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PROGRAMA DE FORMACIN CONTINUA AOSPINE Ciclo 1

Mdulo V: Deformidades
Tpico 3

Escoliosis idioptica:
tratamiento ortopdico
Autor: Dr. Ernesto Bersusky

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Mdulo V: Deformidades
Tpico 3

Escoliosis idioptica:
tratamiento ortopdico
Autor: Dr. Ernesto Bersusky

OBJETIVOS
Describir las caractersticas clnicas e
imagenolgicas de las escoliosis idiopticas.

Identificar el momento en que las curvas


tienen riesgo de progresin.

Describir cundo y cmo debe emplearse


un tratamiento ortopdico.

Reconocer los alcances de la rehabilitacin


en el manejo de las escoliosis idiopticas.

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NDICE
1. Introduccin
Conceptos generales de la escoliosis idioptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Escoliosis idioptica infantil, juvenil y del adolescente


Clasificacin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Presentacin clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Sntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3. Tratamiento
Observacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Tratamiento ortopdico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Sntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

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1. INTRODUCCIN
Conceptos generales de la escoliosis idioptica
La escoliosis idioptica (EI) es una curva estructurada lateral de la columna vertebral de causa no
conocida completamente.
A pesar de su denominacin, actualmente se reconoce que su etiologa es gentica y se le podran
asociar otros factores (Wang et al., 2011):
modulacin biomecnica del crecimiento;
sobrecrecimiento vertebral anterior;
fuerzas de cizallamiento e inestabilidad rotatoria;
crecimiento desacoplado del sistema neuroseo;
anormalidades posturales y disfuncin del mesencfalo;
problemas en el control motor;
autorreconocimiento somatoespacial;
alteraciones del neurodesarrollo;

Existira
un primer
momento en
la aparicin de
la escoliosis
determinado
por la
gentica,
sobre el cual
se instalan
los dems
factores,
agravantes
de la
anormalidad.
De todas
maneras,
la gentica
es el factor
determinante.

alteraciones toracovertebrales;
deficiencia de melatonina sistmica;
disfuncin de vas receptoras de melatonina;
disfuncin del sistema de la calmodulina;
disfuncin del control de la simetra;
crecimiento asimtrico;
factores y anormalidades del tejido conectivo.

Melatonina

Calmodulina

Regulacin de quelato Ca++

Efectos

Tejido conectivo
anormal

Escoliosis
idioptica

Gentica

Pubertad

Pubertad

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Predisposicin
neurofisiolgica

Fuerzas
biomecnicas
anormales

Esquema mostrando posible gnesis de la escoliosis idioptica (Lowe et al., 2000)

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Actualmente, estn identificadas anomalas en los cromosomas 6, 9, 16 y 17. Se ha determinado


la zona crtica en los cromosomas 1, 3, 5, 7, 8, 11, 12 y 19, y la importancia del cromosoma x en
la etiologa de la escoliosis (Gurnett et al., 2009; Miller et al., 2005).

Aproximadamente, la mitad de los 23 pares de cromosomas humanos se hallan implicados


en la aparicin y desarrollo de la escoliosis idioptica.

La EI parece ser un trastorno gentico complejo de alta prevalencia y extrema variabilidad.


Actualmente, se considera una enfermedad polignica, con 276 marcadores de la escoliosis
idioptica y con 53 marcadores predictivos.
De todas maneras, se desconocen los sucesivos pasos que van desde la alteracin gentica hasta la
curva vertebral o al menos, estos son un motivo de permanente discrepancia entre las diferentes
corrientes cientficas.

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2. ESCOLIOSIS IDIOPTICA INFANTIL,


JUVENIL Y DEL ADOLESCENTE
Clasificacin
Tradicional
La escoliosis idioptica tradicionalmente se puede clasificar de acuerdo a la edad en que comienza.
Escoliosis idioptica infantil
Clasificacin tradicional

Escoliosis idioptica juvenil


Escoliosis idioptica puberal o del adolescente

Escoliosis idioptica infantil


La escoliosis idioptica infantil comienza antes del ao de edad. Es poco frecuente en nuestro
medio (aparentemente se presenta con mayor frecuencia en Escocia e Irlanda) y en general tiene
una evolucin errtica. El 60% de los pacientes afectados presentan una evolucin favorable
hacia la resolucin espontnea. El 40% restante evoluciona en forma muy agresiva, pudiendo
llegar a curvas de severidad extrema, con grave deterioro respiratorio y cardiaco.
El diagnstico entre estas dos formas es posible mediante el trazado del ngulo de Mehta (Mehta,
1972).

ngulos costovertebrales (Mehta)

ngulo de Mehta (1972)


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El ngulo se determina trazando una lnea siguiendo el eje anatmico del cuello de la costilla de
la vrtebra apical con la interseccin de la perpendicular de la lnea bipedicular. Si la diferencia
entre ambos lados es mayor a 20, se asume que dicha escoliosis es progresiva.

