Clase 1 Heridas (Johanna)

CUIDADO DE ENFERMERIA QUIRURGICA
Elaborado por: Johanna A. Molina C. (2020 - 01)

Docente: Myriam Jannette Orozco Giraldo
Valoración y
Documentació
n de las
Heridas
Elaborado por: Johanna A. Molina C.
Docente: Myriam Jannette Orozco Giraldo.
Periodo Académico 2020 – 01.
1
VALORACIÓN Y DOCUMENTACIÓN
DE LAS HERIDAS
2
Primer paso hacia la cicatrización

Lo primero que se debe hacer es valorar las heridas, identificar las necesidades y prioridades para dar adecuadas
soluciones.
OBJETIVOS:
 Identificar los pasos de la valoración de la herida.
 Establecer la conducta a seguir de acuerdo a la valoración realizada.
 Documentar la valoración y evolución de la herida.
Tratamiento Integral Del Paciente Con Herida:

Generalidades:
Inicialmente se debe realizar una valoración de manera integral al paciente, teniendo en cuenta aquellos factores
que pueden afectar o enlentecer el proceso de cicatrización de la herida, como son factores de riesgo propios de
nuestro paciente, además se deben incluir elementos como: dolor, estado nutricional, aspecto psicosocial,
características de la lesión etc.
Es de suma importancia identificar la causa y tratarla, por ejemplo realizar manejo de la presión con terapia
compresiva si está indicada en heridas venosas, pero siempre tratando las enfermedades asociadas o
comorbilidades que presenten los pacientes, adicionalmente se debe realizar control de los signos vitales y de
parámetros como los niveles de glicemia en sangre; para realizar una valoración integral del paciente se debe tener
en cuenta los siguientes aspectos:
1. VALORACIÓN DEL PACIENTE:

Factores que afectan el proceso de cicatrización: estado de desnutrición, enfermedades crónicas no transmisibles.
Factores de riesgo: tabaquismo pesado, estado socioeconómico bajo etc.
Examen físico
Valoración:
1. Dolor
2. Nutrición
3. Estado psicosocial
4. Lesión
2. ALIVIO DE LA CAUSA:
Manejo de presión
Manejo de terapia compresiva
3
Tratamiento de enfermedades asociadas

Por ejemplo:
 Úlcera venosa: se debe manejar la enfermedad venosa crónica.
 Úlcera por presión: Manejar la presión que se ejerce en esa zona.
 Pie diabético: Manejar la diabetes descompensada porque de lo contrario el paciente no va a cicatrizar.
3. CUIDADOS GENERALES:
Cuidados de la piel
Tratamiento del dolor
Soporte nutricional adecuado
Apoyo emocional
4. CUIDADOS LOCALES:
Precaución cuando se retiran apósitos
Limpieza adecuada
Desbridamiento si este es requerido
Control de la infección
Elección de la pauta de curación más integral para el paciente
FACTORES QUE AFECTAN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN:

Factores de riesgo
Edad avanzada
Uso de ciertos fármacos: (Anticoagulantes)
Enfermedades concomitantes (Diabetes Mellitus)
Alteraciones nutricionales
Desequilibrio hidroelectrolítico
Estados de inmunosupresión
DOCUMENTACIÓN DE LA HERIDA, DEBE TENER LOS SIGUIENTES

COMPONENTES:
Exacta, lo que verdaderamente es.
Cuantitativa, medir el largo por ancho y profundidad de la herida.
Descriptiva, de manera clara y secuencial.
Integral, que abarque todos los aspectos claves del paciente.
Estandarizada, teniendo en cuenta, dolor, exudado, presencia biofilm.
4
 Se sugiere contar con protocolos para el cuidado de las heridas

 Se puede realizar mediante la lista de chequeo
 El personal de salud debe hablar el mismo idioma en cuanto a la herida
Parámetros En La Valoración De Heridas:

