Solicitud de Vinculación Persona Natural

Solicitante Fecha de Diligenciamiento

CLIENTE CODEUDOR

Datos Personales
Nombres Primer Apellido Segundo Apellido Género
F M
Tipo de Identificación Número Identificación Fecha Expedición Documento Ciudad de Expedición Fecha Nacimiento
CC TI Registro Civil
dd mm aaaa dd mm aaaa
CE Pasaporte Permiso Protección Temporal
País de Nacimiento Ciudad/Depto. de Nacimiento Nacionalidad 1 Nacionalidad 2

Estado Civil Nivel de Estudios Profesión Ocupación Tipo de Vivienda N° Personas

Soltero Divorciado Primaria Especialización Empleado privado Independiente Propia a cargo
Casado Viudo Secundaria Maestría Empleado público Empleado con Negocio Familiar
Unión Libre Técnico Doctorado Estudiante Pensionado Arrendada
Separado Profesional Hogar Rentista de capital
Dirección Residencia (Especificar Nombre de Conjunto/Edificio, N° apto/casa) Barrio Ciudad País

Correo Electrónico Teléfono celular Teléfono Residencia

Persona Expuesta Políticamente (PEP) FATCA / CRS

Si su respuesta es "SI" diligencie
¿Es una Persona Expuesta Políticamente (PEP) o tiene vinculo formato complementario
conyugal, familiar o asociado con personas que detenten la condición
de PEP? SI NO
¿Administra recursos del ¿Es responsable de pago de País de Residencia Fiscal Número de Identificación Tributaria
estado? impuestos o residente fiscal en EEUU SI
(U.S. Person) u otro país diferente de
SI NO Colombia? NO
*U.S. PERSON es una definición que incluye ciudadanos y residentes de los Estados Unidos (poseedores de una Green Card de los Estados Unidos o que cumplen el
requisito de presencia sustancial en los Estados Unidos mayor a 183 días durante los últimos tres años).

Datos Laborales
Nombre del empleador Fecha Ingreso Empresa/Actividad Cargo
dd mm aaaa
Salario Tipo de Vinculación / Contrato
$ Fijo Indefinido Prestación de Servicios Labor contratada Otro Cual?

Dirección Empresa / Oficina (Especificar N° de local o N° de Oficina, Barrio) Ciudad / Departamento / País Teléfono Empresa Extensión

Establecimiento de comercio Persona Natural

Nombre Comercial y Numero Mercantil Tipo de identificación Número de identificación Teléfono
RUT CC
Código CIIU Actividad Económica Principal del Negocio
Agropecuario Comercio Comunicaciones Construcción Financiero Industrial/Producción Minero Servicios Transporte
Dirección (Especificar N° de local o N° de Oficina, Barrio) Ciudad Departamento País

Datos Financieros en pesos

Ingresos / Ventas mensuales Descripción declaración origen de fondos (Detalle ocupación, oficio, profesión, actividad, etc.) Total Activos (Bienes, Títulos Valor, etc.)

$ $
Otros Ingresos mensuales Descripción otros ingresos mensuales Total Pasivos (Deudas)
$ $
Egresos mensuales Tiene productos fiducia Descripción de la Clase de Recursos(Fiducia) e identificación del bien que se entrega
$ SI NO

Negocios Internacionales
¿Realiza negocios internacionales? Tipo de negocio u operaciones en Moneda Extranjera que normalmente realiza: Tipo de Producto Financiero
SI EXPORTACION IMPORTACION INVERSIONES
NO PAGO DE SERVICIO PRESTAMOS EN M.E OTRO, CUAL?

Entidad del producto Numero del Producto Moneda del producto Monto/Saldo actual moneda ext. Ciudad del producto País del producto

Nivel transaccionalidad cliente (Estimado)

Montos retiros (débitos) – Mensuales Montos consignaciones (créditos) – Mensuales
$ $

Relacionados Persona Natural

Tipo de relación Nombres y apellidos Tipo de Identificación Número Identificación Dato de Contacto [Celular, Correo o Dirección (Ciudad, dpto. y país)]
Sociedad conyugal, de hecho, o CC Pasaporte
de derecho. CE Otro
Tutor o Apoderado Cual? ______________

Referencia
Personal Familiar Comercial Nombres y Apellidos Teléfono Ciudad / Departamento
Autorizaciones y Declaraciones

