado por el AMP: Normal 15°.
< -15º grave, < -10" moderado, < -5º leve
Torsi6n tibial externa (TT.E)

Como deformidad aislada es poco frecuente.
Se presenta: ·
- Como deformidad congénita uni o bilateral.
- Secundaria a otra deformidad.
- Por contractura de la cintilla ilio-tibial.
- Secundaria o compensadora TFI.
- Se asocia a pies planos
Marcha con punta de pies hacia fuera. . .
Bipedestación; cuando loa rodilla mira hacia delante los pies están dirigidos hacia fuera.
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Torsión tibia! Normal · Torsión tibia!
externa interna
Oscctr P. Sar.tisteban Huaringa 18

fisioterapia en Ortopedia 2009
TRATAMIENTO FISICO
Manejo fisioterapéutico de la anteversión femoral

Entre los 6 y 12 años se produce una derrotacion femoral progresiva.
Estimular la extensión de la cadera ·
Reequilibrio muscular entre flexores y extensores de cadera
TRATAMIENTO FISICO DE LA TORSION FEMORAL INTERNA
Objetivo general: Recuperar el alineamiento del eje longitudinal de la diáfisis femoral.

Objetivos específicos:
1. Preparación
Uso de agentes fisicos:
Calor superficial: (HT, CHC, IR),
Maso terapia.
Recursos técnicos
2. Reeducación de la postura
a).- Dormir, sentarse y caminar.

b ).- Educación a los padres.
c).- Profilaxis o prevención
NO usar andadores y corralitos.
HÁBITOS POSTURALES
Hábitos posturales incorrectos Hábitos posturales correctos
Dormir en posición prona con Recién nacidos: Dormir en decúbito lateral

caderas en rotación interna con una almohada en la espalda.
Niños: decúbito supino.
Sentarse sobre los talones en "w" Sentarse sobre el isquion y la cara

con los pies dirigidos hacia dentro posterior del muslo con los pies libres
hacia.delante o en posición de buda.
Caminar con la punta de los pies Caminar con la punta de los pies hacia
dirigidos hacia dentro delante ·
:i ¡-. ! O /--;" ·:¡ ~~r it' e