Venosa
Arterial
1. Tipo de la herida
Mixta
Etiología
Presión
Diabética
2. Localización
Se debe especificar en qué sitio anatómico se encuentra.
Anatómica
Según el tipo: quirúrgica o no quirúrgica
3. Severidad
Según el tiempo: aguda < 30 días, crónica > 30 días
(clasificación/estadio)
Según la profundidad: superficial, espesor parcial, espesor total
4. Cuánto mide la herida: Largo x Ancho en cm3

Dimensión
Cuál es su profundidad
Tunelización Presencia de “bolsillos”

5.
Cavitación Presencia de tracto sinusal
Trayecto sinuosos (Herida que desemboca en otra cavidad, es inusual).
Epitelización
Granulación
6. Tipo de tejido y Biofilm
porcentaje 100% Fibrina
Esfacelo
Necrosis
Cantidad
7.
Exudado Calidad
De qué tipo
Posterior a la limpieza se valora el olor
8.
Olor Desagradable / normal / presente / ausente
No se dice fétido
5
9. Presencia de biofilm según el tipo de herida

Biocarga
Presencia de la carga bacteriana e infección
Eczema
10.
Piel perilesional Hiperqueratósa
Macerada
Regulares
11. Irregulares
Bordes y márgenes
Adherentes
No adherentes
Presencia de dolor o no
12.
Dolor Escala de valoración análoga del dolor EVA
Es el único síntoma que presenta el paciente, los demás son signos.
Requiere humedad
13. Describir las
Control de humedad
necesidades de la herida
Retención de humedad
14.
Proceso de cicatrización y evolución.
Anotación: La herida se valora después de lavar con 500 cc de solución salina normal, con una aguja 18, rosada, se
lava con presión para hacer barrido con el guante, y con la gasa solo se seca los bordes.
VALORACIÓN DE LA
HERIDA:
6
1/ TIPO DE HERIDA / ETIOLOGÍA

Origen venoso Origen arterial Origen Neuropatico Origen por presión
Identificar la causa de la herida, con el fin de implementar el tratamiento adecuado.

Venosa
Arterial
Mixta
Presión
Diabética
2/ LOCALIZACIÓN ANATOMICA DE LA HERIDA:
Lugar anatómico de su ubicación

Mirar en las heridas estructuras anatómicas implicadas
También se debe valorar el material que se encuentra dentro de la herida
Describir material de osteosíntesis
Presencia de sutura
7
Presencia de grapas dentro de la herida
3/ SEVERIDAD (CLASIFICACIÓN Y ESTADIO DE LAS

HERIDAS)
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS: QUIRURGICAS O NO QUIRURGICAS:
Quirúrgicas No quirúrgicas
Heridas agudas: heridas limpias, heridas limpias Heridas agudas: quemaduras, abrasiones,
contaminadas, heridas contaminadas, heridas desgarros de piel
sucias.
Heridas crónicas: dehiscencia de sutura, heridas por Heridas crónicas: lesiones por presión, pie
segunda y tercera intención diabético.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS SEGÚN EL TIEMPO: AGUDAS O CRONICAS:
Heridas agudas Heridas crónicas
Tiempo de evolución menor de 30 días ( < 4 semanas) Tiempo de evolución mayor de 30 días ( > 4 semanas)
Herida por quemadura, herida por desgarro, herida Herida de origen venoso en miembros inferiores, por
quirúrgica etc. dehiscencia de sutura, infección etc.
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS SEGÚN SU PROFUNDIDAD.
Superficial Espesor parcial Espesor total
Se limita a las capas de la piel. Abarca la dermis, epidermis, tejido Es más profundo, además de las capas
celular subcutáneo, pero no pasa la anteriores pasa la fascia muscular. Se
fascia muscular. pueden observar huesos, tendones y
ligamentos, la cápsula articular.
Quemadura de primer grado. Zona donante Biopsia por punción
UPP estadio I. UPP estadio II UPP Categorías III – IV
8
4 DIMENSIÓN DE LA HERIDA (MEDICIÓN LARGO POR

