Equipo Docente ENF-108 2023

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INJURIA

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HEMOSTASIA (día 0)
• Vasos se contraen
• Factores de coagulación
• Control de la pérdida de sangre
• Protección temporal frente a las bacterias

INFLAMACIÓN (día 2 a 7)
• Vasodilatación
• Edema/eritema/exudado
• Presencia de leucocitos
• Presencia de macrófagos
• Regula el proceso de cicatrización

PROLIFERACIÓN (día 7 a 28)

• Comienzo de la epitelización
• Angiogénesis
• Proliferación y migración celular
• Colágeno
• Proceso de contracción
• Formación de tejido de granulación

REMODELACIÓN (día 21 a 12 meses)

• Disminución síntesis del colágeno
• Aumenta la degradación de restos de colágeno Equipo Docente ENF-108 2023
 HEMOSTASIA INFLAMACIÓN PROLIFERACIÓN REMODELACIÓN
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 PRIMERA INTENCIÓN
• Los tejidos cicatrizan por unión primaria, asegurando así un cierre cumpliendo las siguientes
características:
• Mínimo edema, sin secreción local, en un tiempo breve, sin separación de los bordes de la herida y
con mínima formación de cicatriz

SEGUNDA INTENCIÓN
• Se lleva a cabo una cicatrización más prolongada y complicada
• La heridas cicatrizan de las capas profundas y desde sus bordes. La herida se cura por tejido de granulación

TERCERA INTENCIÓN
• La herida permanece abierta durante varios días, los bordes de la herida se aproximan
• Son heridas contaminadas y requieren la observación de signos de inflamación
• El cierre de la herida se retrasa hasta que se resuelva el riesgo de infección

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 GENERALES LOCALES

• Edad • Infección
• Estado nutricional • Humedad
• Tabaquismo • Localización
• Drogas (corticoides, • Suministro sanguíneo
anticoagulantes, • Temperatura de líquidos
quimioterapia) • Medicamentos
• Enfermedades (diabetes, • Apósitos
insuficiencia renal crónica)
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 Hemorragia Infección

Dehiscencia Evisceración
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 SEGÚN ASPECTO

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Clase I. Herida limpia Cirugía electiva (no urgente), cierre primario; no existe inflamación ni transección de los tractos gastrointestinal,
(1-4% de infección) orofaríngeo, genitourinario, biliar o traqueobronquial; no se presentó error en la técnica quirúrgica. La herida es cerrada
por primera intención.
Ej. Hernia Inguinal
Profilaxis ATB No ( con excepciones)
Clase II. Herida Caso urgente que se considera "limpio"; apertura controlada de los tractos gastrointestinal, orofaríngeo, biliar o
limpia-contaminada traqueobronquial; escape mínimo y/o error mínimo en la técnica; reoperación a través de una incisión "limpia" dentro
de 7 días; trauma contuso, piel intacta, exploración negativa. No existe violación mayor a la técnica quirúrgica normal.
(5-15% de infección) Las cirugías que incluyen al tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe se incluyen en esta categoría sino se encuentra
evidencia de infección. Sin vestigio importante de contenido.
Ej. Colecistectomía
Tratamiento ATB Si (salvo excepciones)
Clase III. Herida Inflamación aguda no purulenta; error mayor de técnica o escape mayor de un órgano hueco; trauma penetrante
contaminada (16-25% menor de 4 horas; heridas crónicas abiertas que van a ser
cerradas o injertadas. No hubo un estricto cumplimiento de la técnica aséptica.
de infección)
Ej. Perforación de vesícula durante colecistectomía
Profilaxis ATB Si
Clase IV. Herida Pus o absceso; perforación preoperatoria de los tractos gastrointestinal, orofaríngeo, biliar o traqueobronquial; trauma
sucia/infectada (25- penetrante de más de 4 horas de evolución. La herida sucia, por definición, es una herida que ya presenta signos de
infección. Heridas traumáticas antiguas que retienen tejido desvitalizado. Contaminación fecal.
40% de infección) Ej. Herida infectada
Tratamiento ATB Si
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 Factores Biológico
de riesgo