i\ .
C• · .\, ••
,. _¡); -. \ ,r,, ,.
·.P k:~1--."t.:..J?) C\r t/
Osear. P. Santisteban Huaringa 19
Fisfoterapía en Ortopedia 2009
3. Mejorar la movilidad
a. Flexibilidad.
Mejorar los movimientos de rotación externa y abducción de cadera MPR, MPF y técnicas
manuales
Maniobra de reducción manual:
Posición del paciente: Decúbito supino, cadera neutra, rodilla en extensión con la
rótula mirando hacia delante.
Posición del terapeuta: al lado del paciente, a la altura de los miembros inferiores.
Una mano en la cara interna del muslo o la rodilla. La otra mano en el tobillo.
Ejecución. Rotar externamente, el mayor rango posible, llevando el muslo hacia
fuera y el pie progresivamente hasta que apoye el borde externo en la mesa.
Mantener 20 o 30 seg. después se relaja lentamente. Repetir 3 o 5 veces.
~~ídad: . ·.
~~~orrector progresivo de la musculatura acortada: rotadores int~..9-s de cadera:
· glúteo menor, fibras anteriores del glúteo mediano y lFL_,; ·
4. Reeducac:ión muscular
a) Fortalecimiento selectivo: analítico músculo por músculo y/o fibra por fibra de
rotadores externos de cadera: glúteos medio y mayor pelvitrocantereos, isquiotibiales.
b) Activando la cadena de apertura de los miembros inferiores.
c) Activar las reacciones de enderezamiento, equili_brio y defensivas.
d) Fortalecimiento complementario:
La pelvis llevarlo en apertura, hacia una rotación posterior si es unilateral y si
se trata de"una torsión bilateral llevarla a retroversión. ·
La rodilla y pie en rotación externa.
* (Dependiendo si es adicionada o compensada).
e) Ejercicios _funcionales: que nos lleven la iladera en ABD y RE. Marcha: lateral, posterior,
caballito, pingüino, patito, arrastre, etc.
Osear P. Santísteban Huaringa. 20

. 5. Reeducación de la marcha
Percepción y práctica intensiva para:
- a).- Corregir el ángulo de progresión.
- b).- Patronizarlas fases de la marcha.
c).- Mejorar la coordinación y el equilibrio estático y dinámico.
- d).- Controlar la cadencia longitud y el desplazamiento en diversos tipos de superficie.
•••EVITARLA VIDA SEDENTARIA

***ESTIMULARLA PRÁCTICA DE DEPORTES.
TRATAMIENTO .FISICO t>E LA TORSION TIBIAL INTERNA
Objetivo general: Recuperar el alineamiento del eje longitudinal de la diafisis tibia!.

1. Preparación.
- Agentes f'isicos. Calor: CHC, hidroterapia
- Masoterapia: superficial, profunda estimulante/ relajante
- Masaje Shantala
- Recursos técnicos estimulantes/ relajantes: taping, tracción, vibración, barrido, puden.
2. Reeducación de la postura
a).- Dormir, sentarse y caminar.
b).- Educación a los padres.
c).- Profilaxis o prevención
NO usar andadores y cortalitos.
a. Flexibilidad.
Mejorar los movimientos de abdución, pronación, dorsiflexión, .eversión del pie: MPR,
MPF, técnicas manuales
Maniobra de reducción manual:
Posición del paciente. En supino o sedestación, mantener el miembro inferior con
rodillas estiradas, la rodilla mirando hacia delante.
Posición del terapeuta:
Una mano en la rodilla y la otra en el tobillo,
Ejecución debe girar el pie hacia fuera el mayor RA posible y mantenerlo medio·
minuto (torcer hacia fuera como ~irnir la rqpa) relajarse algunos seg. y repetir 5
a l O repeticiones 3 a 5 veces al día.
Oscar.P. Santisi"ebcm Hwaringa 21

Fisioterapia en Orti>pedia 2009
b. Elasticidad:
Estiramiento suave y progresivo de,.Tibia! antwor,..tibial.JlO.fil.~<?F..,Jlexor y extensor largo
propio del I, flexor largo común de los dedos: Streshing, FNP.
4. Reeducáción muscular
a. Fortalecimiento analítico/selectivo: Peroneos y extensor común largo de los dedos
b. Fortalecimiento complementario,
· Rodillas: flexores (O- 90º) y rotadores externos: bíceps, TFL, vasto externo.
c. Fortalecimiento muscular activando la cadena cinética de cierre del miembro inferior en
forn1a segmentaria y en cadena abierta.
d. Ejercicios funcionales. Ejercicios que nos lleven la punta del pie hacia fuera: patito,
ca!Íallito, marcha posterior, pingüinito, etc.
5. Reeducación de la marcha
PAP, fases, cadencia, longitud.
***EVITARLA VIDA SEDENTARIA

·***ESTIMULAR LA PRÁCTICA DE DEPORTES.
Osear P. Santist~ban Huaringa 22

PARA EL CASO DE TORS;rONES COMPLEJAS FO~!~LECER

' '
!
TFI + TTE TFI + TTI , ..
'
Pelvis. Rotación posterior o retroversión Rotación posterior o retroversión
Cadera Rotadores externos y abductores Rotadores externos y abductores
Rodilla Rotadores internos: Rotad ores externos:

,
Semimembranoso, TFL, bíceps largo y corto,
Semitendinoso, SARTORIO, Cuadriceps: vasto externo
recto interno, poplíteo, Flexores externos de O a 90°
Cuadriceps: vasto interno
Flexores internos en rango
completo
Tobillo-pie Tibiales y flexores de dedos Peroneos y extensores de dedos
Cadena Segmentaría Apertura global
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Oscqr P, Santisteban Huaringq 23

t>EFORMit>At>ES ANGULARES [)EL MIEMBRO INFERIOR
Son deformidades que se observan en el plano frontal como resultado de la

alteración de los ejes longitudinales de los huesos largos de los miembros inferiores,
pudiendo ser uni o bilateral '
· Coxa vara, coxa valga
Genu varo. Genu valgo
El eje del cuello del fémur es oblicuo hacia arriba, hacia adentro y hacia delante, de
ese modo forma con el eje diafisario un ángulo llamado de inclinación de entre 125 a 130
grados en el adulto; con el plano frontal forma un ángulo de declinación o de anteversión,
abierto hacia dentro y hacia clelante de entre l O a 30 grados.
El eje mecánico del· miembro inferior está conformado por la unión de los tres
centros articulares de la cadera, la rodilla y el tobillo alineados en un línea recta. En la
pierna este eje se superpone con el eje anatómico, mientras que en el muslo el eje mecánico
y el eje anatómico del fémur forman un ángulo de 6 grados, por lo que el valgo fisiológico
de la rodilla es de 170 a 175 grados. Además como las caderas están mas separadas entre
si que los tobillos, el eje mecánico del miembro inferior es algo oblicuo hacia abajo y hacia
adentro, de tal forma que forma un ángulo de 3 grados con la vertical. Angulo que será más
abierto cuanto mas ancha sea la pelvis, como sucede en la mujer. Esto explica por que el
valgo fisiológico de la rodilla es mas notorio en la mujer que en el hombre.
Mediciones de lo. formo. del fémur proximal
1. Angulo cérvico dio.fisario. Norinal 125º a 130°. Formado por el eje del cuello del
fémur y el eje anatómico de la diafisis del fémur.
2. Distancio. troco.ntérico. articular (DTA). Sirve para valórar la deficiencia del
músculo abductor. Normalmente el centro de la cabeza femoral se sitúa a nivel del la
punta del trocante mayor y la DTA es positiva, en la coxa vara la DTA es negativa por
el sobrecrecimiento del trocánter y por la pérdida del crecimiento de la epífisis de la
cabeza femoral.
3. Angulo epifisario. Formado por una línea horizontal que pasa por el borde superior
de la cabeza femoral y la línea metaffsaria, normalmente menor a 40º. En la coxa vara
se verticaliza, entonces el ángulo epifisario aumenta.
Osear P. Santísteban Huaringc · 25

Fisi'oterapia· en Ortopedia 2009 ·
COXA VARA
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Causas
l.- Deformidad primaria aislada.

Congénita: defectos óseos y displasias óseas.
2.- Asociados a otros trastornos o coxa vara secundaria:
Fracturas mal consolidadas.
Necrosis avascular (Enfermedad de Perthes)
Tratamiento de la enfermedad luxante de cadera
Tumores
Osteopenia
Raquitismo
Post osteotomía
3.- Coxa vara funcional
Enfermedad de Perthes
Detención fisaria completa .
Tratamiento de enfermedad lux.ante de cadera
Nota: Coxa vara del adolescente o e¡iifisióíisis

Cuadro dlnlco
Cuando el niño da sus primeros pasos, presenta cojera o marcha tambaleante e indolora y
es más notaria entre los 3 a 5 años.
Presenta Trendelemburg positivo por deficiencia del glúteo mediano y basculación lateral
de la pelvis. . .. ······--- · ,-~·~--...
Los rangos articulares para la.. át!1:1.cci~11.~r()~9i<in.inte~~e la cadera están ~~p_s.)
Si la coxa vara es: ·--.. e:: ..• · • .
Unilateral presenta disimetría por acortamiento del miembro inferior afectado.
- Bilateral los nifios son de baja estatura, con hiperlordosis lumbar y la marcha de
pato por claudicación bilateral.
Fácil fatiga del glúteo mediano. La punta del trocante mayor asciende en relación con el
centro de la cabeza femoral y se acerca el origen e. inserción del abductor, el trocánter esta
elevado de manera que la punta se inserta en el hueso ilíaco dando como resultado una
deficiencia..glútear+ambién-.se_ru;_ortan los perlvitrocantereos.
ersión pélvica aumenta la coxa var~ ·
~ ----~........ __..
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Tratamiento
Basado en la gravedad de la deformidad, la alteración funcional y la evidencia que la
deformidad es progresiva.
Conservador
En casos leves, si la deformidad no está progresando, el ángulo CD es casi normal
Los objetivos del tratamiento conservador son:
Disminuir las sobre cargas funcionales.
Equilibrar las tensiones musculares.
Control postura!. ·
Corregir deformidades.
Mejorar rangos articulares.
Incluye: ,.
l. Reposo y no apoyo del miembro afectado.
2. Iomovílización en abducción y rotación interna poco eficaz.
3. Ortesis para descarga de peso y tensiones.
4. Zapatos con alza si la desigualdad es notaria y compensa con columna vértebra!.
5. Lo más efectivo es el ejercicio de estiramiento de abductores y rotadores externos.
Quirúrgico
En la mayoría de niños la cirugía temprana proporciona· mejor oportunidad de lograr una
cadera indolora y totalmente móvil sin mayor acortamiento de la extremidad.
La cirugía está indicada cuando:
- El ángulo CD de menor de 100• a 90°
- La lámina epifisaria vertical
- La deformidad es progresiva y la cojera significativa.
- El ángulo epifisario es mayor de 60°, en 45° m¡mtener en observación,
normalmente debe ser menor de 40°.
Se realiza una osteotomía valgizante intertrocanterea o subtroncanterea.
Osear P, Santis1'ebm1 Huaringa 27

TRATAMIENTO FISICO CONSERVADOR
Objetivos general: Prevenir la disminución del ángulo cérvico-diafisario y preservar la

función de la articulación de la cadera
Objetivos específicos: ·
l. Preparación y mejorar tono muscular

Agentes fisicos: CHC, hidroterapia tonificante,
Ilidrokinesia,
Masajes terapéuticos y recursos técnicos en la región glútea 1
2. Movilidad: Equilibrar las tensiones musculares.

a. Flexibilidad articular.
Mantener y mejorar rangos articulares de Aducción, rotación interna de cadera
mediante MPR, MPF
b. Elasticidad muscular.
Mejorar contracturas y acortamientos mediante estiramiento y
abductores rotadores externos de cadera
éí:}~~ de
3. Fortalecimiento muscular (desequilibrio muscular);

Para músculos en 2° asistidos, 3° libres, 4° resistidos: potencia, resistencia y trofismo
Fortalecimiento selectivo de:
o Rotadores internos: Glúteo menor casi en su totalidad, fibras anteriores del
mediano, tensor de la fascia lata.
o Aductores: aductores mayor medio y menor, recto interno, cuadrado crural,
pectíneo.
o Además como abductores: Fibras anteriores del glúteo mayor, fibras medias
del mediano.
Fortalecimiento activando las cadenas musculares de cierre y. _extensora del
miembro inferior.
4. Prevenir y corregir deformidades.

Estabilizar la pelvis en rotación anterior o anteversión. (cadena extensora)
Deformaciones estáticas en la columna: como escoliosis si es unilateral o.
hiperiordosis si es bilateral, en rodillas y pies.
5. Disminuir las sobre cargas funcionales.

Marcha: no apoyo del miembro inferior afectado, preparación para el uso de ayudas
biomecánicas.
Control de peso: no incrementar de peso
Practica de deportes y actividades recreativas no traumatizantes: natación ,
ciclismo
Oscar.P. Santi_steban _Huaringa 28

t,,
COXA VALGA
befinición. Es el aumento del ángulo CD ~d¡-130~(140° 150°) por lo que existe un

. aUl'fiento·dela ptesf6ñ eii1aarticÜfacióh"del3.~~uce la presión en cuello femoral,
póré!ísiñiñüci6n·deflfrazo de palanca. · ·
Angulo cérvico diafisario promedio

RN 150º
3 al!os 145º ·
. 6 aflos 140º
8 aflos 135°
Adulto . 120"
,soº 146' 145° 142° ne• 131•

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15a'ios
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,Qdu!h,
3uffia.nas 1 affo Sai'ío, 9 ª""º
Osear P. Santi?teban Huaringa ' 29

Causas
· A.- Congénitas:
- Displasias
B.- Adquiridas:
- Trastornos del crecimiento.
- Desequilibrios musculares. (Parálisis laxas y espásticas).
- Fracturas del cuello del fémur mal consolidadas.
- Tum.ores e inflamaciones.
- Parálisis ·cerebral infantil, retraso psicomotor
La existencia de una coxa valga aumerita el efecto luxante de los músculos aductores, en
particular cuando la cadera se encuentra en aducción.
Cuadro clínico
Insuficiencia· muscular de abductores y rotadores externos de la cadera.
Fatiga rápida de la musculatura abductora.
· Trendele'mburg positivo
Limitación de la abducción y rotación externa de la cadera
Marcha con punta de lo_s pies hacia dentro.
Disimetría, el miembro afectado es mas largo (Galeazzi positivo), el trocánter mayor se
aleja de la cabeza femoral,
La distancia trocanterica articular está aumentada, el ángulo epifisario está horizontal y el
ángulo cérvico diafisario está aumentado, más de 130º.
Tratamiento
Conservador
Observar la evolución del ángulo cérvico diafisario que va disminuyendo
espontáneamente.
Terapia fisica.
Quirúrgico
Osteotomía varizante intertrocanterea:
- Corrige el ángulo CD,
- Reduce la distancia entre el trocante mayor y la pelvis.
Si esta asociado con anteversión femoral (AVF) aumentada osteotomía desrrotadora
varizante.
Biomecánica de la cadera
En bipedestación, el peso corporal se distribuye _50% en cada cadera.
En unipedestación, todo el peso corporal debe ser soportado por la cadera del lado
de apoyo, la pelvis se desplaza hacia dicho lado y los músculos abductores y
· pelvitrocantereos evitan la calda de la hemipelvis del lado contrario.
Esquema de Pawels. Considerando a la cadera como un sistema de palanca de primer

grado, los brazos de potencia dado por el segmento que une el centro de la cadera con el
trocánter mayor donde se insertan los ·abductores, es tres veces menor que el brazo de
resistencia formado por el segmento que une el centro de la cabeza femoral con el centro de

gravedad corporal. Porlo que, los abductores deben ejercer una fuerza 3 veces mayor que
Ja·· del peso corporal para mantener la horizontalidad de la pelvis en unipedestación. Es
decir, existe una proporción de 3 a l entre los brazos de la palanca.
En la coxa valga la orientación de la cabeza femoral se ve alterada, el brazo de potencia

de los abductores se acorta, con lo que la relación de los brazos de palanca será de 6 a l,
necesitando mayor potencia de los abductores para mantener horizontal la pelvis.
Debe existir un equilibrio de fuerza entre músculos que se insertan en le trocánter

mayor y menor. Durante la marcha, el par de estabilización-propulsión está dado por el
glúteo medio y psoas iliaco.
Cuando existe una buena congruencia la carga se distribuye uniformemente sobre una
superficie extensa, con lo cual la presión por centímetro cuadrado queda proporcionalmente
reducida. En la coxa valga, al desplazarse la cab_eza femoral hacia afuera· se produce un
subluxación de la cabeza femoral, el apoyo no se verifica sobre toda la superficie articular
sino que se concentra en la zona inmediata del techo cotiloideo, y la presión por centimetro
cuadrado se eleva considerablemente.
C.G.
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TRATAMIENTO FISICO CONSERVADOR
Objetivos general: Disminuir. el ángulo cérvico --<liafisario y mejorar la congruencia

articular
· Objetivos específicos: .
1. Preparación y mejorar tone>· muscular
Agentes físicos: CHC, hidroterapia tonificante,
Hidrokinesia,
Masajes terapéuticos y recursos técnicos en la región glútea
2. Movilidad: Equilibrar las tensiones muSculáres.

a. Flexibilidad articular.
Mantener y mejorar rangos articulares: Abducción, rotación externa, flexión de cadera
b. Elasticidad muscular.
Mejorar contracturas y acortamientos.
Estiramiento y relajación: aductores y rotadores internos de cadera
3. Fortalecimiento muscular intensivo: para reequilibrar las fuerzas musculares

entre abductores y aductores:
Fortalecimiento selectivo de coaptadores y sujetadores de la cadera (cabeza ➔
acetábulo):
o Abductores: glúteos mediano (0°-35°), menor, mayor, sartorio, tensor de la fascia
lata, piramidal.
o Rotadores externos: piramidal de_ la pelvis, obturadores, géminos, cuadrado crural,
glúteos mediano y mayor.
Fortalecimiento activando las cadenas musculares de apertura y flexora del miembro
inferior para disminuir los valgos de cadera, rodilla y tobillo pie. ( acetábulo ➔ cabeza)
Fortalecimiento complementario: pelvis hacia la apertura y retroversión, flexores de la
rodilla, inversores del pié. Abdominales, isquiotibiales
Ejercicios funcionales: que mantengan a la cadera en flexión, abducción, y rotación
externa.: patito,·caballito, balancín, unipedestación, buggi, marcha lateral, posterior.
Activando las reacciones de equilibrio y enderezamiento.
4. Control pastura! y prevención

Evitar posturas antifisiológicas para prevenir deformidades como: TFI, A VF, genu valgo y
pie plano valgo.
5. Bípedestación y reeducación de la marcho.

Estimular la bipedestación precoz, para lo cual debe cumplir con los requisitos siguientes:
- Edad: alrededor del año, 12 meses(+ - 2)
- Fuerza muscular en grado funcional (3)
• Cadera en posición de mayor congruencia (abducción)
Reeducar el patrón de la marcha.
NOTA: BI manejo fisioterapéutico post quirúrgico lo desarrollamos en el capítulo de
enfermedad luxante de cadera: TF en osteotomía dJ!~rrotadora varizante .
•
Osear P. Santistebon Huaringa 32
DEFORMIDADES ANGULARES DE LA RODILLA
Son defonnidades de la rodilla en el plano frontal. Las deformidades axiales d;e

rodilla (valgo y varo) están influenciadas por: la presión anómala derivada de una mala
posición al dormir o jugar, sostenida por largos periodos de tiempo.
Los malos hábitos posturales influyen negativamente sobre el sistema músculo
esquelético de un nifio en desarrollo, impidiendo una buena formación de sus miembros
inferiores; porque en gran parte el aparato locomotor, está formado por cartllago, que es
muy maleable y susceptible de deformidades.
La posición habitual de la rodilla en bipedestación indica:

Qué zonas se encuentran sometidas a presiones indebidas y
Cuáles a tensiones indebidas.
Los síntomas de distensión muscular y ligamentosa se relacionan con las áreas con
tensión indebida, mientras que los síntomas de compresión ósea se relacionan con las
áreas sometidas a presiones.
GENUW\RO GENUVALGO
Evolución:
Al inicio la alteración es solo de partes blandas (fisiológica), pero con el paso del
tiempo la deformidad se hace óseas (patológica).
Influencia mecánica en el crecimiento

La presión fisiológica normal e intermitente produce un adecuado desarrollo del hueso en
crecimiento

Leyes del crecimiento óseo

Ley de Delpach. Se refiere al crecimiento longitudinal del hueso:
- Presión constante < crecimiento,
- Presión intermitente >crecimiento.
Ley de Wolff. Se refiere al crecimiento en grosor del hueso:

- Cartflagos sometidos a presión excesiva engrosan,
- Zonas libres adelgazan.
Debe existir un equilibrio en la distribución del peso corporal y los ligamentos laterales de
la rodilla.
Historia natural de la evolución del alineamiento

Recién Nacidos y lactantes:· Piernas curvadas y TTI
Inicio bipedestación y marcha (18 meses): ángulo FT Oº
2 a 3 años: valgo 12º promedio
7 años: 8° niñas y 7° niños.
Existen factores intrínsecos y ·extrínsecos que· pueden interferir con la alineación de los
miembros inferiores en su evolución natural.
Adulto normal: ángulo fémur -tibia de 173° en mujeres yl 75º en varones, con vértice
interno.
A B e
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Laclante 18 meses 3 1/2 años 7 años
Osear P. Santisteban Huaringa . 34

Fisiotero.pio..en Ortopedia 2009
Evaluaci6n
Observar en bipedestación:
1. Si la deformidad en la rodilla es uni o bilateral
2. La presencia de disimetrías e identificar el nivel.
3. La dirección de los pliegues poplíteos
Valorar la laxitud articular con movimientos de varo-valgo de la rodilla.

En el genu valgo el ligamento lateral interno de la rodilla:
A la abducción pasiva de la rodilla se agrava el valgo
A la aducción pasiva se corrige el valgo
Medir:
l. El ángulo fémur-tibia y/o el ángulo cadera-rodilla-pie. Con las rótulas en posición neutra
2. Las distancias:
Intermaleblar para el caso del genu valgo
Intercondflea para el genu varo
Realizar el perfil rotacional
Tomar fotografías para ver la evolución graf¡ca del efecto del tiempo
l)iagn6stico
Diferenciar entre formas fisiológicas y patológicas
Osear P. Santisteban Huaringa ·· 35

Técnicas de mediciones en las deformidades angulares de la rodilla
Se valora la <lG~i~ h l ; e ; ; ~ ~ ~ la d i s ~ c i a ~ í ; ~ ; ~ ~
representadas por valores positivos o negativos, respect1vaniaiie,-expresados en
centlmetros.
El paciente, en bipedestación con caderas y rodilla extendidas y rotación neutra (para lo
cual la rótula debe mirar al frente). ·
l. La DIM se mide con un centímetro entre los maleolos internos con los cóndilos
femorales internos en contacto, siendo cada maleo lo un limite de la medición.
2. Para la DIC se valora la distancia entre los cóndilos femorales internos al tiempo que
contactan los maleolos tibiales.
3. Para la medición clinica del ángulo tibio femoral, se utiliza un goniómetro, tomando
como reparos anatómicos las BIAS, el centro de la rótula (dibujando con marcador su
contorno y señalando su centro) y el punto medio de la articulación del tobillo
(determinado por el punto medio de una línea que uniera el maleolo tibia! y el maleolo
peroneo a nivel de la cara anterior del tobillo), de forma tal de determinar el eje femoral
por una línea ímaginaria que uniera EIAS, centro de la rótula y el centro de la
articulación del tobillo. La intersección de ambos ejes determina el ángulo clínico tibio
femoral. Los valores del ángulo se expresan en grados.

GENU VALGO
t)efinición. Deformidad de la rodilla en el plano frontal, los pies están separados cuando
las rodillas están juntas, llamadas también piernas en forma de tijera o equis "X", la
deformidad es más notoria cuando el nilio está en bipedestación y generalmente se asocia
con pies planos valgos.
En el genu valgo se produce una sobrecarga por compresión del compartimento externo de
la rodilla y por distensión del ligamento lateral interno y músculos de la cara interna de la
rodilla (pata de ganso, poplíteo y semimembranoso en sus inserción distal)
Etiología
Su etiología muy variada, puede producirse por:
- Hiperlaxitud ligamentaria
- Posturas incorrectas
- Sobrepeso
- Trastornos del crecimiento : distrofia osteocondral
- Raquitismo
- Alteraciones metabólicas
- Compensación de deformaciones relacionadas a traumatismos, parálisis, etc.
La causa mas frecuente es la hipermovilidad de la rodilla por laxitud del ligamento lateral
interno, y algunos procesos congénitos y adquiridos que alteran las tisis.
Osear. P, Santistebon Huarin9a 37

Fisioterapia en Ortop.edia 2009
Tipos:
Existen 2 grupos de genu-valgo:
l. El genu-valgo articular: se caracteriza por un espacio intermaleolar interno aumentado.
Puede considerarse como patológico por encima de los 5-6 cm. en posición de
bipedestación. Normalmente se trata de una desviación fisiológica debido a un
sobrepeso en nifios hiperlaxos. Tienen buen pronóstico, por lo que el tratamiento será
conservador.
2. El genu-valgo óseo: se trata de una deformidad no reductible ya que no encontraremos
laxitud ligamentosa sino una actitud en valgo del fémur o la tibia, habitualmente a nivel
metafisario. Son casos mucho menos frecuentes y el tratamiento es quirúrgico.
~físticas. clínicas
(: !1_~!º..~~T~_6_()_º) .
Plieguespop,ítéos inclinados hacia dentro.
En adolescentes y adultos puede presentarse dolor en región interna de rodilla por
distensión de ligamento lateral interno.
En mayores pede aparecer degeneración del menisco y cartílago articular, meseta tibia)
externa de tibia y artrosis, por mala distribución de las cargas.
A los 5 años distancia intermaleolar mayor a 4 cm.
Variedades de valgo
Genu valgo de la infancia. Se observa entre los 2-3 años
Genu Valgo de la adolescencia: Se produce entre los 13 y 16 años, en varones altos con pie
plano que permanecen de pie por mucho tiempo. ·
Genu Valgo compensador: Se presenta en ciertas actividades viciosas de la cadera y del pie
en el joven, por ejemplo: cóxá vara, anquilosis de ia cadera én aducción, pie varo.
Genu Valgo sintomático: Se produce como consecuencia de un traumatismo en la rodilla
como por ejemplo: fractura de los cóndilos femorales y platillos tibiales externo, lesiones
de ligamentos mediales de la rodilla.
Genu Valgo por hiperlaxitud articular: Se produce porque los ligamentos están laxos.
Oscar•P. Spntisteban Huarin9q 38

+ Olí p\a Cl;;,.., J,e, w ¿¡¡_ro.,
- \: -r, blo. ~ orv:_ .
• f •· •0 ,ú.•.N',V
.J, T cJr(lC0 1-
-\ il c. ~•H•·s 1 c,r, ¡::e {i\QriJ. •.
GENU VARO
Definición. Las rodillas están separadas cuando los pies están juntos, ll~adas tambiél)- ·
piernas arqueadas o ·emas en ntesis "( )", generalmente asociadas a tibias varas.
a eformidad conduce a uria sobrecarga el colllpartimento interno con dege~;a<;ión
artrósica del.me¡tlsco en el adulto, así como una4ist~11síórt'e inestabilidad del ll8ameirto. ,
l~éi~fextemo y músculos de la cara externa en sú inserción distal TFL, bíceps éorto.'- ..
''•-,~~··.
Característic.as..clío~as .
- ~?._I'-T > I_~~
- La distanéiaintercondilea puede ser en 6 cm. en RN:
Pliegues poplíteos inclinados hacia fuera.
- En jóvenes y adultos puede no tener trascendencia clúiica y solo estético, pero a
partir de los 60 años presenta signos de artrosis en el lado medial de'la rodilla.
- A la palpación los huesos de la rodilla son gruesos y el pie agr¡mdado en cásos de
raquitismo. · ·
- Desviación del eje mecánico:
Nonp.al: BIAS ➔ cae entre lº y2º MTT.
Varo: BIAS ➔ cae entre 3° 4° 5° MTT.
Clasificación j
í
Pueden ser posturales (aparente) o estructurales (real)

l. Varo postural:(aparente, constitucional,)
La causa más frecuente que produce piernas arqueadas en los niños es una
combinación de torsión iríterna y de varo de la tibia, junto con torsión externa del
fémur: TTI + tibia vara + TFE.
Se. observa en todos los recién nacidos debido a la posición intrauterina, y suele
mejorar espontáneamente.
'
El Gen u varo aparente se corrige con la extensión de la cadera y rodilla y la. cadera
neutra (sin rotación) rótula hacia adelante. '
La incurvación se incrementa con la RE de las caderas, la torsión tibia! interna y la
flexión de las rodillas.
2. Varo estructural (raquítico, tibia vara superior, sintomático)
El arqueamiento afecta a las metáfisís del fémur, la tibia o ambos.
Osear P. Santiste.ban Huarínga, 39

Niveles de angulación
Sí la curva involucra: fémur, tibia ó ambas; es mas pronunciada en:
l. Tercio inferior del fémur.
2. Unión de tercio medio y superior de la tibia (fisiológica).
3. Articulación rodilla (laxitud ligamentaria). · · ·
4. Metáfisis proximal de la tibia (angulación media) enfermedad de Blount.
5. Unión de tercio medio e inferior de la tibia (congénita).
6. Metáfisis distal del fémur (rara).
7. Tercio superior del fémur (cóxa vara)
A Tercio distal 8 Enfermedad dB BlouOÍ
La angulación
se presenta
enla meUUI•
sis medial de
ta tibia proxi-
Tibia vara mal
en la unión
de Jo&terclos
meolal y dis~I
·dela libia
C tnsuf,cli9flcia ligmnen1arie D varo temond dlstaJ
r,.01e el Note la angulac:lón

en~nchamlento mgdlat de la
lntorol de las rneláP&ls lemotal
arti~u1aciooes distal
de :.:1~ rodlUH
F Coxavara
ea.a vara con ~I

an~ cuelto-dléfisls
dtsmlnuldo. de 125" a
Note: angulaclón aproximadame111e 90°
en. el «el'Cio distal
del.fémur
An~clón en la
unión de roa teteios
proximal y medio
de 1a tibia
Osear P. Santisteban Huaringa

f:i~joterapia en Ortopedia 2Q09
TRATAMIENTO DE LAS DEFORMil)Al)ES ANGULARES DE ·RODILLA
Conservador
- Cuando las deformidades son de partes blandas
- Respetar la historia natural de la evolución del alineamiento
- Si pasan de 20° - 25° de varo o exceden I.os 8 cm. de valgo se justifica el tratamiento
conservador. La mayoría de niños con estas deformidades mejoran espontáneamente.
- El tratamiento precoz permite buenos resultados porque la deformidad aun es solo de
partes blandas y de origen postura!.
Uso de cufias en los zapatos (ley de Delpach)
Si son dóciles férulas nocturnas
Yesos seriados en posturas de corrección
Terapia fisica
Quirúrgico
Cuando las deformidades son óseas.
Objetivos:
- Corregir el ángulo de la rodilla
Obtener superficie articulares de tobillo y rodilla horizontales
- Mantener igualdad de longitud de miembros inferiores.
- Corregir las deformaciones coexistentes.
Cirugía
Tibial en el caso de genu varo (por debajo de la meseta tibia!) y femoral (supracondilea)
en el genu valgo
- Osteotomía en cuña
- Detención parcial del crecimiento mediante hemiepifisiodesis: fijación
unilateral con grapas o con clavos
La corrección con grapas se debe atrasar hasta los 11 a 12 años y la osteotomía hasta la
adolescencia. La corrección al final del crecimiento reduce el riesgo de la recidiva. La
corrección puede ser necesaria en la niñez si la conformidad es grave.
Tiempo de inmovilización 6 semanas.
Biomecánica de la rodilla
La rodilla está formada por 2 articulaciones: la fémorotibial y la fémoropatelar.
L¡¡.Íémorotibial:
- "'-'tmbip estación y en el plano frontal existe la tendencia a que la rodilla y el pie giren
hacia dentro en valgo, debido a la situación central del eje de gravedad. En· esta
posición la estabilidad es puramente pasiva, sin necesidad de ninguna acción muscular
para el mantenimiento del equilibrio. La fuerza que soporta la rodilla es la mitad del
peso del cuerpo menos el de la. pierna y el pie.
- En unipedestación, el apoyo se hace por un solo pie, por lo tanto el eje de gravedad eae
por dentro de las rodillas hasta llegar a nivel del triángulo de apoyo correspondiente. En
el plano frontal si no hubiera ninguna otra fuerza habría un equilibrio inestable y el
cuerpo se derrumbarla hacia dentro en un varo de rodilla. Entonces es necesaria la

(
fuerza muscular para impedir la caída esta fuerza .está dada por el bíceps y el tensor de
la fascia lata; el cuadriceps ayuda indirectamente a mantener la estabilidad de la pelvis.
Existe una interdependimcia de las articulaciones del miembro inferior.

a. En el plano sagital las 3 articulaciones tienen la máxima amplitud de movimiento,
formando una cadena cinética abierta, la flexión de la cadera con el miembro péndulo· va
acompaflado de un de flexión de rodilla y una dorsiflexión. En apoyo la extensión del
tobillo se acompafia de extensión de la rodilla y de la cadera, como ocurre al final ·de la fase
de apoyo de la man:há.
b; En el plano frontal la biomecánica favorece la compensación. Dada la gran maleabilidad
que tiene el pie para adaptarse a las diversas alteraciones biomecánicas es lógico que le
repercutan las modificaciones del ángulo de la rodilla en el plano frontal.
• En el genu vaígo el pie puede compensar la alteración de la rodilla formando un pie
cavo-varo o, inversamente, se deja dominar por la misma y forma la tan frecuente
conjunción de ¡,ie plano-genuvalgo.
- Cuando la rodilla se deforma en varo el pie puede intentar compensar deformándose en
plano-valgo, o bien seguir la deformidad de la rodilla, en cuyo caso se deforma en cavo-
varo.
La compleja cinética del miembro inferior, también influida por factores genéticos, hacen
que el pie, según los casos, al inicio actué dejándose dominar y posteriormente intentando
compensar la forma de la rodilla.
C.G.
Osear P. '5an-tisteban Huaringa 42

TRATAMIENTO FISICO CONSERVADOR DEL GENU VALGO
Objetivo general:
Mejorar el alineamiento de la· rodilla en el plano frontal, buscando que las carillas
articulares estén horizontales y paralelas
1. Preparación y mejora el tono muscular:
- Compresas húmedas calientes, hidroterapia, hidrokinesia.
- Masajes estimulantes/relajantes y recursos técnicos.
a) Flexibilidad:
MP suaves y.progresivas en sentido corrector :(ligamento lateral externo, cápsula)
}1ejorar RA de rodilla: flexión en rango completo
b) rEJªfili.cld~ muscular .
\--.~lajación y streshing muy suave para disminuir las tensiones musculares.
Cadera: aductores y rotado res internos (con rodilla flexionada) ·
Rodilla: tensor de la fascia lata, bíceps y vasto externo (m. de la cara externa
en su inserción distal)
Pie: peroneos.
• Técnicas manuales: Mantener en posiciones de corrección e hípercorrección.
3. Fortalecimiento muscular · ·
Selectivamente y reeducando las compensaciones supra e infrayascantes. (Cuadro)
Activando las cadena cinéticas de apertura y flexora de miembros inferiores.
- Ejercicios funcionales :que la rodilla disminuya el ángulo femotibial: Marcha: barra de
inversión, sobre el borde externo del píe, unipedestación (saltar), .balancín, patito, ...
- Estimular reacciones de enderezamiento y equílibrío
,· F-··-
::;;~~S.Tf-V SELECTIVO
Abdominales
Isquiotibiales
Glúteos
Pelvítrocantereos
CADERA Abductores
Rotadpres externos
Flexores
RODILLA Pata de ganso
Isométrícos Sémimembranoso
· en recorrido ínt. Poplíteo .VI
PIE Tibiales , retromaleolares
internos
4. Control postura!: evitar sobre estiramiento de ligamento lateral interno.

5. Reeducación de marcha: ángulo de progresión, fases.

TRATAMIENTO FISICO CONSERVADOR DELGENU VARO
Ídem. al valgo pero en sentido corrector opuesto.

l. Preparación
a) Flexibilidad:
- MP suaves y progresivas en sentido corrector (ligamento lateral interno, cápsula)
- Mejorar RA de rodilla: extensión (ángulo poplfteo)
b) Elasticidad muscular
- Relajación y streshing muy suave para disminuir las tensiones.:
Cadera: abductores y rotadores externos
Rodilla: Pata de ganso, semimembranoso, poplfteo, vasto.int (m. de la cara
interna en su inserción distal)
Pie: tibiales
- Técnicas manuales: Posiciones de corrección e hipercorrección
3. Fortalecimiento muscular
a). Fortalecimiento selectivo. Rodilla: TFL, bíceps corto, vasto externo, gemelo externo.
b ). Activación de la cadena de cierre
c). Fortalecimiento complementario para reeducar la postura de:
Pelvis: anteversores
Cadera: Aductores y rotadores internos
Corrección de la torsión tibia! interna
En el pie eversores: principalmente peroneos y ECLD
d). Ejercicios funcionales: Caminar es la barra de eversión, sobre el BIP, con pelota entre
las rodillas. Etc.
4. Control postura!: evitar torsión tibia! interna, torsión femoral externa
5. Reeducación de 1~ marcha
TRATAMIENTO FISICO ACTIVANDO CADENAS MUSCULARES
Flexora + apertura Pelvis: RV -AP
VARO Cadera: Flex-abd-re TFE
Rodilla: flexa TTI
Pie: supinación
Extensora + apertura Pelvis: AV- AP
FALSO VALGO Cadera. Ext-abd-re TFE
Rodilla: Recurvatum TTI
Pie: supinación
Flexora + cierre Pelvis: RV- CI
VALGO Cadera: flex-add-ri TFI
Rodilla : flexa TTE
Pie : pronación·
Extensora + cierre Pelvis: AV- CI
FALSO VARO Cadera : ext-add-ri TFI
Rodilla : recurvatum TTE
Pie : pronación
Osear P. Santisteban. Huaringa 44

Fisioterapia en Ortopediq 200.9
TRATAMIENTO fISICO EN OSTEOTOMIA: VARO Y VALGO
Con yeso
Reducir la inflamación y edema:
- Mantener elevado el miembro inferior,
- Movimientos asistidos de la cadera,
- Ejercicios isométricos.
Fortalecimiento muscular:
- Miembros superiores para uso de ayuda mecánica y
- Miembro inferior no operado.
- Enseflar el uso de la silla de ruedas.
Al retiro del yeso

Objetivo general: Mantener el alineamiento de la rodilla (superficies articulares
paralelas)
l. Preparación.
Agentes físicos. CHC, HT caliente
Masaje en ligamentos y músculos.
Recursos técnicos propioceptivos en rodilla (presión - tracción)
2. Movilidad
Movilizar la rotula (deslizamientos)
Movilización inmediata para prevenir adherencias capsulares y estimular la
nutrición del cartílago.
MP hasta el Íímite del dolor en flexión y extensión para mejorar los RA y
favorecer la reabsorción del derrame.
Mejorar la FM en rodilla cadera y pie buscando el equilibrio muscular en todos los
planos y ejes.
Marcha con carga parcial y total (ayuda biomecánica).
,_:1
. ¡ ;,'•
* Al finalizar la sesión aplicar compresas frías para reabsorber la inflamación.
**Encaso de epifisiodesis con grapas temporales. i'
Las grapas van cara interna para el valgo y cara externa para el varo.
El apoyo y movilizaciones deben ser lo más pronto posible
,;_, 1'
Osear ,P,, Santisteban Huaringa , 45

TIBIAS VARAS
La tibia vara o enfermedad de Blount es un trastorno del crecimiento que afecta la porción
medial de la fisis tibia! proximal.
Se produce un angulación en)a diáfisis tibia! de convexidad externa
La incidencia es mayor en raza negra y en obesos y si se tiene un familiar afec~do.
Niveles
Según la ubicación del ápex de la angulación tibia):
1. En la unión de tercio medio con el tercio superior de la tibia (fisiológica).
2. En la metáfisis proximal de la tibia (Enfermedad de Blount)
3. En la unión del tercio medio con el tercio inferior de la tibia (congénita).
Evaluación
Observar el ápex de la curvatura tibia!.
Para la enfermedad de Blount. Se mide en la radiografia el ángulo metáfiso diafisario, si
son mayores de 15° compatible con tibia vara, si en Rx de control de 3 a 6 meses aumenta
el ángulo, se confirma la deformidad. · Si la tibia vara progresa, muestra cambios
metafisarios diagnósticos.
Tratamiento
Se basa en el estado de la enfermedad y en la edad del niffo.
Conservador:
Ortesis. De incierto efecto benéfico.
- Yesos seriados
- Terapia fisica.
Quirúrgico:
Osteotomía en cuffa + derotación para disminuir el varo y la TTI Corregir el ·
ángulo muslo pie hasta l 0° y el varo hasta l O de valgo.
- Detención parcial del crecimiento con grapas temporales (hemiepisiodesis}.
OsC(jr P. Santisteban Huari119,1 47

Fisioterapia.en Ortopedia 2009
Pronostico
El pronóstico depende de la gravedad. La recidiva del varo y acortamiento son comunes
durante la adolescencia.
Si persiste provoca artritis degenerativa en su vida adulta.
TRATAMIENTO FISICO DE LAS TIBIAS VARAS
Objetivo general:
Mejorar el alineamiento del eje longitudinal de la tibia en .el plano frontal
l. Preparación.
Utilizando agentes fisicos: CHC, HT
Masaje superficial, profundo ésfunulante/relajante
Masaje tipo Shantala
2. Movilidad
- Flexibilidad: MP en sentido corrector desde cada uno de los dedos hasta tobillo
Extensión: IFP, IFD, MTF, Lisfranc, Chopart, tobillo ·
Separación de los dedos,
Abducción: Lisfranc, Chopart
Pronación: Lisfranc (antepie), Chopart (retropie)
Eversión: tobillo
Elasticidad: streshing de inversores
Técnica manual de reducción para la tibia vara y la TTI.
3. Fortalecimiento muscular:
a) Fortalecimiento selectivo: enfatizado en pre y retro maleolares externos.
b) Fortalecimiento complementario en rodilla, cadera.
c) Ejercicios funcionales
d) Activar la cadena de cierre
4. Control postural
. 1
_ Para oom,gir !a tot$ión medial entre lg . . . ·-_,_, - ,· '-. ' )'.

rodilla .y~ ~IJI:> ta:madr& aS1J •~ eara rnedial del 19billo . . . _-:~.~~-~~rtlge laco~wexidad la~tatde
con l.lrta.niano "i ia:·~ lateral ~it la rodi!Ja con la~ y
rota et _ple_ laterafnienfe, efectuando una t o ~ en el
..
sentldó contraño á fa.deformidacS.
'ta.~~-rtttJrtf~pr.;<!e, ;~~--~fma patá~ al fado-df)t
pacr~ryte y: ~dij~ r(?qd,fa con lfn.~ mano r el pje con
otra.--,~ ~~-~_if'8:~ra lat8rí.'d Ge la pierJ:1~-'C00.·1os_
'ª
pulgares.~ como $e hati,3 al enderezar un afamt:ire¡-,."-· .. ;
Os.car P. Santisteban Huaringa 48

LA PELVIS
Estructura . _ .. -----~
La cintura pélvica esta formada por 3 huesos: 2 huesos -~Xªles y el sacro y 3
articulaciones: Una anterior la_ sínfisis del pubis y 2 posteriores sacro iliacas. Cada hueso
coxal está compuesto por tres hÚesos que ese funden: el ilion, el isquion y el pubis.
La pelvis se articula con la columna llll'l'!bar a través de la articulación Lumbosacra y con
los miembros inferiores por intermedio de las articulaciones <;oxotemorale~
La pelvis se mueve sobre el fémur
Puntos óseos de referencia: --

• El ac_etábulo que mira hacia{fu;~,,
a~éÍante y ab~formado poi'--/
J/5-porel pu6is; 2/5 por el ilion y
2/5 por el isquion.
• Espinas iliacas: antero superior y
antero inferior, postero superior y
postero inferior.
• Cresta iliaca
• Pubis
• Tuberosidad isquiática
• Sacro y cóccix.
Músculos
La pelvis proporciona puntos óseos de inserción para músculos y ligamentos de la pared
abdominal y para los de la extremidad inferior. --- .. -- . _
Los músculos que dan movilidad a la pelvis, en una {,jsta late~\tomando como centro la
cabeza femoral podemos dividirlo en 4 cuadrantes. ~--,.;
Cuadrante I. (abdominales) Cuadrante III

Recto anterior del abdomen Glúteos mayor, mediano y menor
Oblicuo mayor Bíceps
Oblicuo menor Semitendinoso
Transverso · Semirnembrano.52_ __
Cuadrante II Cuadrante IV (flexores y aductores de

Dorsal ancho cadera)
Paravertebrales lumbares Recto anterior del cuadriceps
Cuadrado lumbar Tensor de la fascia lata
Aductores
Porción i!iaca del psoas iliaco
Osear P. Santistebon Huaringa 49

Fisilfterapia,en Ortop.edia 2009 ·
No existe sinergia entre grupos · musculares sino suma de trabajo (son agonistas .
complementarios)
4>"'
rectq dnterlór ().<.~
tensor de lo fasdo loto

·sortcirio., ·
semitendinoso
1 psoos ilioco
semimeriibronosó
0111\:!v.ctores
MOVIMIENTOS Y ACTITUD POSTURAL t>E LA PELVIS
Plano frontal:
l. Inclinación lateral o latero versión :é~~i!i-º·~~en~~d:ll!,lll~~i)

En apoyo bilateral su equilibrio esta asegurado por la acción, simultanea y bilateral,
de l o ~ r u ; : J ! > ~ Cuando estas acciones antagonistas están equilibradas,
la pelvis estará simétrica y estable. Si por .un lado mandan los abductores, mientras que por
el o t r oan ~ lo . ucctores, la pelyis tenj_r-ª-!!!!_ desplazamiento lateral hacia d fado
.· .·
que dtí~in;mJos.aductor.e.s.y se produce lp,'C'áída latera[) · .
&apoyo unilateral, el equilibrio tl'áiísveisal se encuéntra asegurado. tan solo por la
acción de los abduct!)res del lado ,:Je apoyo: glúteos menor y mediano además del tensor de
la fascia lata. Si cualquiera de estos músculos se hace insuficiente, la acción de la gravedad
deja de estar equilibrada y la pelvis se inclina hacia el lado opuesto; el tensor de la fascia
Osear P. S¡mtisteban Huaringa 50

Fisioterapia'en Ortopedia 2009
lata por su posición anatómica se comporta como un verdadero ligamento lateral externo
activo. Durante la fase de apoyo en la marcha la insuficiencia de los abductores provoca la
caída de la hemipelvis contralteral que constituye el signo de Trendelemburg.
2. Lateropulsión: .
Movimiento en bloque donde toda la pelvis se desplaza hacia la derecha o hacia la
izquierda. Es un movimiento conjugado de poca amplitud de ambas caderas. La
homolateral se va en aducción y la contralateral en abducción.
Se contraen los aductores y abductores homolaterales.
-
- '
abductores
_, -<
.,, adductores
',
'
\
1
\1
t
\1
ad ductores
Plano sagital:
l. Rotación: anterior y posterior. Una hemipelvis rota hacia adelante o hacia at~!s,
Rotación: lltl.~!iQLdel iliaco. Realizado por músculos de los cuadrantes l!L!Y_
Rotación posterior del ilíaco. Realizado por músculos de los cuadrante.s I Y m
2. Versión: Anteversión, retroversión y "normoversion", cuando las dos hemipelvis en
conjunto rotan hacia delante o hacia atrás. . --.. •·----~-- ~
3. Torsión. CUl!.JlJ!o 1,111ahemipelvis rota hacia delante y la otra hacia atrás.
4. Pulsion: ~!epulsión, retropÜlsió}l> Desplazamiento en bloque hacia adelante o hacia
atrás de toda la pelvis. · .
Antepulsión. Realizado por músculos .de los cuadrantes II :¡, m
Retropulsión. Realizado por músculos de los cuadrantes TyíV"·
· La pelvis se mueve sobre las cabezas femorales, si por el centro del acetábulo
trazamos· un sistema de ejes perpendiculares, determinamos cuatro cuadrantes: 2 al).teriores,
2 ·posteriores, 2 superiores y 2 inferiores. En estos cuadrantes se ubican músculos que
realizan los movimientos de la pelvis:
Sin embargo detoda fa musculatura mencionada los que mayor interyencióntie~n
son: los músculos: re~~anteri()r_del cuadricepsl ~cto.~t~or del _a~40111e_n(~~l~s)
Osear P. Santisteban Huarin!¡a 51

Fisioterapia en Ortopedia 2009 ··
,éüadrad;l~b;;ique por la dirección longitudinal de sus fibras tienen mayor acción en el

(iquífIBrio de la pelvis, de ellos encontramos 2 parejas:
Pareja correctora: recto ánterior del abdomen - isquiotibiales ·
Pareja deforroante: cuadrado lúmbar - recto anterior del cuadriceps
La ,retroversión e la pelvis
Es lli'i'ofiiéíón sterio de las dos alas sobre las coxo-femorales.
l. Se suman 1;;,:;=mflíiencias izquierda y derecha.
2. Para realizar la retroversión de la pelvis el individuo programa las parejas musculares:
recto anterior del abdomen (cadena de flexión de tronco) e isquiotibiales (cadena de
flexióQ de miembros inferiores).
3. La posterioridad iliaca se inscribe en un movimiento global de flexión.
4. Esto produce como consecuencia: la rectitud lumbar, el flexum de la rodilla y durante el
Test de flexión en píe; el flexum aumenta.
La ~;~~;;¡6'ihde~a pelvis
Es la rotacron ~riop'de las dos alas sobre las coxo-femorales.
l. Se suman fas:m~ias izquierda y derecha.
2. Para realizar la ' ersión de la pelvis el individuo programa las parejas musculares:
cuadrado lumbar (cadena de extensión de tronco) y recto anterior del cuadriceps
(cadena de extensión de miembros inferiores).
3. La anterioridad iliaca se inscribe en un movimiento global de extensión.
4. Esto tiene como consecuencia: aumento de la lordosis lumbar, hiperextensión de la
rodilla con tendencia al recurvatum, durante el Test de flexión de pie el recurvatum con
rotación interna aumenta, la tuberosidad tibia! se utiliza como punto de relativa fijación,
a esta fuerza anterior constante la rodilla aiiadirá la tensión excéntrica hacia atrás de los
isquiotibiales por la elevación del isquion, las tuberosidades tibiáles se encuentran en
condiciones favorables para la instalación de la enfermedad de Osgood-Schlater, ¡el
individuo será calificado como hiperlaxo! · ·
· ·. ~bdomitia,t~s
-c:.,dcritm
ted:1$
.
.--,~, Atl<,h1ch.1tt$
.
,-·.· R_ótu[;1·.
· · Tt,~crqj:idnd libint
Osear P., Santisteban Huaringa 52

Plano transversal
Puede realizarse la rotación de la pelvis mientras las piernas y los hombros permanecen
estaciqnarios. La pelvis gira alrededor del eje loguitunal hacia la dereéha o izquie_rda.
~!tf!r~:~~~~~~ ::/~~11:_::~~c~::te alineado, los rotadores de la ~ ~ i a la
t-.::;<l~tadores derechos del tronco, •
···-_ ( los Rl cadera izquierda y ·
- ~ d e r a derecha, actuando todos con inversión de sus inserciones.
Al?IICl/lACIONES'-----
- - - - VERIEIJHAJ.EJ
: -__ AltTICllLACION~S- - - -
DE LAS CAOf~
PtlRNl
D
La nutación y la contranutación: · · _. . .
En ,el_ mov~i- ·ent_g__lie-{i~~fi?~, e!f~_gira, de tal modo que el p~omontorio se
desplaza hac áabaJo á.4elante:Yél vértice del sacro y el extremo del cóccix se desplaza
hacia atrás. kt=e i:liámetro-·antero posterior del estrecho superior disminuye, mientras que
el diámetro antero posterior del estrecho inferior aumenta. Simultáneamente las alas iliacas
se aproximan mientras que las tuberosidades isquiáticas se separan.
El movimiento de \;óñtranutaéTóp. lleva acabo desplazamientos inversos, el sacro se
endereza, de modo que el promontorio s'e desplaza hacia arriba y atrás y el extremo inferior
del sacro y el vértice inferior de cóccix se desplazan hacia abajo y adelante, el diámetro
antero posterior del estrecho superior aumenta, mientras que el diámetro antero posterior
del estrecho inferior disminuye. Las alas iliacas se separan mientras que las tuberosidades
isquiáticas se aproximan.
Oswr P. Santisteban Huaringa 53

Fisioterapia en Ortopedia' 2009
15
La movilidad en apertura-cierre del iliaco ,,,, -- · ·-------.____

Se consigue a partir de dos articulaciones: la{~acro-iliaca hacia atrás y el pubis hacia
'-- ' - .....-/
adelante ----..--~ ===~---- 0
. Eje de movimiento:
- Extendido desde la sacro-iliaca hasta el pubis.
- Dirigido de adelante hacia atrás, de _dentro hacia fuera, de abajo hacia arriba.
/_,,....--,,,\ (~ e:--'·. fh . . ("~ . :•r-/r'::f ,·
La áp_~_rt'-:'r~ iliaca' 2;;) -Jw-1 r,,.•.'-\.7U::.'-'> _,,. ,.' --
Alredi::tl6i'del eje oblictid, el iliaco realiza un movimiento de aperturas que implica:
La cresta iliaca hacia afuera, hacia adelante y hacia abajo en relación al eje.
La rama isquio pubiana, hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba en relación al eje.
El sacro se verticaliza.
Estos movimientos de apertura deben apligªrse... ªI contexto del hombre en posición
erguida, es decir, apoyándose sobre !aSC<i(XO-fémorale). La pareja de músculos que se
encargan de esta apertura iliaca son: gli'.iieos m.ectio_ _y_fil!)_!!éi{ypefv1trocañfeteós)
Durante el movimiento de apeñüfá;Táºéavidad cotiloicÍéa-se..dirige:· ---·---
a. Hacia adentro. Condiciona la verticalización de la diáfisis femoral, acercándola cabeza
del fémur al eje medio de la pelvis. La arquitectura del miembro inferior se verá
modificada disminuyendo el valgo de la rodilla y alargando el miembro inferior.

En la parte inferior del iliaco, los músculos del perineo acercan las ramas
isquiopubianas, en particular los elevadores del ano y los isquiococclgeos.
En la parte superior del ala iliaca varios músculos intervienen en la apertura, como
los glúteos que son músculos dinámicos. El sartorio es el músculo que desarrolla esta
función preferencialmente.
b. Hacia abajo. En relación al eje de apertura se dirige hacia abajo, pero por el
contraapapoyo de las cabezas femorales debido al contacto con el suelo hace que la
pelvis y el eje se eleven. / ,
En el movi~<;ntQgloba!,<f.e_ii.¡,_erttira ~~l~P:~lvis )' del ~iembro inferior, la cresta ili~a
va hacia fuera, hacia delante y i}fü::ia arriba eij; un movimiento de elevación de la pelvis,
es decir, enll!lifü'loñ·aJ-suefo·estar~ íriásalíÍi. pero en relación al eje estará mas baja y
horizontal.
El sacro se verticaliza con lo que la articulación coxa-femoral se aproxima al eje medio.
En la apertura íliaca en general toda la pelvis se va hacia arriba en relación al suelo,
pero en relación al eje e va hacia abajo.
Durante la apertura iliaca, el sacro se verticaliza y se eleva. La separación de las

crestas ilíacas predispone al retroceso de L4-L5 por tensión de los ligamentos ilio-
lumbares.
La columna lumbar participa en el crecimiento general del individuo
deslordorizandose.
Las apófisis transversas retroceden. El apoyo discal se centraliza, acentuando el
espacio intervertebral.
La columna lumbar aumenta su proyección vertical aprovechando la elevación de la pelvis
y del sacro. Durante al apertura de la pelvis la columna lumbar se deslordosa y se eleva.

El'ci;~,;iÍiac-Ji~ l-U e J ' .C " ,ci-

\_Alredeifu¡:-&i eje oblicuo tenso de la articulación sacro-iliaca en el pubis, el iliaco
realiza un movimiento de cierre que implica.
l. La cresta iliaca hacia dentro, hacia atrás y hacia arriba(en relación al eje)
2. La rama isquio-púbiana hacia fuera, hacia delante y hacia abajo (en relación al eje)
3. El sacro se horizoritaliza durante el cierre iliaco.
Estos movimientos de cierre deben remitirse al contexto del hombre en posición erguida, es
decir, apoyándose sobre las coxo-femorales.
La articulación coxo-fenioral está situada hacia fuera y hacia abajo en relación al
eje. Durante el movimiento de cierre, la cavidad cotiloidea se mueve: hacia afuera, hacia
arriba . .
... /_La.pareja _de músculos que se ~ncargan de~ cierre iliaco son~ obÜ~ii~-mellory loy
/aductores,,_..Ndemas el aductor mayor tiene una acción de valgo sobre laroailla.
(___.:::::, .,. 'óurante el clerre iliaco, el sacro se horizontaliza y desciende. La columna lumbar
participa en la pérdida de talla general del individuo al formar una lordosis.
Osear P.. Santisteban Huaringa 56

DEFORMIDADES POSTURALES DE LA PELVIS
Causas
Los desequilibrios casi nunca son primarios. Son casi siempre consecuencia o
compensación de una deformidad que esta situada por encima (columna vertebral y
cintura escapular) o por debajo (miembros inferiores) de la pelvis, deformidades que
producen un desequilibrio muscular responsable de la actitud postura! anómala.
1. En bipedestación
Plano frontal: comparar las EIAS estén a la misma altura.
Plano sagital: las EIAS y EIPI están al mismo nivel. La EIPI está ubicada a 3 dedos del
paciente por debajo de la EIPS.
Plano transversal: las 2 EIAS deben estar al mismo nivel.
2. Decúbito supino.
Sirve para determinar si la causa de la deformidad pélvica se encuentra en la columna
vertebral o en los miembros inferiores. ·
Normalmente:
En la posición supina con cadera en posición neutra o extensión, por la tracción del
recto anterior del cuadriceps nos se presenta una lordosis lumbar fisiológica.
- Eri la posición supina con flexión de cadera y rodilla, a partir de una flexión de 110° de
cadera, la lordosis lumbar disminuye hasta desaparecer progresivamente (las apófisis
espinosas se apoyan en la mesa).
Osear P. Santisteban . Huaringa 57

En el plano sagital:
a. Si en bipedestación la pelvis está en anteversión:
Al flexionar la cadera la lordosis lumbar:
- Si desaparece es una compensación y la causa esta en miembros inferiores.
- Si no desaparece es una deformación, la causa está en la columna o la cintura
escapular.
b. Si en bipedestación la pelvis está en retroversión:
Al adoptar la postura supina:
• Si la curvatura lumbar aparece la causa está en miembros inferiores,
- Si no desaparece la causa está en la columna.
Osear P..·Santistehan Huaringa 58

PRINCIPIOS t>E MANEJO FISIOTERAPEUTICO l)E LA

ENFERMEl)AI) LUXANTE t>E CAt>ERA
Anatomía y Fisiología Articular /-··--."

· La articulación.coxi:ífe~:-es un{dil!,trodiaj.de tipóeñartrosis de coaptación muy
firme, que posee dos~·s~pe:rfici~i-óseas e;férii:ri;-i; cavidid·cotiloid'1m o acetábulo y la
cabeza del fémur cubiertas por cartilago hialino, una cápsula y una membrana sinovial, con
movimientos en los tres planos y ejes corporales: flexión - extensión, abducción - aducción,
rotación interna - rotación externa y circunducción.
Cabeza y cuello femoral

La cabeza femoral comprende 2/3 de una esfera, de superficie lisa, presenta una
fosita para el ligamento redondo.
El cuello, tiene una forma de cilindro, sirve de apoyo a la cabeza femoral, forma con
la cabeza un-eje oblicuo hacia arrib..l!J!acia dentro y hacia delante; de ese modo forma con
el eje ili_qati~un ál¡gyl,:iJliiínadoJle-inclinaciQ!!)y con el plano frontal un ángulo de
declinación abierto hacia dentro y hada.délante,'qÜ~toman los valores normales siguientes:
Angulo de inclinación o ángulo cérvico diafisario: f1J:~"'' 130" en adultos
Angulo de declinación o ángulo de anteversión: 12° - 15° alrededor de los 12 aflos.
El acetábulo.
De forma cóncava, consta de una superficie articular semiesfériéa y su borde, la
ceja cotíloidea que se encuentra reforzada por el rodete glenoideo. Está formado por J/5
parte anteromedial por el pubis, 215 partes inferiores por el isquion y las 2/5 partes
superiores por el ilion. Con sectores bien definidos: el te!)hO, el fondo, la ceja anterior y la
ceja posterior. La cavidad del acetábulo está orientada mirando hacia fuera, adelante y
abajo.
Osear A Sontisteban Huaringa 59

El rodete glenoideo es un anillo fribrocartilagenoso que se inserta en la ceja

cotiloidea; aumenta en 1/4 la profundidad de la cavidad cotiloidea.
COTILO
. Vítte de- adelante
La cápsula artieular tiene la forma cilindrica, fijándose proximalmente en la ceja

acetabular y distalmente en la base del cuello femoral, está formado por fibras
longitudinales, oblicuas, arciformes y circulares. Cubre completamente la cabeza y cuello
femoral.
E(t~~i~~ rt· 1 .
La~ a d :e ;:~a:;a está asegurada por los
sujetan las superficies articulares.
ÍÍ;:i:;~~~;;)y los ~~~~¡¿~~que
~~~~-'<C.-_::;:;_.,,, ····"-,a:;-.-"
,-~·--·""'·---,
Las~CUJ!I~.m:oi. /f'~·-"
Tienen como función la ~ilización ~ la pelvis con el fémur.
En la cara anterior encont1'!!!11l:l~- .
- El ligamento<i!iofemoral o de Bertin que se inserta por arriba en la espina iliaca
antero inferior y 'lie ms~ por abajo en la línea intertrocanterea anterior
formando dos fascículos: iliopretrocantéreo e iliopretrocantiniano. Limita la
~~- . ----·-·- .
- Elligamento/p~~.':lfel!l;.o.F~de fi,s~blifuas desde la rama horizontal del pubis
hasta cuello fimro'ral, lumta la al5ducc1ón. j
En la cara posterior: _ "'---· ·-· ·
- El ligamentó · -íiíof~ va desd.e .el . cuerpo del isquion hasta el cuello
femoral, limita )if eii'!ó
La acción de los ligam os es diferente según la posición de la cadera, en posición
normal o extensión los ligamentos están tensos mientras que en flexión están distendidos.
Por lo tanto con la cadera flexionada los ligamentos están relajados y es una posición
articular inestable.
En extensión los ligamentos están tensos y su eficacia como coaptadores es buena,
en flexión por el contrario los ligamentos están distendidós y la cabeza no está aplicada al ·
cotilo con tanta fuerza.

