Importante: antes de llenar este formulario, tenga en

cuenta las siguientes recomendaciones: 1. Diligencie todos

los campos del formulario, no deje ningún espacio en
blanco. En los casos en que la información solicitada no
FORMATO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE aplique, escriba N/A . 2. Anexe todos los documentos
requeridos al final del formato, legibles en formato Pdf.
Fecha registro de la información
Día Mes Año Vinculación Actualización

IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE O PROVEEDOR

Persona Natural
Numero
Nombres y apellidos completos Tipo de identifiación CC CE PAS
identificación
Pais
Nacionalidad Departamento Ciudad
ubicación
Telefono
Dirección Celular Correo electronico
fijo
¿Administra recursos públicos? SI NO Entidad
Es identificado como PEP
SI NO Cargo Fecha inicio Fecha fin
(Persona Expuesta Politicamente)

Persona Jurídica
Razón Social Nacional Extranjero Tipo Privada Publica Mixta
Origen
NIT Dirección empresa

Pais Ciudad/Departamento Telefono correo electronico

Informacion Representante Legal
Numero de
Nombres y apellidos completos Tipo de identifiación CC CE PAS
identificación
Pais
Nacionalidad Departamento Ciudad
ubicación
Telefono
Dirección Celular Correo electronico
Fijo

¿Administra recursos públicos? SI NO Entidad

Es identificado como PEP SI NO Fecha Fecha

Cargo
(Persona Expuesta Politicamente) inicio fin
Composición accionaria (accionistas que tengan una participación directa o indirecta superior al (5%) del capital social, aporte o participación)
%
Tipo de documento Número de
Accionistas Nombres y apellidos o Razon social Persona expuesta politicamente participaci
(marque con X) Documento
ón
1 CC NIT PAS PEP: SI NO

2 CC NIT PAS PEP: SI NO

3 CC NIT PAS PEP: SI NO
4 CC NIT PAS PEP: SI NO

5 CC NIT PAS PEP: SI NO

Actividad Económica
No. Registro
Actividad Económica Actividad Economica
Camara de
principal: Secundaria
Comercio
Código Actividad Fecha
Código Actividad (CIIU)
(CIIU) expedición
Informacion de Contacto al interior de la empresa (persona natural y juridica)
Persona contacto
Cargo: email: Telefono:
Cartera:
Persona contacto
Cargo: email: Telefono:
Logistica:
Persona contacto
Cargo: email: Telefono:
Comercial:
Informacion Financiera (persona natural y juridica)
Estados financieros
Ingresos de la
Total Activos
actividad economica
Total pasivos Otros Ingresos

Total Patrimonio Total Egresos

Información bancaria
Nombre de Cuenta
Cuenta Numero
la entidad Corriente Ciudad Pais
ahorros cuenta
bancaria
Operaciones en moneda extranjera
¿Realiza operaciones en moneda extranjera? SI NO Cuales

¿Posee cuentas en moneda extranjera? NO Banco No de

SI Moneda
cuenta
Ciudad Pais
 Información tributaria
Retención
Resopnsable impuesto a SI NO NO No NO
Gran contnribuyente SI en la SI
la venta-IVA resolución
Fuente
SI NO Sujeto a SI NO Obligado a Declarar SI NO
Autoretenedor No resolución
Retención Renta

Comun Simplificado Especial

Régimen Fecha de Radicación del RUT en la DIAN AAAA MM DD

Datos Logisticos (Si aplica)

Plazo de Pago Monto Minimo de compra Fabricante SI NO

Numero de GLN (Escriba el

Orden de Compra SI/NO número de locacion global para Nombre del Proveedor
trasmisión de documento al cual se va a
distribuir los
Entrega Directa SI/NO Operador EDI productos

Maneja los siguientes Orden de Compra Aviso de depacho

Pricat Factura Electronica
Documentos: EDI EDI

Como realizara la facturacion Aviso de Recibo EDI

Parentesco

Certifico que yo o el personal con poder de decisión de la organización que represento SI NO Tenemos parentesco en el grado de consanguinidad

(hijos, padres, hermanos, abuelos, nietos, tios, sobrinos o primos) o de afinidad (esposo, compañero permanente, suegros o cuñados) con algun empleado de Copservir Ltda.
En caso de ser afirmativa su respuesta por favor indique:
Nombre del empleado de Copservir Parentesco Cargo que Desempeña en Copservir

DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Con la suscripción de este documento autorizo a La Cooperativa Multiactiva COPSERVIR , persona jurídica con quien tengo o pudiera llegar a tener, una relación comercial y contractual, para
que ésta última como responsable del tratamiento de mis datos personales suministrados, los solicite, procese, conserve, verifique, consulte, almacene, suministre, reporte y/o actualicen,
directamente o a través de sus encargados tales como operadores de bancos de datos o centrales de información autorizados por la legislación, dentro y fuera del territorio nacional, incluso en
aquel caso en que no se logre formalizar una relación comercial o contractual. Entiendo y acepto que toda información que se recolecta será tratada bajo la política de protección y tratamiento
de datos personales, comprometiéndose el Responsable y sus encargados a no divulgar esta información a personas ajenas o no autorizadas, y a contar con mecanismos de seguridad de la
información. De igual forma, autorizo a COPSERVIR, en su calidad de responsable, para que, coloque su información a disposición de otros encargados o responsables de datos personales
nacionales o extranjeros, y que cuenten con una política de protección de datos, con finalidades de uso apropiadas y acordes a los términos que establezca la ley. La presente autorización se
establece de conformidad con la Ley 1581 de 2012, y sus decretos reglamentarios, faculta a COPSERVIR, para que los datos personales suministrados, incluso sensibles, y en general, la
información obtenida en virtud del vínculo establecido o que se llegare a establecer, pueda ser objeto de tratamiento manual o automatizado con las finalidades descritas en la pagina Web de
Copservir/proveedores - https://www.copservir.com/proveedores/sitio/contenido?menu=48
AUTORIZACION PARA CONSULTA EN LISTAS VINCULANTES Y RESTRICTIVAS

Autorizo a COPSERVIR consultar en listas vincuantes y restrictivas a la persona natural o juridica así como a sus beneficiarios finales, para el control y prevención de LA/FT/FPADM. Certifico que
la información suministrada es verídica y confiable, autorizo a la cooperativa para que la verifique. Estoy informado de la obligación de actualizar anualmente la información.
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO

Declaro de manera expresa y voluntaria que los ingresos, bienes y recursos financieros, provienen de la actividad económica enmarcada dentro de mi objeto social, y no resultan de ninguna
actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano, y/o en la normatividad nacional e internacional vigente en materia de LA/FT/FPADM.

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

Documentos requeridos Natural Juridica

Firma Representante Legal Formato de Conocimiento del cliente X X

Fotocopia del documento de identificación de la
X X
Huella dactilar persona natural o representante legal

C.C Indice derecho Certificado bancario no mayor a 30 días X X

RUT X X
Camara de comercio no mayor a 60 días X