De acuerdo con lo establecido por la ley y sus reglamentos, la Superintendencia Financiera de Colombia y demás autoridades pertinentes declaro que:
1. SUMINISTRO Y ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN. EL CLIENTE se obliga con EL BANCO DE OCCIDENTE / FIDUCIARIA DE OCCIDENTE S.A. (en adelante “LAS ENTIDADES”) a entregar información veraz y verificable y a actualizar su información personal, comercial y
financiera, por lo menos una (1) vez al año, o cada vez que así lo soliciten LAS ENTIDADES, suministrando la totalidad de los soportes documentales exigidos. El incumplimiento de esta obligación, faculta a LAS ENTIDADES para terminar de manera inmediata y unilateral cualquier tipo
de relación que tenga con EL CLIENTE.
2. DECLARACIONES DE ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES. Yo, identificado con el nombre y documento de identidad expedidos en el lugar y fecha establecidos, tal como lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza que

todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos y/o bienes al LAS ENTIDADES., con el propósito de dar cumplimiento a las disposiciones legales: A. El origen de los dineros que deposito en mi cuenta y demás operaciones que tramito a través de

LAS ENTIDADES, proceden del giro ordinario de actividades lícitas.B. No admitiré que terceros efectúen depósitos en mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré

transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.C. Autorizo saldar las cuentas y depósitos que mantenga en esta institución, en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a la Entidad

de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa e inexacta que hubiere proporcionado.

3. AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA, REPORTE Y PROCESAMIENTO DE DATOS PERSONALES CREDITICIOS, FINANCIEROS, COMERCIALES, DE SERVICIOS Y DE TERCEROS PAISES A LOS OPERADORES DE INFORMACIÓN Y A CUALQUIER OTRA ENTIDAD
PÚBLICA O PRIVADA QUE HAGA SUS VECES. En mi calidad de titular de información, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a LAS ENTIDADES, o a quien represente sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar reportar, procesar y divulgar
toda la información que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la misma naturaleza, a los operadores de información o a cualquier otra entidad pública o privada que administre o maneje bases de datos. Igualmente, autorizo
irrevocablemente a LAS ENTIDADES a compartir con las filiales del Banco la información aquí suministrada así como los documentos aportados, cuando las mismas los soliciten para vinculación a sus productos. Conozco que el alcance de esta autorización implica que el
comportamiento frente a mis obligaciones será registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre el estado de mis obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros países de la misma naturaleza. En
consecuencia, quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a los operadores de información o a cualquier otra entidad pública o privada que administre o maneje bases de datos podrán conocer esta información, de conformidad con la legislación y jurisprudencia aplicable. La
información podrá ser igualmente utilizada para efectos estadísticos, evaluación de riesgo, y gestión de cobranza. Mis derechos y obligaciones así como la permanencia de mi información en las bases de datos corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable del
cual, por ser de carácter público, estoy enterado.

