Módulo 2

Evaluación e integridad de la piel

Este curso tiene como objetivo educar sobre los
fundamentos de la evaluación de la piel y la
integridad, como parte del manejo eficiente de las
heridas.
La capacitación se basó en las últimas directrices
internacionales.

Este entrenamiento tendrá una duración

aproximada de 20 minutos.
Evaluación de heridas
La evaluación de heridas es una parte integral de
un tratamiento eficiente y eficaz en busca de Paciente con
herida
curación.

Para una evaluación completa y clínica, debemos Historia de la Evaluación Historia del
herida de heridas paciente
tener en cuenta aspectos más allá de las
características de las heridas, como la historia de
la herida y la historia del paciente, con el objetivo Diagnóstico
Diagnóstico
de los Estadoactual
de establecer un diagnóstico adecuado y un plan de etiología factores de la herida
de heridas
de atención y tratamiento asertivo con una basales
evolución satisfactoria.
Plan de tratamiento y atención

Tenga en cuenta el flujo de evaluación y manejo de

Evolución de la herida
heridas.
Componentes esenciales para el manejo de heridas
Monitorización

Tratamiento
Las heridas se dividen en Edema
de las
agudas y crónicas, y pueden causas
tener un gran impacto a largo Asegurar el
plazo en la morbilidad, la suministro de
mortalidad y la calidad de vida sangre
Tratamiento
de los pacientes.
Gestión de Alivio de carga y
La complejidad presenta a los Exudado de presión
profesionales desafíos de gestión
únicos y únicos. Control de
infección e
inflamación
Prevención
Manejo de heridas
Criterios de evaluación de heridas

Al evaluar una herida, se deben considerar algunos puntos. como:

Ubicación: Características Bordes de la Nivel de exudado Dolor e Infección Costo y duración

Tamaño y del lecho de la herida y tejido incomodidad del tratamiento
profundidad herida adyacente
 Ubicación: tamaño y profundidad
La evaluación y el registro de la ubicación y el tamaño son
extremadamente importantes para la documentación y la
evolución de la herida.
Al evaluar una herida por su tamaño y profundidad,
debemos:
Mida siempre de la misma manera y en la misma posición;
Sistematizar la periodicidad de la medición;

comprobar la evaluación inicial y posterior para establecer

una evolución y evaluación del plan de tratamiento;

registro: Largo x ancho x profundidad

Ubicación: tamaño y profundidad

A la hora de medir una herida siempre debemos tener en

cuenta las manecillas del reloj:

• Largo entre 12 y 6
• Ancho entre 3 y 9

¡Es importante reforzar!

Al registrar, debemos seguir el siguiente orden:

Largo x ancho x profundidad

 Características del lecho de la herida

Una herida se puede caracterizar por el compromiso del

espesor de la piel. Podría ser parcial o total.
Grosor parcial de la piel
La implicación implica la epidermis y el dermis superficial, la
cama de la herida es color de rosa o rojo brillante,
generalmente dolorosa, y la cura ocurre por el repitelization.

Grosor total de la piel

La implicación implica el dermis, pero extiende a las estructuras
profundas del cuerpo y puede tener necrosis. La curación se
produce por contracción y formación de cicatrices
(granulación).
 Características del lecho de la herida
Tipos de tejidos:

Granulacion Esfacelo o necrótico húmedo Escara o necrosis seca

 Características del lecho de la herida

La limpieza adecuada de la herida reduce el riesgo de

infección y promueve el proceso de curación, favoreciendo
un tejido nuevo y sano a través de un ambiente limpio.

• Retire el tejido suelto/ desvitalizado y

• Limpie la piel al rededor

Recuerde: Las bajas temperaturas pueden afectar negativamente el

flujo sanguíneo y disminuir la actividad celular dentro de la herida.
Esto también significa un mayor riesgo de infección a medida que
las heridas se curan de manera más efectiva a la temperatura
corporal normal
 Bordes de heridas y tejido adyacente
Algunas características relacionadas con los bordes y el tejido adyacente de las heridas pueden estar
relacionadas con complicaciones o signos de necesidad de reevaluación terapéutica.
De esta manera, es importante tener en cuenta algunos aspectos, tales como:

• Características de los bordes (abiertos, cerrados, laminados)