ANCHO)
MEDICION DE LA HERIDA: “METÓDO DEL RELOJ” 12:00 a 03:00 perpendicular a cada una.
Esto suele hacerse en términos de “tiempo”, se emplea el método del reloj.
SMR: Según las manecillas del reloj.
La “cara del reloj” se orienta según la localización de la herida en el cuerpo del paciente.
La cabeza del paciente se sitúa a las 12 en punto y los pies a las 6 en punto.
Se debe tener en cuenta ambas medidas: largo x ancho, la medición es céfalo - caudal
Longitud es primero, la medida es en Cm3.
METODO LINEAL:
Se debe medir largo y ancho en sus diámetros mayores
Formula superficie = largo x ancho x 0.785
5/ DIMENSIÓN DE LA HERIDA (PROFUNDIDAD,

TUNELIZACIÓN, CAVITACIÓN)
9
Para conocer la medición de la profundidad se puede introducir:

El dedo enguantado
Aplicador
Sonda nelaton
Baja lenguas, etc.
MEDICIÓN DE BOLSILLOS SEGÚN EL METODO LINEAL Y LA MANECILLA DEL RELOJ:
MEDICIÓN DE LA HERIDA CON MOLDE:

 Trazado de la herida en un acetato
 Fotografía
 Molde
Para la medición:
Se puede calcar la herida con acetato para su medición.
Si la herida disminuye de tamaño es porque está mejorando
Si la herida aumenta de tamaño es porque está empeorando
En la medición de cavidades: como son profundas toca empaquetar los espacios muertos.
10
FASES DEL PROCESO DE CICATRIZACIÓN:
Hemostasia: inicialmente en las heridas hay sangrado, por eso hay formación del coagulo para hacer hemostasia.
Inflamatoria: en esta fase ocurre todos los procesos inflamatorios por eso hay necrosis, aumento exudado, fibrina.
Proliferativa: en la fase de granulación, es de color rojo, hay formación nuevos vasos sanguíneos.
Remodelación: en la fase de epitelización, es más rosada.
Este proceso ocurre en poco tiempo cuando las heridas son agudas (3 días) en heridas crónicas > 4 semanas no se dio
este proceso fisiológico.
Como curan las heridas: las 4 principales fases de cicatrización:
Fase 1: Coagulación (hemostasia): la coagulación, primera fase de la cicatrización, comienza inmediatamente después
de presentarse la lesión y el objetivo es detener la hemorragia. En esta fase, el cuerpo activa su sistema de
reparación de emergencia, el sistema de coagulación de la sangre, y forma una especie de dique para
bloquear el drenaje del fluido sanguíneo. Durante este proceso, las plaquetas entran en contacto con el
colágeno, lo que da como resultado la activación y la agregación. Una enzima llamada ‘trombina’ se encuentra
en el centro, e inicia la formación de una malla de fibrina, fortaleciendo los grupos de plaquetas para formar un
coágulo estable.
Fase 2: Inflamación (fase defensiva): se enfoca en destruir bacterias y eliminar residuos, esencialmente preparando el
lecho de la herida para el crecimiento de tejido nuevo. Los neutrófilos ingresan a la herida para destruir las
bacterias y eliminar los agentes nocivos. Estas células a menudo alcanzan su población máxima entre 24 y 48
horas después de producida la lesión, reduciéndose en gran medida en número a los tres días. A medida que
los glóbulos blancos desaparecen, unas células específicas llamadas macrófagos llegan para continuar
limpiando los agentes nocivos. Estas células también secretan factores de crecimiento y proteínas que atraen
células del sistema inmune a la herida para facilitar la reparación tisular. Esta fase a menudo dura de cuatro a
seis días y puede presentarse edema, eritema (enrojecimiento de la piel), calor y dolor.
11
Fase 3: Proliferación: Una vez que se limpia la herida, se ingresa en la Fase 3, la proliferación, donde el objetivo es
regenerar el tejido y cubrir la herida. La fase de proliferación suele durar de cuatro a 24 días. Presenta tres
etapas distintas:
1) Regenerar el tejido de la herida: el tejido de granulación de color rojo intenso y brillante llena el lecho de la
herida de tejido conjuntivo y se forman nuevos vasos sanguíneos
2) Contraer los márgenes de la herida: los márgenes de la herida se contraen y tiran hacia el centro de la
herida.
3) Cubrir la herida (epitelización): las células epiteliales surgen del lecho o los márgenes de la herida y
comienzan a migrar saltando a través del lecho de la herida hasta que la herida se cubre con epitelio.
Fase 4: Maduración: durante la fase de maduración, el nuevo tejido gana fuerza y flexibilidad lentamente. Aquí, las fibras
de colágeno se reorganizan, el tejido se regenera y madura y hay un aumento general en la resistencia a la
tracción (aunque la fuerza máxima está limitada al 80% de la resistencia previa a la herida). La fase de
maduración varía mucho de una herida a otra, y suele durar de 21 días a dos años.
“consultado de internet”
6/ TIPO DE TEJIDO: LECHO DE LA HERIDA DEL 100%
12
Tipos de tejidos: documentar en % hasta dar con el 100% de la herida