ilioprelroecntéreQ
¡i;oprene>contéreo
''\
'
Posición Intrauterina. ,
Las caderas están siempre en flexión y con ro1aeión externa, mientras que la rodilla suele
hallarse flexionada y los pies rotados hacia dentro .
íl'
. '
J
_, ~:
\ !J..,:.., '•,
l !(:\'\.!/ ..
r, '¡
., ¡
., : ,
¡
'k,.._,,,,c¡,
Músculos captadores o sujetadores

Son aquellos cuya dirección de sus fibras son semejantes a las del cuello femoral:
- Pelvitrocantercos: piramidal y obturador externo.
Glúteos: mediano y menor. .. .. ...
Los músculos que ti!lllC'!l Ja dirección longitudinal, como los\ ,Juctor~)Y .fi.~~~,,)
iliaco, tienden a.;¡~I_iij:11!>.':lza fl;lm~ llevándola hacia arriba, adelante· y lífüeia. Cúímcfo
existe. una displasia acetabular la acción luxante de los aductores es mayor, pero disminuye
con la abducción hasta Ílegar hacerse coaptador.
La estabilid11d de la cadera es ·el resultado de un equiliorio muscular entre los
glúteos y los flexo aductores.
La orientación del cuello femoral.

En el plano frontal. Si se incrementa el ángulo éérvico diafisario mayor a 130° se abre el
ángulo produciéndose una coxa valga, que favorece la luxación de la cadera, mientras que

Fisiote:r(lpiaen Ortopedia 2009
la retroversión es un factor de estabilidad.. Jnversamente, una posición en abducción tendrá

un a acción estabilizadora sobre una cadera mal formada.
En el plano horizontal, por la orientación divergente del cuello y del cotilo debida a la
bipedestación, la parte anterior de la cabeza.femoral. no está cubierta,por .el cótilo, si el
cuello esta orientado mas hacia delante por aumento del ángulo de declinación, decimos
que hay anteversi~n aumentada y la cabe:za está todavía más expuesta a la luxación
anterior. La anteversión del .cuello favorece la luxación y la retroversión es un factor de
estabilidad.
Desequilibrio Muscular.
Existe desequilibrio muscular cuando la musculatura tónica y fásica no están compensadas.
En caso de esfuer:zos incorrectos, la musculatura tónica esta acortada cuando se observa la (
fuerza, y los antagonistas y sinergistas fásicos están debilitados. Se produce:
Debilitamiento de los músculos fásicos. Por inactividad
Acortamiento de los músculos tónicos; Por carga incorrecta y desmedida
Múscu!o..~Lq_ue dan movilidad a la (<i~ •. .

• {léxore~ psoasiliaco, sartorio, rectó.añlerior del cuadriceps, tensor de la fascia lata, ·
pectíneo, aductor medio, recto interno, fibras anteriores · de los glúteos menor y
mediano.
- · ~x~~sore~ glúteo mayor, fibras posteriores del glúteo mediano, · bíceps largo,
S,\lllltteruUnoso, Semimembranoso aductor mayor.· · ·
¼J?liuctore? glúteo mediano, glúteo menor y glúteo mayor, tensor de la fascia lata,
Pi!llmidru, sartorio. . · ·· ·
(~du~tores:) aductor i:1ªYº:• aductor mediano, aductor menor, recto interno,
Senumembranoso, Sem1tendmoso, blceps largo, cuadrado crural, pectíneo.
Rotadorescé"~~:o:_ iram.ida! de la pelvis, obturador intémo, obturador externo,
cuadrado crura!,. ctíne_, glúteo medio, glúteo mayor.
Retadore!i_j!'l(ernos5 nsor de la fascia lata, glúteo menor, glúteo mediano.
"••>..•.-, •....-"
PrinciR9le:s mÚS.f!!_~os y rangos articulares
FLEXIÓN EXTENSIÓN ROT. EXT. ROT,~

ABDUCC ADUCC
o•-@ o•-@ o• - ao•
~ c:o·:::-~
•
o• - 45 o• - 45•
0° - 45° o·-~
'Psoas Iliaco• Gluteomay01 sl,Juteo ½, < !,Aductor <;> Pelvitrocante :Jlúteo <, l/2,
RectoAnt. e Isquiotibiales ~. Sartorio, y½ reos , •Tensor de la
(c.ua.dd~iis) " TFL ~ Recto interno fascia lata
~ TFL '!>Pectíneo
~ Sartorio
Osear e. Santisteban Huar.inga 62

Factores de coaptación y estabilización de la articulación

L La presión atmosférica negativa intracapsular.
2. Los ligamentos. Depende de la posición del sujeto:
- Sujeto en alineación normal o en extensión. Al estar los ligamentos tensos habrá una
buena coaptación.
- Sujeto en flexión. Al estar distendidos los ligamentos, predispone a una posición articular
inestable. Sí le añadimos a la flexión una aducción, será una posición de mayor
inestabilidad.
3. El reborde cotiloideo proporciona mayor profundidad al cotilo (½ -> ¾)y la zona
orbicular de la cápsula, que ciñe el cuello. Estas dos formaciones van a crear el par de
acoplamiento.
4, Los músculos sujetadores o coaptadores. Depende de la dirección de sus fibras:
- Dirección transversal, favorecen la estabilidad: glúteos y pelvitrocantereos, se les
denomina sujetadores de la cadera. ·
-Dirección longitndinal, flexores y aductores, tienden a luxar la cabeza femoral por encima
del cotilo.
5., La orientación del C)!!Jllo.f~oral .
Plano frontal - La ci¡¡.a yªJ~avorece la luxación .
- La posición de abducción, tendrá una acción favorecedora de la
estabilización, sobre una caderá mal formada.
Plano horizontal - La anteversión del cuello favorece la luxación.
- La retroversión del cuello femoral es un factor estabilizador.
6. Actitud postura! de la pelvis
- La anteversion y cierre favorecen la luxación
- La retroversión y apertúra son factores estabilizadores ..
Osear P. SarrHsi'eban Huaringa ·' 63

Fisio:terapia en Ortopedia 2009 · .
ENFERMEDAD LUXANTE DE CADERA (ELC)
Tradicionalmente conocida como luxaéión congénita de· cadera (LCC), el término

ha sido sustituido por el de enfermedad luxante de cadera, que incluye distintas variedades ·
y grados de severidad de anormalidades anatómicas • que ·afectan a la articulación
coxofemoral que pueden ser congénitas o desarrollarse durante al ínfancia o· la nifiez,
implican deformidades tanto en el acetábulo como en fémur proximal.
Los términos co'mlÍÍlmente utilizádos cuando hablámos de este trastorno incluyen:
l)isplasía acetabular: alteración en evérecimien)o (osificación) del ac~ijbulo:) El
acetábulo es poco profundo, es poco cónc~;"í:íffiá"aplanado, verticalizado e fu:süficiente
para contener la cabeza 'femoral ·de manera que hace la cadera inestable. Se presenta en
forma aislada o junto a subluxación. · · · _..,---- __ · · ·
Subluxación: Pérdida I(~W)de la relación de las s!Íp~cies.articub?es, de !a éabeza del
fémur y del acetábulo. t"ir'cápsula y el ligamento redondo se alargañ. El acetábulo es
insuficiente, poco profundo, cubre parcialmente la cabeza femoral. La cabeza del. fémur
puede ser más pequefia e irregular, perdiendo su_ esfericidad · · ·· · ···
Luxación; Pérdida completa de la congruencia articular, por desplazamiento de la cabeza
femoral hacia arriba, adelante y afuera. · ·
Luxación inveterada. Producto de la persistente tensión muscular de flexo aductores se
incrementa el valgo y la anteversión del cuello femoral, hasta llegar a situarse en la fosa
iliaca e_xterna donde por la presión de la cabeza femoral deforme se forma un
"neoacetábulo"
Hipoplasia del núcleo de la cabeza femoral: que normalmente aparece a los 6
meses, sus dimensiones son menores e incluso puede haber ausencia.
Luxación teratológica o embrionaria: ocurre en el periodo fetal, por lo que los
cambios morfológicos adaptativos están presentes en el recién nacido, frecuente en la
mielomeningocele y la artrogriposis.
l>isplasia residual. Si a pesar de los tratamientos recibidos, el acetábulo no crece.
Osear .P. Santistel;,ah Huaringa 64

Fisioterapia en.Ortopedia 2009 ·
Factores causantes
La etiología es multifactorial, combinándose factores mecánicos y fisiológicos por parte de
la madre y el nifio, y en ocasiones factores ambientales que producirán la inestabilidad de la
cadera y la subsiguiente luxación. También hay teorías que postulan factores "endógenos y
exógenos" como causa de la enformedad.
Mayor frecuencia en las mujeres respecto a los hombres en una relación de 6 a l.
La herencia, tienen mayor riesgo aquellas nifias cuyos padres o familiares cercanos la
presentaron.
Alteraciones hormonales. Habría un aumento de estrógenos, que condiciona una mayor
laxitud de cápsula y ligamentos, que facilitaría la luxación.
Antecedentes del embarazo. Es más frecuente en los primogénitos, bajo peso al
nacimiento, embarazos múltiples, malposición intrauterina (de nalgas), parto en
presentación podálica o cuya madre presentó durante el embarazo una disminución del
liquido amniótico (parto seco).
Procesos que ocupan espacio en el útero.
Traumatismos: extracción violenta, cesárea brusca, golpes y caídas de la madre.
Tracción muscular exagerada (flexores y aductores)
Valgo y anteversión del cuello femoral incrementados.
Etiopatogenia
"Es el resultado final de una combinación de factores geneticos y ambientales''
Al nacer la articulación es inestable, si en lo~ 2 primeros meses se "luxa" y •persiste , se
producen alteraciones secundarias en todas las estructuras articulares y periárticülares, que
conllevan a:
Desarrollo anormal del acetábulo (displasia)
Aumento de A VF normal del cuello femoral
Hipertrofia de la cápsula elongada
Contractura / acortamiento de los músculos que cruzan Ja coxofemoral:
aductores; psoasiliaco
Estas deformidades secundarias progresivas aumentan la dificultad de reducir la'cadera y
también de mantener la reducción
Robert Bruce Salter
Por lo tanto:·
El diagnostico y tratamiento deben ser muy precoces, para asegurar una evolución
satisfactoria y evitar trágicas secuelas. •·
Los retrasos en el tratamiento provocan anormalidades residuales conio artrosis prematura
y artritis degenerativa. ·
Osear P.- Santisteban Huaringa · 65

Fisioterapia ,en ·Ortopedia 2009
Diagnostico
Del' examen fisico: inspección, exploración,, movilidad y marcha, resultan signos y
síntomas de sospecha que deberán ser comu:mados con estudios de imágenes.
J. Signos clínicos de sospecha

Limitación de la abducción de cadera, uni o bilateral
Asimetría en forma y número de los pliegues inguinales, del muslo y poplíteos.
Cambio de forma de las regiones glúteas. Por atrofia de glúteos.
Disimetría de miembros inferiores. Aparente acortamiento. Galeazzi (+)
Actitud. postura!: miembro inferior rotado hacia afuera con cadera y rodilla en
extensión.
Signos de Ortolani (+)y Barlow (+)
Il. Signos de mayor certeza

Palpación de la cabeza femoral en un lugar anormal, por migración de ella fuera del
acetábulo.
Lateralización y ascenso del trocánter mayor.
Desplazamiento lateral de la cabeza femoral.
Ill. En el nifio que camina existen otros signos:

Marcha claudicante.
Signo de Trendelenburg, que traduce insuficiencia del müsculo glúteo medio.
Acortamiento de la extremidad luxada. ·
Osear P. Santisteban Huaringa . 66

Fisioterapia en -Ortopedia 2009
Estudio de imágenes
Existe varios métodos para establecer el . diagnóstico y pronóstico de ala enfermedad ·
luxante de la cadera: radiografía, ecografía, ganmagrafía, artrografía, resonancia magnética
y tomografía computarizada. La más usada es la radiografía.
Estudio radiográfico
Hay dos posiciones· radiográficas qu:e destacan en el estudio de la enfermedad luxante de
cadera. En el recién nacido la mejor técnica de radiografía es la de Von Rosen.
1 . Proyección de Von Rosen: En posición supina con cadera en extensión, abducción

de 45° y máxima rotación interna. Trazando una línea a lo largo de la línea media de la
diáfisis femoral, al prolongarla hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en una
cadera normal. Si pasa por fuera del acetábulo no es normal.
oc::::J•
o c:::Jo
o
Test de Von Rosen
l~ /h,ea, 9~
medfQdiafisaiia
debe apu,iter
:s ~
~
Cadera
normal
Cadera
afecta
no,
rn,1b. afuef'a del bo,dc- '
/
eio. del ,:otilo
2. Proyección ántero posterior. Con los miembros extendidos y juntos, rótulas al

cenit· se toma la radiografía antero posterior, en la cual se pueden realizar los siguientes
estudios:
Las mediciones de Hilgenreiner
La triada radiológica de Putti
El esquema de Ombredanne
El arco cérvico-obturador de Shenton.
Las mediciones de Hilgenreiner
Distancia D: es la que se mide entre lá metáfisis del fémur y el fondo del cótilo. En el
recién nacido no debe ser mayor de 16 mm.

Distancia H: es lo que se mide entre el punto más proximal de la metáfisis del fémur y !a _
linea de Hilgenreiner. En el recién nacido no del>e ser,menor de _6 mm. ·
.. '
Angulo acetabular o índice acetabular (ángulo alfa): es el ángu!o formado por las líneas de
Hilgenreiner y la tangente del acetábulo. Muestra la osificación del techo cotiloldeo. Si está
aumentado, traduce una displasia. El ángulo acetabular promedio normal en el recién
nacido es de alrededor de 30°. Sobre 36º se trata claramente· de un cótilo displásico. Va
disminuyendo a razón de un grado por mes, haciéndose cada vez más horizontal. A los 4,5
meses, el promedio normal es de 25º y patológico sobre 30º. Al afio de edad es de alrededor
de 20°. El ángulo se hace horizontal (O") a los 4 afios de edad.
OISPLASIA DE CAOE!IA
MEDIDAS 0E HILGSNREINER Lírtea da P«l<ins
(el y h). cuando nó hay aún
lltj~feo cefálico
nea HUgenreiner
Líru,aO ünoafl
Ca<letaDlsplá$i<o-
Cadem oom,al izq""1!a
manor6mesas
La triada ra~lológica de Putti
• Hipoplasia o ausencia del núcleo de osificación de la cabeza femoral. ·

• Desplazamiento superoextemo de la cabeza femoral.
• Indice o ángulo acetabular aumentado.
· TRÍADA OE PUTTI
nv.. . Y
(> (&)
1 /
' 1
\ l
Osear P. Santistebqn Huaringa - 68
El esquema de Ombredonne y el orco de Shenton

Cuando existe núcleo de osificación de la cabeza femoral lo observaremos en el cuadrante
inferior interno de los cuadrantes de Ombredanne que queda delimitado por la intersección
de la línea de Hilgenreiner y de Perkins.
Línea de Hilgenreiner: une los vértices de ambos cartllagos trírradiados.
Línea de Perkins: es la línea vertical que baja desde el punto más exterior del acetábulo.
El núcleo de osificación de la cabeza femoral hace su aparición alrededor de los 6 meses.
En la cadera nonnal el núcleo se ubica en el cuadrante inferior interno . Si la cadera está
luxada o subluxada, el núcleo migra hacia el cuadrante lateral o superior externo.
RX OESPUÉ S OE LOS ó M
Linea de Petkins
(hoy nüdeo <ei álico)
Cadera sana
C:aderá afecta
·. ESQUEMA OE. Ot.18REDANNE ·
Arco de Shenton: es el arco formado al trazar una línea siguiendo el borde inferior del
cuello del fémur y el borde inferior de la rama iliopubica del agujero obturadi:ír: Si el arco
está roto, traduce un ascenso de la cabeza femoral.
Unea de Perlóns
Lmta de Hilgenrelner
Cuadrantes
óe Ombredanne
Arco de Slwnlon
cadera izquierda normal
Cadera derecha luxada
Osear P, Santisteban Huaringa 69

Tratamiento ortopédico y quirúrgico

El diagnóstico y tratamiento ortopédico en la enfermedad luxante de cadera varían tanto
con la edad del niño. Los objetivos del tratamiento incluyen: Reducción de la luxación y
corrección de la displasia residual. Son diversas las técnicas y los procedimientos que se
realizan, citamos solo las mas utilizadas. ¿Qué, cómo y cuándo realizarlo? es competencia
del cirujano ortopedista.
Conservador USO. Pañales dobles, Férula de Oennis

Browne,
Arnés de Pavlick, Almohadilla de Frejka
Cerrada bajo anestesia
Tracción + inmovilización
Quirúrgico + Hl, H2, H3.
Reducción .
Abierta:
Vía aductores,
Ludloff + Hl,H2, HJ. .
.
Osteotomía derrotadora varizante
Vía anterior o vía lateral
Techoplastía: Técnica de Pemberton, Salter y

Chiari.
Osear P. Santisteban Huaringc 70

ENFERMEDAD LUXANTE DE CADERA·
EVALUACION DE TERAPIA FISICA
l. Tono y trofismo
2. Goniometría, perfil rotacional
3. Test muscular: funcional y analítico
4. Actitud postura!
5. Marcha (Test Milannie)
6. Radiografias
7. Otros: dolor, cicatriz, etc.
EVOLUCION EN TERAPIA FISICA

INDICADORES
Variable Indicadores
Tono y trofismo Músculos de la región glútea
Goniometría Amplitud de la Rotación interna

y Abducción de la. cadera
.
Test muscular Fuerza muscular de
glúteos y pelvitrocantereos (0-5)
Marcha Angulo de progresión de la marcha

Signo de Trendelenburg
Radiografias · Distancia metáfiso-acetabuiar

Índice acetabular
Esquema de Ombredanne
Arco de Shenton
Ángulo cérvico diafisario
Osear P. Santisteban Hucrin9c 71

TERAPIA FISICA PARA LA l)ISPLASIA t>E CADERA
Uso de Pafiales dobles

Férulas de abducción Denis Brow (estático) .
Arnés de Pavli.k (dinámica): pennite movilidad y ayuda a estimular el desa,rrollo de
la cadera en posición reducida. - uso durante 01 afio.
Almohadilla de Frejka
PavUk Hamess
s--
Chest"1ap
Abduction $lfáp
1
AbdUClli:in strap 1'
Objetivo general:
Estimular el desarrollo del acetábulo
1. Preparación y mejorar del to.no muscular
Utilizando agentes físicos:
o Compresas húmedas calientes.
o Hidroterapia .caliente estimulante en tanques de Wirpool o Hubarard.
- Hidrokinesia: movilizaciones y ejercicios bajo agua.
- Masajes y recursos técnicos estimulante sobre la región glútea
a) Flexibilidad.
- Mejorar o mantener amplio rango articular en la cadera: abducción, rotación externa
y flexión de cadera. Circunducción: realizando movilizaciones pasivas suaves y
progresivas
- Contraindicada la aducción.
b) Elasticidad.
Disminuir las tensiones de flexores y aductores de cadera
Técnicas manuales, Streshing y relajación del psoasiliaco, recto anterior del cuadriceps
y aductores (mayor, mediano, menor, recto interno) principalmente.
Osear P. Sontistebon..Huoringo 72
3. Estimular el desarrollo del acetábulo

Mediante estímulos propioceptivos (Ley de Delpach) buscando .choque de partes óseas
* Cabeza femoral - Acetábulo ·
• Cuello femoral - Acetábulo
Con la finalidad de estimular el crecimiento del tejido esclerótico, darle la forma cóncava y
lisa a la superficie articular y disminuir el índice acetabular a (18° - 20º)
- En supino .
Tracción/aproximación; vibración
Abducción de cadera> 60º,
Circunducción de adentro afuera hacia fuera.
- En cuatro puntos, arrodillado y en bipedestación :
Presión, presión con vibración,
Balanceo antero-posterior y lateral. (AV, NV, RV, Torsión, Rotación de la pelvis)
Carga/descarga
En el balancín
Marcha con caderas en abducción
4. Mejorar la congruencia articular
Estimular la musculatura glútea: contracciones isométricas, excéntricas y concéntricas.
Mediante ejercicios selectivos,
Estimulando reacciones de enderezamiento y equilibrio,
Con ejercicios funcionales (actividades lúdicas).
Distribución delas Íuo:rzns por unlditd 6s r;uparllde ~ n la cong,,.,enda de la ""lcu!atl6!1 COl!Ofomora>!.

. .
5. Estimulación temprana
(Factor ambiental por el uso de la férula)
Según Test de Milanni: ·equilibrar EC - EC.
Estimular la bipedestación y la inarcha,
6. Control postura!
Enseñar la forma de cargar con las caderas siempre en abducción.
Prevenir la formación de deformidades angulares y torsionales:
- No uso de andadores, corralitos.
- No dormir en prono y no sentar~e sobre los talones y
- Respetar el desarrollo motor normal.
Osear P. Santisteban Huaringa : 73

Fisioterapia en -.Ortopedia 2009 -·
7. Educación y enseñanza a los familiares de ejercicios simples para la abdución de la

cadera y principalmente ejercicios funcionales para realizar en casa.
Tratamiento: diario 3 v/día
Tratamiento: profesional 3 v/sem.
TERAPIA FISICA PARA LA REDUCCIÓN CERRADA Y ABIERTA
Objetivo: Eliminar los factores Luxantes

Reducción cerrada bajo anestesia+ inmovilización: Hl, H2 y H3
Reducción abierta:
Vía aductores y Técnica de Ludloff
Tenotomías ·
l. Aductor½
2. Aductor ½ + Psoas
3. Aductor½ + Psoas + Cápsulatomia + lig. redondo
r
,~~
. .- . "'' ,..., _,· ....._ .. ·. ' . ~~º-
•• l,
. •
..
-·
' ~
• ,,
..
' '¡ . ' ' .-,
1 ~
Teno10mi11 de--
L -===-
11dductores
Objetivo general:
Mantener y/o mejorar la congruencia articular
l. Preparación.
3. Estimular el desarrollo del acetábulo
Mediante estímulos propioceptivos (Ley de Delpach)
Osear P. SantistebanHuaringa 74
Fisiqtérapia en Ortopedia 2009
4. Mejorar la fuerza muscular

a. Fortalecimiento selectivo intensivo de los músculos coaptadores o sujetadores .<fe
la cadera (acercan la cabeza femoral al acetábulo)
• Abductores: glúteos ½ (0°-35°),< y>
• Rotadores externos: pelvitrocantereos
• Flexores
b. Activar las cadenas musculares de apertura y flexora de MMII
- Apertura: acerca el acetábulo a la cabeza del fémur y disminuye los ·valgos de
cadera, rodilla, tobillo y pie.
- Flexora: lleva la pelvis en retroversión, flexiona la cadera, rodilla tobillo y
dedos y mejora el píe plano
c. Ejercicios funcionales (flex-abd-re): patito, caballito, balancln, unipedestación,
buggi, marcha lateral, posterior, en plano inclinado, barra de inversión, escalera de
obstáculos, etc.
d. Activar las reacciones de equilibrio y enderezamiento. Utilizando · diversos
· materiales: pelota, balancín, barra de equilibrio, etc.
5. Profilaxis ·
a. Prevenir una reluxación: evitando la coxa valga + AVF. Para no ir a la osteotomía
derrotadora varizan~
b. Estimular el crecimiento del techo acetabular. Para no ir a la techoplastía.
6. Bipedestación y marcha
Iniciar la bipedestación y la marcha con mucha prontitud:
Cuando el niño este en la edad adecuada (alrededor 1 año)
Cuando la fuerza muscular este en grado funcional (2+ /3- )
En posición de reducción, es decir, con las caderas en abducción.
Por lo tanto el fortalecimiento muscular debe ser intenso.
Iniciar con marcha lateral y
Reeducar las fases de la marcha, el ángulo de progresión de la marcha
7 .. Control postura!
Evitar posturas antifisiológicas.
Osear P. Sontisteban.· l·lundn9c 75

TERAPIA FISICA PARA LA OSTEOTOMIA DERROTADORA VARIZANTE
V fa anterior
Vía lateral
/)
Osear P. Santisteban. Huaringo 76

Objetivo general:
- Mejorar la orientación espacial de cabeza y cuello femoral (OyT)
- Mantener la congruencia articular (TF)
l. Preparación
2. Movilidad articular
a) Flexibilidad
- Al inicio en hidroterapia, solo movilidad activa en la cadera: flexión, abdueeión.
- En la rodilla, tobillo-pie, completar progresivamente los rangos articulares con
·movilizaciones pasivas bajo agua, MPR, MPF
- Al finalizar el segundo mes de Terapia Física completar los rangos articulares en la
cadera excepto la flexión (solo hasta 90º)
- Contraindicación: Aducción y rotación interna pura
b) 'Elasticidad. Estiramiento progresivo de aductores
3. Estimular el crecimiento del acetábulo
Iniciar cuando. la consolidación esté al· 100% alrededor de los 4 meses de la cirugía.
Al inicio en RA permisible: {
Fortalecimiento selectivo:
- Flexión, abducción y rotación interna (TFL, glúteo menor y fibras anteriores del
mediano) ·
- Abducción: glúteo medianÓ
- Glúteo mayor
- Recto anterior del cuadriceps
- Contraindicada la aducción y la rotación interna pura.
5. Reeducación de la bipedestación y la marcha

Iniciar la bipedestación con prudencia (no hay prisa)
- Cuándo la osteotomía esté bien consolidada (100%), ver radiografia
- Cuando el apoyo sea no doloroso y
- Cuando la musculatura esté en grado funcional.
Iniciar la marcha• con carga progresiva (apoyo parcial - total) utilizando: muletas,
andador, paralelas, bastones
Reeducar las fases de la marcha, el ángulo de progresión de la marcha.
6. Control postura! ·
a. Higiene de la cadera:
- Realizar movilidad cotidiana amplia
- Control del peso corporal
- Evitar posturas antifisiológicas
b. Prescripción de actividades lúdicas y deportivas no traumáticas: ciclismo y natación
Osear P. Santisfeban Huaringa , • 77

fi:sioterapia ·eri Ortopedia 2009 ·.
TERAPIA FISICA PARA LA TECHOPLASTIA
OSiEOTOMÍA INNOMINADA ' .