• Características del tejido adyacente (intacto, macerado, endurecido)
• Color (hiperpigmentacion, hipopigmentation, eritema);
• Presencia de edema;
• Temperatura (normal, caliente, frío);
• Pulso (ausente, filiforme, normal).
 Bordes de heridas y tejido adyacente
Los bordes de las heridas se pueden caracterizar como:
Bordes cerrados (laminados) Bordes abiertos
Bordes de heridas y tejido adyacente

Tunelización Cavitación
 Bordes de heridas y tejido adyacente
Algunos aspectos se pueden observar en el tejido adyacente de las heridas, tales como:

Hipopigmentación Eritema Maceración

Hiperpigmentación
 Nivel de exudado

Las heridas crónicas pueden producir

altos niveles de exudado como
Impactos negativos derivados
resultado de una respuesta del manejo del exudado
inflamatoria prolongada. deficiente:

La exudación puede retrasar la ✓ Extravasamiento

curación cuando es excesiva, y si no ✓ Maceración
se maneja eficazmente, puede tener ✓ Mal estar
un impacto negativo en el paciente. ✓ Dolor
✓ Mayor riesgo de infección
✓ Aumento de la herida
✓ Problemas psicológicos y
psicosociales
✓
 Nivel de exudado

Tipos de exudado: Seroso

• Claro
• Translúcido

Serosanguinolento
• Rosado, blanquecino
• Seroso y sediento de sangre
•
S•aRnogsuaidno,lebnlatonquecino
•Sroejoroso y sediento de sangre
• Indica sangrado activo

Purulento
• Amarillento, verdoso
• Tiene olor e indica infección

Greatrex-White S, Moxey H. (2015). Wound assessment tools and nurses’ needs: an evaluation study. International Wound Journal, 12, 293–301
 Dolor e incomodidad
El dolor conduce al estrés, y el estrés retrasa la curación
El dolor puede reducir el apetito y la movilidad, causar trastornos del
sueño y causar constricción de los vasos sanguíneos, por lo tanto:

• Prevenir el dolor antes de limpiar la herida y cambiar apósitos

(locales y/o sistémicos)
• Seleccione un vendaje que no tenga agarre en el lecho de la herida y
que sea atraumático durante el cambio y la extracción
• Busque apósitos que disminuyan el número de cambios
• Mantener un ambiente húmedo en el lecho de la herida para
promover la curación

Recuerde: Siempre debe buscar signos de infección local.

 Infección

Las heridas infectadas han ralentizado la cicatrización

El cuerpo no puede combatir una infección mientras se está

arreglando, porque una infección en el sitio de la herida hará que
el proceso de curación permanezca en la fase inflamatoria.

Recuerde: Los pacientes con diabetes mellitus no siempre

muestran los mismos signos claros de infección que otros
pacientes pueden mostrar
 Infección

Al evaluar una herida, debemos observar algunos signos

indicativos de infección, tales como:

• Cambio en el color del exudado (purulento)

• olor
• Eritema (enrojecimiento)
• Aumento en el tamaño de la herida, profundidad o dehiscencia
• Calor o endurecimiento
• Fiebre, sudoración o escalofríos
• Cambios en los niveles de azúcar en la sangre en un paciente
diabético
 Evaluación de Heridas: TIME1
El acrónimo de la palabra TIME surgió en 2002, fue desarrollado por un grupo de
especialistas involucrados en el cuidado de heridas.

TEJIDO INFECCION HUMEDAD BORDES REPARACION F.SOCIALES /

PSICOSOCIALES

T I M E R S

Estos principios se pueden utilizar para realizar intervenciones locales que interfieren en la
curación de heridas crónicas, como Lesiones por Presión.

Referências:
1. NPIAP, EPUAP and PPPIA. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. Haesler, E. (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; 2019
 T: Tejido

❖ Clasificar la Lesión por Presión según la estadificación del NPIAP (2019) y realizar el diagnóstico diferencial entre otras
etiologías, tales como Lesión por Fricción, Dermatitis, Lesiones Traumáticas, entre otras
❖ Identifique y registre los tipos de tejido presentes en la lesión por presión para su evaluación:

Necrosis seca Necrosis húmeda Tejido de granulación Epitelizacion Hipergranulacion