En caso de que, en el futuro, el autorizado y sus filiales en este documento efectúe(n), a favor de un tercero, una venta de cartera o una cesión a cualquier título de las obligaciones y/o productos a mi cargo, los efectos de la presente autorización se extenderán al comprador o cesionario
en los mismos términos y condiciones.
4.AUTORIZACION PARA EL MANEJO DE DATOS PERSONALES. En adición y complemento de las autorizaciones previamente otorgadas, autorizo de manera expresa y previa sin lugar a pagos ni retribuciones a BANCO DE OCCIDENTE / FIDUCIARIA DE OCCIDENTE SA,
cesionarios o a quien represente los derechos, para que efectúe el Tratamiento de mis Datos Personales de la manera y para las finalidades que se señalan a continuación. Para efectos de la presente autorización, se entiende por “Datos Personales” la información personal de carácter
financiero, crediticio, comercial, profesional, sensible (definidas en la ley tales como mis huellas, imagen o voz entre otros), técnico y administrativo, privada, semiprivada pasada, presente o futura, contenida en medios físicos, digitales o electrónicos y por “Tratamiento de datos
personales” todo tipo de actividad, acción, operación o proceso, incluyendo pero sin limitarse a: recolectar, consultar, recopilar, evaluar, catalogar, clasificar, ordenar, grabar, almacenar, actualizar, modificar, aclarar, reportar, informar, analizar, utilizar, compartir, circularizar, suministrar,
suprimir, procesar, solicitar, verificar, intercambiar, retirar, transferir, transmitir, disponer, organizar, ajustar, modelar, unir, consolidar, fusionar, combinar, agregar, resumir, digitalizar, explotar, rentabilizar, aprovechar, emplear y/o divulgar, y, efectuar operaciones sobre mis Datos
Personales.
Esta autorización para el Tratamiento de mis Datos Personales se hace extensiva a las entidades que conforman el Conglomerado Financiero Aval, listadas en la Resolución 0155 de 2019 expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia o cualquier otra norma que la modifique,
adicione o reemplace, así como a las entidades que forman parte del Grupo Empresarial Sarmiento Angulo, listadas en el Certificado de Existencia y Representación Legal de BANCO DE OCCIDENTE / FIDUCIARIA DE OCCIDENTE SA expedido por la Cámara de Comercio de Bogotá
(en conjunto “LAS ENTIDADES AUTORIZADAS”).
La autorización que otorgo a BANCO DE OCCIDENTE / FIDUCIARIA DE OCCIDENTE SA y a LAS ENTIDADES AUTORIZADAS por el presente medio para el Tratamiento de mis Datos Personales tendrá las siguientes finalidades:
a.Promocionar, comercializar u ofrecer, de manera individual o conjunta productos y/o servicios propios u ofrecidos en alianza comercial, a través de los canales autorizados en la ley o contrato, o para complementar, optimizar o profundizar el portafolio de productos y/o servicios
actualmente ofrecidos.
b.Como elemento de análisis en etapas pre-contractuales, contractuales y post-contractuales para establecer y/o mantener relaciones contractuales, incluyendo como parte de ello, los siguientes propósitos:
i.Evaluar riesgos derivados de la relación contractual potencial, vigente o concluida,
ii.Realizar, validar, autorizar o verificar transacciones incluyendo, cuando sea requerido, la consulta y reproducción de datos sensibles tales como mi huella, imagen o voz,
iii.Obtener conocimiento de mi perfil comercial o transaccional.
iv.Conocer sobre el nacimiento, modificación, celebración, extinción, novedades, hábitos de pago, comportamiento crediticio o cumplimiento de obligaciones directas, contingentes o indirectas, de las obligaciones vigentes, activas o pasivas, o las que en el futuro llegue a celebrar,
incluyendo información referente al manejo, estado, cumplimiento de mis obligaciones de pago derivadas de las relaciones, contratos y servicios, hábitos de pago, incluyendo aportes al sistema de seguridad social, obligaciones y las deudas vigentes, vencidas sin cancelar, procesos, o la
utilización indebida de servicios financieros, en bases de datos administradas directamente por las partes contratantes, por operadores de información financiera, autoridades o entidades estatales, operadores de información y/o entidades que formen parte del Sistema de Seguridad
Social Integral, empresas prestadoras de servicios públicos y de telefonía móvil, o administrador de bases de datos o entidades similares que en un futuro se establezca y que tenga por objeto alguna de las anteriores actividades.
v.Ejercer mis derechos, incluyendo los referentes a actividades de cobranza judicial y extrajudicial y las gestiones conexas para obtener el pago de las obligaciones a mi cargo o de mi empleador.
vi.Recolectar y entregar información a autoridades extranjeras con competencia sobre BANCO DE OCCIDENTE/FIDUCIARIA DE OCCIDENTE SA, LAS ENTIDADES AUTORIZADAS o sobre sus actividades, productos y/o servicios, cuando se requiera para dar cumplimiento a sus
deberes legales o reglamentarios, incluyendo dentro de éstos, aquellos referentes a la prevención de la evasión fiscal, lavado de activos y financiación del terrorismo u otros propósitos similares.
Para efectos de lo dispuesto en el presente literal b, BANCO DE OCCIDENTE / FIDUCIARIA DE OCCIDENTE SA en lo que resulte aplicable, podrá efectuar el Tratamiento de mis Datos Personales ante entidades de consulta, que manejen o administren bases de datos para los fines
legalmente definidos, domiciliadas en Colombia o en el exterior, sean personas naturales o jurídicas, colombianas o extranjeras, c.Realizar ventas cruzadas de productos y/o servicios ofrecidos por BANCO DE OCCIDENTE / FIDUCIARIA DE OCCIDENTE SA o por alguna de LAS
ENTIDADES AUTORIZADAS o sus aliados comerciales, incluyendo la celebración de convenios de marca compartida, d.Elaborar y reportar información contenida en encuestas de satisfacción, estudios y análisis de mercado, para lo cual autorizo la posibilidad de contactarme para
dichos propósitos, e.Enviar mensajes a través de medios físicos o digitales, sobre promociones, campañas comerciales, publicitarias, de mercadeo, sorteos, eventos u otros beneficios, así como dar a conocer otros servicios y/o productos ofrecidos por BANCO DE OCCIDENTE /
FIDUCIARIA DE OCCIDENTE SA; LAS ENTIDADES AUTORIZADAS o sus aliados comerciales,f.Enviar notificaciones a través de medios físicos o digitales, para remitir extractos, campañas institucionales o de educación financiera e informar acerca de las innovaciones o modificaciones
efectuadas en sus productos y/o servicios, dar a conocer las mejoras o cambios en sus canales de atención, g.Para que mis Datos Personales puedan ser utilizados como medio de prueba.
Mis Datos Personales podrán consultarse, circular, transmitirse y/o transferirse a la totalidad de las áreas de BANCO DE OCCIDENTE / FIDUCIARIA DE OCCIDENTE SA así como a los proveedores de servicios, entidades públicas o que presten servicios públicos tales como notarías,
Registraduría nacional del Estado Civil, Contraloría, Procuraduría, DIAN, oficinas de registro, cajas de compensación, administradoras de fondos de pensiones y de cesantías, operadores de información a través de las cuales se liquidan cesantías, aportes a seguridad social y
parafiscales (tales como Aportes en Línea, SOI, SIMPLE), usuarios de red, redes de distribución y personas que realicen la promoción de sus productos y servicios, incluidos call centers, domiciliados en Colombia o en el exterior, sean personas naturales o jurídicas, colombianas o
extranjeras a su fuerza comercial, equipos de telemercadeo y/o procesadores de datos que trabajen en nombre de BANCO DE OCCIDENTE / FIDUCIARIA DE OCCIDENTE SA, incluyendo contratistas, delegados, outsourcing, tercerización, red de oficinas o aliados, con el objeto de
desarrollar servicios de alojamiento de sistemas, de mantenimiento, servicios de análisis, servicios de mensajería por e-mail o correo físico, servicios de entrega, gestión de transacciones de pago y cobranza, implementación de software o servicios tecnológicos (en adelante los
“Terceros”) los cuales están obligados a garantizar la reserva de la información de acuerdo con lo estipulado en la Ley 1581 de 2012. En consecuencia, como titular, entiendo y acepto que mediante la presente autorización concedo a estos Terceros, autorización para:
-Acceder a mis Datos Personales en la medida en que así lo requieran para la prestación de los servicios para los cuales fueron contratados y sujeto al cumplimiento de los deberes que les correspondan como encargados del Tratamiento de mis Datos Personales.
-Compartir mis Datos Personales con las entidades gremiales a las que pertenezca la entidad, para fines comerciales, estadísticos y de estudio y análisis de mercadeo.
Es entendido que las personas naturales y jurídicas, nacionales y extrajeras mencionadas anteriormente ante las cuales BANCO DE OCCIDENTE / FIDUCIARIA DE OCCIDENTE SA puede llevar a cabo el Tratamiento de mis Datos Personales, también cuentan con mi autorización para
permitir dicho Tratamiento. Adicionalmente, mediante el otorgamiento de la presente autorización, manifiesto: (i)que los Datos Personales suministrados son veraces, verificables y completos, (ii)que conozco y entiendo que el suministro de la presente autorización es voluntaria, razón por
la cual no me encuentro obligado a otorgar la presente autorización, que conozco y entiendo que mediante la simple presentación de una comunicación escrita puedo limitar en todo o en parte el alcance de la presente autorización, y(iii)haber sido informado sobre mis derechos a
conocer, actualizar y rectificar mis Datos Personales, el carácter facultativo de mis respuestas a las preguntas que sean hechas cuando versen sobre datos sensibles o sobre datos de los niños, niñas o adolescentes, solicitar prueba de la autorización otorgada para su tratamiento, ser
informado sobre el uso que se ha dado a los mismos, presentar quejas ante la autoridad competente por infracción a la ley una vez haya agotado el trámite de consulta o reclamo ante BANCO DE OCCIDENTE / FIDUCIARIA DE OCCIDENTE SA, revocar la presente autorización, solicitar
la supresión de mis datos en los casos en que sea procedente y ejercer en forma gratuita mis derechos y garantías constitucionales y legales. El tratamiento de mis Datos Personales se efectuará de acuerdo con la política de BANCO DE OCCIDENTE SA en la materia, la cual puede ser
consultada en www.bancodeoccidente.com.co.Para el ejercicio de mis derechos, y la atención de consultas y reclamos, podré acercarme a las oficinas de BANCO DE OCCIDENTE a nivel nacional o usar la línea de servicio al cliente Bogotá 3902058, Cali 4851113, Medellín 6052020,
Barranquilla 3869772 y en el resto del país 018000514652 o al correo electrónico: datospersonales@bancodeoccidente.com.co y a la Defensoría del Consumidor Financiero de BANCO DE OCCIDENTE. Por su parte, FIDUCIARIA DE OCCIDENTE SA informa que el tratamiento de sus
Datos Personales se efectuará de acuerdo con la política de la entidad en esta materia, la cual puede ser consultada en www.fiduoccidente.com . Para el ejercicio de sus derechos, y la atención de consultas y reclamos, puede acercarse a la Dirección General en la cra. 13 No. 26ª-47
piso 9 de Bogotá, usar la línea de servicio al cliente 01 8000 521 144 y en Bogotá al 2 97 30 60 o al correo electrónico: atencionalconsumidor@fiduoccidente.com.co y a la Defensoría del Consumidor Financiero de FIDUCIARIA DE OCCIDENTE.

5. AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS DE SEGURIDAD SOCIAL. En adición a las autorizaciones previamente otorgadas, autorizo de manera expresa, inequívoca, voluntaria y suficiente a LAS ENTIDADES para solicitar, tratar, consultar, recolectar, almacenar,
analizar, verificar, usar o circular la información personal o comercial relativa a mis ingresos y aportes obligatorios y/o voluntarios en salud, pensión, y cesantías de las entidades de seguridad social, fondos de pensiones o cesantías y/o otra entidad similar en que se encuentre afiliado,
que reposa o sea administrada por los operadores de información (PILA), aliados tecnológicos y demás entidades que formen parte del sistema de Seguridad Social, y a éstos a su vez para que le suministren a LAS ENTIDADES, por el medio que considere pertinente y seguro, mis datos
personales relacionados con la afiliación y pago de los aportes al Sistema de Seguridad Social Integral, tales como ingreso base de cotización y demás información relacionada con mi situación laboral y empleador. LAS ENTIDADES podrán conocer dicha información cuantas veces lo
requiera, mantenerla actualizada y en general tratarla, directamente o través de un encargado, con la finalidad de analizar mi perfil crediticio en aras de establecer una relación comercial y/o de servicios conmigo, actualizar la información personal, incluyendo datos de contacto y/o
localización (v.g. dirección, teléfonos y correo electrónico), para ofrecerme productos o servicios que se adecuen a mi perfil crediticio y gestión de Cobranza.