(5.lher) · ·
Techoplastía: técnica de Salter
Techoplastía: técnica de Chiari
Osear. P. Santisteban Huaringa 78

Objetivo general:
Mantener la congruencia articular y modelar el acetábulo
l. Preparación
2. Movilidad. Iniciar al retiro de yeso (aun con clavos)
Ídem a osteotomía derrotadora varizante.
* La flexión de la cadera no debe ser forzada
* Contraindicado: aducción (correr, saltar)
3. Fortalecimiento muscular (reequilibrio en los 3 planos)
a. Fortalecimiento selectivo: coaptadores. (3:1)
b. Activar las cadenas flexora y de apertura del miembro inferior en cadena cerrada
c. Activando las reacciones de enderezamiento y equilibrio.
d. Ejercicios funcionales.
4. Modelación del acetábulo
Utilizando los estímulos propioceptivos con la finalidad de estimular el crecimiento
del tejido óseo injertado darle la forma cóncava y para que la cortical sea lisa.
6. Control postura!
7. Educación a los padres
Osear P. Santiste.\'(ln Huaringa 79

OSTEOCONt:>RITIS
Definición. Necrosis avascular idíopática de las epífisis, en niños y adolescentes. No se
produce ninguna infección proveniente del exterior ( virus o bacteria).
Sinonimia. Osteocondrosis, epifisitis, osteocondritidis, necrosis aséptica, necrosis

epifisaria isquemica, apofisitis, osteocondritis juvenil.
Etiología:
- Idíopática(desconocida).
Son procesos cíclicos; es decir, que deben pasar por las diversas etapas de su evolución
y pueden dejar secuelas por la deformación producida durante el estado de fragilidad de
la osteonecrosis.
Su patogenia es similar en todas las entidades y las manifestaciones clínicas de una
epífisis están determinadas por las tensiones y los esfuerzos que soportan. La
preocupación consiste en que durante el proceso patológico pueda quedar una
deformación permanente de la epífisis afectada.
Anatomía.
Epífisis, placa epifisaria, núcleos de osificación.
Localización.
- Epífisis,
- Metáfisis,
- Apófisis de huesos largos,
- Núcleos de osificación de huesos cortos.
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Fisioterapia en Ortopedia · 2009
Crecimiento y remodelado del hueso

- Los huesos crec~n en longitud por osificación endocondral y en anchura por osificación
intra membranosa.
- El crecimiento en longitud es solo por crecimiento intersticial del cartílago seguido de
la osificación endocondral; se da en dos lugares: en· el cartílago articular y en el
cartflago de la lamina epifisaria.
Nutrición de la epífisis y de la placa epifisaria

La mayor parte de la superficie epifisaria esta cubierta por cartílago articular,
consiguientemente reciben pocos vasos a través de las "zonas óseas desnudas", también la
cabeza femoral por ser intra articular esta completamente cubierta y recibe poca irrigación.
Además, los vasos que irrigan la epífisis también irrigan las laminas epifisarias por
eso la isquemia de la epífisis va acompafiada por al isquemia de la placa. ·
Incidencia
Sexo: inás frecuente en niños que en nifias.(4/1).
- Monolateral más frecuente que bilateral (85-90%)
Incidencia: 5 niños por cada 100,000 menores de 15 años.
- Raza: más frecuente en japoneses, esquimales, mongoles y caucásicos. Poco frecuente
en negros y chinos.
- Más frecuentes en zonas urbanas que en zonas rurales.
- Edad: 2-1 O años, más frecuente: 4-8, pico en los 5,5 años.
Trastornos de las epífisis y la placa epifisaria

a) Generalizados: Congénito: Acondroplasia.
Adquirido: Raquitismo.
b) Localizados: Epífisis de carga o presión.
Epífisis de tracción o apófisis.
Núcleos de osificación
Osear P. Sant.isteban Huaringa 82

Osteocondrosis especificas de los centros secundarios de osificación (epífisis

de presión) .
- Osteocondrosis de la cabeza femoral: enfermedad de Legg Calvé Perthes.
- Osteocondrosis del "capitellum" cóndilo humeral externo: enfermedad de Panner.
Osteocondrosis de la cabeza del segundo MT: enfermedad de Freiberg (Koehler II).
Osteocondrosis en columna vertebral: enfermedad de Scheuermann.
- Osteocondrosis del calcáneo: enfermedad de Haglund l.
Osteocondrosis especificas de los centros de osificación primarios (huesos
cortos)
- Osteocondrosis del escafoides tarsiano: enfermedad de Koehler I.
- Osteocondrosis del semilunar: enfermedad de Kiemboek.
- Osteocondrosis en columna vertebral: enfermedad de Calvé (vértebra plana).
- Osteocondrosis en rotula: enfermedad de Siriding Larsen.
Necrosis avascular post traumática de la epífisis de tracción o apófisis
- Osteocondrosis de la tuberosidad anterior de la.tibia: enfermedad de Osgood Schlater.
- Osteocondrosis del calcáneo: enfermedad de Severo Haglund II.
Otros:
- Osteocondritis disecante tangencial de la epífisis de carga,
- Osteocondritis idiopática de la cabeza femoral en adultos: enfermedad de Charidler.
SCHEUERMANN
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Panner
(Cóndilo}

. Fisioterapia en Drtopedia 2009
ENFERMEDAD DE LEGG CALVE PERTHES
Concepto: Es una necrosis avascular de. la cabeza femoral durante la edad infantil, de
grado variable, que se sigue de un proceso régenerativo, que puede o no, acabar en
deformidad irreversible.
Historia: La primera descripción fue de Waldestrom (1909), que la relacionó con

tuberculosis. Arthur Legg (EEUU), Jaques Calvé (Francia) y Georg Perthes (Alemania), en
1910, lo califican de enfermedad no infecciosa, distinta de la TBC, autolimitada, que
produce secuelas (coxa plana). Debido a lo similar de la descripción, se la conoce como
"enfermedad de Legg-Calvé-Perthes".
Phemister, en 1921, describió los cambios patológicos aceptados hoy día.
Epidemiología:
Sexo: más frecuente en nifios que en nifias. (4/1).
Mono lateral más frecuente que bilateral (85-90%)
Incidencia: cinco niños por cada 100000 menores de 15 aiios.
Raza: más frecuente en japoneses, esquimales, mongoles y caucásicos. Poco frecuente en
negros y chinos.
Más frecuentes en zonas urbanas que en zonas rurales.
Edad: entre 2-10 años, más frecuente entre 4-8, pico en los 5,5 aiios.
Se asocia a un retraso en la.edad esquelética.
Etiología.
Trastorno isquémico transitorio de la cabeza femoral, que produce al menos dos infartos
óseos (uno sólo se resuelve siempre) de causa desconocida.
Etología desconocida.
Teorías
Traumática: microtraumatismos de repetición provocarían lesiones .vasculares (parte
anterior ·de epífisis y reborde cotilo ideo). Hay un traumatismo único e intenso que
provocaría una sinovitis en el 30 al 50% de los niños con enferinedad de.Perthes.
Infecciosa: provocaría una sinovitis por mecanismo directo que originarla una isquemia por
aumento de la presión intracapsular. ·
Inflamatoria o de taponamiento: una sinovitis provocaría un aumento de la presión
intracapsular que comprimirla los vasos retinaculares.
Vascularización de la cabeza femoral:
a. vasos metafisarios.
b. vasos epifisarios, van por los retináculos.
c. vasos del ligamento redondo.

Patogenia
Ataques de infarto y fractura patológica
Sinovitis y derrame, hipertrofia cartilaginosa, necrosis ósea y aplastamiento
Ensanchamiento y aplastamiento de la cabeza'femoral ·
Las mayores deformidades se dan en la fragmentación
Si la necrosis es extensa se pierde el pilar de apoyo lateral, la cabeza colapsa, se subluxa y
el borde lateral del acetábulo provoca un surco en la cabeza.
La curación es cambio de· hueso muerto por vivo, en niños pequeños la deformidad se
regenera mas rápido y se mejora la congruencia, entonces el pronóstico en bueno y al
madurar la cabeza es redonda
En los niños mayores puede alterarse el crecimiento, la remodelación es limitada y la
probabilidad de artrosis en la vida adulta es mayor.
Historia natural
El factor pronóstico más importante es la esfericidad de la cabeza femoral durante la
maduración esquelética. Relacionado con la edad del inicio: a menor edad mayor
esfericidad.
Diagnostico
Exploración física:
a. Normalmente el primer signo es una marcha antalgica, con menor tiempo de apoyo.
b. Trendelemburg por notoria debilidad muscular.
c. Puede existir dolor leve en la cadera o referido en la rodilla.
d. Atrofia en la región glútea y proximal del muslo.
e. Limitación de la movilidad por espasmo muscular, rápidamente se limita la rotación
interna de cadera, la abducción ligeramente y en menor gtado la flexión.•
Estudios de imagen ·
Permiten ver:
Las fases y la progresión de la enfermedad
La esfericidad y grado de deformidad de la cabeza
El grado de sub y luxación de la cadera
Radiografia normal antero posterior y lateral
· Radiografia especial de Laustein
Ecografia, ganmagrafía, TAC, RM.
Círculos concéntricos de Moose
:PSlfll CON P1.ACÁ POSl A LO lAUENSTEIN (S,&!.en om~ ~11$)

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Osear P. Santisteban Huarin9a 85

CLASIFICACIONES
A <50% head S>S0%heiid
1 0-25% 225%-50% 350+% 4100%
Clasificación de Catterall
Catterall classllication
A 100% pillar B +50% pillar C <SO% pillar

Hening lateral pillar dassificatiori

f ASES O ESTADIOS
I. Fase precoz de necrosis (fase de avascularidad).

Se produce muerte celular (osteocitos) y del núcleo de osificación de la epífisis por
falta de irrigación:EI cartílago articular permanece vivo por alimentación de la sinovial,
entonces el núcleo es mas pequeño.
Radiograficamente disminuye la densidad.
Dura entre 6 y 12 semanas.
II. Fase de revascularización o fragmentacion
Con depósito y resorción de hueso.
Se revasculariza la epífiis, se inicia en la periferia t se va depositando hueso nuevo,
radio gráficamente el núcleo es mas grande y empieza la "plasticidad biológica" que se
modela fácilmente al crecer y adquiere una forma normal o anonnal según la fuerza a las
que está sometida.
Se produce la fractura patológica en el hueso subcondral del núcleo de osificación, esta
fractura está asociada al dolor. Dolor, derrame y engrosamiento sinovial que provocan la
limitación de la movilidad articular.
La combinación de zonas irregulares de depósito y remoción ósea presenta
radiograficamente un aspecto de aparente "fragmentación".
La cabeza se puede subluxar por las fuerzas anormales que ocurre sobre las epífisis ya
debilitadas.
Se produce la deformidad progresiva debido a la plasticidad biológica.
. La placa epifisaria también deja de crecer normalmente y la metafisis puede ensancharse.
Dura entre 1 y 2 años.
III. Fase de curación ósea o reosificación
Continúa la plasticidad ósea y puede modelarse, se forma nuevo hueso, ojo al
sobrecrecimiento.
IV. Fase de deformidad residual.
Los contornos de la apófisis permanecen relativamente invariables. •Se pueden
presentar algunas artropatías degenerativas.
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Fisioterapfo, en Ortopedia 2009 ·
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Tratamiento
Tratamiento ortopédico
Los objetivos son:
l. Prevenir la deformidad de la epífisis
2. Preservar la congruencia articular
La osteocondrosis es una enfermedad autolirnitada con o sin tratamiento, ni con
fármacos ni otra forma de tratamiento pueden anular el proceso.
El diagnóstico casi nunca se efectúa antes de la. fase de revascularizaqión.
Pronostico.- Si afecta a menores de 5 años la evolución es muy buena, de 6 años es menos
favorable, después de 8 es poco favon,1.ble.
El primer tratamiento luego del diagnóstico es reposo absoluto y tracción de partes blandas
para aliviar el espasmo muscular y recuperar el rango articular.
Principios básicos de tratamiento.
A.- Alivio de peso o no sostén de peso. Con tracción y reposo absoluto pará recuperar el
rango articular.
También el uso del cabestrillo de Zinder, férula de Birmingham, abrazadera de Scotl;ish
Rite; mantienen la cadera en abducción. Con resultados poco alentadores.
B.- La contención se refiere a que la cabeza femoral se mantenga dentro del acetábulo
durante la fase vulnerable del proceso, utilizando al acetábulo como molde; esto se logra
con la inmovilización con el yeso de Petrie: cadera en abducción y rotación interna.
Quirúrgicamente se puede lograr por medio de tenotomía de psoas y aductores, osteotomía
derrotadota varizante, techoplastfa de Salter
Osear· P. Santisteban Huaringa. 88

TRATAMIENTO FISICO
Objetivo general:
Mantener la congruencia articular y preservar la esfericidad de la cabeza del fémur.
l. Preparación
2. Mantener amplia movilidad en la cadera, enfatizando en las rotaciones interna y externa,
abducción y flexión mediante MPR
Si la articulación está muy rígida no realizar MPF, las carillas articulares no están
congruentes.
Estirar los aductores de cadera.
3. Reeducación muscular.
- Para mejorar la congruencia articular
a. Fortalecimiento analítico y selectivo de sujetadores de la cadera,
b. Fortalecimiento activando las cadenas: apertura, y flexora del miembro inferior.
- Existe una tendencia al varo de cadera
a. Fortalecimiento analítico y selectivo rotadores internos
b. Fortalecimiento activando las cadenas: cierre
4. Reeducación postura!
a. Contro1 del peso
b. No apoyo del miembro inferior afectado. (No carga de peso)
c. Cuidado postura), sentarse correctamente
5. Reeducacion de la marcha ·
En la fase de no apoyo:
- Reeducar los miembros no afectados para utilizar alguna ayuda biomecánica
- Enseñar patrones de marcha unipodal con: bastones, muletas o andador.
• Enseñar el uso y desplazamiento con sillas de ruedas.
En la fase de apoyo:
- Realizar carga de peso en forma progresiva cuando clínica y radiográficamente la
reosificación esté al 100%, es decir, cortical bien formada y cabeza esférica.
- Higiene de la coxofemoral.
Osear P. Santiste-ban Huaringa 89

Físioterapia en Ortopedia, 2009
CIFOSIS DORSAL
l>efinición: Aumento de la curvatura convexa posterior en la región dorsal del raquis.
Etiología:
Por su origen puede clasificarse en:
l) Posturales o actitudes cifóticas.- Debido al mantenimiento de una actitud cifótica:
miopía, hipertrofia mamaria en niñas, hiperlaxitud cápsulo - ligamentaria., hipotonía
muscular y las puramente constitucionales.
2) Esenciales o ideopáticas.- De causas desconocidas.
3) Congénitas. Que ya están presentes desde el nacimiento debido a malformaciones
producidas durante el desarrollo embrionario: aplasia parcial anterior de uno o
varios cuerpos vertebrales, sinostosis parcial vertebral anterior o antero posterior.
4) Adquiridas. Por traumatismos, infecciones, inflamatorios, neoplasias que alteran o
destruyen la parte anterior del cuerpo vertebral provocando una cufla hacia delante
con gibosidad posterior por ejemplo el mal de Pott. También las de causas
metabólicas (raquitismo), miopatías, neurógenas: parálisis flácidas (poliomielitis) y
espásticos (PCI), por desequilibrio muscular entre grupos agonista y antagonistas.
Las distrofias genéticas, que presentan cifosis: enfermedad de Morquio 'y síndrome
de Marfan. Anomalías de miembros inferiores que fuerzan una actitud cifótica por
ejemplo cadera flexa y pelvis en anteversión. La enfermedad de Scheuermann.
Clases de curvas:
Reductibles o funcionales. Se normalizan por auto corrección o en decúbito.
Irreductibles o estructurados. Se corrigen en parte o nada por tracción.
Dolorosas e indolorosas.
Se presentan igual en ambos sexos y la mayor frecuencia en la pubertad: niñas 14 aflos y
niños 16 años.
Biomecánica:
Al arquearse la columna se presentan un desequilibrio muscular con predominio de
agonista, esto produce un aumento de la presión en el cuerpo y disco vertebral en
crecimiento; se modifica su estructura y morfología por distribución no uniforme de las
presiones y se forma la cuña estructurada, irreductible y deforme (ley de Delpach).
Sintomatología:
• Aumento de curvatura dorsal posterior a variable nivel.
• Proyección de cabeza y hombros hacia delante.
• Proyección y prominencia de escápulas hacia atrás.
• Aplanamiento del tórax por delante. A veces deprimido.
• Abultamiento abdominal con aumento de la lordosis lumbar por compensación.
• Bascula de pelvis hacia delante.
• A veces dolor.
OséarP. Santisteban Huaringa 91

Evaluaci6n
Se evalúa de pie en posición ortostática, sentado y decúbito.
Posición natural ortostática (pies ligeramente separados, los brazos deben estar relajados,
colgando con las palmas de las manos hacia adentro).
De pie.
Se observa toda la sintomatologla.
- · Observar la actitud postura}, visto de perfil, la plomada pasa por el centro del lóbulo
de la oreja, vértice de acrómion; trocánter mayor, cabeza del peroné y borde anterior
del maleolo externo.
Las EIAS y la sínfisis del pubis se encuentran en el mismo plano.
Se midé las flechas de las curvas cervical y lumbar. La flecha dorsal será igual a la
semisuma de las dos fléchas.
Sentado. Se observa la postura habitual.
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Osear P. 5antisteban Huaringa 92

Decúbito dorsal.
• Se comprueba la reductibilidad de la curva por simple apoyo en una mesa dura o
colocando un rodillo en el ápex de la cifosis.
Y también al hacer enderezar al paciente, sentado con las piernas cruzadas,
apoyando las manos en las rodillas y extendiendo los codos. Si la cifosis es postura! se
reduce con esta maniobra, llegando en muchos casos a invertir las curvas fisiológicas,
apareciendo una "lordosis torácica" y una "cifosis lumbar".
• Se observa la flexibilidad de la curva. De pie frente a una mesa; que flexione la columna
hacia delante con las manos apoyadas en la mesa, codos flexionados y cabeza hacia atrás.
• Índices de Flexibilidad dorsal y lumbar.' En la exploración de la flexibilidad, a nivel dorsal
o lumbar usamos el método descrito por Schober.
Flexibilidad dorsal: Paciente en bipedestación, el dorso desnudo, señalamos con un lápiz
demográfico las vértebras DI y Dl2: la distancia entre ambas será aproximadamente de 27
cm. Acto seguido hacemos que el paciente flexione el tronco al máximo. En un individuo
en buenas condiciones, la distancia aumentará 4 aproximadamente.
Flexibilidad lumbar: Señalamos las vértebras S 1 y 10cm más arriba de esta vértebra
hacemos otra señal. A la flexión máxima del paciente constataremos que la distancia en un
-, individuo en buenas condiciones aumenta unos 5 cm aproximadamente.
J. f <
, \,, ,,- '1istancia dedos suelo. Esta medición lineal aprecia la distancia entre la punta de los dedos
suelo de un paciente inclinado hacia delante.
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"'.""" ,'-:.1' _.,eral se mide el ángulo formado por las tangentes al borde superior de la vértebra más
-,,:;:,"' ,di y bode inferior de la vértebra mas baja convergentes hacia la concavidad.
-Osear P. Santisteban Huaringa 93

Tratamiento ortopédico:
Basado en la edad, flexibilidad y grado de curvatura.
Reductibles totalmente: ejercicios y deportes.
Reductibles más 50 %: corsé más ejercicios y deportes.
Reductibles menos 50 %: yeso corrector (6 a 12 semanas) mas corsé, ejercicios y
deportes.
Curva más de 100°: cirugía.
Y eso modelante. Delante: del mentón a la región suprapúbica. Detrás del ápex hasta el
sacro.
Tirantes correctores. Para corregir actitud cifótica en nifios y adolescentes. Tirantes
elásticos.· Tirantes con placa posterior. Tirantes con placa posterior y collarín cervical.
Corsé. Existen dos tipos según el ápex de la curvatura: D8.
• Por debajo de D8: Perricone o Palavas.
• Por encima de D8: Milwaukee.
Cirugías: osteotomía del cuerpo vertebral anterior y/o posterior, seguido de artrodesis con
injertos. Tiempo de inmovilización con yeso, entre 6 meses y un año, luego corsé.
../ .......
/
\.
••
y
... ,.,

Fisioterapia,.en Ortopedia 2009
Tratamiento físico de la cifosis dorsal
1. Preparación (A veces dolor) ·

- Tratamiento de la contractura y/o acortamiento muscular,
- Agentes fisicos: HT, CHC, (US, corrientes analgésicas)
- Masaje descontracturante: estiramiento palpable, fricción, amasamiento.
2. Aumento de la curvatura convexa dorsal posterior, redonda a variable nivel.

a) Control postura!
Posturas de corrección
Percepción de la postura estática y dinámica
Toma de conciencia del esquema corporal y de los defectos de posición
b) Flexibilización:
Cintura escapular
Columna dorsal mas localizado en el ápex
MPR, MPF para desbloquear la CD
Tracción esquelética axial
Presionar sobre la convexidad.
Ejercicios de suspensión simétrica en escalera sueca
Maniobtas de corrección manual (Anexo C)
c) Ejercicios
Fortalecimiento de extensores bilaterales de la espalda: paravertebrales dorsales, ayudados
por el dorsal ancho, cuadrado lumbar y trapecio. Previamente se debe estirar los flexores de
la cadera (psoas iliaco y recto anterior del cuadriceps) y los isquiotibiales en su inserción
distal.
Estirami_ento de supraumbilicales: recto anterior del abdomen y fibras anteriores de los
oblicuos mayor y menor abdominales.
Activar las cadenas recta posterior y cruzada posterior del tronco en forma bilateral.
Ejercicios respiratorios. Torácicos. .._
3. Proyección de la cabeza y los hombros hacia delante.

a) Proyección de la cabeza hacia delante
Estiramiento de paravertebrales cervicales
Fortalecimiento de flexores de cabeza y cuello, en dos tiempos.
b) Proyección de los hombros hacia delante.
Estiramiento de rotadores internos y aductores
Fortalecimiento de abductores y rotadores externos del hombro.
Cadena de apertura del miembro superior
4. Proyección y prominencia de escápulas hacia atrás.

Fortalecimiento de interescapualres superiores, medios e inferiores.
Fijadores de escápula en posición de corrección evitando la hipercorrección
5. Aplanamiento del tórax por delante. A veces deprimido.

Ejercicios respiratorios y estiramiento de abdominales superiores o
supraumbilicales.

6.. Abultamiento abdominal con au,m,nto · de. la lordosis lumbar por

compensación. Bascula de pelvis hacia delante ·
- Estiramiento músculos de los cuadrantes antero inferior y postero superior
- Fortalecimiento de: Abdominales inferiores, transverso, glúteos, pelvitrocantereos, ·
isquiotibiales.
- Activar las cadenas de apertura y flexora de los miembros inferiores
7. Ejercicios de eqmlibrio, y deportes: básquet, voley, natación
Nota.
Se recomienda adoptar postura de corrección durante lo ejecución de los procedimientos
terapéuticos, as! por ejemplo: en la posición supina mantener los miembros inf~iores
flexionados para evitar .la anteversión pélvica, miembros superiores en abducción y rotación
externa para evitar la antepulsión de hombros y cabeza.

ESCOLIOSIS
l)efinición:
Desviación o curva lateral de la columna vertebral.
Deformidad vertebral de dos componentes:
1) Una curva lateral en el plano :frontal.·
2) Una rotación vertebral en el plano transversal.
3) Plano antero posterior.
A medida que la curva aumenta; las apófisis espinosas rotan hacia la concavidad. Con
el giro de las vértebras; las costillas del lado de la convexidad se desplazan hacia tras y se
observa mayor prominencia posterior, las costillas del lado de la concavidad se agrupan y
pueden desplazarse hacia delante. Por lo que el tórax se deforma asimétricamente muy
notorio.
Con el desarrollo la deformidad progresa, en el lado cóncavo se estrechan los espacios
discales y en el lado convexo se ensanchan, entonces los cuerpos vertebrales se acufian, se
deforma el conducto raquídeo, las laminas se engruesan y se alargan en la convexidad y
adelgazan en la concavidad.
......
F.....,
Oswr P. Santisteban Huaringa 97

Fisioterapia en Ortopedia · 2009
El término escoliosis es usado desde ffipócrates y Galeno en los aiios 201 a 131 A de C.
La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10°. Cinco por ciento de
la población tiene 5° de desviación lateral, lo que se considera normal.
La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 aiios y se inicia después de
los 8 años.
El inicio y evolución de la escoliosis es silenciosa, por lo que padres, profesores,
pediatras y, médicos generales, deben conocer esta afección para poder diagnosticarla
precoz y oportunamente, antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas, obligando
al tratamiento quirúrgico. ·
El diagnóstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportunq de tipo
ortopédico.
/•
Tipos de curvas:
No estructuradas. La curva es flexible y desaparece con movimiento de inclinación lateral.
No existe rotación de cuerpos.
Estructuradas. Acompafiados siempre de rotación, el cuerpo gira hacia la convexidad, los
arcos posteriores y la apófisis espinosa hacia la concavidad. Se observa mayor prominencia
de las costillas en la convexidad (curva toráxico), mayor prominencia de las apófisis
transversas en la convexidad (curva lumbar). Observarlo con la columna en flexión.
Estructuradas transitorias. Presentan curvas rígidas que desaparecen cuando se corrige la
causa.
La curva estructurada es un segmento vertebral que ha perdido su flexibilidad normal.
Las no estructuradas mantienen su flexibilidad durante los movimientos de flexión o
inclinación lateral.
Numero de curvas:
Pueden coexistir dos o mas curvas estructuradas, se denomina: curva primaria a la
primera en aparecer. Si hay dos curvas de igúal magnitud y se desconoce cual es la primaria
se denomina curva mayor a la de más amplitud y curva menor a la más leve.
Si existe una sola curva estructurada se desarrollan dos curvas de compensación,
una por encima y otra por debajo en direcciones opuestas a la curva estructurada con el
objetivo de centrar verticalmente la cabeza sobre la pelvis para mantener la alineación
normal del cuerpo. Generalmente las curvas de compensación no son estructuradas, aunque
con el paso de los años adopten características de estructuradas.
Localización:
Para localizar la curva se tiene en cuenta el vértice de la curva (ápex). Es la vértebra
mas rotada: ·
Escoliosis cervical: Cl-C6.
Escoliosis Cérvico dorsal: C7-Dl.
Escoliosis dorsal: D2-Dll.
Escoliosis dorso lumbar: D12-Ll.
Escoliosis lumbar: L2-L4.
Escoliosis lumbo sacia: LS- SI.
Xifoescoliosis, es una escoliosis estructurada asociada a una cifosis, generalmente situada
. en la región toráxico.
Fisioterapia en Ortopedia . 2009
ESCOLIOSIS
ISC:OLIOStS oo~SO.t..UMl!f.AR
· IISCOLIOSIS DORSAL
CIRVl~~ODRSAL
r
ES~Dl.10
t.UMSAA .
g
Osear P. Santisteban Huarin9a 99

Fisiotero.pio. ~n Ortopedia. 2009
Clo.sificaci6n:
l. Por la rigidez de la curva:
l. No estructuradas:
i. Escoliosis postura!. Frecuentes en adolescentes, desaparece
completamente al flexionada.columna ..
ii. Escoliosis secundaria a dísmetría.
2. Estructuradas transitoriamente:
i. Escoliosis ciática: secundario a hernia discal.
ii. Escoliosis histérica: requiere tratamiento siquiátrico.
iii. Escoliosis inflamatoria: apendicitis.
3. Estructuradas:
II. Etiológica:
1) Idiopática:
Infantil aparece en menores de tres años.
Juvenil de 3 a l Oaños.
Del adolescente 1O años a la madurez.
2) Congénitas:
o Defecto de formación vertebral:
Vértebra en cuña.
Hemivertebra.
o Defecto de segmentación vertebral:
Unilateral (barra).
Bilateral (bloque vertebral).
o Fusiones costales congénitos.
3) Neuromuscular:
o Formas neuropáticas: neurona motora superior (PCI), degeneración
espinocerebelosa (siringomelia), neurona motora inferior (poliomielitis),
atrofia muscular espinal, mielomeningocele. ·
o · Miopáticas: artrogriposis, distrofia muscular, hipotonía congénita.
4) Otros:
o Neurofibromatosis .
. o Alteraciones mesenquimatosas: Marfan, Ehlers Danlos.
o Artritis reumatoides.
o Traumatismos vertebrales (fractura, radiación y cirugía), ex~vertebrales
(qqemadura, toracoplastia):
o Osteocondrodistrofias.
o Infecciones vertebrales.
o Alteraciones metabólicas (raquitismo, osteogénesis imperfecto,
homocistinuria).
o Malformaciones de la articulación lumbo sacra (espondilolisis).
o Tumores (osteoma osteoide de la columna, de la medula espinal).
Osco.r P. So.ntisteban Huo.ringa 100

Exploración física
Se realiza con el paciente de pie en posición ortostática, sentado y acostado.
Modalidades y condiciones para explorar al paciente:
- Paciente en ropa interior, con el objeto que la observación sea completa
- El examinador debe colocarse a una distancia de 1.50 a 2.00 m del paciente para obtener
una visualización del conjunto corporal.
- Es aconsejable e importante analizar la postura del sujeto cuando no lo están mirando.
Explorar en los planos de referencia:
- Frontal (vista anterior del paciente)
- Dorsal (vista posterior del paciente) '.:
- Sagital (vista lateral del paciente) <·
Vista anterior (de frente al observador) Los planos horizontales pasan por: lóbulos de las
orejas, vértices de los acromios, pezones, bordes superiores de las crestas iliacas, espinas
ilíacas antero superiores, centro de las rótulas, prominencias maleolares. El ángulo de
abertura de la punta de los pies no debe exceder los 30 grados
Vista posterior (de espaldas al observador) Los planos horizontales pasan por ambos
lóbulos de las orejas, ambos vértices de los acromios, ambos vértices inferiores de las
escápulas, ambas crestas ilíacas, ambos pliegues·subglúteos, pliegues de las corvas, cortan a
los maleo los tibiales al mismo nivel. La plomada debe pasar por: la protuberancia occipital
externa, apófisis espinosas, pliegue interglúteo, equidistante de la linea media de los
miembros inferiores en toda su longitud.
Osear P. Sarytisi'eban Huaringa 101

- La deformidad, es el primer signo en aparecer.

- Desnivel de hombros. Habitualmente se observa un hombro más bajo.
- Desnivel de pelvis. La altura de las crestas ilíacas; se examina poniendo ambas manos
sobre ellas, la diferencia de altura traduce disimetría en las extremidades inferiores real o .
aparente.
- Mayor prominencia escapular. Escápulas a diferente altura, con especial énfasis en
espinas y ángulo inferior.
- Prominencia desigual de mamas y costillas.
Además:
o Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas.
o Talla de pie y sentado.
o Piel: manchas, cicatriz y otras alteraciones.
o Triángulo del talle: forntado por el perfil del tronco, el perfil de la región glútea y la
extremidad superior. En escoliosis es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del
tronco a nivel lumbar. · ·
o Aline.ación del tronco con la pelvis (plomada), C7 - pliegue ínter glúteo (en cm.
Izquierda o derecha).
o Movilidad: flexión, extensión, inclinaciones.
La inclinación en flexión permlte apreciar el grado de deformidad rotacional, la
concavidad esta deprimida y la convexidad elevada por rotación.
o Test de Adams: se hace con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la
prominencia de Iás apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede observar con
más seguridad si la columna está recta o curvada.
Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar también mucho mejor la
asimetría del tronco, que se traduce en giba costal, la que se mide en centímetros.
o La espirometria.
o Control fotográfico.