“La eliminación del tejido desvitalizado o necrótico y su carga bacteriana y celular asociada proporciona un estímulo
al medio ambiente para la curación de lesiones por presión y ayuda en el crecimiento de los tejidos sanos.”
NPIAP,2019
 I: Infección
Observar y evaluar los siguientes factores sugerentes
de infección:
El tratamiento de la carga bacteriana
es una consideración significativa en No hay signos de curación durante 2 semanas
las heridas crónicas que generalmente
están fuertemente colonizadas. El Tejidos de granulación friables
papel de la biopelícula es retardar la
curación.
Mal olor y dolor intenso local
El tratamiento de la infección reduce
la cuenta bacteriana, citoquinas Aumento del tejido necrótico
inflamatorios y actividad de la
proteasa; y aumenta la actividad del Aumento de calor local cerca de LPP
factor de crecimiento en el lecho de la
herida, promoviendo la curación. Aumento del nivel de exudado

Exudado purulento

Special consideration in wound bed preparation 2011: an update. WCET Journal. 32 (2). 2012.
 M: Control de humedad/exudado

Las lesiones por presión pueden producir altos niveles

de exudación como resultado de una respuesta
inflamatoria prolongada.
La exudación puede retrasar la curación cuando: La evaluación del exudado
incluye: 1
• Hay la cantidad incorrecta (demasiado baja o
demasiado alta) en el lugar equivocado en la ✓ Tipo
composición incorrecta. ✓ color
• El exudato excesivo que no se gestiona ✓ Consistencia/Viscosidad
eficazmente puede tener un impacto negativo, ✓ Cantidad
incluyendo:
✓ Olor
• filtración
✓ Eficacia de la gestión a
• maceracion través de la cobertura
• Mal olor seleccionada
• dolor
• aumento riesgo de infección
• expansión de la herida
• problemas psicológicos y psicosociales
 E: Bordes y piel circundante

La falta del epitelio de avanzar indica que las barreras a la curación no se han quitado correctamente y la
preparación de la cama de la herida es necesaria. Un borde de la herida que no avanza puede deberse a
anomalías en la matriz celular, hipoxia del lecho de la herida o actividad anormal de la proteasa.

Alteracion
de los Alteracion
bordes de la piel Edema

Fibrótica / firme
perilesional Endurecimiento
Eritema
Rizado, engrosado
Dolor
Hiperqueratosis
Maceracion
Epíbole
Erupcion cutanea
Ausencia de vellos
 VALORACIÓN DE CARGA BACTERIANA (VACAB)
Infectado: Se considerara infectado cuando la ulcera presenta piel
eritematosa, calor local y presencia de esfacelo y/o tejido necrotico
mayor o igual a 25% hasta el 100% de tejido esfacelado mas necrotico. La
secrecion purulenta es un signo mas tardío.
Colonización Crítica: Se considera colonizacion critica cuando existe
secrecion turbia y mayor o igual a 1% hasta 100% de tejido esfacelado o
necrotico, pero no presentara eritema perilesiona. Se puede observar
piel macerada, pigmentada, descamada o sana, no presenta calor local.
Corresponde a la fase inflamatoria del proceso de cicatrizacion.
Colonización Baja: Se considera colonizacion baja cuando presenta secrecion
serosa con 0% de tejido esfacelado mas necrotico con el resto del tejido en
estado de granulacion. Puede presentar piel macerada, pigmentada, descamada o
sana, no presenta calor local. Corresponde a la fase proliferativa en la
cicatrizacion.
Epitelización: En esta etapa no hay presencia de exudado, ni esfacelo y/o tejido
necrotico, sin calor local. La lesion esta con 100% de epidermis, la piel
habitualmente esta sana, pero tambien podria estar pigmentada o descamada.
Corresponde a la fase de maduracion de la cicatrizacion.

Instituto Nacional de Heridas (INH)

VALORACIÓN
DE CARGA
BACTERIANA
(VACAB)
Un modelo educativo para ayudar a los profesionales de la
salud a sentirse seguros al tomar decisiones equilibradas e
independientes en el tratamiento tópico de heridas
crónicas, así como a mejorar la atención que reciben sus
pacientes.
Aprende acerca de M.O.I.S.T.

• Para el tratamiento y manejo de heridas crónicas

• M.O.I.S.T. se aplica después de una evaluación exhaustiva del paciente y
junto con terapias de apoyo.
• Fue desarrollado de forma independiente por destacados investigadores
y profesionales del cuidado de heridas en Wund-DACH (la organización
paraguas de las sociedades de curación de heridas de habla alemana).
• Extendiéndose más allá del protocolo de evaluación de heridas TIME
bien establecido, presenta dos factores contribuyentes importantes:
restablecer el equilibrio de oxígeno y apoyar el lecho de la herida.
• No están pensados ​como pasos secuenciales y, por lo tanto, pueden
considerarse en el orden que el profesional de la salud decida más
apropiado.