6. AUTORIZACIÓN DE ENVÍO DE INFORMACIÓN COMERCIAL, FINANCIERA Y DEPRODUCTOS Y SERVICIOS.

Autorizo a LAS ENTIDADES el envío de información comercial, financiera, de productos y servicios a mi terminal móvil, correo electrónico y/o cualquier otra aplicación disponible para teléfonos inteligentes. Así mismo, autorizo enviar los extractos de todos los productos, estados de
cuenta o cualquier notificación del CLIENTE a la dirección de correo electrónico registrada o en su defecto a la dirección de residencia o trabajo, cuando no cuente con correo electrónico. He sido informado que la actualización de información de correspondencia o contacto se puede
realizar en cualquier momento en la red de Oficinas del Banco.

Firma del Cliente:

No. De Identificación Índice Derecho

Uso Exclusivo del Banco/Fiduciaria

Resultado de la Entrevista o Visita / Concepto del cliente: Fecha de Diligenciamiento

Hora

Nombre completo de quien entrevista y vincula Nombre Segmento de Banca

Cédula No.

Nombre completo de quien verifica la información comercial

Cédula No. No. Biometría

FTO-SER-122 Mod. Agosto 2022

 Datos Complementarios
Nombres y apellidos Tipo de Identificación Número Identificación Tipo de relación Tipo PEP
CC Pasaporte
Otro PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
¿Cual?
Existen cuentas financieras en algún país
Nombres e identificación de las personas jurídicas o naturales, patrimonios autónomos o fiducias
Cargo Fecha de posesión Fecha de vigencia extranjero en las que tengo derecho o poder de
firma o de otra índole? conforme lo dispuesto en el artículo 2.1.4.2.3. del Decreto 1081 de 12015

Si No

Familiares PEP
Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión
Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Persona con la que se tiene Cual?
sociedad conyugal, de hecho, Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia
o de derecho

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Padre Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Madre Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Hijo Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Hijo Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Hija Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Hija Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Hermano Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Hermano Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Hermana Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Hermana Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Abuelo materno Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Abuela materna Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Abuelo paterno Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Abuela paterna Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Suegro Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Parentesco Nombres Tipo de Identificación Tipo PEP Fecha de posesión

Otro
CC Pasaporte
No PEP PEP Nacional PEP Extranjero
CE TI
Cual?
Suegra Apellidos Número de identificación Cargo Fecha de vigencia

Firma del Cliente o declarante:

