Código: F-GF-004

CONOCIMIENTO DEL CLIENTE, PROVEEDOR, TRABAJADOR O VINCULADO Versión: 006

(En cumplimiento de lo establecido en el SAGRLAFT de KMA CONSTRUCCIONES SAS por favor diligenciar la totalidad de campos incluidos en este Fecha: 30/10/2018
formato. Los campos no aplicables por favor asigne N/A) Página 1 de 2
Tipo de Solicitud Proceso CONSECUTIVO No.
Otro
Cliente Proveedor Trabajador Creación Actualización
Cual?_____________
Dia Mes Año
Persona Jurídica Persona Natural Nacional Exterior Fecha

I. INFORMACIÓN BÁSICA
Nombre o Razón Social (Completos) NIT / CC / CE / PS

Tipo de Sociedad: Unipersonal Sociedad Anonima Tipo de Empresa: Privada Entidad Sin Animo de Lucro Tamaño: Microempresa Grande
. Limitada S.A.S Pública Pequeña
Colectiva Comandita Mixta Mediana

Fecha de Constitución Experiencia en el mercado Nombre persona de contacto Cargo

Página web Correo Electrónico

Dirección domicilio de la empresa Ciudad Departamento Teléfono fijo Número celular

Información del Representante Legal

Nombres y Apellidos No. Identificación Tipo: Cédula de Ciudadanía Pasaporte
Cédula Extranjería Otro
Dirección domicilio Ciudad Departamento Fecha de Nacimiento Nacionalidad
DIA MES AÑO
Profesión Si Correo Electrónico Número celular
Es accionista de la empresa
No
II. INFORMACION SOBRE LA ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA
Actividad Línea de productos que produce o comercializa
Productos o Bienes Describa su objeto social:
Servicios
Descripción de la actividad economica de la empresa Código CIIU Información Tributaria
Gran contribuyente Resolución: Regimen Común
Autoretenedor Resolución: Regimen Simplificado
Especialidad Fabricante Distribuidor Importador Outsourcing Intermediario Servicio Otro ______________
Información sobre Operaciones en Moneda Extranjera
Por su actividad la empresa realiza operaciones internacionales: Si No Tipo: Importación Exportación Otra Cúal?
La empresa posee cuentas en moneda extranjera Tipo de Moneda Banco Numero de Cuenta País
SI NO
III. IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O PROPIETARIOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PATICIPACION
Adjuntar relación si este espacio no es suficiente
Apellidos y Nombres (Completos) Tipo de Documento Número documento Participación en % y $
CC TI NIT CE % $

CC TI NIT CE % $

CC TI NIT CE % $

CC TI NIT CE % $

CC TI NIT CE % $

Declaración de Persona Expuesta Políticamente (PEP)

Los representantes legales, miembros de Junta Directiva o Accionistas desarrollan o han desarrollado cargos en los últimos veinticuatro (24) meses en los cuales: ¿Manejen o administren
recursos públicos? Si No Ejerzan algún grado de poder público? Si No En caso afirmativo, relacione el cargo o función:
IV. INFORMACIÓN FINANCIERA DE LA EMPRESA
Año Número Empleados Ingresos Totales Anual Egresos Totales Anual Valor activos Valor pasivos (deudas) Patrimonio

V. INFORMACION BANCARIA
Nombre del Banco Sucursal Cuenta: Ahorros Número:
Corriente
Titular de la Cuenta Ciudad Departamento Antigüedad de la cuenta

VI. REFERENCIAS COMERCIALES

Empresa 1 Dirección Teléfono Ciudad

Contacto (Nombres y Apellidos): Area

Empresa 2 Dirección Teléfono Ciudad

Contacto (Nombres y Apellidos): Area

VII. CONDICIONES DEL SERVICIO VIII.CONDICIONES DE PAGO

Garantía Si No Cubrimiento de la Garantía Crédito Crédito a 30 días Crédito a más de 30 días
Tiempo de Garantía Contado Descuento pronto pago Porcentaje Tiempo acordado
Forma de Pago Consignación Cheque Transferencia
 Código: F-GF-004
CONOCIMIENTO DEL CLIENTE, PROVEEDOR, TRABAJADOR O VINCULADO Versión: 006
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IX. DECLARACIÓN SOBRE GESTIÓN DEL RIESGO & CUMPLIMIENTO
SI NO SI NO
Dispone de Medios o Herramientas para el control de Lavado de Activos y Financiación del
1 Terrorismo? 7 Los pagos que se realicen por desarrollo de esta relación comercial estaran soportados?

Puede garantizar que ni antes ni durante esta relación comercial se han realizado
2 Los productos que comercializa provienen de actividades lícitas? 8 eventos de corrupción activa?

Puede garnantizar que ni usted, ni el representante legal ni los accionistas de la empresa

3 Los productos que comercializa han sido debidamente nacionalizados? 9 son una "Persona Expuesta Politicamente" (PEP)?

Puede garantizar que ni su empresa, la gerencia ni sus accionistas están registrados en

4 Los productos comercializados son de venta restringida? 10 listas de sanciones y embargo nacionales y/o internacionales?