Social y
Psicológico
cultural

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 Muy útil como
guía para
describir
heridas

Sirve para valorar

heridas:
• Traumáticas
• Quemaduras
• Heridas
quirúrgicas
• LPP
• Isquémicas

Tipo 1: 10 a 15 pts Tipo 2: 16 a 21 pts Tipo 3: 22 a 27 pts Tipo 4: 28 a 40 pts Equipo Docente ENF-108 2023
 TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 TIPO 4

Eritema cutáneo Con pérdida de Pérdida completa de Pérdida completa de

• Presenta cambios de
coloración, temperatura,
sensibilidad, induración,
edema
• Sin pérdida de
continuidad
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continuidad
• Afecta epidermis, incluso
dermis
• Aspecto de orificio con
tejido granulatorio o
esfacelado, exudado
escaso
• Sin infección
piel piel y tejidos
• Afecta epidermis, dermis • Extensa destrucción,
e hipodermis (puede necrosis de tejidos, daño
llegar a fascia) muscular, óseo y
• Exudado moderado estructuras de soporte
• Puede presentar • Abundante exudado
infección • Infección
 ESCALA VACAB
(según carga
bacteriana)

Útil para definir riesgo

de complicación
(infección) y formas de
prevención y
tratamiento

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 Color ENROJECIDO

Color AMARILLO

Color NEGRO

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 ERITEMATOSO ENROJECIDO AMARILLO PÁLIDO NECRÓTICO

Sin pérdida de Con pérdida de Tejido húmedo y Tejido muerto

integridad cutánea epidermis fácil de cortar Grisáceo / Negro
Semi blando /
Tejido granulatorio Tejido esfacelado Duro
Semi húmedo /
Seco
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Tejido necrótico
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 ❖Utilizar una regla plástica
(previamente desinfectada) o de
cartón (desechable)
❖Medición de borde a borde
❖Si la extensión es superior a 10 cm se
aplicará puntaje máximo
❖Si coexisten dos úlceras separadas por
menos de 3 cm se coloca una regla
sobre las dos úlceras y se mide como
una sola

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 Ausente Escaso Moderado Abundante Muy abundante
El apósito primario El apósito primario El apósito primario Apósito primario Apósito primario y
está seco al está hasta 50% 100% humedecido está totalmente secundario
retirarlo húmedo húmedo, totalmente
traspasando el empapados,
exudado al apósito llegando a
secundario en 50% maceración de los
a 75% bordes de la úlcera

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 ❖ Dividir la herida y
valorar cuánto
Tejido porcentaje de cada
Tejido granulatorio
necrótico tipo de tejido
presenta
❖ Contabilizar tejidos
necrótico y
Tejido esfacelado como uno
esfacelado
solo
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 Duerme sin medicamentos

Toma analgésicos básicos ( Paracetamol,

Ibuprofeno) y duerme

Usa analgésicos básicos y no duerme. Usa

potentes y duerme

Usa analgésicos potentes y duerme / no

duerme.
Pacientes intubados, con exposición ósea,
VM, parapléjicos (puntaje mayor).
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 SANA DESCAMADA ERITEMATOSA MACERADA

Piel circundante se Se observa eritema Se produce al estar

aprecia descamada, alrededor de la en contacto con
muy seca herida medio húmedo
Importante hidratar Riesgo de Se observa blanca,
extensión de la húmeda, con
misma epidermis que se
elimina
espontáneamente
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 Lesión por presión es una
lesión cutánea causada
por una alteración del
aporte sanguíneo a la
zona.
Normalmente está
causada por presión,
rotura o fricción

(Silahue , panel de expertos congreso

iberolatinoameicano 2002)