No. De Identificación Índice Derecho

Cargos PEP
Alcalde
Auditor General de la Nación
Codirector Banco República
Comisionado Nal Servicio Civil
Concejal
Consejero Dpto Administrativo
Contador General de la Nación
Contralor delegado
Contralor Gral de la República
Contralor Territorial
Curador Urbano
Defensor del Pueblo
Defensor Delegado
Delegado Fiscalía Gral Nación
Diputado
Director Administrativo
Dir Empresas Pub Servicios ESP
Dir Financiero EICE
Dir Financiero ESE
Embajador
Fideicomitente Adm Recursos Pub
Fiscal General de la Nación
General de Fuerzas Militares
General Policia Nacional
Gerente EICE
Gerente ESP
Gerente ESE
Gerente UAE
Gobernador
Inspector de Policía
Juez de la República
Mag Aux Altas Cortes
Magistrado de Altas Cortes
Mag Consejo Nal Electoral
Magistrado de Tribunales
Ministro
Notario
Oficial de Fuerzas Militares
Oficial de Policia Nacional
Ordenador del Gasto
Presidente de la República
Presidente General
Procurador Delegado
Procurador Gral de la Nación
Registrador Delegado
Registrador Nal Estado Civil
Representante a la Cámara
Rep Legal Partido/Mov Político
Secr. comisión Constitucional
Secretario General de Alcaldía
Secr. Gral Consejo Municipal
Secretario General ESP
Secretario General ESE
Secretario Gral Gobernación
Secretario Gral Ministerio
Secretario General UAE
Senador
Subdirector Administrativo
Suboficial Policía Nal
Subsecretario de Estado
Superintendente
Superintendente Delegado
Tesorero de Alcaldía
Tesorero de Consejo Municipal
Tesorero Dpto Administrativo
Tesorero EICE
Tesorero ESP
Tesorero ESE
Tesorero de Gobernación
Vicecontralor Gral de la República
Vicedefensor del Pueblo
ViceFiscal Gral de la Nación
Viceministro
Vicepresidente de la República
Viceprocurador Gral Nación
Tipos PEP
No PEP
PEP Nacional
PEP Extranjero
 Solicitud de Vinculación Persona Natural
Solicitante Fecha de Diligenciamiento
CLIENTE CODEUDOR DD MM AAAA

Datos Personales
Nombres Primer Apellido Segundo Apellido Sexo
F M
Tipo de Identificación Número Identificación Fecha Expedición Documento Ciudad Expedición Fecha Nacimiento
CC TI Registro Civil
DD MM AAAA DD MM AAAA
CE Pasaporte Carné Diplomático
País de Nacimiento Ciudad/Depto de Nacimiento Nacionalidad

Pais de Residencia Fiscal 1 Pais de Residencia Fiscal 2 Numero de Identificación Tributaria 1 Numero de Identificación Tributaria 2

¿Es responsable de impuestos en EE.UU. (U.S. Person*) u otro país diferente de Colombia? SI NO
*U.S. PERSON es una definición que incluye ciudadanos y residentes de los Estados Unidos (poseedores de una Green Card de los Estados Unidos o que cumplen el requisito de presencia sustancial
en los Estados Unidos mayor a 183 días durante los últimos tres años).
Profesión Ocupación Nivel de Educación Estado Civil Tipo de Vivienda
Empleado Empleado con Negocio Primaria Especialización Soltero Separado Propia
N° Personas a Cargo Estudiante Pensionado Secundaria Master Unión Libre Viudo Familiar
Ama de Casa Jubilado Técnico Doctorado Casado Alquilada
Independiente Rentista Universitario
Correo Electrónico Dirección Residencia (Especificar Nombre de Conjunto/Edificio, N° apto/casa, Barrio)

Ciudad / Departamento Teléfono Celular Teléfono Residencia

XXXXXXXXXXXX

Usted es ciudadano o residente en otro pNacionalidad 2

Pais de Referencia Fiscal 1 Pais de Referencia Fiscal 2 Numero de Identificación Tributaria 1 Numero de Identificación Tributaria 2

¿Es responsable de impuestos en EE.UU. (U.S. Person*) u otro país diferente de Colombia? SI NO
*U.S. PERSON es una definición que incluye ciudadanos y residentes de los Estados Unidos (poseedores de una Green Card de los Estados Unidos o que cumplen el requisito de presencia sustancial
en los Estados Unidos mayor a 183 días durante los últimos tres años).

Autorización Envío de Correspondencia

Gracias por considerar el medio ambiente. Los extractos de todos sus productos, estados de cuenta o cualquier notificación, serán puestos a su disposición a través del Correo
Electrónico que usted relacionó en este formulario.
Si usted prefiere otro medio marque aquí: Dirección de Residencia Dirección Laboral

Datos Representante o Apoderado

Nombres Primer Apellido Segundo Apellido Tipo de Identificación Número Identificación
CC TI Registro Civil
CE Pasaporte Carné Diplomático

Datos Laborales
Nombre de la Empresa / Negocio Cargo Fecha Ingreso Empresa/Actividad
DD MM AAAA
Dirección Empresa / Oficina (Especificar N° de local o N° de Oficina, Barrio) Teléfono Empresa Extensión Ciudad / Departamento

Actividad Económica Principal de la Empresa / Negocio (Solo para independientes) Código CIIU
Comercial Industrial Turismo Transporte Construcción Educación Agrícola Salud Servicios Financieros
Otro, ¿cuál?