Necrótico: Color negro o café, húmedo o seco.
Escara: Costra total negra, si el 100% de la lesión fuera costra necrótica seca, completa
Fibrina: tejido amarillo, blanca, es tejido no viable, se retira con desbridamiento mecánico y gasa.
Esfacelo: Fibrina suelta que sale fácilmente
Granulación: de color rojo
Hipergranulación: Rojo intenso, mucha fibro proliferación.
Epitelización: Color rosado, Tejido nuevo
Diferencia entre:
Tejido no viable: por ejemplo es el tejido de fibrina o tejido necrótico (que se presenta en la fase inflamatoria), este tejido
se puede retirar por medio de desbridamiento, y así permite avanzar la recuperación y cicatrización de la
herida, tiene una serie de variaciones, en el cual SI retorna a tejido vivo, puede ser de color: gris, amarillo,
purpura, negro, marrón, puede tener consistencia, suave, viscosa, puede formar una escara dura.
Tejido desvitalizado: es el tejido muerto, este tejido es irreversible a la fase de recuperación es decir, NO retorna a tejido
vivo, por ejemplo, ulcera arterial, gangrena, tejido hiperqueratósico, Sin aporte de sangre, es decir sin aporte de
oxígeno a la herida.
Estrategia MOWA: % de cada tipo de tejido presente en la herida.

Valorar la herida
Identificar las necesidades
Identificar prioridades
Soluciones que beneficien la herida
Siempre documentar
7/ EXUDADO:
1 VILLANO DEL PROCESO DE CICATRIZACIÓN:
13
La sustancia que drenan las heridas, se llama exudado, “derivado de líquido que extravasa de los vasos sanguíneos” es
la fuga de líquido intravascular hacia la herida.
ESTÁ CONFORMADO POR DIVERSAS SUSTANCIAS, ENTRE ELLAS:

Agua
Electrolitos
Nutrientes
Mediadores inflamatorios
Células de la serie blanca
Enzimas proteolíticas (por ejemplo, matriz de las metaloproteinasas, MMP)
Factores de crecimiento
Detritos (células muertas, microorganismos)
Productos de desecho.
¿CUÁL ES LA FUNCIÓN DEL EXUDADO?:

El exudado ayuda a la cicatrización y al mantenimiento de un ambiente húmedo en el lecho de la herida.
Si el exudado es moderado o controlado ayuda al proceso de cicatrización por balance de humedad.
Previene el re secamiento del lecho de la lesión.
Propicia y facilita la migración de las células en el microambiente de la herida.
Favorece la proliferación de las células epiteliales. (Una herida reseca no tiene buena fibro proliferación).
Ayuda al desbridamiento auto lítico de los tejidos dañados o necrosados.
La cantidad de exudado en el apósito indica cada cuanto se debe realizar la curación a necesidad de la herida.
El exudado indica que apósito se va a colocar a la herida:
Si es uno para que mantenga la humedad, controle la humedad o absorba el exceso de humedad.
 El apósito puede encontrarse seco, húmedo, mojado, saturado, sobresaturado.
 Cuando hay fuga de exudado esta se aprecia en el apósito, hacia el vendaje.
14
EFECTOS DEL EXCESO DE EXUDADO EN LAS HERIDAS:

Causa maceración de los tejidos circundantes.
Aumenta la carga microbiana.
Puede estar asociado como un signo de la presencia de biofilm en heridas crónicas o infectadas.
 El exceso del exudado interfiere en la recuperación de la herida ocasionando enlentecimiento del proceso de
cicatrización, su escases implica tener un lecho de la herida seca donde hay retraso del proceso de cicatrización y
no permite la fibro proliferación, una de las principales razones por las que la herida se estanca.
 La humedad excesiva provoca maceración de la herida, la maceración es el reblandecimiento de la piel alrededor

de la herida, la piel se encuentra saturada en humedad lo que dificulta el proceso de cicatrización, también el
exceso de exudado causa maceración de tejidos circulantes, el exceso de exudado implica un aumento en la carga
de microorganismos.
 Puede estar asociado como un signo de la presencia de biofilm en heridas crónicas e infectadas: el biofilm es una
película que cubre a los microorganismos, como una lana viscosa; si aumenta la cantidad de biofilm, aumenta
consigo la carga microbiana, donde los diferentes tipos de microorganismos invaden la herida, forman un proceso
de contaminación y colonización, se camuflan en esta biopelicula protectora, creando sinergia entre ellos, se
asocian, crean un hábitat y se genera las barreras más fuertes.
VALORACIÓN DEL EXUDADO EN LA HERIDA:

1. Cantidad: bajo - moderado - alto
2. Tipo:
3. Consistencia: viscoso - no viscoso
4. Color: verdoso, purulento, seroso, hemático
En la consistencia puede ser viscoso por la presencia de biofilm.
En los pacientes con desnutrición las proteínas migran del espacio intra vascular a la herida.
EL COLOR DEL EXUDADO EN LA HERIDA PUEDE INDICAR:

Característica Posible causa
Seroso, claro, ambarino Con frecuencia se considera normal
Purulento, turbio, lechoso, cremoso Puede indicar la presencia de hebras de fibrina o infección
Sanguinolento o hemorrágico, rosado o rojizo Debido a la presencia de eritrocitos, indica lesión capilar
15
Verdoso Puede ser indicativo de infección bacteriana, pseudomona

aeruignosa
Gris o azulado Puede relacionarse con el uso de apósito que contienen plata
8/ OLOR:
 Presente / ausente
 Desagradable / normal
Significado del olor del exudado
 Crecimiento bacteriano o infección
Desagradable:  Tejido necrótico
 Fistula entérica o urinaria
Algunos apósitos por ejemplo los hidrocoloide, producen un olor característico.
Olor se documenta posterior a la limpieza de la herida.
9/ BIOFILM:
IDENTIFICACIÓN DE BIOFILM:
 Es una sustancia viscosa, translúcida, tan brillante como un gel.
 Algunas bacterias en su fenotipo biofilm producen pigmentos (verdes o amarillos)
 Se recupera rápidamente después de una acción mecánica (24 a 48 horas)
 En la mayoría de las veces no es posible ser visualizado en el lecho de la herida.
La presencia de biofilm en la herida implica que esta tiene alta carga microbiana, los microorganismos se camuflan
debajo de una película protectora que es denominada biofilm, puede tener apariencia de lama viscosa,
brillante, se puede componer de colonias de diferentes microorganismos que se asocian y crean barreras, por
ende hay un proceso infeccioso, como consecuencia retarda la evolución de las heridas, inhibe la replicación
celular y hay retraso en el proceso de cicatrización, se puede erradicar con lavado y barrido persistente con
SSN, con desbridamientos, y apósitos antimicrobianos.
CRITERIOS INDICATIVOS POTENCIALES DE BIOFILM