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Puntos de
presión

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 Deterioro de la percepción sensorial
Deterioro de la movilidad
Alteración del nivel de conciencia
Factores de Cizallamiento
riesgo para Fricción
Humedad de la piel por incontinencia o sudoración
LPP Falta de educación en salud a pacientes y familias
Falta de criterios estandarizados de prevención

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 HIPEREMIA ACTIVA
• Mecanismo natural que aparece para
prevenir las UPP
• Cuando se alivia la presión, la piel adquiere un
rojo brillante debido a vasodilatación;
mecanismo corporal compensatorio que
aparece cuando se ha producido una
disminución de flujo sanguíneo en la zona
• Si el enrojecimiento desaparece en 30 seg,
puede decirse que NO habrá lesiones en la zona,
pero si el enrojecimiento no desaparece, ya
existe daño tisular

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 COMPLICACIONES

Las más frecuentes son:

• Infección
• Sepsis
• Celulitis avanzada
• Osteomielitis

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 ¡ALERTA!
Se debe registrar,
LPP es EVENTO notificar y realizar
ADVERSO seguimiento

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 Una escala de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión
(EVRUPP), es un instrumento que establece una puntuación o
probabilidad de riesgo de desarrollar úlceras por presión en un
paciente, en función de una serie de parámetros considerados como
factores de riesgo.

Una EVRUPP mide una serie de factores (llamados sub-escalas) y

obtiene una puntuación conjunta.

Documento técnico nº 11. GNEAUPP. 2009http://

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 EVRUPP sirven para

Identificar de forma Proporcionar un Clasificar a los

precoz los pacientes criterio objetivo para pacientes en función
que pueden la aplicación de del grado de riesgo,
presentar LPP, en medidas preventivas con fines de estudios
base a la presencia de en función del nivel epidemiológicos y/o
factores de riesgo de riesgo de efectividad

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 • Todo paciente tiene
riesgo
• Utilice escalas
validadas: Braden,
Norton modificada
• Utilizar escala al
ingreso y según
protocolo del centro
asistencial
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ESCALA DE NORTON

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 ESCALA DE BRADEN

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 Nutrición

Higiene de la piel

Movilización

Dispositivos protectores

Educación

Evaluación diaria del estado de la piel del paciente

Usar agua tibia para el baño del paciente y al secar evitar la fricción de la piel

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 CAMBIOS DE • Programa de rotación de
posición cada 2 hrs
POSICIÓN • Intervención más eficaz

• Uso de superficies estáticas

de baja presión
SUPERFICIES
• Colchones antiescaras
DE APOYO (viscolásticos, espuma, agua,
aire)

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 La Dermatitis Asociada a
Incontinencia (DAI) es una dolorosa y
problemática lesión de la piel que
resulta de la exposición a la orina y/o
heces, donde la humedad y los
irritantes desencadenan inflamación
y daño desde las capas externas hacia
las más profundas de la piel

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 • Deterioro de la integridad cutánea
(alteración de la epidermis y de la dermis )

• Deterioro de la integridad tisular

(alteración membrana mucosa, córnea, sistema intergumentario,
músculo, tendón , hueso…)

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 • Procedimiento realizado
sobre la herida destinada
a prevenir y controlar las
infecciones y promover
la cicatrización

• Es una técnica aséptica,

por lo que se debe usar
material estéril
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 Lograr una cicatrización permanente, funcional y estética, facilitando el proceso fisiológico
y prevenir o eliminar los factores locales, sistémicos o externos que lo alteran

