FORMULARIO DE VINCULACIÓN PERSONA NATURAL

Ciudad Oficina Fecha y hora de Vinculación

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Nombres Apellidos Género

M F Otro

Tipo de Documento Número Expedida en Fecha de Expedición

C.C. C.E T.I R.C P.P

Estado Civil (Seleccione) Nivel educativo No. Personas a Tipo de Vivienda Zona Ubicación
Soltero Casado Divorciado U. libre Viudo Primaria Bachiller Técnico Universidad Posgrado cargo Propia Arrendada Familiar Rural Urbano

Fecha nacimiento Lugar de Nacimiento Correo Electrónico No. Celular Teléfono Fijo

DD MM AA

Dirección Domicilio Estrato Barrio Municipio / Ciudad Departamento

Ocupación (Seleccione) Profesión u oficio

Estudiante Independiente Empleado Jubilado Menor de edad
Actividad Principal Código CIIU Detalle Actividad Económica Descripción del CIIU

1.1 USO EXCLUSIVO EN EL CASO DE MENORES DE EDAD

Nombres y Apellidos del Representante Legal Tipo de Documento Número

C.C. C.E. P.P

2. DATOS LABORALES (Si labora actualmente indique la ultima empresa)

Nombre de la Empresa o Negocio Tipo de Empresa o Negocio Cargo

Publica Privada Mixta Otra, cual?

Dirección de empresa o negocio Barrio Municipio / Ciudad No. Teléfono

Salario / Mesada pensional Correo Electrónico Corporativo

Maneja dinero del Estado o está expuesto públicamente? SI NO

3. INFORMACIÓN FINANCIERA (Obligatorio)

Total Ingresos Mensuales: $ Total Egresos mensuales: $

Otros Ingresos Mensuales: $ Otros Egresos Mensuales: $

Total Activos: $ Total Pasivos: $

Mes y año de corte de la información financiera suministrada Mes: Año: Es declarante? SI NO

Declaro que el origen de los fondos con los cuales se maneja la cuenta y/o certificado proviene de:

4. REFERENCIAS

Nombres y Apellidos Dirección Municipio / Ciudad Teléfono

Personal

Nombres y Apellidos Parentesco Dirección Municipio / Ciudad Teléfono

Familiar

5. AUTORIZACIÓN Y DECLARACIONES
Declaración de Origen de Fondos:
Declaro expresamente que:
1. Todos los recursos y/o bienes que poseo provienen de actividades lícitas (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):
_________________________________________________________________________________________________
2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal
Colombiano o cualquier norma que lo modifique o adicione. Autorización Consulta Centrales de Riesgo: Autorizo a COVICSS, en virtud de la Ley 1266 de 2008, Decreto 1727 de 2009 Habeas
Data Financiero, para que exclusivamente con fines de información comercial y financiera, consulte, registre y circule datos en las centrales de riesgo y demás fuentes que disponga COVICSS,
sobre todas las operaciones financieras y crediticias que bajo cualquier modalidad se me hubiera otorgado o me otorguen a futuro. Autorización Tratamiento Datos Personales: 1. De acuerdo
con la Ley Estatutaria 1581 de 2.012 de Protección de Datos y con el Decreto 1377 de 2.013, autorizo, como Titular de los datos, que éstos sean incorporados en una base de datos
responsabilidad de COVICSS, siendo tratados los datos personales, datos sensibles (Huella dactilar, imágenes, video), con la finalidad principal de desarrollar el objeto social de COVICSS
frente a los asociados y su grupo familiar y que se han incorporados en distintas bases o bancos de datos, o en repositorios electrónicos de todo tipo con que cuenta la entidad. Esta
información es y será utilizada en el desarrollo de las funciones propias de COVICSS, en su condición de entidad sin ánimo de lucro que presta los servicios de ahorro y crédito, así como para
fines administrativos, comerciales, de publicidad y contrato frente a los titulares de los mismos y frente a terceros en virtud de relación contractual o comercial.
2. Autorizo si es el caso, en calidad de representante legal del menor, que los datos incluidos en este documento y/o formulario sean incorporados a una base de datos responsabilidad de
COVICSS, para que sean tratados con la finalidad del objeto social de la entidad, así como actividades comerciales, industriales y de servicios que contribuyan al mejoramiento económico,
social y cultural de sus familias.
3. Declaro haber sido informado de que puedo ejercitar los derechos de acceso, rectificación, corrección, supresión, revocación o reclamo por infracción sobre mis datos, mediante escrito
dirigido COVICSS a la dirección de correo electrónico covicss1972@yahoo.es, indicando en el asunto el derecho que desea ejercitar, o mediante correo a la transversal 28 B No. 36,40 de
Bogotá.
4. De igual modo, declaro, que la información aportada en presente documentos es veraz y me comprometo a actualizar anualmente o cada vez que así lo solicite COVICSS, suministrando la
totalidad de los soportes documentales exigidos. Aportes y Ahorros (aplica para afiliacion a COVICSS) : Reconozco que la aceptación de mi asociación está sujeta al cumplimiento de los
requisitos estipulados en los estatutos y normas vigentes. Autorizo a mi pagador que genera el vinculo de asociación para que descuente de mi sueldo básico, mesada pensional ú honorarios
y entregue a COVICSS el _____% del mismo mensualmente equivalente a $___________, por concepto de aportes y ahorros. Deberes Solidarios: He recibido información acerca de los
servicios, beneficios, obligaciones y responsabilidades que tengo como asociado de COVICSS Así mismo me comprometo a leer los Estatutos y Reglamentos que se encuentran en
www.covicss.com; como a recibir capacitación en economía solidaria por lo menos una vez al año.
 6. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

Independiente Independiente No
Empleados y
DOCUMENTO Hogar Obligados a declarar obligados a declarar PEPS
Pensionados
renta renta
Formato de Vinculación Persona Natural debidamente diligenciado y firmado X X X X X

Fotocopia de la cédula de ciudadanía para colombianos y extranjeros nacionalizados (mayores de 18 años) X X X X X

Solicitud de ingreso X X X X X

Certificado Laboral X X

Desprendible de Nomina X X

Orden de descuento X X

7. FIRMA Y HUELLA

Certifico (amos) que la información aportada en el presente documento es veraz y habiendo leído y comprendido y aceptado lo anterior, en constancia firmo (amos):

Firma Solicitante o Representante Legal

Huella Índice Derecho

8. RESULTADOS DE LA ENTREVISTA O VISITA AL CLIENTE (En el momento del diligenciamiento)

Lugar Fecha Hora
Año Mes Día a.m. p.m.

Resultado Aceptado Rechazado

Observaciones

Firma
Nombre:

Cargo:

9. CONFIRMACIÓN DATOS DEL CLIENTE

Fecha Hora Teléfono

Año Mes Día a.m. p.m.

Nombre de la persona que atendió: Parentesco

Confirmación de la dirección: SI NO

Aceptado Rechazado Observaciones:

Firma

Nombre:

Cargo:

Nombre del Representante en la Seccional / o quien haga sus veces Firma del Representante en la Seccional / o quien haga sus veces