Datos Financieros en Pesos

Ingresos /Ventas Mensuales Otros Ingresos Mensuales Descripción Otros Ingresos Total Ingresos Mensuales Total Egresos Mensuales
$ $ $ $
Total Activos Total Pasivos Relaciona Bienes en Fiducia Descripción de la Clase de Recursos(Fiducia) e identificación del bien que se entrega
$ $ SI NO

Operaciones Internacionales
Realiza Operaciones en Moneda Extranjera? Tipo de Operación en M.E. Exportación Importación
SI NO que normalmente realiza: Prestamos en M.E. Pago de Servicios Otro, ¿Cuál?
Producto Financiero Banco Número de Cuenta / Producto Moneda Saldo / Valor Crédito Ciudad / País

Origen de Fondos y/o Bienes

Mis recursos económicos provienen de las siguientes fuentes (Detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad, etc):

Autorizaciones y Declaraciones
De acuerdo con lo establecido por la ley y sus reglamentos, la Superintendencia Financiera de Colombia y demás autoridades pertinentes declaro que:
1. SUMINISTRO Y ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN. EL CLIENTE se obliga con EL BANCO a entregar información veraz y verificable y a actualizar su información personal, comercial
y financiera, por lo menos una (1) vez al año, o cada vez que así lo solicite EL BANCO, suministrando la totalidad de los soportes documentales exigidos. El incumplimiento de esta obligación,
faculta a EL BANCO para terminar de manera inmediata y unilateral cualquier tipo de relación que tenga con EL CLIENTE.
2. DECLARACIONES DE ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES. Yo, identificado con el nombre y documento de identidad expedidos en el lugar y fecha establecidos, tal como lo he diligenciado
en este documento, obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos y/o bienes al
Banco de Occidente, con el propósito de dar cumplimiento a las disposiciones legales:
A. El origen de los dineros que deposito en mi cuenta y demás operaciones que tramito a través del Banco, proceden del giro ordinario de actividades lícitas.
B. No admitiré que terceros efectúen depósitos en mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo
modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
C. Autorizo saldar las cuentas y depósitos que mantenga en esta institución, en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a la Entidad de
toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa e inexacta que hubiere proporcionado.
3. AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA, REPORTE Y PROCESAMIENTO DE DATOS CREDITICIOS, FINANCIEROS, COMERCIALES, DE SERVICIOS Y DE TERCEROS PAISES EN LA
CENTRAL DE INFORMACIÓN CIFIN Y A CUALQUIER OTRA ENTIDAD PÚBLICA O PRIVADA DE CENTRALES DE RIESGO. En mi calidad de titular de información, actuando libre y
voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable al BANCO DE OCCIDENTE S.A, o a quien represente sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar reportar, procesar y divulgar
toda la información que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la misma naturaleza, a la Central de Información CIFIN o a cualquier
otra entidad pública o privada que administre o maneje bases de datos, cualquier otra Entidad Financiera de Colombia, o a quien represente sus derechos.
Autorizo irrevocablemente al Banco de Occidente S.A. compartir con las entidades filiales del Banco la información aquí suministrada así como los documentos aportados, cuando las mismas los
soliciten por vinculación a sus productos.
Conozco que el alcance de esta autorización implica que el comportamiento frente a mis obligaciones será registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado
sobre el estado de mis obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros países de la misma naturaleza. En consecuencia, quienes se encuentren
afiliados y/o tengan acceso a la Central de Información -CIFIN o a cualquier otra entidad pública o privada que administre o maneje bases de datos podrán conocer esta información, de
conformidad con la legislación y jurisprudencia aplicable. La información podrá ser igualmente utilizada para efectos estadísticos.
Mis derechos y obligaciones así como la permanencia de mi información en las bases de datos corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable del cual, por ser de carácter
público, estoy enterado.
En caso de que, en el futuro, el autorizado en este documento efectúe, a favor de un tercero, una venta de cartera o una cesión a cualquier título de las obligaciones a mi cargo, los efectos de la
presente autorización se extenderán a éste en los mismos términos y condiciones. Así mismo, autorizo a la central de información a que, en su calidad de operador, ponga mi información a
disposición de otros operadores nacionales o extranjeros, en los términos que establece la ley, siempre y cuando su objeto sea similar al aquí establecido.