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Estudio radiológico:
Permite evaluar: la etiología, el tipo de deformidad y la flexibilidad de las curvas y la
magnitud de las curvas midiendo los ángulos de Cobb y Ferguson
Se utilizan incidencias: Anteroposterior y lateral para observar xifoescoliosis,. lordosis
lumbar.
La madurez esquelética. Radiografía AP de la mano izquierda en menores de 20 años para
medir la edad de maduración ósea con la edad cronológica en el atlas de Greulich y Pyle.
Test de Riser (O - 5) osificación de las crestas iliacas, que se inician en la EIAS, núcleo de
osificación. ·
Ángulo de Cobb. Trazar tangenciales sobre el platillo inferior de la vértebra mas inclinada
por debajo (vértebra limite inferior) y sobre el platillo superior de la vértebra mas inclinada
por arriba (vértebra limite superior). El entrecruzamiento de las perpendiculares lanzadas
sobre estas líneas es el ángulo de Cobb.
Angulo de Ferguson. Se obtiene por el entrecruzamiento de las líneas que pasan por el
centro geométrico de las vértebras limites y apical. Casi siempre es inferior a Cobb.
Según estos ángulos se pueden clasificar en .siete grupos (del primer grado al sétimo grado).
Rotación vertebral. Se evalúa la posición de los pedículos de la vértebra central en una
radiografía AP. Existen cuatro grados: 1, 2, 3, 4.

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1 ·f,g,,ro 59; Ánguto .éle·cóbb. !
F1gurt1 l'O.i'O. MC?Cíd;;·:, del gradó di? ~at:".::-1z:. '!~il!il?itea: :5¡g.
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Diagnostico
Se basa en hachos clínicos y radiológicos
Signos clínicos.
Enfermedades anteriores y operaciones
Historia pre y post natal, menarquia en las nifias.
Visión anterior del cuerno Visión posterior del cuerno

- Horizontalidad de ojos y · pabellones - Presencia de giba costal.
auriculares alterados. - Asimetría del tronco.
- Asimetría del cuello. - Altura escápulas asimétrica.
- Altura de los hombros, uno más alto que - Triángulo del talle asimétrico.
otro. - Descompensación del tronco.
- Asimetría del tronco. - Altura crestas ilíacas asimétrica.
- Altura crestas ilíacas asimétricas. - Línea de apófisis espinosas que forman
curvas laterales.

Causas de la escoliosis
Malformaciones congénitas.
Distróficas:
Esencial y raquítica.
Infecciosas:
Espondilitis por tuberculosis, sífilis,
osteomielitis.
Enfermedades de los ,
Tumor de las vértebras.
huesos y articulaciones
Endocrinas:
Mixedema e hipertiroidismo.
Origen espinal. Neurotróficas:
Tabes, siringomielía, neurofibromatosis.
Lesiones de los discos.
Artritis.
Ligamentosas.
Distonía neuromuscular.
Lesiones de los
tejidos blandos
.Muscular:
Miopatía, amiotrofia.
Parálisis muscular:
Poliomielitis.
Acortamiento de una extremidad inferior.
Deformidad torácica:
Estema!, costal congénita o adquirida.
Deformidad de a pelvis y sus articulaciones
(sínfisis del pubis, sacro ilíaca,
Lesiones de los hueso~ sacrovertebral)
· y articulaciones Traumatismo:
Coxofemoral, coxalgia, luxación
congénita.
Deformidades de las extremidades inferiores:
Muslos, rodillas, pierna o pies (a veces las
extremidades superiores) ·
Lesiones cutáneas extensas:
Origen extraspinal. Escaras y quemaduras.
Secuelas postoperatorias:
Toracoplastia, empiema.
Tortícolis:
Congénito ci adquirido, agudo o crónico.
N europsiquiatria:
Lesiones de las
partes blandas
. Escoliosis histérica, alteraciones
funcionales afectivas, del carácter o la
inteligencia.
Enfermedades del sistema nervioso central:
Hemiplejia, encefalitis, encefalopatía.
Enfermedades nerviosas periféricas:
Ciática, poliomielitis, parálisis obstétrica.
Origen reflejo:
Enfermedades del hígado, riñón, aoéndice.
Osear p. Santisteban Huaringa 105

Fisioterapia en Ortopedia ,2009
Tratamiento
El objetivo del tratamiento en las escoliosis posturales es corregir la deformidad

El objetivo del tratamiento en las escoliosis estructurales es prevenir el avance o
incremento de la deformidad.
Mediante: Ejercicios, corsé, yesos, cirugía (Terapia Física, Ortopedia y Cirugía).
Tratamiento preventivo. Tratar las curvas precozmente sín esperar a que se vuelvan rígidas
y se aceleren su evolución, y se podrá en muchos casos evitar la cirugía.
Se deben instaurar revisiones a escolares en edad de la pre adolescencia (10 a 14 años) en la
que debe incluirse una evaluación de la columna vertebral.
Las ortesis:
El uso de los corsé: metálicos, córreas de cuéro, plástico termo formable (ortoplast).
✓ Corsé elástico de Saint Etienme. ·
✓ Corsé Olyrnpe.
✓ Corsé de Milwaukee.
✓ Corsé Lyonés Stangnara.
✓ Corsé de Michel.
✓ Lecho de reclínación de Denís Browne.
✓ Arnés de Kalibis.
Yesos correctores:
Corrige las curvas flexibles en la rotación. De uso preoperatorio y soporte post operatorio.
Tracción espinal continua. Co:mo preparación preoperatorio.
Cirugía.
Osteotomías. Resección de una cuña con base del lado.de la convexidad.
Fusión vertebral. (Artrodesis) indicado alrededor de l O a 12 años. Pueden ser cortas o
totales.·
Material usado: instrumentación de Harrington, barras de Luque, marco de Lea Plaza,
injertos de óseos de iliaco.
Indicación:
- Rápido progresión de la curvatura.
- Edad ideal de 10 a 12 años (congénitas menor edad).
- Angulo de Cobb mayor de 40°.
- Dolor persistente.
Inestabilidad del tronco que interfiere con órganos vitales: cardiopulmonar,
digestivos, etc.
Vía anterior. Para curvas cortas. Osteotomías, escisiones de hemivertebras.
Vía posterior. La más usada. Harrington.
Osear P. Santisteban Huaringa. 106

Tratamiento físico de la escoliosis no estructural
Principios del tratamiento físico de la escoliosis

Deformidad de la columna en la que hay:
Una inclinación lateral.
Una rotación vertebral.
Si no hay rotación se habla de actitud escoliótica.
En la rotación los cuerpos vertebrales miran a la convexidad, y las apófisis espinosas miran
a la concavidad.
Existen escoliosis de una curva y de doble curva:
De una. D ó I según ápex
De dos: Dorsal derecha-lumbar izquierda y Dorsal izquierda-lumbar derecha
La musculatura paravertebral puede estar hipotónica o hipertónica en la concavidad o
concavidad dependiendo de la dirección de sus fibras: transversal o longitudinal. Así en una
curva de convexidad derecha tendremos:
Musculatura transversal: derecha acortada-hipertónica, izquierda elongada-
hipotónica.
Musculatura longitudinal (paravertebral): derecha elongada-hipotónica, izquierda
acortada-hipertónica.
La rotación vertebral, a nivel torácico afecta a la caja torácica rotando las costillas, unas
hacia adelante y las del otro lado hacia atrás.
En el plano frontal encontraremos otras. referencias óseas desplazadas. En una escoliosis ....
DD-LI: el hombro D es más alto y la BIAS también es más alta. ·
DI-LD: el hombro I es el más alto y la BIAS también t)S más alta.

Fi'sióterapiei en Ortopedia 2009 ·
Objetivo general: Corregir la curvatura ·
Objetivos específicos
1.- Preparación: CHC, HT, hielo, MX, estiramientos.
2.- Movilidad.
a. Flexibilización de la columna en el eje axial al máximo e intenso, los otros planos en
forma moderada: ·
MPR, MPF, manipulaciones· vertebrales, suspensiones, compresiones.
b. Elasticidad: ..
- elltiramiento de la musculatura de la concavidad (flexores laterales)
- equilibrio lateral de la pelvis
- equilibrio de la cintura escapular y hombros.
3.- Reeducación Postura!:
- Toma de conciencia del cuerpo, sin y con corrección.
- Aprendizaje del estiramiento axial activo.
4.- Ejercicios respiratorios:
- Abdominales, toráxicos superiores e inferiores.
- Insistir en la espiración.
5.- Tratamiento de las discrepancias de miembros inferiores y/o factores causales.
6.- Fortalécimiento muscular DEL LADO DE LA CONVEXIDAD en posición de
corrección.
Equilibrio estático:
- Abdominales superiores 6 inferiores.
- Para vertebrales: cervicales, dorsales ó lumbares.
- Cintura escapular: los fijadores o ínter escapulares.
- Cintura pélvica. Plano frontal: BIAS nivelas.
, . Miembro inferior abductores de cadera
SEGÚN EL NIVEL DEL APEX
Equilibrio dinámico: miembros superiores y esquina ilíaca.
7.-Métodos específicos: Klapp, Niederhoffer, RPG (reflejos· posturales).
La reeducación dura hasta finalizar el crecimiento (test de Riser).
La frecuencia de TF tres veces por semana al inicio, después una veces por semana. Diario
en casa con la colaboración de los padres.
Practica deportiva no traumatizante. Natación.

Tratamiento físico de la escoliosis estructural
Objetivo general: Evitar el incremento de la defurmidad

1. Preparación y a veces dolor.
- Tratamiento de la contractura y/o acortamiento muscular,
-Agentes físicos: HT, CHC, (US, corrientes analgésicas)
- Masaje descontracturante: estiramiento palpable, fricción, amasamiento.
2.- Ejercicios respiratorios. Se inicia con la inspiración nasal. se realiza una apertura activa
de las concavidades, de modo que se intenta llevar la respiración a la concavidad, para
abrirla y llevarla hacia posterior y lateral. Después se realiza la fase espiratoria, en la cual
se pide al paciente que mantenga la postura corregida; dejando las concavidades en
posterior y lateral y que intente expulsar el aire mediante una contracción de la musculatura
de la convexidad, de modo que estas convexidades se "diriján hacia anterior y medial.
3.- Movílidad
a) Flexibilidad
Suspensión: La suspensión puede ser facial o dorsal, pero siempre la toma será
dorsal y la distancia de las manos el ancho de hombros, puede ser toma simétrica o
asimétrica.
Para elongar pasivamente la columna vertebral usando el pesó del cuerpo.

Para fortalecer los planos musculares, superficial y profundo del dorso.
Para elongar dependiendo de las curvaturas: suspensión asimétrica ante tina desviación del
raquis dorsal derecha, lumbar izquierda: en un espaldar la persona toma la posición de
escalar, mano y pie izquierdo a mayor altura con respecto al lado derecho, y viceversa.
Gatéó: Principio fundamental de la marcha en gateo:
• Para escoliosis en C: marcha cruzada: se avanza brazo de la concavidad, para abrir

· la curva en su parte proximal, y pierna de la convexidad para contrarrestar mediante
flexión lateral de pelvis la convexidad.
• Para escoliosis en S: marcha homolateral: Se avanza brazo de la concavidad, pára

abrir la curva en su parte proximal, y pierna de la convexidad para contrarrestar
mediante flexión de pelvis la convexidad. ·

Fisioterapia en Ortopedia 2009·
Marcha en cuatro puntos. P,qsición d,e partida:de ,!'04illas apoyando. las manos con los
dedos hacia adelante; brazos extendidos y separados ancho de hombro, tronco horizontal
relajado, los muslos y las piernas forman un ángulo recto, la cabeza con la mirada hacia el
frente.
- Se realiza una marcha cruz,ida, avanzando la maµo y la. rodilla op1,1esta, la rodilla se
coloca interiormente de la mano qué no desplazo. Las rodillas resba1an, no se deben
levantar, los brazos extendidos, el brazo que avanza lo hace describiendo un semicírculo.
La cabeza sigue el movimiento de lateralidad del tronco. - También se
puede realizar marcha homolateral avanzando la misma mano y pierna dejando resbalar por
el piso al igual que en la marcha cruzada.
Ejercicio de deslizamiento: De rodillas con apoyo anterior de manos, estando los brazos
bien extendidos hacia el frente. El tronco se inclinado en una actitud baja. A esta posición
se llega partiendo de cuatro pies, haciendo resbalar las manos hacia adelante sobre el piso,
los brazos' siempre permanecen extendidos. El esternón toca o casi toca el piso. Es
importante mantener los músculos verticales.
Reptación; se moviliza toda la columna hacia la izquierda y la derecha con el fin de

extender los flancos.
MPR, MPF, manipulaciones vertebrales.
b) Elasticidad
Estiramiento analítico selectivo, de músculos del lado de la concavidad.
4.- Fortalecimiento selectivo de la musculatura de la convexidad (ver cuadro analífü;o para

escoliosis no estructura_das y no estructuradas en "C" y el) "S")
• Abdominales
• Paravertebrales
• ínter escapulares
• Pelvis
• Hombros
5.- Reeducación postura!
6.- Equilibrio estático y dinámico.
Otros materiales de apoyo: escalera sueca, pelotas Bobath, banquitos, balancín, piscina,
bandas elásticas, etc.

PRINCIPIOS DE MANEJO FISIOTERAPEUTICO DE

LAS DEFORMIDADES DEL PIE
LOS SISTEMAS OSEO Y ARTICULAR DEL PIE
Huesos del pie

Los 26 huesos del pie están distribuidos en:
• Huesos del tarso
El tarso está formado por siete huesos cortos, dispuestos en dos hileras: una posterior, que
comprende el astrágalo, el calcáneo, y otra anterior, formada por el cuboides, el escafoides
y las tres cuñas que se designan con los nombres de 1º,2° y 3°, contando de dentro afuera.
• Huesos del metatarso
El metatarso está constituido por cinco huesos largos, denominados metatarsianos,
colocados en dirección antera posterior; cada una presenta una base proximal, un cuerpo y
una cabeza distal. Se conoce con los nombres de 1°, 2°, 3°, 4° y 5° metatarsiano.
• Huesos de los dedos
Son cinco designados con los nombres de 1º, 2°, 3°, 4° y 5° dedo, contando de dentro afuera.
El 1º y el 5° también se denominan, dedo gordo y dedo pequeño. Cada dedo, esta
constituido, por tres falanges (proximal, media y distal) excepto el 1º que posee solo 2
falanges, proximal y distal, respectivamente.
Articulaciones del pie

Las 33 articulaciones del tobillo y pie pueden. agr.uparse de la siguiente manera:
l. Art!culac!ón ti~io-pero~ea-astragalina ~Tob_illCl)) ·
2. Art1culac1ones mtertars1anas: ·- . · . ·
Articulación subastragalina, formada por la cara inferior del astrágalo y la cara
superior del calcáneo.
Articulación astrágaloescafoidea, está formada por cabeza del astrágalo, que
encaja con la cavidad cóncava posterior del escafoides. ·
Articulación "caltcaileocliboidea, constituida por la superficie anterior del
calcáneo y la carilla poste.ripr del cuboides
Las articulaciones (iísg-ágaloescafoidea : y . calcaneocuboidea. _fo_~an una
articulación más amplfá llamada articulación@!i,cli_otifrsiai\1!.Q _cl~ .Gilop111}>
Articulaciones escafocuboidea, y escafoconeales
3. Articulaciones .t§J:iiet~l!t:s.iaiiiú:i_~Cl.deI.,ísfran_c_;lPresenta, en la parte interna las tres
cuñas y en la parte externa el cuboideii;··esfos se articulan con la base de los cinco
metatarsianos
4. Articulaciones metatarsofalángicas: corresponden a las cabezas de los · cinco
metatarsianos que se articulan con las bases de las cinco falanges proximales,
respectivamente.
5. Articulaciones interfalángicas: son las articulaciones existentes entre las falanges
proximales, medias y distales de los dedos.

Fisio.terapia en Ortopedia ·2009
LOS SISTEMAS OSEO Y ARTICULAR
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LA BÓVEt>A PLANTAR
Es un conjunto arquitectónico conformado por elementos oeteoarticulares,

ligamentos y músculos. Por su elasticidad y sus cambios de curvaturas, la bóveda puede
adaptarse a todas las irregµIari!l!Mles del terreno y transmitir al suelo los impulsos y el peso
f:l :;;¡¡,;;~~=:srif~~~,~~a;!dpa!::
Los p1mtos de apoyo en el suelo son:
f§f!t}:;
~·- •-· ·· ·
fi~P:!_nto~ ~:;oy:;:
·········•·--·-··- ···
La cabeza del primer metatarsiano,
La cabeza del qtiinto metatarsiano y
La tuberosidad posterior del calcáneo.
Los arcos son:' - . - - . . . . . .•
Entre los puntos de apoyo anteriores esta el arco anterio?l es mas corto y bajo.
Entre los puntos de apoyo externos esta el:iucoiongitiidirul.i externo~•
de longitud y
altura intermedia · · - · · •·
Entre los puntos de apoyo internos esta el arco longitudinal interno;·, es el mas largo
· y alto. Es el más importante por su acción estática y dinámica.
El vértice superior de la bóveda plantar esta ubicada en la articulación •astrágalo-escafoidea.
"'•••-,,w._, .... ,,". •
A 6 4 e
.3
Osear P. Scmtisteban Huaringa 113

EL ARCO LONGITV[)INAL INTERNO
Está conformado por cinco huesos

- El primermetalru:siano
- La primera cufia
- El escafoides
- El astrágalo ·
- El.calcáneo
Tiene dos puntos de apoyo el anterior sobre la cabeza dél primer metatarsiano y el
posterior sobre la tub_er9sicl1u:l_del calcáneo. . ....
Está.é[iia_<!º··ªJ?:l~ m~y es muy,fl1:xil:,le ... __ ·
Su función es iaaliramíca, el mOY!!Jlieíito y el equilibri9 para adaptarse a diversas
irregularidades de la superficie de apoyo. · ··
Conserva su concavidad por ligamentos y músculos que unen dos puntos mas \j: o
menos alejados del arco a modo de cuerda y son los músculos los auténticos tensores.
r El tibia! posterior
· ~,. El peroneo lateral largo
t El flexor largo propio del primer dedo y el flexor largo común de los dédos
rEl aductor del primer dedo
Por el contrario, el extensor largo propio del primer dedo y el tibia! anterior
disminuyen su curvatura y lo apianan.'
,")
~)·:.::~j::~\:\·J
.... ----~, ····--·. --- ·-t
i . ,7)

EL ARCO LONGITUDINAL EXTERNO
Está conformado po¡¡___tt§_s hiiesó°íic

El quinto metatarsiano,
El cuboides y
El calcáneo
Tiene dos puntos de apoyo el anterior sobre la cabeza del quinto metatarsiano y el
posterior sobre la tub.emsülad
,,,;.· --- .. del calcáneo.
Es poco elevado déJJt 5 mm:Y es.rlm.gc:i.
Su función es lw~Slafica:el ;¡.poyo y la descarga del peso.::,
Es sujetado poi: tres músculos:
Elperoneo lateral corto.:¡ue impide que las articulaciones se abran en su parte
inf~rior. ·. ...
Ekpero11eo lateral .largo
El abductor del quinto.dedo, que forma la cuerda total del arco externo .
...____"" .. -.~"
Por el contrario, el peroneo anterior y el extensor común largo de los dedos y el

tr~__s..sural-disminuyen lac~~tura·delárco longitudinal externo:· - ...... ·- . .
Osear P. Santisteban Huarínga • 115

Fisioterapia, en Ortopedia · 2009 ·
EL ARCO ANTERIOR Y LA CURVATURA TRANSVERSAL
El arco anterior está conformado por la cabeza de los cinco metatarsianos

· Tiene dos puntos de apoyo el interno sobre la cabeza del primer metatarsiano y el
externo sobre la cabeza del quinto metatarsiano.
Su concavidad es poco acentuada
Está sostenido tan solo por las fibras transversales del abductor del primer dedo.
La curvatura transversal de la bóveda prosigue de delante atrás.
A nivel de las cufias el arco transversal esta conformado por cuatro huesos las
tres cufias y el cuboides y están mantenidos por el peroneo lateral largo.
- A nivel de la articulación escafoides-cuboides, la curvatura en este nivel esta
· mantenida por el tibia! posterior.
La curvatura longitudinal del conjunto de la bóveda esta regulada por:
El aductor del primer dedo
El abductor del quinto dedo
El flexor largo común de los dedos
El flexor corto plantar
y por la fascia plantar.

LOS EJES DE MOVIMIENTOS DEL· TOBILLO-PIE
Los principales ejes.de este complejo articular son: , , - - - - ·-~

- BJ.eje_~.J::.xx• que pasa por los dos maleolos ( ~ a t j - ' y corresponde al
(éJe •aeiíi'tibiotan:ima;:icondiciona los movimientos de dorsilexión y plantiflexión que
¡¡¡¡·efectúan en elplaño frontal . ----. . . .
- El .eje. l<>ngitudinal de la. pierna Y es {~1:t}c:;1Í' y condiciona los movimientos de
abducción'
...... ---·•-·.,.<"
cuando la punta del pie se lleva hacia fuera y aducción del pie se lleva havia
dentro ... · ·-.
El eje l¿.!!IDtu~~ del pie Z, condiciona la rotación interna y rotación externa donde la
planta del pie "mira" directamente hacia abajo, hacia fuera o hacia dentro. Por analogía
con el miembro superior, estos movimientos reciben el nombre de. pronación y
.... -·"•·•·, ) 'Z:cc .
supurac1ó11; /
Lohñóvímientos descritos no existen en estado puro a nivel de las articulaciones del pie,
un movimiento en uno de los planos va acompafiado por un movimiento en los dos otros
planos: ·
- La(g'.{;ió~ ~e acom~~-~~cesaríamente de~.1:1éf~ai1?i:i:.:y ligera.¡ÍlanÜflexion,,
pos1c1on 1Jamada de'.!!1.ve~ .· - ..-•
- La abducción + supinacfon + dorsiflexión = actitud ertv.;u:us. ·
- La abducción va acompafiada necesariamente de pronación y de dorsiflexión, es
la posició,n llamada de eversión . ..
- La aducción + pronación + plantiflexión = actitud en valgllS.
~----~--"~ ....•
La aducción nunca podrá asociarse a una pronación y la abducción jamás podrá ir unida a
una supinación
El eje de Henke condiciona todos los movimientos de la parte posterior del pie debajo del
tobillo, es un eje oblicuo de arriba abajo, de adentro afuera y de delante atrás.
Osear P, Santistebon Hua.ringa 117

Fisioterapia en Ortopedia 2009.
LOS MUSCULOS EXTRINSECOS t>EL PIE
Son aquellos que se originan en otro segmento, se insertan y dan movilidad al pie
Por la disposición en relación a los ejes XX' y ZZ' forman un sistema de cuadrantes,
inspirados en el esquema de Ombredanne
Todos los músculos que pasan por delante del eje XX' son dorsiflexores (cuadrantes
anteriores)
- Los situados por dentro del eje ZZ' (cuadrante antero interno) s(m_ el . eii;te11sor largo
propio del primer dedo y el tibia! anterior son al mismo tiempó ad.µctores y supin_áclQí'e§;c,
- Los situados por fuera del eje ZZ' ( cuadrante antero externo) son el extensor largo
común de los dedos y el peroneo anterior, son al mismo tiempo abductores y
pronadores.
Para obtener una dorsiflexión pura del tobillo es preciso que los cuatro entre,!l en acción,
cuando estos músculos se paralizas o .se vuelven insuficientes, ~ e puede éle~ la p.(l!ta)
fJi!f'f:s d~:!:~oC:~~e~:~;;;~in!ás del eje tran~versai XX' son ::tiflex~;~

(cuadrantes posteriores) •
- Los situados por dentro del eje ZZ' (cuadrante postero interno) son el tibia! posterior, el
flexor largo común de los dedos, flexor largo propio del primer dedo, .son al mismo
tiempo aductores y supinadores.
• Los situados por fuera del eje ZZ' (cuadrante postero externo) son el peroneo lateral
corto y peroneo lateral largo, son a la vez abductores y pronadores.
Para obtener una plantiflexión pura del. tobillo es preciso ~ , los cÍllcO.~ en acción,
aun~~~ son plantiflexores accesorios, ya que el ,~11í~~ncipal y potente es el
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EL ESQUEMA l>E'OMBREl>ANNE
La curvatura y la orientación de la bóveda plantar dependen de un equilibrio en

extremo delicado entre las diferentes acciones musculares, que el esquema de Ombredanne
permite estudiar.
l. Tríceps
2. Tibia! anterior y peroneo anterior
3. Extensor largo común de los dedos y extensor largo propio del
primer dedo
4. Tibia! posterior
5. Pero neo lateral largo
6. Músculos plantares: flexor corto plantar, flexor común largo de los
dedos, aductor del primer dedo, abductor del quinto dedo.
7. Interoseos
8. Flexor largo común de los dedos y flexor largo propio del primer
dedo
- La bóveda está aplanada por el peso del cuerpo (flecha blanca) y por la contractura de
los músculos que se fijan en su convexidad: 1, 2, 3 y 7 ::,,;r
- La bóveda está ahondada por la contractura .de los músculos que se insertan en su
concavidad. 4, 5 6, 8 fUJ,,J·,
La insuficiencia o la contractura de solo un músculo destruye todo el equilibrio.
Osear ·P. Santiste.ban Huaringa ll9

Fisioterapia, en Ortopedia·· 2009
- ,
LA Pf.¡ANTIGRAFIA
A
•• •••
2'
FotopodogrMUI Ho,;ma.l
Osear P. Santisteban. Huaringa 120

LOS PIES PLANOS
77 79
74
LOS PIES CAVOS
Osear P. Santisteban Huarír.go 12]

Fisioterap.ia en Ortopedia .2009 ·
EL PIE BOTT
t fig. 1265 fig. 1266 'fig. 1267

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EL ANTEPIE ADUCCTO
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Normal Moderada Grave

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Exploración clínica del pie
Considerar co_mo una unidad motora la pelvis y todo el miembro inferior.

1.- En bipedestación. Con soporte de peso.
- Antepié: griego, egipcio, cuadrado
- P AP o linea de Fick. N 15°
- Angulo del talón: línea de Helbing N 5° - 1Oº
- Altura del ALI:
Se aplana, se incrementa
Se recupera en puntillas
Línea de Fíess: une el maleolo tibia! y la cabeza del 1° MT N pasa por el
tubérculo del escafoides.
- Deformidades simples o aisladas: plano, cavo, valgo, varo, equino, talo.
Deformidades complejas o asociadas: plano-valgo, cavo-varo, equino-varo, etc.
- Deformidades de los dedos: 1°,5°, centrales.
Dedo en martillo: flexión IFP, extensión IFD.
Dedo en garra: flexión IFP e IFD.
- Variación en el número de dedos: polidactilea, sindactílea
Estas deformidades se asocian con frecuencia.
2.- Suspendido (en reposo o sin carga de peso).
- Perimetros aumentados o disminución: atrofia, edema, inflamación, tumor, etc.
- Hiperqueratinosis.exeso de carga localizado en cabeza de los MTS, base del 5°,
cabeza del astrágalo.
- Dolor: localizado o generalizado. A la palpación, permanente, con carga
- Movilidad:
Movimientos: dorsi y planti flexión, abducción y aducción, pronación y
supinación flex y ext en dedos IFP e IFD.
Rangos articulares
Contracturas y/o acortamientos
Exploración muscular (equilibrio)
Tibial anterior, extensor largo propio del 1º.
Peroneo anterior, extensor largo propio de los dedos.
Tibial posterior, flexor largo propio del 1º, flexor largo común de los dedos.
Peroneo lateral corto, peroneo lateral largo.
Músculos plantares. Tríceps. Interoseos y lumbricales.·
Fotopodograma y plantigrafia
Ancho de la bóveda: ½ o 1/3 del ancho del antepié.
Pies planos de 1º, 2° y 3°.
Pies cavos de 1º y 2° (disminuye o desaparece el apoya externo).
Radiografías
Dorso plantar: Ángulo astrágalo calcáneo N 15º a 25º formado por los ejes mayores del
calcáneo y astrágalo.
De perfil: Altura de la bóveda: Moreau Costa-Bartani N 120º a 130°. Vértice está en el
punto mas bajo de la cabeza del astrágalo y los otros puntos el punto mas bajo del calcáneo
y de la cabeza del 1º MT.
Osear P. Santisteb-:in Huaringa 123

PIES PLANOS
Definición. Es un pie en el que existe un área de contacto plantar grande. Se asocia con:
valgo (abducción-pronación) de retropié, reducción de la altura del arco longitudinal
interno y abducción-supinación del antepié, es decir; desaparición de la bóveda plantar.
Clasificación:
1- Por su presentación:
l. Pies planos fisiológicos.- Son flexibles, frecuentes, benignos y con variantes de
normalidad.
Presente en casi todos los infantes hasta 2.5-3 años. Frecuente en obesos, en laxitud
articular generalizada. Existen 2 formas:
1.1. Pie plano del desarrollo. La que ocurre en los niños como fase normal del desarrollo.
1.2. Pié plano hipermovil.
Puede presentar hiperlaxitud generalizada.
En bipedestación el pie esta aplanado y el talón valgo.
El arco aparece cuando el nifio está de puntitas o en reposo.
Las radio'grafías son innecesarias.
La movilidad en el tobillo y la subastragalina son completas.
Tratamiento: "No requiere ningún tratamiento"porque no causa impotencia funcional.
Botines flexibles, evitar sobrepeso y ejercicios.
La cirugía podría ser para disminuir la hipermovilidad de la subastragalina.
2. Pies planos patológicos.- Muestran grados diversos de rigidez, impotencia funcional y

requieren tratamiento.
2.1. Pie plano hipermovil y acortamiento del aquiles
Las contracturas del aquiles causan un valgo del talón, alteración de la movilidad tarsiana,
. acortamiento de la columna lateral y un pié plano patológico doloroso.
Evaluación: Se presenta en la segunda década de vida, tiene limitada su actividad por dolor.
El pie está aplanado en bipedestación y el aquiles está acortado, la dorsiflexiónlimitada (no
más de 90º) con rodilla extendida.
Tratamiento: Alargamiento del tríceps (soleo y gemelos)
2.2. Fusiones tarsianas
Las más frecuentes son la calcaneoescafoidea y la calcaneoastragalina
Causan pérdida de movilidad principalmente inversión y eversión.
Provocan sobrecarga en articulaciones vecinas, mas adelante artritis degenerativa, dolor y
espasmo en los peroneos. Estos síntomas se presentan en la adolescencia.
· Tratamiento: InmovilizacióJ;J. para disminuir el dolor y si persiste cirugía de resección,
posteriormente TF.
2.3. Pie plano astrágalo vertical.
2.4 Pie plano neuromnscnlar
Asociado a parálisis cerebral, debido a la contractura espástica del tendón de aquiles y el
desequilibrio muscular ..
Requieren de estabilización quirúrgica para prevenir gran deformidad en el arco
longitudinal interno y para proporcionar más estabilidad durante la marcha.