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Escoliosis idioptica juvenil


La escoliosis idioptica juvenil comienza entre los 5 y los 8 aos de edad. Dado que el tiempo
en el que puede evolucionar la curva es muy extenso, este tipo de escoliosis puede tener una
evolucin similar a las escoliosis infantiles progresivas.
Escoliosis idioptica puberal o del adolescente
La escoliosis idioptica puberal o del adolescente se presenta luego de los 10 aos de edad. Es la
forma ms comn y corresponde a la descripcin clsica.

Actual
En la actualidad, la escoliosis idioptica se clasifica en dos grupos (Dickson, 1994):
Escoliosis de comienzo precoz

Escoliosis de comienzo tardo

Antes de los 5 aos.

Despus de los 5 aos.

La caracterstica comn de las escoliosis de comienzo precoz es la alta progresividad, alcanzando


valores angulares superiores a 90 y determinando un sndrome de insuficiencia torcica como
alteracin secundaria.

Presentacin clnica
Sntomas
La escoliosis idioptica, en cualquiera de sus formas, no produce sntomas subjetivos, salvo que el
paciente observe las deformidades o asimetras.
En general, cualquier sntoma asociado a una escoliosis idioptica debe generar sospechas de una
etiologa diferente:
dolor,
trastornos en la marcha,
alteraciones sensitivas o motoras,
etc.

Signos clnicos
Los signos clnicos se evidencian principalmente por la inspeccin.
Se debe examinar primero al paciente en posicin ortosttica, que permite observar los siguientes
signos:
compensacin del tronco;
nivel de hombros;
escpula saliente;
presencia de giba torcica, toracolumbar o lumbar;
asimetra del tringulo de la talla;
nivel de pelvis.

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La inspeccin culmina realizando la maniobra de Adams: estando el paciente en posicin de pie


se debe inclinar 90 hacia delante, para resaltar la presencia de gibas.

La giba es
importante
debido a la
presencia de
las costillas.

A continuacin se presentan, a modo de ejemplo, las imgenes clnicas y radiogrficas de una


paciente con escoliosis torcica derecha.

1 Desnivel de hombros

2 Escpula saliente

3 Giba torcica derecha

4 Asimetra del tringulo del talle

5 Lnea de la plomada desde T1

Se observa tronco descompensado hacia la derecha.


Aspecto posterior del tronco en posicin ortosttica

Se observa la presencia de una giba torcica derecha.


Maniobra de Adams (escoliosis torcica derecha)

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Espinografa de frente

A continuacin se presentan, a modo de ejemplo, las imgenes clnicas y radiogrficas de una


paciente con escoliosis lumbar izquierda con importante asimetra del triangulo del talle.

1 Zona de la giba lumbar izquierda

2 Asimetra del tringulo del talle

En las
escoliosis
lumbares, la
presencia de
gibas no es
muy marcada
debido a la
ausencia de
costillas en la
curva primaria.

3 Lnea de la plomada desde T1

Aspecto posterior del tronco en posicin ortosttica

La giba lumbar es poco evidente por la ausencia de costillas derechas.


Maniobra de Adams

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Espinografa de frente

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Con el paciente todava de pie, se debe observar la presencia de los siguientes signos:
facies caracterstica de algn sndrome gentico;
manchas caf con leche u otros signos de neurofibromatosis;
implantacin del cabello;
marcha;
actitud;
postura.
Con el paciente en decbito dorsal, se debe realizar un examen neurolgico (fuerza muscular,
reflejos osteotendinosos y cutneo-abdominales, clonus y signo de Babinski) para descartar otra
etiologa que simule una escoliosis idioptica.

Tipos de curvas
Las escoliosis se denominan regionalmente de acuerdo a la vrtebra apical:

En la
escoliosis
idioptica no
existen curvas
cervicales ni
lumbosacras.

Curva torcica

pice entre T2 y T11:


Alta: pice entre T2 y T4.
Media: pice entre T4 y T8.
Baja: pice entre T8 y T11.

Curva toracolumbar

pice entre L2 y L4.

Curva lumbar

pice entre T12 y L1.

Sntesis: ESCOLIOSIS IDIOPTICA INFANTIL, JUVENIL


Y DEL ADOLESCENTE

La escoliosis idioptica es una curva estructurada, lateral, de causa no completamente


conocida. En la actualidad, se reconoce su etiologa gentica, a la cual se podran asociar
mltiples factores, y cualquier sntoma asociado a una escoliosis idioptica debe generar
sospecha de una etiologa diferente. Las escoliosis infantiles, juveniles y del adolescente se
diferencian por su momento de aparicin.

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3. TRATAMIENTO
Observacin
Se asume en trminos generales que el 80% de las escoliosis menores de 20 no son progresivas.
Por lo tanto, las curvas menores de ese valor solo deben ser controladas hasta la maduracin
esqueltica.