4. AUTORIZACIÓN GENERAL PARA EL MANEJO DE DATOS PERSONALES. Declaro que la información suministrada por mí y la que en el futuro suministre a El Banco, a través de cualquier
medio, sea esta comercial, profesional, técnica, administrativa o financiera, es veraz, actual, verificable, completa y exacta.
En calidad de titular de mi información personal, incluida la de carácter financiero, crediticio, comercial, de servicios, datos biométricos y la proveniente de terceros países, actuando libre y
voluntariamente, autorizo de manera previa y expresa para que directamente o a través de terceros El Banco, su matriz, las filiales, subordinadas y/o asociadas de dicha matriz, las filiales,
subordinadas y/o asociadas de El Banco y en general las sociedades y demás Entidades vinculadas, o quien represente sus derechos, sea como cesionario, beneficiario de estos derechos o en
cualquier otro carácter, realice(n) el siguiente tratamiento, manejo y administración de dicha información, sin que esto de lugar a pagos ni retribuciones de ningún tipo a mi favor:
1. La almacene(n), consulte(n), analice(n), evalúe(n), compare(n), procese(n), reporte(n), obtenga(n), actualice(n), compile(n), trate(n), envíe(n), rectifique(n), emplee(n), elimine(n), suministre(n),
ordene(n), catalogue(n), clasifique(n), grabe(n) y conserve(n).
2. La divulgue(n) a los operadores, centrales o bases de información, áreas de crédito y/o a cualquier otra Entidad nacional o extranjera que tenga los mismos o similares fines a los expresados
en el presente escrito.
3. La verifique(n), confirme(n), valide(n) y/o investigue(n) con los datos que obtenga y los que disponga(n) legítimamente.
4. La suministre(n) a contratistas o terceras personas nacionales o extranjeras, quienes desarrollen procesos operativos propios del objeto o de administración de riesgos bajo la responsabilidad
del Banco.
5. Para que acceda(n), consulte(n), compare(n) y analice(n) mi información almacenada en bases de datos de centrales de riesgo crediticio, financiero, de antecedentes judiciales o de seguridad
legítimamente constituidas, de naturaleza estatal o privada, nacional o extranjera, o en cualquier base de datos comercial o de servicios que permita establecer de manera completa e histórica mi
comportamiento como deudor, codeudor, usuario, cliente, garante, endosante, afiliado, asociado, beneficiario, suscriptor, contribuyente y/o como titular de servicios, servicios financieros,
comerciales o cualquier otra actividad asociada a las anteriores.
Las finalidades de las actividades de tratamiento, manejo y administración de dicha información que realice(n) las autorizadas anteriormente, son las siguientes:
1. Para establecer y mantener una relación contractual cualquiera que sea su naturaleza.
2. Para efectuar evaluación de riesgos derivados de una relación contractual potencial y/o vigente.
3. Adelantar estudios de mercadeo, investigaciones comerciales y/o estadísticas.
4. Ofrecer de manera individual o conjunta con terceros, productos y servicios propios o de terceros, así como para realizar campañas de promoción.
5. Adelantar cualquier trámite ante autoridad pública o persona privada, incluido el cobro de cartera.
6. Transmitir la información y datos con destino a las autoridades locales o extranjeras y/o entidades extranjeras que lo requieran en cumplimiento de las obligaciones establecidas en normas y/o
convenios aplicables.
7. El envío de notificaciones, alertas e información legal y de seguridad al terminal móvil, correo electrónico, aplicaciones de mensajería para teléfono inteligente (smartphone en inglés), y/o
cualquier otro mecanismo de contacto.

Autorizo el envío de información comercial, financiera, de productos y servicios a mi terminal móvil, correo electrónico, aplicaciones de mensajería para teléfono
SI NO

Esta Solicitud se debe diligenciar completamente, en virtud de las

disposiciones contenidas en el Titulo I Capitulo XI de la Circular Externa Firma del Cliente:
Básica Jurídica No. 007 de 1996 emitida por la Superintendencia Financiera
de Colombia

No. De Identificación Índice Derecho

Uso Exclusivo del Banco

Resultado de la Entrevista o Visita / Concepto del cliente: Fecha de Diligenciamiento
DD MM AAAA
Hora

Maneja recursos del Estado

SI NO
Persona Públicamente Expuesta
(PEPS) SI NO
Nombre completo de quien vincula Cédula No. Nombre Segmento de Banca

Nombre completo de quien realiza la entrevista Cédula No. Nombre completo de quien verifica la información comercial Cédula No.

Microfilmación CD No.

Datos de Mercadeo
Origen de Vinculación Programa Mercadeo
Gestión Comercial Presentado por Empleado Outsorcing Programa Referidos Código
Presentado por Cliente Televenta Espontáneo Otro, ¿Cúal?