Otras causas de pies planos:

Rotura del tibial posterior en niños y adultos.
Pié bott sobre corregidos.
Torsión tibia! externa y obesidad, se asocian con dolor én la adolescencia.·
Pie en z, produce valgo de talón con apariencia de plano.
Valgo de tobillo ocurre en niños con MMC y píe bott.
II. Por su de origen

1.- Congénitos:
Flexibles: calcáneo valgo
Rígidos: astrágalo vertical
2.- Adquiridos.
l. Pies planos congénitos:

1.1. Calcáneo valgo
Deformidad congénita por compresión intrauterina que produce valgo del talón. Al nacer, el
pie esta doblado hacia arriba en la cara lateral de la pierna. El pie es largo angosto y
flexible.
Su corrección es :fácil y por ser una deformidad posicional casi siempre se .resuelve
espontáneamente.
1.2. Astrágalo vertical
Son los pies planos rígidc,s mas dificil de tratar.
El talón está fijado en valgo y el antepié en abducción
El arco longitudinal interno está obliterado por completo y existe un abultamiento en el
borde medial del pie.
La Rx AP muestra que el astrágalo apunta medialmente hacia el otro pie en un ángulo de
60° a 75° en lugar de mirar hacia delante.
En la Rx latei:al apunta casi derecho hacia abajo.
En este caso el escafoides en lugar de enconti:arse frente ala cabeza del astrágalo descansa
sobre el cuello dé este.
Su corrección es mediante una serie de aplicaciones de yeso y cirugía.

2. Pies planos adquiridos

La deformidad no es tan: grave como el grupo congénito, el pie es más flexible.
El arco aparece cuando el nifio está sentado y en reposp, pero cuando apoya.el peso el arco
se aplan;:i.
El pie efectúa la pronación, el antepié· se abduce y el talón gira el} valgo.
Durante la marcha los pies apuntan lat!':ralmente, las rodillas y caderas también están en
rotación externa.
Se adquier~ por. hábitos de dormir y sentarse.
. . .
.
•. .
se
Mayormente produce en los 4 primeros
\ (
meses cuando el nifio aun no gira.

Dormi:t boca abajo con el miembro inferior en rotación externa, el bebe duerme sobre su
abdomen, el dedo gordo descansa sobre el colchón el cual empuja al pie a una posición de
pie plano. El pie se mantiene en esta posición durante la mayor parte del día y de la noche.
Los tibiales se estiran y se permite que los 3 peroneos y extensor del dedo gordo se
contraigan.
Al comienzo la deformidad es pequefia, se hace mayor al pasar los meses, se produce un
desequilibrio muscular y posteriormente los cambios óseos.
Sintomatologia
El calcáneo se prona, el astrágalo se desliza hacia abajo, adelante y adentro
(verticalización) en la articulación subastragalina, el escafoides tiende a apoyarse en ei
suelo y su tubérculo hace una prominencia interna, en el medio pie se produce una
angulacuón y el antepié se va hacia fuera (abduce) y se va en supinación.
El aplanamiento se observa en carga de peso:
1º ligero descenso del escafoides.
2º el escafoides toca el suelo.
3° se camina sobre el escafoides.
En general el pie plano es indoloro, lo más notorio será el cansancio (pantonillas,

caderas y hasta columna) hasta la adolescencia, en pacientes mayores se agrega dolor y
artrosis. También existe discapacidad para correr, para controlar el eje del pie y otras
destrezas.

· . Fisioterapia en Ortopedia 2009
Diagnostico
Cuadro clínico:
Deformidad, caídas frecuentes, dolor nocturno, cansancio, cojera, marcha torpe.
Fotopodoframas o plantigrafia.
Radiografias.
Tratamiento general
1.- Profilaxis:
Pfoblenia: realizamos la marcha en pisos planos y duros, con calzados inadecuados.
Objetivo: ejercicios éeiniperisadores que favorezcan el normal desarrollo del pié: deportes,
marcha en térrenos nati.Jra.les y uso de calzado adecuado durante la primera infancia.
Calzado: Dejar libre el tobillo y la MTF. Mantener el talón vertical.
2.-Tratamiento ortopédico: ·
No iniciar antes de los 2 a 3 afios. A veces es necesario Rx.
Calzado: adecuado para cada tipo de pie plano, contrafuerte para el valgo de talón, taco de
Thomas interno par la rotación externa.
Plantillas ortopédicas, con el principio helicoidal.
3.- Cirugía:
Sobre tibiales y subastragalina.
4.- Rehabilitación.

,Fisioterapia en Ortopedia· 2009
TRATAMIENTO FISICO GENERAL

Objetivo general: Mejorar el ALI y el alineamiento de pie
l. Preparación ,
Para mejorar el tono muscular: masajes y recursos técnicos de tipo estimulante, sobre
fáscias y músculos plantares y de la concavidad.
2. Movilidad:
a) Mantener y/o mejorar rangos articulares (flexibilidad)
MP de todas las articulaciones del pié en sentido corrector: IF flexión, MIF
abducción, estimular la formación del arco transversal anterior, Lisfranc flexión-
aducción, Chopart flexión- aducción, sudastragalina supinación, tobíllo flexión-
extensión
b) Disminuir las tensiones musculares (elasticidad)
Técnicas manuales para estirar, peroneos, extensores común y propio de los dedos
aquiles
3.- Mejorar la fuerza muscular
a. Ejercicios de potenciación analíticos: músculos que sujetan el ALI y los arcos
transversales, equilibrió en el esquema de Ombredanne.
Tibial posterior, Flexor largo propio del I, peroneo lateral largo, aductor del I
Abductor del 1° ortejo
Flexor largo común de los dedos
Tríceps sural
Músculos intrínBecos del pie (plantares): Flexor corto plantar, aductor del I ,
abductor del V
Interóseos, lumbricales,
b. Ejercicios complementarios. Rodílla cadera pelvis.
Contracciones repetidas.
Funcionales:. coger objetos redondos
c. Ejercicios.diversos:
Desplazamiento lateral sobre una barra.
Marcha en plano inclinado: ·
Marcha de puntitas, de talones, sobre el borde externo
Descalzo sobre terreno variado: arena, alfombra, césped, cerros, etc.
d. Ejercicios de coordinación y equilibrio.
e. Activar las cadenas musculares flexora y de apertura del miembro inferior.
4. Control postura!.
5. Reeducar la marcha.
'
El tratamiento debe realizarse 2 o 3 series por año en el consttltorio y enseñarlos a los
padres para que realicen diario en casa.
Vigilar regularmente porque las recidivas son frecuentes.

· Fisioterapia en Ortopedia 2009
Tratamiento de los pies planos antes que el niño comience a caminar
1.- Control postura!. Cambio de hábito de dormir (evitar la-posición de rana). Dormir
decúbito lateral derecha e izquierda, no boca abajo. Hasta que el niño gire voluntariamente.
2.- Enseñar a la madre la maniobra de reducción de la rotación externa de la cadera:
Paciente decúbito dorsal o en sedestación.
Posición de la madre delante del niño.
Manos: tercio medio o distal de las piernas.
Ejecución: girar hacia adentro todo el miembro inferior, mantenerlo,30 segundos, relajar y
repetir por lo menos 5 minutos 3 veces por día en forma progresiva, lentamente y sin causar
dolor.
3.- Estiramientos para formar un arco:
Posición del paciente: decúbito dorsal
Posición de. la madre a los pies. Iniciar ·con el pié derecho.
Manos: una con el índice sobre el escafoides, el dedos medio flexionado y el pulgar sobre
el 1° ortejo, la otra el talón sobre la palma, el índice también sobre el escafoides.
Ejecución: se giras suavemente el talón de valgo a varo y el antepié hacia dentro.
Mantener 30 segundos y relajar. 3 veces al día por 5 minutos.
El niño .comienza a invertir el pie después de algunas semanas. El éxito depende de la
paciencia del profesional y de su capacidad para enseñar a la madre los pequeños detalles
del tratamiento.
Osear P. Santisteban Hud~a 130

· Fisioterapia en Ortopedia ioo9
Tratamiento de los·· pies planos después que el· niflo comienza a caminar
1 • •
Los primeros zapatos deben ser. los .más· blandos, los duros demoran la marcha.
Después de haber.caminado algunos meses se puede usar zapatos más fuertes y para los
niños con exceso de peso zapatos más pesados. La característica principal es que la parte
delantera sea ancha para permitir movimientos al antepié: es decir ablución y aducción.
Control postura! (ídem.)
Maniobra de reducción (ídem.)
Estiramiento de rotadores externos.
Recomendable usar para dormir el aparato de Dennis Brown invertida.
Tratamiento de los pies planos en los niflos de mayor edad
Control postura! (ídem).

Estiramiento (ídem.).
A esta edad generalmente el aquiles se acorta por la posición sentada sobre las rodillas con
pies en extensión y aducción. Al no poder realizar la dorsiflexión se ve forzado a girar el
pie en valgo para que alivie la tensión del aquiles, por lo tanto enseñar ajercicios de
estiramiento de aquiles. ·
Ejercicios
Siempre con los pies descalzos.
1.- Sedestación: girar los pies había abajo, adentro y hacia arriba. Fortalece los tibiales y
estira el aquiles.
2.- Bipedestación: pies girados hacia dentro y sobre el borde externo. Elevarse invirtiendo
el pie. Fortalece los tibiales estira los peroneos.
3.-Bipedestación: pies ligeramente aducidos, elevarse sobre la punta de los dedos.
4.- Estirár el aquiles contraído.
5.- Enseñar a caminar con las puntas de los pies hacia delante.
6.- Emollar los dedos y supinación, es decir, coger objetos con los dedos, sentados en una
silla bajita, coger con el pie derecho y llevarlo al recipiente que está al lado izquierdo y
luego el otro pie. Se puede coger canicas, lápiz, entre otros.
La corrección de los pies es un proceso lento y se debe explicar a los padres desde el
comienzo que puede requerir varios años y que no todos los niños tratados desarrollan arcos
altos, pero si un mejor arco y de media altura.
Osear P, Sontisteban Huaringo: 131

, .· Fisioterapia en Ortopedia 2009
Tratamiento de. los pies·planos en los adultos
Los adultos acuden a la consulta más por malestar ( dolor).y no por razones estética.
En .profesionales como enfep:neras, odontólogos, pírujanos; policías y ocupaciones
que requieren estar parados y caminando gran parte del día.. · ; . ·:
El sobrepeso, en personas que aumentaroii rápidaméhte entre 10a 20 kilos. ·,
En pacientes que guardan duna por largos' periodos, los músculos y ligamentos
están débiles, y puede provocarse ,pies planos, reiniciar lamarcha en forma gradual,
progresiva y con zapato que brinde buen apoyo. · ,
En el adulto la posición de los pies es fija y no es posible corregir la forma solo con
calzados y plantillas como en el niño.
Se recomienda evitar el uso de "calzados ortopédicos comerciales" que pueden
causar mayor malestar o dolor. .
Lo más importaníe en el tratamiento es enseliarle COD;J.O pararse, como caminar, pues
el pie aun no es plano sino recién se está transformando a plano: ·
- Parase desplazando el peso eii el bode externo dtil pie.
- Caminar con la punta del pie hacia delante (PAP neutro).
- Se pueden aliviar con ejercicios de fortalecimiento de J:\'.lÚSculos dél:liles y estirando los
acortados y mantener el equilibrio del esquema de Ombredanne del pie y uunbién con
modificaciones en el zapato: cuñas y soportes y contrafuertes.
- La reeducación de la bipedestación y la marcha debe ser para toda la vida.

· Fisioterapia en· Ortopedia 2009
PIE CAVO
Caracterizado por el aumento de la altura del arco plantar, asociado a dedós en garra
y varo de talón. Existen pie cavo fisiológico que puede ser hereditario y pies cavos
patológicos mayormente son de origen neurológicos. '
Clasifieaei6n
Por su etiología:
a). De origen neurológico: la alteración dinámica predomina sobre la deformidad. Es
frecuente en: ·
- Parálisis flácida: polio
- Parálisis espástica: degeneración medular, enfermedad de Friedreich, que provoca
desequilibrio muscular y deformidad.
- Miopatias: Charcot Marie Tooth, enfermedad de Strumpell.
- Otras afecciones neurológicas. en que el pie cavo es secundario: polineuritis,
hemiplejías, parkinson.
b). Osteoarticulares: La alteración estática predomina sobre la dinámica.
- Cávo congénito: aparece en al nacimiento.
- Por traumatismos ·
- Uso de calzado inadecuado
- Artritis reumatoide.
e). Por retracción de partes blandas:
- Piel: cicatrices de heridas o quemaduras
- Aponeurosis
- Tejido celular subcutáneo
- Lesiones vasculares
Que alteran la marcha.
Por su morfología:
Plano sagital:
a).- Posterior. Por aquiles ineficiente, el calcáneo bascula.
b).-Anterior: con dedos en garra
Los músculos interóseos y lumbricales flexionan la MTF y estiran las IF.
Desnivel de Lelievre: descenso de la cabeza de fos MTpon respecto al talón. Normalmente
es de 10mm. En pie cavo está aumentado.
c).- Medio. Poco frecuente.
d).-Mixto.
Plano transversal
a).- Por la dirección del talón: cavo varo, cavo con talón vertical, cavo valgo.
b).- Medio tarso: se valora el ápex de la bóveda:
1° si d del istmo es menor a la mitad del antepié
2° desaparece la impresión plantar inedia.
c).-Articulación MTF: la garra afecta al 1°, 5º o todos los dedos.

Clínica y evolución
Alteración de la marcha
Alteración de la forma del pie: reductible e irreductible
Dolor: por hiperqueratinosis o higroma.
Fo.rma clínica más frecuente:

Aparece alrededor de los 12 años
Puede ser uni o bilateral
De inicio insidioso y .sin dolor.
Al andar gasta la punta y deforma el dorso del zapato
Al correr es inseguro, con facilidad se cae
Se observa las características de la deformidad del pie
Alteración de las fases de la marcha: en oscilación el pie se nota totalmente deforme, la
recepción lo realiza con la punta y último el talón.
Maniobra de reducción: presionamos hacia arriba la articulación MIF del l O dedo y si se

reduce: reductible de lo contrario no reductible. ·
Biomecánica: al inicio es reductible por retracción de partes blandas después (Delpach)

sobreviene la deformidad ósea y se establece la rigidez ósea. ··
El dolor es por las callosidades en la cabeza de los MT.
Evaluación
Estudio de la morfología
Altura de la bóveda
Disminución de la longitud del pie.
Estudio de la reductibilidad
Dolor
Estudio de la marcha
R.adiografia: ángulo de Costa Bartani
Fotopodograma
Electromiografia y exploración neurológica.
,,
Tratamiento ortopédico
En los casos leves:

L- Reeducación de la marcha: fases de la marcha, marcha de talones, marcar el paso.
Agregado a terapia fisica.
2.- Plantilla con apoyo retrocapital para disminuir el dolor y cuña ¿externa? en taco. Para
descargar los Mt y aumentar el área de contacto.
3.- Zapatos. Cómodos, con suela blanda que absorba las cargas. Las puntas altas y anchas,
largos que permitan movilidad de los dedos. Sandalias.
4.- Tratamiento de la hiperqueratinosis.

Trotamiento quirúrgico
Defonnidad moderada o grave. Puede requerir correcc10n quirúrgica· para mejorar el
equilibrio muscular, disminuir el arco, aumentar la superficie de apoyo y corregir la
deformidad. ·
Si las deformidades son flexibles o reductibles en niños jóvenes se realiza liberación
plantar medial: sección de flexor corto plantar, flexor corto del l O dedo aponeurosis plantar
y transferencias tendinosas: extensor propio del l º a la cabeza del 1° MT, ECCD. Luego
yesos seriados.
Si las deformidades son fijas o irreductibles requieren dos fases:
l. Liberación de partes blandas.
2. Osteotomías para corregir la deformidad ósea y trasferencias tendinosas para
equilibrar el pie.
Osteotomía del calcáneo para calcáneo cavo.
Osteotomía de flexión plantar de la cuña media para el cavo varo.
También las artrodesis para los dedos en garra (evitar en lo posible para no
disminuir la movilidad y artritis degenerativa en articulaciones vecinas). ·
Metatarsectom!as. ·
Alargar el aquiles en un pie cavo es un grave error, solo sé hará después de corregir las
defonnidades de la bóveda y si persiste el equinismo

TRATAMIENTO FISICO
Asociado al uso de plantillas correctivas.
Objetivo general: disminuir el ALI y mejorar el alineamiento del pie.
l. Preparación:
Calor húmedo.
MX descontracturantes de la musculatura.
2. Movilidad: elasticidad y flexibilidad

MP de todas las articulaciones del pie.
Técnicas manuales de estiramientos:
► Aponeurosis plantar.
·
► Ligamentos plantares
► Musculatura acortada y/o contracturada.
Maniobra de reducción.
e
Posturas en posición de corrección hipercorrección (férulas nocturnas).
3. Restablecer el equilibrio muscular. Fortalecer:

► Ínteróseos y lumbricales.
► Tibial anterior .
► Tríceps sural.
► Buscar equilibrio en los dedos del pie.
► Equilibrio muscular entre los músculos de la convexidad y concavidad del
arco plantar.
4. Reeducar el patrón de la marcha
5. Control postural
Post OP ídem.+. Tratamiento de la cicatriz, músculos contracturados y acortados. Especial

atención si existen artrodesis osteotomias y transferencias tendinosas.

PIE EQUIV ARO CONGENITO

Sinonimia. Pie zambo, talipes, pie Bott.
Definición. Es una malformación congénita muy compleja del pie tanto por su frecuencia
como por las dificultades que plantea su tratamiento.
Es una actitud viciosa y permanente, el pie no se apoya sobre el suelo en sus tres
puntos normales, se presenta en aducción forzada, enrollada sobre su borde interno, con la
punta hacia dentro de tras, el dorso adelante y afuera, el borde interno hacia arriba y el
externo hacia abajo apoyado en el suelo.
Afecta en forma bilateral al 50 % y si es unilateral mayormente al izquierdo.
Elementos de deformación
AN1E/RE1RO (Lisfranc)
ADUCCION
RE1RO
{
(Chopart)
VARO
SUPINACION
TOBILLO
{ ROTACION EXTERNA
(Subastragalina)
EQUINO
. MEDIO T ARSIANA
(Lisfranc)
CAVO Lisfranc
+ TTI y dedos en garra
Por lo tanto: pie biaduccto, biequino, cavo, supinado.
El equino se debe a una combinación de flexión plantar del astrágalo y contractura

de la cápsula posterior del tobillo y acortamiento del tríceps.
El varo es por la alineación paralela en el plano frontal del astrágalo y calcáneo, la
contractura de la cápsula medial de la subastragalina y la contractura del tibia! posterior.
El aduccto y rotación interna es por la desviación medial del cuello del astrágalo,
desplazamiento medial de la articulación astrágalo escafoidea y aducción de metatarsos y la
rotación tibia! normal.
Os~ar P. 5anristeban Huaringa. 137
Etiopatogenia:
Teoría mecánica (Hipócrates). Es la consecuencia de una mala posición intrauterina o

compresiones anormal.es sobre el feto por bridas, tumores, escasez del líquido amniótico,
fetos grandes, embarazos múltiples, etc.
Teoría genética. Por trastornos cromosómicos primitivo como causa de la deformidad. En
el estudio de los mapas cromosómicos aparecen ciertos grupos familiares.
Teoría detención del desarrollo embrionario. Alrededor de 8 - 10 semanas el embrión
tiene 15 a 25 mm. Y las estructuras óseas tienen la misma posición que la del pie Bott
congénito en el nacimiento. Si en este periodo actúa una noxa patógena (radiaciones,
infección, avitaminosis, insulino terapia inadecuada, tranquilizantes, desorden endocrino,
etc,) hacen que no se produzca la torsión del pie para dar su configuración normal.
Existen dos fases del crecimiento: primera fase de crecimiento tibia! en la que el pie
se coloca en inversión y la segunda fase de crecimiento peroneal en la que el pie vuelve a
situarse en posici6n normal.
· Si la noxa patógena áctóa· al final de la primera fase o a I principio de la segunda, el
crecimiento prosigue, quedando el pie en inversión. · ·
Teoría neuromuscular. Es provocado por un desequilibrio muscular entre peroneos
externos y musculatura interna. Existen 4 fuerzas musculares que actúan en su desarrollo y
en el pie normal e ~ en equilibrio.
En· el pie Bott existen 3 grupos hipertónicos: l. tríceps sural (equino), 2. tibiales
(supinación), y 3. Músculos intrínsicos de la planta (aducción y cavo). Un grupo
hipotónico: perone_os.
Para algunos autores el pie equino varo congénito es una_ forma localizada de
artrogriposis.
Clasificación
l. Pie Bott congénito reductible o posicional. Fácilmente reduc:tible, de etiología

mecánica o postura!. Son flexibles. Mejora con yesos seriados ..
2. Pie Bott congénito típico o idiopático. De origen genético o de detención del desarrollo.
Grado intermedio de rigidez.
También existen otras clasificaciones:
Dimelio: se basa en la rigídez, el rango de movimiento en el equino, aduccto, varo y
Rl son puntos de valoración. La suma de estos puntos establece el grado: lº, 2º, 3º y 4º
Anatomía patológica.
Los músculos retromal_eolares internos están retraídos. El tibia! posterior provoca

una subluxación del escafoides.
El Aquiles esta acortado y su inserción medial por rotación del astrágalo favorece el
varo y los músculos plantares retraídos forman una cuerda y favorecen la aducción del
antepié y su varo. Existe un aumento de tejido conectivo en el borde interno.
Estas alteraciones músculo Jigamentarias nos provoca alteraciones osteoarticulares
más notorios en el astrágalo y calcáneo: declinación de la cabeza astragalina, el calcáneo
esta en equino, la astrágalo escafoidea esta luxado por tracción del tibia! posterior.
Osear P. Scntisteban Huaringa 138

Estudio radiológico
Proyección dorso plantar y perfil. Observar los ejes del astrágalo y calcáneo y sus
respectivas prolongaciones.
Tratamiento.
Recién nacido. Vendajes, yesos y calzado ortopédico. Primero vendajes correctores
en las primeras semanas precedidos de manipulaciones, mas adelante yesos de Kite, férula
de Dennis Brown y desde el año calzado y férula nocturna. Si es irreductible cirugía de
partes blandas desde los 6 meses.
De 6 meses a 4 año Operaciones sobre partes blandas: capsulotomias internas,
sección de ligamentos y tenotomías de tríceps y retromaleolares internos, fasciotomia
plantar Interna
De 4 a 8 años Cirugía de partes óseas: osteotomías y resecciones y transposición del
tibia! posterior o anterior al cuarto metatarsiano,
De 8 a 10 años. Esperar hasta los 10 años.
10 años hacia adelante. Artrodesis doble y resecciones, transposición· tibia!,
capsulotom!a posterior y alargamiento de Aquiles.
En adultos. Doble artrodesis.
Pie Bott congénito irreductible o teratológico. De origen neurológico, pronostico
grave y asociado a artrogriposis y MMC. Son muy rígidos y de dificiltratamiento.
Yeso modu!ante de Kite: 1º y 2° grado solo yeso, 3° y 4° grado yeso + cirugía.

Ablanda / elonga / estimula/ libera / facilita la corrección.
Yeso cada semana / 6 meses. ·
Cada dos semanas 4 - 6 meses.
Cirugía entre 6 y 12 meses.
Simons 6-7 cm.
Turco 6 meses.
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f Fig. 1278
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TRATAMIENTO FISICO
Manipulación:
Con una mano se toma y fija el tobillo y talón.
La otra mano va reduciendo cada una de las deformidades en el orden siguiente:
El aduccto y el cavo del antepié, la supinación, el aduccto del retropié y ultimo el equino
porque es punto de apoyo para las maniobras. Al forzar el equino hacerlo con mucho
cuidado en la articulación medio tarsiana para no causar su aplanamiento o pie en
mecedora.
l. Primer periodo: modelación.

Hidroterapia caliente.
MIX estimulante y relajante.
MPR todas las articulaciones del pie.
Manipulación.
Estimular la confracción de los peroneos.
Uso de ayuda mecánica para mantener las correcciones- obtenidas.
2. Segundo periodo: consolidación de la modelación (basta la bipedestación).

HT, MX, MPR, manipulación.
Trabajo muscular analítico, extensor común de los dedos, peroneos y
tríceps (en menor proporción).
Control postura!.
Estimulación temprana.
3. Tercer periodo: marcha (hasta finalizar el crecimiento).

Hl. MX, MPR, manipulación.
Educación propioceptiva del pie, imagen, orientadón, contacto con el piso
sincronización, cadencia y equilibrio.
Flexibilización y elasticidad.
Fortalecimiento muscular analítico: extensor común, peroneos, tríceps. Buscar el
equilibrio en todos los planos y ejes.
Ejercicios funcionales y mecanoterapia. Respetar el equilibrio muscular: Flexor
común de los dedos / extensor común y propio. Peroneos y tríceps.
Control postura!.
Educación y reeducación de la marcha.
Tratamiento para la TTI y sus compensaciones.
RPG.
Notas:
Si hay transposición muscular integrar al muscular transplantado a su nueva función o
nueva cadena.
· En artrodesis: trabajo de articulación vecinas y equilibrio muscular.

ANTEPIE ADUCCTO
Definición. Es la deformidad mas frecuente del pie, caracterizado por una convexidad en
el borde externo. '
l. Metatarso aduccto o postura! Caracterizado por la desviación en aducción del

antepié, frecuente, flexible, benigno y se resuelve espontáneamente.
2. Metatarso varo aduccto. Se observa aducción y supinación del antepié a nivel de
Lisfranc, combinado o no con aducción y supinación de Chopar El retropié conserva su
posición fisiológica. Deformidad rígida y requiere tratamiento con yeso.
3. Hallux abdúcto. Deformidad dinámica p~r sobre actividad del abductor del ballux.
Dedo explorador. Mejora espontáneamente:·
4. Pie en mecedora. Serpentina, zig zag o en Z. aducción + supinación del antepié
parcialmente reductible, abducción del medio pie y valgo del retropié.
Tipos de deformidad del antepié aduccto
Tipo Etiología Comentario

Metatarso aducto Deformidad intrauterina Forma frecuente que · se resuelve
espontáneamente en el 90 % de los·
casos
Metatarso varo Inicio precoz Frecuentemente rígida y requiere
;.Posición intrauterina? corrección con férulas
Pie en serpentina Familiar. Hiperlaxitud Valgo de retropié
generalizada Abducción de mediopié
Aducción de anteoié
Halux abducto Desconocido Deformidad dinámica
Resolución esoontánea
Graduación de ·1a gravedad de antepié aduccto
Hay que proyectar una línea sobre el talón:

Normalmente cae sobre el 2° dedo.
Si cae sobre el 3° dedo es una deformidad leve
Si cae entre el 3° y 4° dedo es moderado
Si cae entre el 4° y5º dedo es grave.
Osear P. San-tisteban Huaringa 143

TRATAMIENTO FISICO
Objetivo general: alinear el eje longitudinal del antepié
1. Preparación: HT, CHC, Mx trófico y estimulante.
2. Movilidad:
b) Flexibilización correctora: mejorar la abducción, dorsiflexión y eversión
c) Elasticidad: estirar los pre y retro maleolares ex.ternos, abd del I y fascia
plantar.
d) Maniobra de reducción suave y progresiva: Sostener los extremos del pié y
presionar la parte media. Una mano fija el talón: La presión se realiza
lateralmente sobre la cara interna y la cabeza del I MT. Sé efectúa una
contrapresión con el pulgar sobre la base del V MT. ·
3. Fortalecimiento muscular: peroneos, extensor c.omún y reequilibrio muscular.
4. Control postural y reeducación de la marcha. Ídem a torsionei,. Se acompañad~ TTI.