27
Balance de Humedad
• Una herida demasiado seca o
demasiado húmeda puede
impedir la cicatrización. Es
importante ajustar el balance de
humedad para crear un equilibrio
de humedad en la herida. Existe
una gama de apósitos que
conservan el nivel de humedad o
absorben el exceso de exudado
para alcanzar un equilibrio de
humedad óptimo. Productos:
• Exufiber®
Opciones de Tratamiento incluyen: • Granudacyn® gel
• Melgisorb® Plus
• Geles para heridas para preservar la • Mepilex® Border Flex, Mepilex®
humedad. • Mepilex® Border Sacrum
• Alginatos, hidrofibras, espumas y
superabsorbentes para absorber exudado y
otros fluidos.
28
Balance Oxígeno

• Se reconoce que el oxígeno ayuda a

los procesos metabólicos del
cuerpo, incluido el complejo proceso
de cicatrización de heridas. La
deficiencia de oxígeno puede tener
un impacto negativo en muchas
heridas crónicas. Restaurar el
oxígeno al nivel correcto es un
elemento crítico para apoyar todas
las fases de la curación. Productos:

Opciones de Tratamiento Incluyen:: • Granulox®

• Hemoglobina spray, oxigenación hiperbárico

y normobarico

29
Control de la Infección

• La infección es un riesgo siempre

presente y una complicación
potencial grave de las heridas
crónicas. Provoca dolor e
incomodidad en los pacientes,
puede retrasar la curación y
provocar la readmisión en el
hospital. La intervención temprana
puede evitar que los problemas se
intensifiquen. Los patógenos
Opciones de tratamiento incluyen: Productos:
multirresistentes pueden eliminarse
•yAntisepticos,
las infecciones locales pueden
miel medicinal, • Exufiber® Ag+
•tratarse con antisépticos
Cloruro Dialkilcarbomoilo tópicos
chloride o
(DACC)- • Mepilex® Ag
apósitos antimicrobianos.
apósitos recubiertos , apósitos recubiertos • Mepilex® Border Ag
de plata. • Melgisorb Ag

30
Apoye el lecho de la herida

• Cuando el tratamiento de Modulación de:

heridas problemáticas no
cicatriza como se esperaba, las
estrategias para reequilibrar el
entorno dentro del lecho de la
herida pueden hacer que la
cicatrización vuelva a la
normalidad.
Hay disponible una gama de opciones
terapéuticas y de tratamiento para estimular la
curación

• Modulación de: Controlar y ligar el exceso de

MMP, optimizar las condiciones de pH,
proteger los factores de crecimiento, controlar
los mediadores proinflamatorios, apósitos de
colágeno.
31
Manejo de tejido

• Un lecho sano de la herida es

esencial para el proceso de curación
de la herida. La limpieza y
preparación del lecho de la herida
mediante la eliminación de células y
tejidos muertos se puede lograr
mediante diferentes tipos de
desbridamiento. Los apósitos
especializados o las fisioterapias,
como la terapia de heridas con
Opciones de Tratamiento incluyen: Products:
presión negativa, la estimulación
• eléctrica o el
Limpieza de ultrasonido,
la herida pueden
con solución salina • Granudacyn® Solucion, Granudacyn® Gel
mejorar los solución
normal (9%), efectosdedelRinger, solución • Avance® Solo, Avance® Solo Adapt
desbridamiento.
conservada
• Desbridamiento de la herida mediante
métodos y terapias autolíticas,
bioquirúrgicas, quirúrgicas, enzimáticas y
mecánicas
32
Resumen del capítulo

Las heridas se dividen en agudas y crónicas, y pueden tener un gran impacto

a largo plazo en la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida de los
pacientes.
La complejidad presenta a los profesionales desafíos de gestión únicos y
únicos.

A la hora de evaluar una herida, se deben tener en cuenta algunos aspectos

como:
¿Te acuerdas?
¿Es verdadera o falsa la siguiente afirmación?
El gerenciamiento del exudado y el control de
la infección son esenciales para la evolución
satisfactoria de la herida.

verdadero falso
¿Te acuerdas?

¡verdadero!
El Exudado puede retrasar el proceso de cicatrización cuando es excesiva, y si no se maneja CONTINUE
eficazmente, puede tener un impacto negativo en la herida.
Obtenga más información en:
www.molnlycke.com