DATOS DEL PERSONAL

(Completar Información Con Letra Mayúscula)

DATOS COMPLETADOS POR EL TRABAJADOR

EMPRESA
NCK - INGENIEROS E.I.R.L.
01 - Datos Personales
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Completo DNI

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Nacionalidad
Distrito/Provincia Departamento País Día Mes Año

Sexo Estado Civil Religión Idioma (Nativo)

Talla de Ropa de Trabajo Talla de Zapato Talla de Chaleco Talla de Respirador

IDIOMAS TIPO DE TRABAJADOR

Otro Idiomas (Calificar Grado de Conocimiento) Basico (X) Intermedio (X) Avanzado (X) Cargo que desempeñan (referencia , sujetos a evaluacion)
Empleado
Obrero , Tecnico
Constucción Civil
Especialidad: Semestre:
Practicante

Otro

R1 - Residencia Habitual
Via Dirección Número Dpto/Piso/Int.

Campo Adicional para Dirección

Distrito/Provincia Departamento País Teléfono Casa Celular Otro Teléfono

Tenencia: Servicios Básicos N° de Habitaciones

Propia Alquilada Financiada Familiar Luz Agua Desagüe Teléfono Uno-Dos Tres-Cuatro Cinco-Seis Siete - +

R2 - En Emergencia
Via Dirección Número Dpto/Piso/Int.

Campo Adicional para Dirección

Distrito/Provincia Departamento País Teléfono Persona Referencial

02 - Datos de Familiares (solo registrar familiar en vida)

Documento de Identidad
Miembro Apellidos y Nombres Sexo Fecha Nac.
Tipo de Doc. De Identidad Número
FA01 Conyuge
FA02 Hijo(a)
FA02 Hijo(a)
FA02 Hijo(a)
FA02 Hijo(a)
FA02 Hijo(a)
FA03 Padre
FA04 Madre
FA05 Convi.
FA04 Otro
FA04 Otro
¿SU CONYUGE O CONVIVIENTE ESTA TRABAJANDO Y APORTA A ESSALUD A TRAVES DE OTRA EMPRESA O DIRECTAMENTE?
¿SUS HIJOS SE ENCUENTRAN DECLARADOS EN ESSALUD, POR SU CONYUGE O CONVIVIENTE?
03- Formación Academica
Tipo Nombre Institucion Ubicación Institucion País Desde (día/mes/año) Hasta (día/mes/año) Carrera/Especialidad Titulo o Certificado

C1 Primaria
C2 Secundaria
IN Instituto
U1 universidad
P1 Diplomado
P2 Maestria
P3 Doctorado
S1 Cursos Int
S2 Curso Ext
OT Otros_____
OT Otros_____
OT Otros_____

04 - Trabajo Anteriores
Empresa Localidad País Teléfono Sector Empresarial Labor Desempeñada Desde: Hasta :

05 - Datos Médicos / Tallas ( LLENADO POR LA EMPRESA)

Tipo de Sangre Examen Medico Ocupacional
Estatura (m) Peso (Kg)
Grupo: Factor RH: Vigencia desde el: Hasta el:

¿USA ANTEOJOS PARA CORRECION DE PROBLEMAS VISUALES ? SI NO

ALERGÍAS :
Enfermedades/Problemas de Salud/Cirugias (Especificar) Fecha : Vacunas Fechas N° de Dosis Recibidas

Anti/tetanica
Hepatitis
Fiebre Amarilla
Otras
Exámenes Médicos Fecha Resultados
Descarte de Enfermedades Transmisión Sexual (ETS)
Descarte de Tuberculocis (TBC)
Examen de Estafilococos
Brucella
Hepatitis A

RESUMEN DEL DIAGNOSTICO

OCUPACIONAL
06 - Documentos de Personal
Validez del Doc. Emisión de Documento
Tipo de Documento N° de Documento (dd/mm/aa) Observaciones
Localidad País
01. Doc. Nacional de Identidad (DNI).
02. Antecedentes Policiales.
03. Antecedentes Penales
04. Canet de Extranjeria ó Pasaporte.
05. Licencia de Conducir (Bravete).
06. Reg. Unico del Contribuyente (RUC).
07. Autogenerado Essalud.
08. Libreta Militar.
09. Pasaporte.
10. E-mail Personal.

07 - Sistema de Pensiones Priv. Y del Gobierno

Tipo de Sistema de Pensiones Sistema Nacional de Pensiones (SNP) Sistema Privado de Pensión. (AFP)
AFP Código SPP (CUSSP) Fecha de Afiliación

08 - Relación Bancaría (Compensación por tiempo de servicios - CTS)

Clase de Relación Bancaría Banco Tipo de Cuenta N° de cuenta Bancaria Vía de Pago Moneda de Pago
Cuenta Remuneración
Cuenta CTS
Cultura y Recreación
Actividades Culturales que Realizá Frecuencia En Compañía de
(artesanias,canto,cine,danza,deportes,excursiones,teatro,pintura) Siempre Aveces Casi Nunca Familia Amigos(as)

Actividades Recreativas que Realizá Frecuencia En Compañía de

(acrobacias,andinismo,basquet,caminatas,futbol,gimnasio, yoga,zumba) Siempre Aveces Casi Nunca Familia Amigos(as)

Egresos
Vivienda Alimentación Servicios Básicos Educación Movilidad Otros (Especificar) Total Egresos

Observaciones

DECLARO QUE ESTA INFORMACIÓN ES VERDADERA Y ASUMO CUALQUIER RESPONSABILIDAD QUE PUDIERA SURGIR EN PERJUICIO DE LA EMPRESA O PROPIO, POR
ERRORES, OMISIÓN O FALSEDAD DE LA MISMA.

Fecha de induccion : Fecha de Ingreso :

Fecha de Examen de Manejo 1P : Fecha de salida :
Se encuentra liberado del Sispas (X): SI NO

FIRMA DEL TRABAJADOR