Tratamiento ortopdico
Momento adecuado
Las escoliosis idiopticas que sobrepasen los 20 tienen pronstico reservado y debern ser
tratadas de acuerdo a tres factores:

Las curvas torcicas pueden llegar a valores angulares graves.


Patrn de curva

Las curvas toracolumbares y lumbares, si bien son menos progresivas, con


valores angulares menores que las torcicas, pueden dar sintomatologa
dolorosa importante en estadios precoces.
Las dobles curvas son mejor toleradas, estticamente no son tan
deformantes y soportan mayores valores angulares.

Valor angular

Se considera que debe ser tratada toda escoliosis idioptica mayor a 20


con suficiente crecimiento por delante.
En trminos generales, se puede afirmar que, luego del perodo de
aceleracin puberal de la velocidad de crecimiento, las curvas tienden a
disminuir sus posibilidades de progresin.
De acuerdo al punto anterior, se debe establecer el crecimiento remanente
mediante los siguientes signos:

Estado del
crecimiento

aparicin de la menarca;
pubarca, telarca, perodos de Turner;
signo de Risser u otros centros de osificacin confiables:
codos (J. Sanders),
manos (Atlas de Greulich y Pyle),
cartlago trirradiado.
De esta manera, un signo de Risser mayor a 2, o su equivalente en otros
cartlagos de crecimiento, no deber ser tratado en forma ortopdica.

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A continuacin se muestra el grfico de Lonstein y Carlsson (1984) que vincula el signo de Risser,
la edad del paciente y el valor angular, con las probabilidades de progresin.
Edad
16 15 14 13 12

R=0

11

10

R=1

R=2

R=3
R=4

30 28 26 24 22 20
100

ngulo de Cobb

90
80
70
60
50
40

% incidencia
de progresin

30
20

El cors
debe llevar
almohadillas
de compresin
sobre las
convexidades
de las curvas.
Del lado
opuesto a la
almohadilla,
se debe tallar
una ventana
de la misma
medida.

10
0
6

8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

Se muestra la relacin entre el signo de Risser, la edad, la angulacin y su potencial progresin.


Grfico de Lonstein y Carlsson (1984)

Forma de realizacin
El tratamiento ortopdico consiste en la confeccin y colocacin de un cors de termoplstico.
Si bien existen varios modelos de cors, en nuestro medio, se utiliza el cors TLSO (ThoracoLumbar-Sacral Orthosis).
Este cors es confeccionado bajo molde de yeso y debe ser controlado cada cuatro meses. El
tiempo de uso es de 20 a 24 horas diarias hasta llegar a un signo de Risser 4 o equivalente. A
partir de ese momento, se discontina disminuyendo 2 horas de uso en cada control, hasta su
retiro definitivo.
Este cors sigue los lineamientos generales de confeccin que el antiguo cors de Milwaukee.
Las almohadillas deben tener la altura de las curvas medidas en centmetros y deben ser
colocadas sobre la parrilla costal en las curvas torcicas y sobre las apfisis transversas en la
columna lumbar.
A continuacin se muestran imgenes que ejemplifican como debe estar confeccionado un cors
TLSO.

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Rojo

Almohadillas
en las convexidades

Verde Zona de apertura



en las concavidades

Espinografa de frente

Aspecto clnico de paciente femenina de 11 aos y 5 meses, no menrquica

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Vista anterior y posterior de una nia con un cors TLSO colocado

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El tratamiento ortopdico tiene xito en un 70% de los casos. Esto significa que, de todas
maneras, en tres de cada diez pacientes la escoliosis se agravar a pesar del uso del mismo, y, en
caso de que se superen los valores angulares crticos, deber intervenirse quirrgicamente.

Rehabilitacin
El paciente que utiliza un cors TLSO por escoliosis no tiene indicada ninguna rehabilitacin.
Es decir, no se le indican ejercicios especiales ni se le prohben deportes. Es preferible que, por
razones psicolgicas, en sus horas de recreo realice una actividad deportiva normal, con otros
nios de su edad.

Sntesis: TRATAMIENTO
El 80% de las escoliosis menores a 20 no son progresivas, por lo cual requieren control hasta
el fin del crecimiento. Las curvas que pasan los 20 deben ser tratadas de acuerdo al patrn
de curva, el valor angular y el estado del crecimiento. El tratamiento consiste bsicamente en
la utilizacin de un cors.

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BIBLIOGRAFA
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Genetic linkage localizes an adolescent
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Lonstein, J. E. y Carlsson, J. M. (1984) The
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Mehta, M. H. (1972) The rib-vertebra angle
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Coordinacin del proyecto


Nstor Fiore
Luciana Braga Garcia
Diseo instruccional y revisin pedaggica
Mara Alejandra Zangara
Mara Eugenia Bregliano
Proyecto y formateo grfico
Andr Secundino
Ilustraciones
Gustavo Francesconi

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