Los productos de venta restringida que comercializa cuentan con las debidas autorizaciones Puede garantizar que ni su empresa ni la gerencia han sido acusados por delitos
5 y licencias? 11 financieros (Ejp: Lavado, Antimonopolio, Corrupción, Competencia desleal)?

La relación comercial con KMA CONSTRUCCIONES SAS, se esta desarrollando

6 normalmente dentro de su actividad economica? 12 Autoriza usted a PoCo que valide sus antecedentes si fuera necesario?

X. DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINACION DE RECURSOS

Bajo la gravedad de juramento y actuando en nombre propio y/o como Representante Legal de la Empresa realizo la siguiente declaración de origen y procedencia de los bienes y recursos a KMA CONSTRUCCIONES SAS, con el fin de
cumplir con las disposiciones señaladas en el Sistema de Autocontrol y Gestión del Riesgo de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo exigidas en la Circular Externa 100-006 de Supersociedades:

1. Declaro que los activos, ingresos, bienes y demás recursos constitutivos de Patrimonio provienen de:____________________________________________________________________________________________
2. No admitiremos que terceros vinculen nuestra actividad y negocios con dineros, recursos o activos relacionadas con el delito de lavado de activos o de la financiación del terrorismo.
3. Eximo a KMA CONSTRUCCIONES SAS.,de toda responsabilidad que se derive del comportamiento o el que se ocasione por la información falsa ó errónea suministrada en la presente declaración y en los documentos que respaldan o
soporten mis afirmaciones, por lo cual responderemos en los asuntos penales, civiles que se originen.
4. Declaró que lo aquí escrito es una manifestación voluntaria y da certeza real del origen de fondos para la obtencion de los bienes y recursos de la Empresa.
5. Así mismo los dineros y demás fondos, o partes del patrimonio que se pone a disposición para el objeto social de la Empresa no provienen de ninguna actividad ilícita, determinada como tal dentro del Código Penal Colombiano o cualquier
norma que la modifique.
6. Autorizo a KMA CONSTRUCCIONES SAS, para que verifique y realice las consultas que estime necesarias con el propósito de confirmar la información registrada en este formulario.
7. Los recursos con los cuales se cancelan y pagan las ordenes de compra a KMA CONSTRUCCIONES SAS tienen origen lícito.
8. Manifiesto que tampoco se ejercerán o desarrollarán en el establecimiento de comercio actividades delictivas. Tampoco permitiré que trabajadores o dependientes a mi cargo, o de la empresa que represento involucren fondos,
mercancías, bienes y demás elementos que provengan, tengan o sean consecuencia del ejercicio de actividades ilícitas.
9. Autorizo a KMA CONSTRUCCIONES SAS., a terminar de manera inmediata el contrato de vinculación, en el evento que se detecte el incumplimiento o violación de lo aquí declarado.
10. Desde ya exonero de toda responsabilidad a KMA CONSTRUCCIONES SAS. si se llegare a presentar en mi nombre o a nombre de la empresa que represento, cualquier asomo de ilegalidad en nuestras actividades y actuaciones.
11. No he sido, ni nos encontramos incluidos en investigaciones relacionadas con Lavado de Activos o Financiación del Terrorismo.

XI. AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y VERIFICACIÓN DE INFORMACION

Con mi firma doy la autorización para que KMA CONSTRUCCIONES SAS pueda procesar mis datos personales. Esta aprobación incluye que los datos dispuestos por mi parte pueden ser recolectados, almacenados, utilizados, analizados,
transferidos y/o transmitidos.
Los datos personales se utilizarán únicamente para la relación comercial mutua o para el establecimiento de una nueva relación comercial.
Sin embargo, con el fin de dar cumplimiento a la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 (“Ley 1581”), y demás normas complementarias, KMA CONSTRUCCIONES SAS. actúa como Responsable de los datos personales recolectados
de conformidad con la definición incluida en la Ley 1581, en consecuencia manifesto que he sido notificado y entiendo las políticas de privacidad de la Compañía.

XII. FIRMA Y HUELLA DEL REPRESENTANTE LEGAL

En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento

Indice Derecho

Firma

XIII. DOCUMENTOS A ANEXAR

Documentos Personas Juridicas Personas naturales Revisión PoCo

RUT X X
Camara de Comercio (No mayor a 30 días) X
Documento de Identidad Representante Legal X X
Estados Financieros (Último año gravable) X
Certificación Bancaria X X
Declaración de Renta (Ultimo año) X

ESPACIOS DE USO EXCLUSIVO DE LA EMPRESA KMA CONSTRUCCIONES SAS

Información de solicitud Información de la Verificación SAGRLAFT

Día Mes Año Día Mes Año Consecutivo No.
Fecha de Solicitud: Fecha de la Verificación:

Nombre de la persona Nombre de la persona

que realiza la Solicitud: que realiza la verificación:

Cargo:________________________ Departamento:______________________ Cargo:________________________ Departamento:______________________

Firma de la persona que Firma de la persona que

realiza la solicitud: realiza la verificación:

OBSERVACIONES
APROBADO
RECHAZADO
PENDIENTE
Firma Oficial de Cumplimiento