Número Único de Noticia Criminal

Entidad Radicado Interno Dpto. Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo

ARRAIGO - FPJ- 34
Este formato será diligenciado por Policía Judicial y/o vigilancia

Departamento Municipio Fecha AAAAA MM DD Hora

Señalar con x a través de que medio se obtienen los datos:

Vía telefónica Personal Correo electrónico Otro Cuál___

Verificó la SI Cómo: NO Por qué

información

1. DATOS DE LA PERSONA
Primer Nombre Yannin Segundo Giseth
Primer Apellido Garay Segundo Castañeda
Identificado (a) Número
Expedida en Pasaporte Nº
Visas que Vigencia de las
posee visas
Edad _____ Sexo ___M ___F Fecha de
DD MM AAAA
nacimiento
Lugar de
País Departamento Municipio
nacimiento
Profesión Oficio
Lugar de
EPS
trabajo
Estado Nivel Educativo
Correo electrónico
civil
Dirección de residencia o Alias, seudónimo o apodo
georreferenciación

Ciudad Barrio Teléfono

Redes sociales
Calidad Indiciado Imputado Otro ¿Cuál?
___ ___ ___

2. DESCRIPCIÓN DEL INMUEBLE

Versión: 01
Página 1 de 3
Publicación: 2018-12-27
 3. DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A)
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Correo electrónico y
redes sociales

4. HIJOS (Solo mayores de edad. Si son varios ampliar la tabla cuantas veces sea necesario)
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo electrónico y
redes sociales
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Plantel educativo

5. PADRES
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo Electrónico y
redes sociales
Lugar de Trabajo
E.P.S.

Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo Electrónico y
Versión: 01
Página 2 de 3
Publicación: 2018-12-27
 redes sociales
Lugar de Trabajo
EPS

6. OTROS RESIDENTES
Parentesco
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo electrónico y
redes sociales
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Si son varios, ampliar cuantas veces se necesite

7. QUIEN APORTA LA INFORMACIÒN

Nombres y Apellidos Identificación

Dirección Teléfono Firma

Fecha Hora
Huella índice derecho

8. OBSERVACIONES

9. SERVIDOR DE POLICÍA JUDICIAL

Nombres y Apellidos Identificación Entidad

Cargo Teléfono / Celular Correo electrónico Firma

El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las
disposiciones establecidas en la Constitución y la Ley.

Versión: 01
Página 3 de 3
Publicación: 2018-12-27