Proteger la herida de contaminación

OBJETIVOS Mantener humedad propia de la herida

Mantener la herida limpia de secreciones

Valorar la evolución de la herida

Proteger el tejido de regeneración del trauma y la invasión bacteriana

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 TRADICIONAL
• Se realiza en ambiente seco
• Diaria (incluso puede ser
más de una vez al día)
• Se efectúa limpieza con
suero fisiológico o algún
antiséptico
• Se deja como cobertura un
apósito pasivo
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NO TRADICIONAL
• Promueve ambiente
húmedo fisiológico de
herida
• No diaria
• Limpieza se efectúa igual
que en la curación
tradicional
• Se deja como cobertura un
apósito interactivo,
bioactivo o mixto
 AMBIENTE
HÚMEDO Favorece la migración de leucocitos al lecho de la herida
Permite la acumulación de enzimas favoreciendo la autolisis
FISIOLÓGICO Rehidrata el tejido
Previene la desecación y la muerte celular
Permite la migración celular
Estimula la síntesis de colágeno
Promueve la angiogénesis

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 Valore condiciones Valore las
del paciente y condiciones de la
causa de la herida herida
Ante una
curación, Observe las Identifique
siempre características alergias a algún
alrededor de la elemento utilizado
valorar… herida en la curación

Pesquise signos de
infección u otras
posibles
complicaciones
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 Asegurar la identificación correcta del paciente

Utilizar precauciones estándar

PUNTOS
Mantenga técnica aséptica y evite la contaminación
CLAVES
De aviso al médico para evaluar la necesidad de toma de
cultivo y/ otro procedimiento

Si dispone de apósito transparente, úselo si es necesario,

permitir al paciente bañarse con mas tranquilidad y
seguridad
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 Busque signos de infección, como salida de
exudado, aumento de volumen, dolor,
enrojecimiento u otra complicación

PUNTOS Efectué curación cada dos o tres días. La

curación se realiza para observar si hay alguna
CLAVES complicación

Registro: sitio anatómico, condiciones del

apósito retirado, características de la herida y
piel circundante, dolor, elementos usados.
Nombre de la persona responsable
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 INSUMOS

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APÓSITOS Y COBERTURAS

Un apósito es un producto
sanitario empleados para cubrir y
proteger una herida. Su función
consiste en proporcionar alivio del
dolor, actuar de barrera frente a la
infección, absorber el exudado que
ésta produce, permitir una
adecuada circulación sanguínea y
optimizar el proceso de
cicatrización

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APÓSITOS Y COBERTURAS
• Debe mantener un microambiente fisiológico húmedo que favorezca la
• granulación
• Debe ser capaz de mantener una barrera que aísle la lesión del medio
• ambiente y la proteja de contaminación y traumatismos
• Debe mantener un ambiente térmico fisiológico
CRITERIOS • Debe permitir el intercambio gaseoso de la herida con su entorno
DE • Debe permitir una adecuada circulación sanguínea
• Debe facilitar la eliminación de secreciones y ser capaz de absorberlas
ELECCIÓN • Debe ser adaptable, flexible y de fácil manipulación
• Debe estar libre de contaminantes tóxicos o partículas
• Debe poseer un adhesivo que no dañe la piel circundante ni el tejido de
granulación
• Debe permitir ser retirado sin trauma ni dolor para el paciente
• Debe favorecer la remoción de tejidos necrótico y/o esfacelado sin dañar el tejido
granulatorio
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APÓSITOS Y COBERTURAS

PARA:
Proteger
Rellenar
Aislar

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 • 100% algodón
• Útil para relleno de cavidades y debridación mecánica,
TEJIDAS
porque son más abrasivas que las no tejidas
• Mala absorción
TIPOS DE
GASAS • Son sintéticas compuestas de polyester y rayón. El rayón
brinda suavidad, volumen y absorbencia; el polyester
aporta resistencia
• Mejor absorción y no se adhiere a la herida por lo que
NO TEJIDAS
no están indicadas para debridamiento
• Se indica su uso en heridas con exudado escaso a
moderado y para proteger heridas con tejido
granulatorio
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 APÓSITOS
INTERACTIVOS

Permiten dar un
ambiente húmedo
fisiológico

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 CURACIÓN
DE HERIDA https://acortar.link/TcmbQn

PLANA
(SIMPLE)

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