ARTROGRIPOSIS
[)efinición. La Artrogriposis Múltiple Congénita. Es una anomalía congénita

incapacitante del desarrollo muscular, caracterizado por:
- Contracturas congénitas no progresivas de muchas articulaciones
(rigidez y deformidad articular).
- Debilidad muscular
Fibrosis
Desequilibrio muscular.
Etimológicamente: artrógriposis significa articulación curvada o flexa.
Esta característica, no es el síntoma principal sino uno más dentro de una serie de síntomas
que en algunos casos son incompatibles con la vida (afecciones renales, cardiacas,
pulmonares, cerebrales, etc.)
En la artrogriposis clásica, denominada por Hall en 1983 Amioplasia, lo más destacable es
la presencia de contracturas articulares, habitualmente en los cuatro miembros.
Causas
En un tercio de los casos es posible identificar una causa genética.
En las formas no heredadas, la aquinesia fetal (falta de movimiento del feto dentro de un
útero mal formado) provoca la aplasia o_)'!ipoplasia de gru~~ares durante el
desa]'l'ollo embrionario (amioplasia) que produce una notable ~l.§._n, de la cantidad
d,(!ibr~ del músculo,
• uando mas precoz y mayor es la perdida del movimiento mas graves son las
deformidades. Microscópicamente se observa entre las escasas fibras musculares
infiltración grasa y fibrosa, consecuentemente las articulaciones intrauterinas tienen menor
movilidad y no se desarrollan normalmente después de nacidos. En el tejido peri articular y
TCS se infiltra tejido fibroso entonces la piel será tirante y poco elástico.
La causa primaria es <i.e.sconoci<l,!l, se con~o.s._Jactores que podrían
desencadenar, o favorecer, esta@!r;minución·de l o s ~ l e § ' . Los factores son: ·
1. Factores mecánicos ··
Malformaciones uterinas, bridas amnióticas, miomas uterinos etc. Limitan el movimiento
fetal dentro del útero, dificultándole la circulación fetal. ·
La presión hidráulica incrementada interferirla también el retomo venoso. El líquido
amniótico estaría aumentado (polihidrarnnios) o, por el contrario, disminuido (oligoamnios)
2. Enfermedades maternas: miastenia gravis, viriasis, drogas, tóxicos etc.
3. Medicamentos. El misoprostol se usa en el tratamiento de la úlcera gástrica, como
método abortivo.
Osear P. Santisteban Huaringc 145

Manifestaciones clínicas ---··-

Existe gran variedád ·"de artrogripci~!l; · Rero.....en...tod<!! ellas hay(c!!!3cteri;Icas')
c ~ m u n e s : ~ ~ ~ • éíi:lie,,·,¡;i~dés ~ forma_cH~drica.oj:usifonne, aiiseñciit& ·
pliegues cutáneos, l u x a c í ó ~ articulaciones especialmente de la cadera,@irorui¡a
veces ausencia de ~ s muscul~~, sensibilidad conservru;la, reflejos teruliñoSÓs
profundos disminuidos o ausentes. .
- Durante el embarazo encontramos disminución de los movimientos fetales.
- Las deformidades están presentes al nacer. La cara es en muchos de estos niños especial:
redonda, con hemangioma facial frontal y micrognatia.
- Habitualmente, están comprometidas las cuatro extremidades y si son dos las afectadas, es
mas frecuente que éstas sean las inferiores.
La actitud que frecu~~te adoptan son las siguientes: __ ··-·--···-··. .. . .
l. _Flexión y ,Juxación"-qe caderas ,con(lás··roailiás extendidas)y pies equinovaroll,
rotaci6i(iñtemWe hombros, cooos fleXÍoñiidos y·flexi6ii de ñmñ(;lea con desviación
cubital y' pulgares alo}ados. · .
2. ~áiíei:as éií abdiioo~ y rotación, exterrur, rodill!IS flexionadas, pies equinovaros,
.rotacióii iiifotj1á·de·hcoñbros, codos ~rudos y muñeca flexionada con desviación
cubital y pulgares alojados. . . .
La deformidad más frecuente se presenta en los pies, que se muestran equinovaros o
zambos: Dependiendo de lá actitud que, adopten v~os a suponer Clláles son los músculos
más afectadÓs; así, por ejemplo, si. las rodillas están en flexión la áctiyidad muscular
extensora de la rodilla va a ser menor, y si los codos están en extensión la flexión del codo
va a estar comprometiilll:,.. . .... . .• . · · . .. . .--· ......._
- La .~veridad de las¡ngidese,s periarticularei,__ aumen~_desde los segmentos proximales
los ,Qi!>faj._e,s) ···· · · · .. · ·-- ·""· .,:: ·. · -~·-: ·
:a
- EnJas caderas y hombros existe un cierto grado de movilidad activa y pasiva mayor que
en manos y pies. ,.,,-:---, · ·
- La afectación es habitualmente @imétrica·1 .
- La masa muscular está disminma;ii":fña sido sustituida por tejido fibroadiposo, el músculo
se retrae alrededor de la articulación y aumenta la rigidez articular. Las articulaciones
parecen más grandes y fusiformes. Los dedos son muy delgados, están muy cerca unos de
otros. Están ausentes los pliegues cutáneos normales, y la piel es tersa y lustrosa.
Frecuentemente se observan plie,gues cutáneos adicionales en relación con las
contracturas en flexión de rodillas y codos. Pueden observarse hoyuelos en codos, !)lideras,
rodillas y muñecas afectadas.
Otras alteraciones menores que se encuentran frecuentemente en este síndrome son
la asimetría fa!)ial, hernias, criptoi:quidia, bridas amnióticas etc.
E\_t~~ suele e~ r~p_~~o, pe~ también exist: al ~~ escoli?sis: Esto va
en relacion con la sevendaa de los signos craneofaciales (asunetrta, tortícolis) y de
miembros superiores.
Son ~_(_)uentes las fracturas pe~e,!!_(45%) sobre todo en fémures.
Laiíiteli~ es habitualmente,íioIIIllll,:igual que en la población general.
'---·····' "·. ~

Evaluación: .
Debe iniciarse cuanto antes~ ·y .si es posible inmediatamente después del nacimiento:
Medir la amplitud del movimiento pasivo de todas las articulaciones implicadas, observar
los movimientos espontáneos y la palpaéión de la contracción muscular.
Evaluar el desarrollo motor (Test de Milani), · pues siempre habrá un retrazo o
ausencia de patrones de movimiento; por ejemplo: si el niño tiene una extensión de rodilla,
no gateará y puede que se desplace eri el suelo sentado. Valorar como el nifio gira, se
arrastra, gatea, se desplaza sentado en el suelo, cómo cambia de postura, cómo tolera la
bipedestación y como va consiguiendo el movimiento funcional.
La función muscular suele ser difícil de valorar si las articulaciones están tensas o
bloqueadas.
Cuando el niño es mayor más que uná valoración de la fuerza muscular y rango de
movimiento articular debe· realizarse una valoración funcional de la discapacidad: ¿Puede
caminar de forma independiente? ¿Manipula objetos? ¿Es autónomo pata su cuidado
personal? ¿Está integrado en su familia, escuela y entorno social?-. La adaptabilidad de
estos niños y su .destreza suele ser muy buena y mayor de lo que cabría esperar eti un
príncipio. ·
Diagnói.tico
Debe realizarse cuanto antes, a ser posible en el periodo neonatal. .
RadiológiclllÍlente valorar la presencia de luxaciones de cadera, de rótula, fracturas,
escoliosis etc, Inicialmente las superficies articulares son normales, pero la limitación de la
movilidad produce pérdida y deformidad de estas articulaciones.
La biopsia muscular orientará el diagnóstico y si se trata de una ·forma neurógena o
miógena.
Clasificación
Según lo .que afecta primariamente:
l. Miembros· principalmente: amíoplasia,:artrogriposis distal tipo I
2. Miembros y otras partes del cuerpo: síndrome de Freeman Sheldon/displasia
distrófica. ·
3. Miembros y SNC: Sindrome de alcohol fetal, trisomia 21.
Osear P. Santiste.ban Huaringa 147

TRATAMIENfO Y MANEJO
Objetivo general: conseguir lá funcionabilidad e independencia.

El objetivo es conseguir un grado máximo de función; es decir: conseguir una
independencia para la marcha autónoma, las actividades de la vida di.aria, el aprendiz.aje en
la escuela y el control del entorno. No solo mejorar la estética.
El plan de tratamiento ha de est.ar continuamente adaptado y modificado de acuerdo
a las necesidades que vayan surgiendo. El niño es un ser en desarrollo eJ!. todas las áreas -
cognitiva, motora, del lenguaje, social- y se ha de favorecer su desarrollo integral para
ocupar su puesto en la sociedad. La inteligencia normal va a favorecer este desarrollo.
Cada etapa de la vida del niño va atener unas prioridades en tratamiento.
l . - Tr'Clto aconsejado ala familia:

_Tratar el sentimiento de culpa que normalmente tienen y que no interfiera en el
tratamiento. Brindar información sobre gripos locales y nacionales. Informar sobre la
evolución favorable, las reducciones progresivas de las deformidades y sobre su vida
futura independiente y productiva. La relación con la familia y los amigos favorecerá el
desarroilo integral de estas personas y les ayudará a aceptar su discapacidad.
2. - Ayudas biQ.tn!!!j:ánicas. _ .. - · ·· ···· ·· ·· .. . . , •· ·

· Uso de ~~!1:~ que faciliten la 4tabilizatjó11 de:Jas iµti2lllac!~11_e,~:~ permitan
ponerse de pie ,,y..Gaminar durante el dia darles tiempo libre para estimular su desarrollo
motor. El uso de..filaj~progresivas para mantener las correcciones ha de ser continuo.
· . Hasta terminado el crecimiento es aconsejable el uso de estas ortesis para evitar la
recurrencia de las ·deformidades por la noche. Existen equipos adaptables como· andadores,
sillas de rueda, gateadores, paradores, etc. Además el usode aparatos ortopédicos CQrtos,
largo, hachas, botines, etc.
3. - Terapia ocupacional.
En la etapa postnatal la actuación del terapeuta ocupacional facilita la prensión
mannal.
En la etapa pre escolar 1 se ha de intensificar la función bimanual para comer,
ayudar en el vestido, manipular juguetes etc. A veces se requieren cubiertos y juguetes
adaptados.
Cuando el niño entra en la escuela ha de tener una motricidad activa de hombro y
codo así como motricidad fina de manos suficiente como para poder escribir, coger un libro
o cuaderno, pasar páginas etc. Esto a veces no es posible y será necesaria la adaptación de
alguna ayuda técnica en lápiz, ordenador, mesa así como una silla confortable que facilite
su acceso a la mesa, evite deformidades de columna etc. La movilidad de las manos va a
estar facilitada por la de la unidad hombro- codo. Es frecuente que ambos brazos actúen
como una unidad funcional, lo cual redunda en una mayor destreza; así por ejemplo un
brazo impulsa al otro para llevarlo a la boca y ambas muñecas en flexión palmar actúan
como un gancho o tenaza para coger objetos. Son los niños por sí mismos los que, a veces
aprenden estas habilidades que le permiten alcanzar sus objetivos.
Osear P. Santisteban HuarH>,ga 148

4. - Correcciones quirllrgicas.
Necesarios para corregir: píe bott, contractura de rodillas y luxación de cadera. Los
tiempos de inmovilización han de ser minimos. La corrección es para mejorar lá función,
mas que por cuestiones estéticas. ·
Pie bott. Primero estiramiento con yesos, alargamientos músculo-tendinoso percutaneas
seguidos de yesos seriados, capsulotomía posterior y medial y mantenerlas con férulas
nocturnas varios afios para prevenir las residivas, si aparece corregir con yeso seriados y
férulas nocturnas, en el día ejercicios de estiramiento. Las artrodesis, reintervenciones al
final del crecimiento (12 afios +-).
Deformidad en flexión o extensión de rodillas. Tratar precozmente con estiramiento.
Rectificar las deformidades con elongaciones del poplíteo, capsulotomfa posterior y si fuera
necesario reducción osteofemoral. Corregir la hiperextensión con estiramientos de
cuadriceps.
ELC. Lo más aconsejable es la técnica de Ludloff. Restablecer la simetría y mantener la
movilidad. ·
La cirugía en los miembros superiores ha de valorarse muy cuidadosamente a partir de los
cinco afios, conocidas muy bien las destrezas conseguidas con el fin de mejorarlas.
Solo se corrige la deformidad que interfiere con la función. Debido a que la sensibilidad es
buena la función es sorprendentemente buena.
"Las deformidades articulares asociadas a amioplasia representan uno de los
problemas mas difíciles del sistema músculo esquelético y exige toda la paciencia, ingenio
y habilidad de los mas expertos integrantes del equipo multidisciplinario: cirujanos,
ortopedistas y terapeutas principalmente,''
,.¡ '

Fisioterapia ¡m ·Ortopedia 2009
TERAPIA FISICA
Es indispensable y debe iniciarse desde ·el nacimiento. Dura hasta la finalización del
crecimiento y debe ser intensiva profesional y familiar.
O~,11ecíficos:
1. ~~~~ño m~aryJ)_l"eParaCión.
:~"éaior:éH<:;,_hi<lroterapl1t~u1ante.
- Mx'estimúlante . • .--· .
- Recursos técnicos.
2. Movilidad articular
~ ~ l j ~ : ~ener y/o arim~n.t,a.r ~!-RA,para evitar la contractura artic~ar, de
manera analítica de todas las articulaciones mvolucradas, en forma suave, sm dolor
y progresiva desde el nacimiento: MPR al inicio, MPF más adelante, técnicas
manuales. ................ --·-·-...
- SfasticidacJ-:,évitarJa contracb!ta muscular de músculos causantes de la deformidad:
ítcñiéas ní~úales· J;·estirami~nto y relajación de la musculatura contracturada y/o
acortada
3. Reeducación muscular.
La potenciación analítica de la musculatura antagonista a la deformidad es muy eficaz.
El desequilibrio muscular no es causado por diferencia de fuerza muscular sino por la
cantidad de fibras musculares disminuidas o ausentes (amioplasia).
- Ejercicios excéntricos, concéntricos, c. sostenido e isomeyrj.co. . ., , . ·. . ... .. . .
- Lo más importante es buscar la contracción a fin de~ertrofillf' lás 'é~~!l8, fl~ras'
musculares. · ____,. · ···
4. Control postural. Como profilaxis. Adicional a las ayudas biomecánicas evitar posturas .
antifisiológicas al sentarse, dormir y caminar, para evitar deformidades torsionales y
angulares. .
No uso de andadores y corrales antes del afio.
5. Reeducacion de la bipedestación y la marcha.
Desde el nacimiento estimulación temprana en todas las áreas: biopsicosocial. En terapia
fisica estimular el área motora para equilibrar la edad cronológica con la edad 4,l'l
neurodesarrollo; Hasta conseguir y mantener la marcha independiente. '
Ponerlo de pie en cuanto sea posible a partir del afio de edad, mediante el uso, a
veces necesario, de aparatos cortos o largos de marcha, bipedestadores, bachas, andadores
u otras ayudas técnicas. Es preciso que el pequeño perciba su entorno desde una postura
normalizada y adecuada a su edad.
Vigilar estrictamente los apoyos, los rangos articulares, las posiciones viciosas y las
compensaciones.
6. ejercicios respiratorios.
7. Enseñanza a los padres;
Después de finalizado el crecimiento es aconsejable continuar con el tratamiento de
mantenimiento:
- Higiene de las articulaciones (movilidad amplia cotidiana, control postura!, con1rol
de peso) postura!.
- Práctica de deporte que permitan gran movilidad articular: natación. ciclismo, entre
¡::¡tros.

,
DISMETRIAS
Definición: Las dismetrías o discrepancia de miembros, es la diferencia de longitud de los

huesos largos, los más frecuentes son de fémur, tibia o ambos en miembros inferiores.
En general, el acortamiento en el miembro superior solo tiene importancia estética a
menos que sea muy marcado o interfiera en su funcionamiento, pero en el miembro inferior
constituye un gran problema ortopédico porque interfiere en la bipedestación, la postura y
la marcha. · · ·
Causas
Congénitas:
Deficiencia focal femoral proximal, coxa Infecciones:
vara. Osteomielitis piógena con lesión de la
Hemiatrofia - hemihipertrofia. tisis.
Neurofibromatosis. Artritis séptica.
Del desarrollo: Traumatismos:

Enfermedad luxante de cadera. Lesión de la tisis con cie,rre prematuro.
Enfermedad de Legg Calvé Perthes. Hipercrecimiento post fractura.
Defecto de la consolidación de la fractura.
Neuromusculares:
Poliomielitis. Tumores o displacias:
PCI. Destrucción de la tisis.
Hipercrecimiento. . .
Lesión de la fisis por radiación.
Métodos de medición de la longitud de las extremidades
Clínico. Sirven para establecer la presencia de acortamientos y para referirlos a un

determinado segmento.
• Longitud real
Resulta de una medición con determinados puntos óseos de referencia después de
eliminarlas actitudes compensadoras. Si un miembro esta en actitud viciosa, el sano debe
ser llevado a una posición idéntica antes de medir. .
En miembros superiores se mide desde borde externo del acromion a epicóndilCÍ y de
epicóndilo a la apófisis estiloides radial.
En miembro inferior con pelvis nivelada y EIAS en la misma horizontal se mide: de EIAS a
borde de rótula, y de borde de rótula al maleo lo tibia!. · ·
• Longitud aparente
Se toma en miembro superior desde borde superior del esternón a estiloidés radiaÍ, y en
miembro inferior desde borde superior de sínfisis del pubis a inaleblo tibia!:' Los miembros
están en la postura en que se presentan, es decir; que no se corrigen previamente actitudes
compensadoras ni se busca simetría en la posición de los dos miembros.

Hay alargamientos aparentes en la cadera fija en abducción o en el pie equino. Hay

acortamiento aparente en la rigidez de cadera en adducción. El acortamiento real no
compensado por el calz.ado. ·suponl¡l. actitudes comnl¡lnsadoras en pelvis y columna si la
cadera es móvil; si está fija, el otro miembro al ser mas largo debe flexionarse en la rodilla.
Además se deben realizar UDa evaluación cuidadósa:

Del aje mecánico del miembro inferior pues su alteración es causa de aparente
acortamiento. Varo, valgo de la cadera, de la rodilla o de la tibia (deformidades
angulares de los miembros inferiores)
En bipedestación inspeccionar contracturas en cadera (flexa, aducida, abducida),
flexo o recurvatum de la rodilla y .equino del tobillo, que también son causas de
aparente acortamiento. Se puede utilizar en la evaluación el Test de Ober para la
contractura del tensor de la fascia lata, la maniobra de Tbomas para la contractura de
flexores de cadera.
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o 11R'!Hlbf1;~té:'.'.:
Flg. 364

Clfnicamente se puede determinar ¿Dónde está la discrepancia? En el fémur, en la tibia o

en ambos mediante las pruebas de Galeazzi y Bilis.
• Prueba de Galeazzi
Prueba para determinar la longitud de los fémures.
Posición del paciente: supino con caderas flexionadas a 90 grados y en posición neutra con
respecto a la abducción y la aducción, rodillas flexionadas. Se observa el nivel de las
rodillas. Si el fémur es corto, la rodilla del miembro corto está a un nivel mas bajo que la
del lado largo.
• Prueba de Bilis.
Prueba para determinar la longitud de las tibias
Posición del paciente. Prono con rodillas flexionadas 90 grados, los pies y tobillos en
posición neutra.
Observar el nivel de los talones. En la pierna corta esta está a nivel inferior que la de la
pierna larga.
¡ . ::f. i
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i ·\~t~i;ti-:.: ~¿~;'.~~~~;fr~:'.,~
(;,~;l(W's~:.~';,,- ~
Radiológico.Es el método más exacto y se puede efectuar por:

Telerradiografia, consiste en una sola exposición de miemb,ros inferiores, indicado en
menores de 6 afios, tiene un pequefio error pero es descriptiva.
Ortoradiografia se hacen tres exposiciones distintas ligeramente superpuestas, su manejo es
incomodo.
Escanografia es el método más exacto, se toman en una placa grande fajas de 15 cm de
ambas caderas, ambas rodillas y ambos tobillos.
Actualmente se esta utilizando la tomografia axial computarizada, que proporciona la
máxima precisión.

Tratamiento ortopédico y quirúrgico
Las discrepancias de 1 o 2 .·cm. no i-éqírleren tratamientó, a menos que esté asociada con
una deformidad angular rotatoria.
Con 2 cm. de acortamiento, si la columna esta: descompensada en el niño que crece, se
coloca una alza en el calzado para compensar.
Con 2 a 5 cm. se trata con lazas en el calzado hasta la edad esquelética apropiada, en cuyo
momento se realiza una epifisiodesis del fémur o de al tibia del miembro largo para igualar
las longitudes. El propósito no es lograr miembros parejos, sino compensar la cabeza, el
cuello y los hombros sobre la pelvis, así como proveer simetría al tronco y a los miembros
inferiores.
El alargamiento de los miembros, ya sea femoral o tibia!, se indica cuando hay
acortamiento extremo: más de 5 a 7 cm. La osteogénesis por distracción puede ser realizada
mediante la técnica de callostosis de llizarov u Orthofix.
" .. . " " " "

1 ) 1 1 1 l.
V _V V V V
O cm. 1 cm. 2 3 cm. 4 cm. 5 6cm. 15 cm. 20cm.

cm. cm.
.
Tratamiento no Acortamiento Alargamiento Combinación de Prótesis
quirúrgico. del miembro del miembro acortamiento y recomendada.
más largo. más corto. alargamiento.
Alzas o . Epifisiodesis Distracción Tratamiento por Amputación.

elevación en el con detención osteogénesis y combinación.
calzado de la placa de elongamiento.
crecimiento o
acortamiento
óseo por
ablación.

Alargamiento óseo
Fijador: (S: corto, M: estándar, L: largo) fijador axial dinámico orthofix.

Cuerpo.
Plantillas.
Cabezales (rectos, en T).
Tomillos con rosca.
Distractor.
Técnica quirúrgica:
1) Incisión en piel para cada tomillo, mas disección de fáscia.
2) Introducir el tomillo autoroscante perpendicular al eje longitudinal hasta perforar
completamente la segunda cortical (sobresaliendo 2 mm.). En huesos de buena calidad
se requiere solo dos tomillos por cabezal de lo contrario tres tomillos.
3) Colocar el fijador axial dinámico orthofix asegurándose que fa tuerca de bloqueo
central mire hacia arriba y los excéntricos en el lado opuesto. El fijador esta mas o
menos a 1 cm. de la piel para permitir su limpieza y en forma paralela al segmento
óseo.
4) Se realiza una incisión por debajo a 2 cm. del ultimo clavo del primer cabezal, se llega
al hueso y se realiza la osteotomía.
Manejo post quirúrgico:

1) Distracción.
2) Neutralización.
3) Dinamización.
4) Corticalización.
La distracción se inicia entre el 1O y 14 día post operado. Promedio normal 1 mm. diario
(1/4 de vuelta o 0.25 mm. cada 6 horas). En patologías con problemas de formación de
hueso se realiza el "ejercicio de callo", se alarga ¾ de vuelta y se retrocede ¼ para alargar
0.5 mm. diario. ·
El alargamiento en jóvenes puede ser 1.5 o dos veces el promedio normal. Si existe dolor o
algodistrofias se detiene temporalmente.
El hueso es alargado 0.5 o 1 cm. más de lo requerido por que en la fase de dinamización se
va a comprimir.
Control radiográfico:
Luego de 1 cm. de alargamiento para observar la alineación correcta y la formación del
callo.Cada 30 o 40 días observar la osteogénesis, densidad del hueso (nube); si es pobre de
tener y comprimir o ejercitar el callo una o dos semanas. Si el callo es irregular comprimir
1 o 2 cm., al final el callo debe ser uniforme.
El cuerpo del fijador que mantiene al hueso nue.vo en neutralización es estable.
En la neutralización el tiempo de duración depende de la longitud del alargamiento, la
etiología, la condición del hueso alargado y la edad del paciente. La radiografía muestra el
segmento óseo alargado esta: uniforme, denso y opaco para iniciar la dinamización.
En .la dinamización se coloca una dina rin en la extremidad alargada, el soporte de peso es
total y se produce la compresión del lrneso nuevo 0.5 a 1 cm ... ·
Osear P. Santi-steban Huaringa 155
Corticalización tiempo mínimo 30 días para completar.

Finalmente el fijador es removido cuando clfnica y radiográficamente nos indique que el
nuevo hueso esta consolidado. Se deja idgum.s semimas los clavos y se puede retirar en
consulta extema sin anestesia
TRATAMIENTO Ffsico
Post quirúrgico:
l. La TF se debe realizar en cada uno de los cuatro periodos. Se inicia al siguiente día de la
cirugía (existe. temor). Movilización de las articulaciones cercanas en forma intensa y
permanente.
2. Luego de la operación los músculos y fá.!,cias perforadas reacéionan:
Espasmo -> contractura -> acortamiento.
Tratamiento físico para el espasmo. Si:
- Alargamiento en fémur compromete: TFL, vasto externo. Tendencia al valgo y
extensión de rodilla:
- Alargamiento en tibia compromete: tibiales. Tendencia a la inversión y equino.
3. Durante la distracción los músculos y fáscias son sometidos a niveles considerables de
tensión por lo tanto el ejercicio debe ser en máxima flexión y extensión para prevenir la
contractura y/ o acortamiento muscular y contractura articular:
- TF profesional I o 2 veces al día, autopasivos varias veces al día. En el codo y la rodilla
son mas importantes los ejercicios de extensión por la tendencia en desarrollar contractura
articular en flexión
4. Si se desarrolla contractura en flexión debe ser hospitalizado para recibir TF intensa bajo
supervisión o para realizai: "movilización bajo anestesia".
5. En la fase de neutralización el objetivo es mantener los rangos articulares.
6. En la fase de dinamización el apoyo es 100 % la fuerza muscular debe estar eqmlibrada y
en grado funcional.
7. En la corticalización iniciar movimientos con palancas cortas.
8. Al retiro del aparato el rango articular se recupera lo mas cercano que tenia o rango
articular completo.

Objetivo general:
Mantener y/o mejorar la movilidad de las articulaciones
l. Preparación
A. Uso de agentes físico: HT, CHC, diadiruímicas y hielo.
B. Masaje relajante, fricción, amasamiento, estiramiento palpable.
Masaje estimulante.
C. Recursos técnicos tracción, aproximación, vibración, etc.
2. Movilidad
Flexibilidad: Para evitar formación de adherencias y la posterior rigidez articular: MPF,
MPR, autopasivos, técnicas manuales, iniciar con palancas cortas.
En el alargamiento del fémur preservar:
- La flexión/extensión de la rodilla,
- En la cadera: abducción, extensión
En el alargamiento de la tibia preservar:
- En el tobillo; abducción, dorsiflexión y supinación ( eversión)
- En la rodilla: flexión/extensión.
Elasticidad: Estiramiento muscular para disminuir la tensión intraarticular: stretching
activo, pasivo, auto pasivo, técnicas de FNP.
Estirar los músculos y fascias perforadas:
- En el fémur músculos de la cara externa: tensor de la fascia lata, vasto externo.
- En la tibia, músculos de la cara antero interna: tibiales, gemelo interno.
3. Reeducación muscular
Reequilibrio muscular:
- En la rodilla entre flexores y extensores; y entre flexores externos e internos.
- En el tobillo inversores, varisantes vs. eversores, valgizantes.
4. Control postura)
- Modificación de_ la estática, enseñar posturas de drenaje.
- Reeducación postura! para evitar deformidades: en columna la escoliosis por la
disimetría, en la rodilla prevenir el valgo de rodilla y en el tobillo pie equino y varo
5. Reeducación de la marcha.
Reeducación del miembro no comprometido y miembros superiores para realizar la marcha
con ayuda biomecánica.
Enseñanza del uso y cuidado de las ayudas biornecánicas para el desplazamiento y la
marcha.
6. Ejercicios respiratorios.
7. Apoyo psicológico y orientación profesional al niño y familiares.
Osear P. Santisteban Huaringn 157

, ,
CIRUGIAORTOPEDICA
Indicado solo en algunos problemas músculo esquelético específicos. Existen:
Tratamiento conservador: no operatorio o cruento.
Tratamiento quirúrgico o encuentro.
Importante es considerar: como, cuando operar y cuando no operar, cuales son las
indicaciones y las contraindicaciones.
Objetivo:
Alivio del dolor.
Mejoría de la función o capacidad.
Prevención y/o corrección de la deformidad.
Métodos generales:
- De reparación.
- De liberación.
- De recepción.
- De reconstrucéión y sustitución de tejidos afectados.
Para cada método general existen varios métodos específicos y gran variedad de técnicas
quirúrgicas.
Sobre el esqueleto o sobre partes blandas: se realizan:
1.- Osteosíntesis. Restablecímiento de la continuidad ósea.
2.- Osteotomías.
3 .- Artrodesis.
4. - Artroplastías o sustitución articular
5.- Resecciones o extirpaciones: sobrecrecimiento, tumores.
6.- Curetraje y relleno.
7.- Reducción quirúrgica de luxaciones y luxo fracturas.
8.- Amputaciones.
9.- Procedimientos sobre partes blandas: músculos, tendones X ligamentos; nervios,
microcirugía.

Operaciones en músculos, tendones y ligamentos
Síndrome compartamental. Aumento de presión,por causa de hemorragia o edema en

el compartimiento muscular interno, se alivia con una: fasciotomfa: sección quirúrgica
delafáscia
Tenorrafia. Sutura para reparar un tendón seccionado.
Si un tendón es dañado irreparablemente, puede ser remplazado por un injerto
tendinoso libre, empleando otro menos importante.
1•
.. ... ---- ---- .., ..,

fi1. 6•9• T~norr;:atia ($ucura ,,ndino5a). La .:ara C;(tc:r- t"lg. 6·10. _tnjc:uo tc:nJinu_SIJ ·:lbrc:. El hij~ru,>. autogrno
na ,h:I tendón rcp:i:r.tdo i.lcbll? il!r uniforme, a íin ,.h: qm.· tct,:np_laii q un" scsmé_iíu~. J.c:1. ,..:ndón irrcpar3bh:i111:n1c
· pueda deslizarse ·en cl_'in,c:rior d.: su vaina. lt!sion3J"'·
.,. t f..
Si un tendón es comprimido por adherencias puede ser liberado por: tenolisis, si su

amplitud de desplazamiento es limitado por un túnel fibroso constructor, se puede
liberar mediante incisión o por escisión del túnel.
El acortamiento puede tratarse por división de su tendón: tenotomía subcutáneamente o
en operación abierta; mediante alargamiento tendinoso.
La acción del músculo paralizado o lesionado, puede ser reparado transfiriendo la
inserción tendinosa u origen de un músculo vecino para mejorar el equilibrio muscular:
transferéncia muscular o tendinosa.
f'I~. ti•I?. íra,1\f-.·r.:-n.:i:t 1cndinu·m. El ·1c11dün dd

nuh~ulo tibial p,n1cri1.,r ~.: ha \!:anabi..idu J.: si1iu a ua•
fi,:. lí•l l. Elong;1,:ici11 1.:nllino..;,1, Tras d l:ir~u \!01h: \·és de J:1 ml!"mbran:i im.:ro,c;1 )" u;msíc:rid~ al hu..:su .:u•
\!11 · t::,;calcra ,k csh: 11:mh;u 1.1..: .-\11oilcs. si: .:oh,1.:a uu c.,. n~iformc "taiér!ll'cn d ;.f...,, ... ., dl"I pie. Eu sU: nueva 11u~i-
ucmo al l.ulu ,.h.-1 om, } hu.'~o ic suuuan en la posi,:ic'Jo d~n. ejerce el ·Pil(ld d.: doniOc:.~or cJcl tobillo y de l!\'Ct•
al.tr)!:ul;1. · . •• ,,.del.pié.

Con el fin de mejorar la inestabilidad, controlar y limitar el movimiento, el tendón

puede ser separado del músculo e implantado en el hueso para que sirva como
ligamento: tenodesis.
Si un ligamento mayor es desgarrado completamente puede ser suturado por
reparación ligamentosa, pero es dañado irreparablemente deberá ser sustituido por un
tendón o fáscia lata: reconstrucción ligamentosa.
1 ;~. f,.tJ. T.:1u1,l"·,i,. l·J h.·1nhi11 -.k \-.1111h:... ,kl um,~·'u

., 1iar:rli_1;i,üp ,i..,: I;, p~111u,ui1Ja "'-" "''-"Jl;u~a ..Id mu-.:1.:-ulp ~
. 1r:1~Pla111.i n la 1_ihia, tk fuuna.,¡1~"· -.<nt1;i ,k rk·o,l.1
, h¡!ounciuu y. 1,,·011 "·Un, fimlf:u :1 la 1.lur .. 111-.·'l.l,,11 ¡,a_,h ;1._
Lesión de tendones: reparación
La recuperación funcional de un tendón flexor se ve obstaculizado por la formación de

adherencias que limitan la excursión tendinosa.
Se producen adherencias en tendones reparados en cada punto de la ruptura.
La sección de la vaina sinovial del tendón, la sutura del tendón y la inm<:>vilización
también producen adherencias.
Cuando se cortan los tendones flexores dentro de su vaina, hay proliferación de
fibroblastos y elementos vasculares de los tejidos circundantes.
Al mismo tiempo los tenocitos en reposo son transformados en tenoblastos en los
extremos cortados del tendón.
La reparación ocurre por proliferación de estas células y la síntesis de nuevas figuras
de colágeno ·
Al inicio el colágeno se deposita perpendicularmente al eje longitudinal del tendón
reparado.
En 18 a 21 días el colágeno es realineado y se ubica paralelo al eje longitudinal; en este
tiempo se regenera la vaina sinovial.
En 21 a 25 días hay suficiente colágeno depositado para permitir un movimiento activo
gradual. Y a las 5 semanas el movimiento completo.
A los 128 días la herida madura
. :.-:
completamente
.•' ', . ·. .
.
' '

Fisioterapia en Ortopedia: 2009
CIRUGIA EN MANOS
Indicado en: fracturas, luxaciones, ruptura ·tendinosa o muscular, reumatología,
neurología, ortopedia, quemaduras.
Trataniiento físico general:

1.- Ejercicios de mantenimiento de las articulaciones cercanas: hombro codo.
2.- Mx circulatorio y descoritracturante de MS y ciniura ~scapular. ·
3.- Posturas de drenaje. ·· ·
4.- Hidroquinesioterapia caliente tonificante.
5.- MP sin causar dolor y progresivos.
6.- Electroterapia: estimulante para 0° y 1°. Analgésico y US para adherencias.
7.- Fortalecimiento muscular analítico y global progresivo (Oº a 5").uso de recursos técnicos
yFNP.
8.- Ortesis.
9.-Apoyo de TO en A VD ..
Tenolisis
Cirugía para liberar adherencias que bloquean tendones.

1.- MP y activa progresiva desde el segundo día 2 veces diario. p'ara prevenir nuevas
adherencias y residivas. (aun con medicamentos). · ·
2.- Ayuda biomecánica para mantener postura y/o corrección.
3.- Trabajo con resistencia después de 8 semanas.
Suturas tendinosas
Cirugía que acerca y une extremos de un tendón seccionado.

- Tendones extensores:
La sutura es inmediata, se inmoviliza muñeca y mano de 3 a 5 semanas en extensión.
Después de retirado el yeso:
1.- Movilización activa.
2.- Si existe adherencias US y férula dinámica
Si los resultados no son satisfactorios: tenolisis.
- Tendones flexores:
La sutura da complicaciones frecuentemente: infección, adherencia y bloqueo.
Tiempo de inmovilización de 3 a 5 semanas. ·
Contracciones isométricas después de la segunda semana de inmovilización.
Después de retirado el yeso:
1.- Movilización activa, primero global y posteriormente analítica progresiva.
2.- Ejercicios de resistencia después de 6 semanas.
3.- Si existen adherencias US y férula dinámic¡1.
Si el resultado no es favorable: tenolisis.

Tenodesis
Uso del tendón como ligamento pasivo para corregir una mala posición. Es ligamento
provisional porque el tendón se estira o se rompe generalmente con el tiempo.
La TF se inicia a las 4 a 8 semanas de la cirugía, según la importancia del acto quirúrgico,
evitando activar la articulacióri en el sentido de la posición anterior.
Injertos tendinosos
Ídem a las suturas tendinosas.
Transposición tendinosa
Pre operatorio:
1.- Mejorar el RA al máximo en la articulación.
· 2 .• Fortalecimiento intensivo: potencia, resistencia y trofismo del músculo que va ser
trasp Jamado.
Post operatorio:
J.. Electroterapia estimulante.
2.· Reeducación activa, analítica del músculo trasplantado. Progresivamente va a cumplir la
"nueva función" en el segmento.
3.· Fortalecimiento progresivo: asistido, libre, resistido.
4.- No estira el trasplante durante la movilización hasta estar seguro de una buena fibrosis.
Normahnente el músculo trasplantado trabaja:
O 30% de fibras al inicio
O 70% a los 3meses
O 90% a los 6 meses
No llega al 100%.
Alrededor del año se fibrosa totalmente.
Cirugía en el pie, similar al de las manos. En el post operatorio reiniciar progresivamente la
reeducación de la marcha con el uso de calzado ortopédico.

ANEXO A
LAS CADENAS CINETICAS MUSCULARES
Conceptos
Las cadenas musculares representan circuitos en continuidad de dirección y de planos a
través de los cuales se propagan las fuerzas organizadoras del cuerpo. (Leopold Busquet)
Conjunto de músculos motores de los diferentes eslabones óseos que forman unidades
funcionales para efectuar los distintos movimientos y gestos cotidianos de la vida diaria.
(Génot, Pierron, Leroy Péninou, Dufour)
Son un conjunto de contracciones musculares que mantienen el equilibrio postura!. (Viel)
Soucahrd (RPG), Castillo Morales (orofaciales)
Bases
La organización general del cuerpo responde a una necesidad de relación de la vida ·
Todo desarrollo evolutivo es la preparación del cuerpo para la adaptación del hombre a la
acción de la gravedad y poder lograr la bipedestación.
El ajuste de las cadenas musculares se aseguran en base a 3 leyes que gobiernan el
movimiento corporal: equilibrio, economía y confort.
Los gestos que parten de las cadenas musculares van a ser: coordinados, estéticos,
sincrónicos y económicos.
Unidad cinética de una cadena:

- 2 eslabones óseos (palancas)
- una articulación
- un fuerza motriz (músculo que ejecuta el movimiento)
Son una serie de movimientos donde se desplazan eslabones óseos, ponen en actividad
grupos musculares que van a entrar en actividad en una forma ordenada tanto temporal
como espacialmente.
Fenómeno de sumación:
Espacial. Si se aplican estímulos débiles simultáneamente a zonas diferentes del cuerpo, se
refuerzan unas a otras (sumaciones) para conseguir excitación. La intensidad de la
respuesta de un grupo muscular está en relación directa a la intensidad del estímulo que se
aplique. Se estimula al mismo tiempo varias vías aferentes para obtener una respuesta.
Temporal. Una sucesión de estímulos débiles (subliminales) que ocurre en un breve
periodo de tiempo se combinan (sumación) para provocar excitación.La intensidad de la
respuesta va ha ser directamente proporcional a la frecuencia del estímulo en el tiempo.
La sumación temporal y espacial se puede combinar para conseguir una mayor
actividad.

Fenómeno de reclutamiento:
El reclutamiento muscular és el proceso mediante el cual aumenta el número de
neuronas motrices activadas en la unidad de tiempo. Que se puede aumentar, aumentando
la activación, la resistencia, la carga sobre ellos. Al estimular continuamente un nervio
aferente, un número más grande de neuronas se excitarán. Una vez que se Uega a un
determinado nivel, el reclutamiento para y la contracción muscular no aumenta mas
intensidad.
Fenómeno de irradiación:
La contracción voluntaria contra resistencia máxima crea, respuestas en · otros
músculos más débiles.por un fenómeno denominado desbordaJ:niento de energía, dentro. de
los distintos tipos de cadenas y patrones de movimientos. Si un grupo de músculos se
contrae fuertemente, otros músculos participarán de la acción. Cada vez se extenderá mas
esa participación a medida que aumenta la resistencia al movimiento inicial.
Clasificación
Por su extremidad distal: abierta y cerrada
Por su recorrido
Por su superficie corporal . .
Por la orientación de las fuerzas y los desplazamientos en el espacio
Por su extremidad distal

Cadena abierta: Cuando el extremo distal de la cadena es libre
- Decoaptación.
- Inestabilidad del segmento que se moviliza para que haya movimiento
- Acción muscular anatómica. Se desplaza el miembro superior o inferior y no el
segmento axi_al.
- El reclutamiento de los músculos es próximo distal, se consigue hacer trabajar un
músculo débil distal.
Cadena cerrada: El extremo distal de la cadena permanece fijo, y el proximal es el que
va ha realizar el desplazamiento con el movimiento
- Coaptación articular
- Estabilidad
- Acción muscular inversa. Se establece en base a puntos de apoyo, lo que se desplaza es
la zona axial.
- Produce un reclutamiento muscular en sentido distal-proximal, el extremo distal del
músculo se considera fijo y la inserción proximal móvil. Se utiliza en el caso de
músculos proximales débiles.

Por su recorrido:
Homolaterales, que hacen intervenir a los músculos del mismo lado.
Contralaterales, en las cuales la actividad de determinado músculo es estimulada a la
distancia mediante el trabajo de los músculos (homónimos) del.lado opuesto.
Axioperiféricos donde la actividad de los músculos de un miembro se·obtiené mediante
el estímulo de los músculos del tronco.
Periférico axial El movimiento del tronco se consigue mediante estímulos de los
músculos de los miembros inferior o superior.
Periférico-axio-periféricos. Se potencia la actividad de un segmento distal,
estimulando el segmento distal contralateral.
Por su superficie corporal (Busquet)
Miembro superior Tronco Miembro inferior ·

Flexora Recta anterior Flexora
Extensora Recta posterior Extensora
Cierre Cruzada anterior Cierre
Aoertura Cruzada oosterior Aoertura ', ',
Estática posterior .Estática later¡il '.
Por la orientación de las fuer:zas y los despla:zamientos en el espacio

Craneal =. hacia arriba o superior
Caudal hacia abajo o inferior
Ventral hacia delante o anterior
Dorsal hacia atrás o posterior
Lateral = hacia fuera o externo
Medial= hacia adentro o interno
Osear P. Santísteban Huaringa 167

Evaluación
- Evaluación de la actitud postural. Estática y'dinaínica.
- Movilidad
o Elasticidad de la musculatura tónica y fásica: acortada, elongada, debilitada.
Si son músculos biarticulares en que inserción.
o Flexibilidad articular:. disminuida, aumentada.
o Rango articular: inicial, intermedia, final.
- Bloqueos: espasmo, contractura, acortamiento, debilidad por estiramiento, dolor
- Tono muscular y postura!
- Respiración. ·
- Reacciones de enderezamiento y equilibrio.
Diseño del programa de tratamiento

Seleccionar la(s) cadena(s) muscular(es) que se van a:
-Elongar
- Fortalecer
¿Cerrada o abierta?, ¿En qué rango de movimiento?, trabajo global o segmentario ..
Tipo de trabajo muscular:
- Concéntrico
- Excéntrico
Preparación para la aplicación de cadenas

- Agentes físicos: Calor húmedo. CHC, HT
- Masoterapia: Superficial y profunda: relajante/estimulante, Shantala
- Recursos técnicos: inhibidores/facilitadores: Contacto manual, deslizamiento o barrido,
tapping, pudend, placcing o colocación, holding, tracción, presión o aproximación,
sti-ech, estabilización, vibración continua, vibración intermitente.
Técnicas globales
La finalidad de las técnicas globales es trabajar un músculo a partir del trabajo de toda una
cadena muscular. Debemos seleccionar:
- La cadena cinética motriz
- El sentido del reclutamiento
- Cadena abierta o cerrada,
- La dirección y la intensidad de la resistencia que vamos a poner para que se active
el músculo; ejemplo: Para trabajar el glúteo medio solicitamos eversión del tobillo
con resistencia.
Músculo gatillo. Es el músculo elegido para provocar la contracción
Músculo blanco. Es el músculo que se busca mejorar.
Se puede trabajar la cadena ,global así como también en forma segmentarla, según las
necesidades del paciente.

Consideraciones para la aplicación de cadenas

- Incluir la concientización de la postura global y segmnetaria en diversas posiciones.
- Tener en cuenta los mecanismos compensadores
- Los estiramientos se realizarán en todo el recorrido de la cadena
- Practicar auto posturas para elongar
- Observar el fenómeno de irradiación mediante el cual los músculos de la cadena se
complementan y no actúan aisladamente.
- Considerar el trabajo respiratorio .
. Técnica para la aplicación de cadenas

La resistencia, activa la cadena. Puede ser la gravedad, no debe sobrepasar un umbral
determinado, de preferencia debe ser manual.
Control postura!.
Observar el trabajo de todos los grupos musculares
Mantener el alineamiento corporal
Tener en cuenta .los bloqueos
La utilización de CCA mejora la coordinación
Los ejercicios en CCC mejora la estabilidad en ejes proximales
Los ejercicios en CCA activa las reacciones de equilibrio .
.,,
; ·, ;; : ,: t~.

Fisioterapia én Ortopedia 2009
ANEXO B
LA CADENA DE FLEXIÓN DEL MIEMBRO INFERIOR

Influencia estática
DEFINICION OBJETNOS COMPOSICION RECORRIDO (Sobre
oro=ación)
Esla Flexión del miembro
continuación inferior o plegamiento
dela cadena Flexión del ilíaco- Recto anterior del Cadera: anterior Retroversión de la
recta anterior Rotación posterior abdomen pelvis
del tronco. Psoasmenor Muslo-rodilla:
Semimembranoso posterior
Flexión de la cadera Psoas iliaco
Obturadores Pierna- tobillo:
Flexión de la rodilla Semimembranoso anterior Flexum de rodilla
Poplíteo
Dorsiflex:ión del tobillo ECLD Pie: plantar Flexum de tobillo
Flexión de la bóveda Lumbricales Bóveda marcada
plantar Cuadrado plantar
Flexión de los dedos FCI Dedos en martillo
FCV
Ffoxi6u del ilfoco

Flex(d~ de Jn eailCra'
f,Jc;,ri(mde
·1it rtídill~
ffo:d611
del tobillo
· f'k,r,,m
· ' de lo,• d cdtffl .
Ostár P. Santisteban Huaringri: 171

Fisioterapia en Ortopedia.2009
LA CADENA DE EXTENSION DEL MIEMBRO INFERIOR

DEFINICION OBJETIVOS COMPOSICION RECORRIDO (Sobre
programación)
.
Es la Extensión del miembro

continuación inferior o desarrollo
dela cadena Extensión del iliaco- Cuadrado lumbar Cadera: Anteversión de la
recta posterior Rotación anterior RAC posterior pelvis
del tronco. Extensión de la cadera Glúteo mayor
Cuadrado crural Muslo-rodilla:
Extensión de la rodilla CruraJ anterior Recurvatum de
Plantiflexión del tobillo· Sóleo rodilla
Extensión de la bóveda FCCD Pierna- tobillo: Extensión de
plantar posterior tobillo
Extensión de los dedos Interóseos Bóveda poco
ECCD Pie: dorsal marcada, pie plano
ECPI Apoyo sobre Mts
,:.t:.x1cni;16n
:·: ilci
_:-,.,e
ilfncn
.
-: ·.. E~tctii;M1i
•·-dé·l;1.é:;\(kfrn
"'\ . ' " ' ..
. cnlrnl
P..~lcn<Mi, ,
tfollnMUn
[;~1c·1L\Or corlu l!~lc""i,tn

~-dele~
de lo~dcdus dc<ln.•
. lol<:rósl!O$
l'ksorc111·1t11fol,_1st_tc,_lo~_·_ _ ~ - - - ~ - - - '
Osear P. .Santisteban Huaringa 172

LA CAt>ENA t>E APERTURA Da MIEMBRO INFERIOR
DEFINICI OBJETIVOS COMPOSICION RECORRIDO (Sobre
ON nro=ación)
Esla Apertura del
continuaci miembro inferior Parte del sacro e iliaco en
ónde la o despliegue Elevador del ano dirección descendente,
cadena (alargamiento) Isquio-coccigeo hacia delante y hacia
cruzada Sartorio fuera.
posterior Apertura del TFL Enlaza, por el plano Apertura de la
del tronco. iliaco Deltoides glúteo superficial del glúteo pelvis
mayor, el borde posterior
Abducción y Piramidal de la fuscia lata Continúa Varo de la cadera
rotación externa Gluteo mediano por el vasto externo que
del fémur Glúteo mayor envía temúnacíones
sobre el cóndilo femoral
Rotación externa Bíceps largo interno y la tibia. V aro de la rodilla
de la tibia Bíceps corto En su recorrido más
V asto externo externo parte del isquion
Supinación del EPLI y se une a la cabeza del Supinación del
pie: Tibia! posterior peroné por las 2 pie
porciones del bíceps.
- Varo del Tibia! anterior Sigue por la cara anterior Varo del calcáneo
calcáneo Gemelo interno de los premaleolares
internos, para finalizar en
-Pie girado FCLD el ALI y sobre el I dedo
externo
- Quintus varus FLI Quintus varus
Aductor del I
Oponente del V
>·
Osear P. 5('.lntísteban Huarínga' 173

LA <;ADENA DE APERTURA . DEL MIEMBRO INFERIOR
id,,~ _"., ,_
.rii-j,i1
:Vltltc!? ffl:i)'<if -
- · _ GhilCO :mc'cliith.'?-· :
o'l~11Cf? meft5'(,~. !. -: ,
··<·.' ••
• _· • • _·,:; ,_- •• '<.
Oeinélo lll!~rr\ó-
.líbínl ¡ioslértor ·
~orlnrgo · ·
detw:~á$
.Áe,:or Jllq!.0_ ·
prn¡,lo del · ·
·. primer d~t.lo
Á<ldttctor·dJl .
prín~c::r'tl~!o ·
Osear P. Santi~Yl Huaring<i · 174

- Fisioterapia en_ Ortopedia2009
LA· CADENA DE CIERRE DB.; MIEMBRO INFERIOR
DEFJNICION OBJETIVOS CO:MPOSICION RECORRIDO (Sobre
oro=ación)
Esla Cierre del miembro
continuación inferior o repliegue Se inicia en la
de la cadena (acortamiento) cara interna del
cruzada muslo
anterior del Cierre del ilíaco Oblicuo menor dirigiéndose Cierre de la pelvis
tronco. Aductor mayor hacia abajo y Rotación interna
Aducción de la cadera Aductor mediano hacia fuera. y aducción de la
Aductor menor Cruza la línea cadera
Rotación interna del Pectíneo media del MI a Valgo dela
fémur nivel de la cadera
Rotación interna de la Recto interno rótula para
tibia Semitendinoso continuar por la Valgo dela
Vasto interno cara de los rodilla,
V algo de la rodilla Gemelo externo peroneos. subluxación de la
V algo del calcáneo Después de rótula
Pronación del pie: PLC alcanzar la cara
PLL externa del pie, Valgo del
- Pie girado interno Abductor del V cruza el calcáneo
- Hallux valgus Abductor del I cuboides por la Pronación del pié,
cara plantar y pie girado interno
termina en el I Pronación de los
dedo. dedos. La planta
mira hacia fuera
Hallux valgus
Osear P. Saritisteban Huaringá 175

· Fisioterapia en Ortopedia .2009
LA CADENA DE CIERRE DEL MIEMBRO INFERIOR
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•Sc111ií~Ú;li11;,,o
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Osear P. Scíntisteban Huaringa 176

LA CADENA ESTATICA LATERAL DEL MIEMBRO INFERIOR
DEFINICION OBJETIVOS COMPOSICION

Es la Debe responder a la En profundidad:
continuación función estática de Ligamentos sacro- ciáticos mayor y menor
de la cadena forma económica Vaina del piramidal
estática basándose en el Vaina y conjuntivo de los obturadores
posterior del equilibrio antero-interno En superficie:
tronco. Aponeurosis del glúteo mayor
Cintilla de Maissiat o fascia lata
Peroné
Membrana ínter ósea peroneo-tibial
Plantar delgado
Vaina de los peroneos
Aponeurosis plantar
TFL: Cintilla Aponeurosis

ele M.iiSsiitt de los gldteos
A'""'" Ligamc.nlos
sacro-:-ciáticos
piíaiÍ1idal mayor y.menor
Vaina de los Tl'L: Banúa
obturadores de Maissiat
i: •
l 1crn11ú tvfcm 1w;11t:1 mlcró:wa
Q
Tabiques
internwscul:1_n~s
externos lJ:-. · Membrana
. ¡;\Lcr6sea
Vainn~ y tcndo11CS
Aponeurosis planiar Aponeurosis
· de los pc.roi1cos
pla_\11a·r ·.
Osear p·_ Santisteban Huaringa 177

COMPLEMEMTARIEDAD DE LAS CADENAS DEL MIEMBRO INFERIOR

Si una o dos de las cadenas son dominantes, al ser la rodilla la articulación intermedia del
miembro inferior, dibujará esta sobreprogramación.
Flexión-extensión Apertura-cierre Flexión-extensión y Apertura-cierre·

.
Aseguran el equilibrio Aseguran el equilibrio Garanti:ran el equilibrio del miembro

sagital del miembro frontal del miembro inferior en los 3 planos, ayudados por
inferior inferior la cadena estática lateral.
Si una es dominante: Si una es .dominante: Si dos son ilominantes

Flexión: Genu fléxuro Apertura: Genu varo Flexión+ apertura= varo de rodilla
Extensión: Genu Cierre: Genu valgo Flexión + cierre = valgo de rodilla
recurvatum Extensión + apertura= falso valgo
Extensión+ cierre = falso varo
'

ANEXO C
Maniobras de. corrección manual para las deformidades de la

columna vertebral
• "Empujar sobre las prominencias, estirar en los huecos". Fran~oise Mezieres.
• Principio del sistema de los "tres puntos" de fuerzas correctivas. Se aplican tres
fuerzas sobre una determinada parte del cuerpo: una fuerza intermedia de presión y
dos fuerzas opuestas proximal y distal denominadas de contrapresión, para mejorar
el alineamiento corporal.
Maniobras de desbloqueo torácico
l. Primera maniobra. Y de Tissié.

- Posición del paciente: bipedestación, miembros superiores en máxima elevación..
- Posición del terapeuta: de pie, delante del paciente.
Una mano entre las escápulas
La otra mano y antebrazo se apoya en los dos antebrazos del paciente.
- Ejecución. Presionar firmemente en la columna dorsal y en los dos antebrazos del
paciente. Las presiones se realizan al final de una inspiración, mantener entre 20 y 30
segundos. Repetir 2 o 3 veces.
2. Segunda maniobra. Rodilla del ortopeda.

- Posición del paciente: sentado a horcajadas
- Posición del terapeuta: detrás del paciente, coloca la una rodilla entre las escápulas
Las dos manos en la cara anterior de los hombros del paciente.
- Ejecución; Presionar lenta y progresivamente los dos hombros hacia atrás, mantener entre
20 y 30 segundos, finalmente dejar que los hombros vuelvan lentamente hacia delante.
Repetir 2 o 3 veces.
3. Tercera maniobra
- Posición del paciente: Decúbito supino con una almohada redonda y dura entre las
escápulas.
- Posíción del terapeuta: a la cabeza del paciente
Las.dos manos en la cara anterior de los hombros del paciente.
- Ejecución. Mientras el paciente inspira, presionar lenta y progresivamente los hombros
hacia la parte baja. Mantener 20 o 30 segundos, finalmente dejar que los hombros vuelvan
lentamente hacia delante. Repetir 2 o 3 veces. ·

Maniobras sobre la cifosis dorsal
1. Primera maniobra. Sobre la parte alta de la columna dorsal.

- Posición del paciente: Decúbito prono, miembros superiores estirados, manos apoyadas en
los hombros del terapeuta. .
- Posición del terapeuta: a la cabe21l del paciente. ·
Manos con las palmas en las espinas de la escápula, los dos antebra,zos ligeramente
separados bajo la parte alta de los brazos del paciente.
- Ejecución. Presionar lenta y progresivamente. Mantener 20 o 30 segundos, después se
relaja lentamente. Repetir 2 o 3 veces.
2. Segunda maniobra. Sobre la zona media debajo de D4.

- Posición del paciente: Decúbito prono, miembros superiores estirados, manos apoyadas en
los hombros del terapeuta.
- Posición del terapeuta: a la cabeza del paciente.
Manos; las palmas se apoyan en la escápula a nivel de las fosas subescapulares, los
dos antebrazos están bajo los hombros del paciente. Pasar los brazos por el exterior
de los del paciente.
- Ejecución. Ejercer una presión hacia abajo y fijar con los antebrazos los dos hombros
hacia arriba. Mantener 20 o 30 segundos, después se relaja lentamente. Repetir 2 o 3 veces.
Maniobras sobre la convexidad dorsal
l. Primera maniobra
- Posición del paciente: Decúbito lateral sobre el lado de la concavidad. Manos sobre la
nuca, codos jtmtos.
- Posición del terapeuta: Frente al paciente a nivel del tórax
Pasa su antebrazo cefálico bajo la axila superior del paciente y agarra así el hombro
opuesto, el que esta apoyado en la mesa. La otra mano se ·apoya eii el ápex de la
convexidad dorsal. ·
- Ejecución. Por medio de una ínclinación lateral de ~us hombros, el terapeuta estira el
hombro del paciente y toda la cintura escapular hacia arriba. Abre así la concavidad dorsal
con el apoyo de su mano caudal que empuja hacia abajo. Los dos movimientos son lentos y
progresivos. Se mantiene el enderezamiento de 20 a 30 segundos, después se relaja
lentamente.
2. Segunda maniobra.
- Posición del paciente: Decúbito lateral sobre el lado de la convexidad, sobre una
almohada redonda bajo el ápex: de esta convexidad. ·
- Posición del terapeuta: detrás del paciente.·
Sus dos antebrazos apoyados ooo sobre la cara lateral del tórax y el otro en la cara
lateral de la región lumbar.
• Ejecución. Presionar con ambos antebrazos para abrir la convexidad. Mantiene esta
posición de 20 a 30 segundos, después se relaja lentamente.

Fisioterapia en Ortopedia 2009 .
· Maniobras sobre la concavidad lumbar
1. Primera maniobra.
- Posición del paciente: Decúbito supino, cadera y rodilla flexionadas 90°
- Posición del terapeuta: al lado del paciente, del lado de la concavidad
Un brazo rodea los dos muslos y los mantiene juntos
La otra mano fija la flexión de la rodilla y mantiene. las piernas juntas.
- Ejecución. Girar transversalmente los miembros inferiores llevándolos hacia la
convexidad, ayudando a bascular la pelvis para abrir la concavidad. La posición se
mantiene de 20 a 30 segundos, después se relaja lentamente.
2. Segunda.maniobra.
· - Posición del paciente: Decúbito lateral sobre la convexidad, caderas y rodillas flexionadas
90°, rodillas y pies fuera de la mesa.
- Posición del terapeuta: de pie a nivel de las piernas.
~ Ejecución. Utilizando las rodillas como pívot, bajar los pies lo más posible, para abrir la
concavidad. La posición se mantiene de 20 a 30 segundos, después los pies suben
lentamente.
Maniobra sobre la rotación dorsal
- Posición del paciente: sedestacion, miembro superior del lado de .la rotación, codo
flexionado y palma de la mano sobre la nuca
- Posición del terapeuta: detrás del paciente, del lado opuesto a la rotación ..
Pasa su antebrazo anterior por debajo de la axila del paciente, la mano agarrando el
codo del lado opuesto.
La palma de la mano posterior en el ápex de la convexidad dorsal.
- Ejecución. Lenta y progresivamente.
1° tiempo: Hacer subir la axila del lado cóncavo y bajar lateralmente el otro
miembro superior, para abrir la concavidad dorsal.
2° tiempo. Conservando la posición del lº tiempo, presionar hacia atrás sobre el
codo y hacia delante sobre el ápex de la gibosidad dorsal.
Mantiene las dos posiciones de 20 a 30 segundos, después se relaja lentamente.
Maniobra sobre la rotación lumbar

- Posición del paciente: Decúbito lateral, cadera y rodillas flexionados 90º, pelvis vertical,
pecho sobre la mesa.
- Posición del terapeuta: frente al paciente
- Ejecución. Subir lenta y progresivamente· las rodillas. Con espiración, se mantiene la
posición de 20 a 30 segundos, después se relaja lentamente.

ANEXO D
CLASIFICACIÓN DE LA MUSCULATURA
Principalmente músculos tónicos Principalmente músculos fásicos
Cintura escapular - brazo

M. pectoral mayor. Mm. romboides.
M. elevador de la escápula. M. trapecio (parte descendente).
M. trapecio (parte horizontal).
M. trapecio (parte descendente).
M. bíceps branquial. M. tríceps branquial.
Mm. escalenos.
Tronco
M. erector de la columna, región lumbar y M. erector de la columna, región torácica
cervical. central.
M. cuadrado lumbar. M. abdominal.
Pelvis - muslos
M. bíceps femoral. M. vasto interno.
M. semitendinoso. M. vasto externo.
M. semimembranoso.
M. glúteo mediano.
M. psoasilíaco. M. glúteo mayor..
M. recto femoral. M. glúteo menor.
M.aductorlargo.
M. aductor corto.
M. aductor mayor.
M. grácil (recto interno).
M. piriforme.
M. tensor de la fascia lata.
Pantorrilla - pie
M. gastrocnemio. M. tibia! anterior.
M. sóleo. Mm. peroneos.
Osear P. Sa'r1tistebon H~aringa 183

Fisioterapia en Ortopedia-Santisteban

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~.

1'\tlanual práctico para el manejo fisioterapéutico de

Osear P. Santisteban .Huaringa •

l. Competencias generales y específicas del curso de Fisioterapia en Ortopedia. y

ANEXO A: Las cadenas cinéticas musculares

Osear P. Santisteban Huaringa 3

CURSO FISIOTERAPIA EN ORTOPE[)IA Y TRAUMATOLOGIA

Brinda atención especializada en terapia física y rehabilitación a pacientes niños, jóvenes y

•■ Reconoce los cuadros clínicos de las afecciones ortopédicas y traumatológicas mas

Osear P. Santisteban Huaringa 5

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

1) Ante todo no perjudicar:

"Curar a veces, aliviar a menudo y consolar siempre"

Osear P. Santisteban Huaringa 6

DEFORMIDADES TORSIONALES DE LOS MIEMBROS

Definición. - La d:orslón;, es la deformación ,experimentada por un hµeso largo,en ·

PUNTA DE LOS PIES PUNTA DE LOS PIES ·

- Parálisis cerebral infantil - Epifisiólisis

El diseño de programas de tratamiento se ve facilitado por:

Osear P. Santisteban Huaringa 7

Tibia ' Versión tibia! Torsión tibial interna

La'Y~r~fi~-tibia!J~s la diferencia angular entre el(~j~_i{l~ ;~dlÜ'a}y e~ eje transmaleolllrc,

Etiología (~G'.JJ-,v20. '·'

2. EVOLUCIONO HISTORIA NATURALDE LAS ROTACIONES

··0 1 ' ~;<

Osear P. Santisteban Huaringa 9

Detorsión femoral progresiva

Arquitectura general del miembro ·inferior. y orientación de las superficies

Ose.ar P. Santisteban Huaringa 10

Osear P. Santisteban Huaringa 11

PERFIL ROTACIONAL &

1. ANGULO DE PROGRESION DE LA MARCHA

Osear P. Santisteban Huaringa 12

--:Í~ f,2t,J ( C,,~1.-

4. BORDE EXTERNO DEL PIE

Osear P. Santisteban Huaringa · 13

4. PRINCIPIOS t>E TRATAMIENTO ORTOPÉt>ICO

Ortesis y zapatos ortopédicos

LAS COSAS EN SU LUGAR

Osear P. Santisteban Huaringa 14

ri c.11cllo ,Ml!Yf'IU .d•i•n1• ,.,.._,

La A VF, TFI, TTI, mejoran espontáneamente.

Osear P. Santisteban Huaringa 15

l(I,nteversión femoral (AVF). fó-Fvi. (l\MJ'..uJCtrwt ·

Retroversión femor!UBYF)... "' _ ... . ·

Osear P. Santisteban Huaringa 16

Torsión femoral interna (TFI)

Torsión femoral externa (TFE)

Torsión tibial interna (TTI)

Osear P. Santisteban Huaringa 17

Suelen ser simétricos y si es unilareral.,mas afecta al lado izquierdo.

Torsi6n tibial externa (TT.E)

Oscctr P. Sar.tisteban Huaringa 18

Manejo fisioterapéutico de la anteversión femoral

TRATAMIENTO FISICO DE LA TORSION FEMORAL INTERNA

Objetivo general: Recuperar el alineamiento del eje longitudinal de la diáfisis femoral.

a).- Dormir, sentarse y caminar.

Hábitos posturales incorrectos Hábitos posturales correctos

Dormir en posición prona con Recién nacidos: Dormir en decúbito lateral

Sentarse sobre los talones en "w" Sentarse sobre el isquion y la cara

:i ¡-. ! O /--;" ·:¡ ~~r it' e

Osear P. Santísteban Huaringa. 20