 Falla en el tratamiento antibiótico adecuado
16
 Respuestas anormales a los antibióticos con persistencia de infección cuando termina el esquema
 Cicatrización retardada a pesar del manejo ideal de compresa y soporte de salud
 Aumento de exudado
 Mas granulación / híper granulación friable
Impacta la calidad de vida del paciente, aumenta el uso de los recursos sanitarios, por ende aumenta el tiempo del
manejo de la herida y la estancia hospitalaria, incrementando el consumo de soluciones y el riesgo de
ocasionar efectos adversos; el biofilm no siempre se va a mirar, se puede sospechar que hay presencia de
biofilm cuando no mejora el proceso de cicatrización.
INFECCIÓN:
Contaminación Colonización Colonización critica Infección
La infección es el resultado de las interacciones dinámicas que ocurren entre un huésped, un patógeno potencial y el
entorno. Se produce cuando los microorganismos consiguen superar con éxito las estrategias de defensa del huésped y
sus resultados son un conjunto de cambios nocivos para el huésped. La infección es un continuum dinámico que va
desde la contaminación, colonización, colonización crítica y hasta la infección:
CONTAMINACIÓN: la simple presencia de

bacterias o cualquier otro agente patógeno
en la herida que no es capaz de superar
las defensas del huésped se denomina
contaminación, esta presencia de los
microorganismos es transitoria, y no
implica retraso en la cicatrización y de la
adecuada evolución de la herida. (Los
microorganismos migran y se pueden
erradicar mediante lavado y limpieza de la
herida).
COLONIZACIÓN: es la presencia y/o multiplicación de microorganismos patógenos sin respuesta clínica y/o
inmunológica; es transitoria y no invasiva. El lecho ulceroso es rico en proteínas y otras sustancias nutritivas
17
que constituyen un buen caldo para que las bacterias se reproduzcan y proliferen en el lecho de la herida sin
causar daños que interfieran en el proceso de cicatrización. ( Los microorganismos son más difíciles de
remover, primero las colonias se instalan en la herida y después ocasionan el proceso de colonización).
COLONIZACIÓN CRÍTICA: se produce un aumento de la carga bacteriana, no hay signos clásicos de infección,
pero se da un estancamiento en la evolución del proceso de cicatrización sin causa aparente. ( Se sitúa entre
la colonización y la infección).
INFECCIÓN: consiste en la invasión tisular de las bacterias desencadenando una respuesta de los tejidos que da
lugar a la aparición de los clásicos signos inflamatorios locales de Dolor, Rubor, Tumefacción y Calor,
acompañados o no de otros signos como secreción purulenta, mal olor, fragilidad en el tejido de granulación y
retraso en la cicatrización, pudiendo aparecer también manifestaciones clínicas sistémicas como la fiebre.
(Vencen las barreras del huésped, se producen manifestaciones clínicas locales y sistémicas de inflamación)
(La colonización grande ocasiona respuesta en el huésped, la infección desencadena respuestas por parte del huésped,
la herida se encuentra roja, hay aumento de la cantidad del exudado, hay calor, aumento de la temperatura,
puede ser local o sistémica).
SIGNOS Y SÍNTOMAS ASOCIADOS A LAS ETAPAS DE INFECCIÓN

EN LAS HERIDAS
Infección local Infección local Infección Infección

Signos visibles Signos clásicos diseminada sistémica
Hipergranulación Eritema Eritema extenso Sepsis grave
Sangrado y tejido de
Calor local Linfangitis Choque séptico
granulación fiable
Pobre tejido de Dehiscencia de heridas con o

Edema Falla multi orgánica
granulación sin lesiones satélites
Malestar / letargo o deterioro

Aumento de la herida Exudado purulento Muerte
general no especifico
18
Dolor nuevo o creciente Dolor nuevo o creciente Pérdida del apetito
Inflamación, hinchazón de
Aumento del olor Aumento del olor
las glándulas linfáticas
En infección diseminada se vencen las barreras de defensa del huésped, por eso ya aparecen manifestaciones clínicas
como: eritema extenso, alteración del nivel de conciencia, el paciente puede estar letárgico, taquipneico, taquicardico,
hay alteración en los vasos sanguíneos, en los exámenes de laboratorio, la PCR esta aumentada, hay leucocitosis, SIRS
que puede conllevar a un shock séptico, como consecuente una alteración multi orgánica e incluso la muerte del
paciente
En la valoración de todas las heridas siempre estaremos vigilantes para identificar cualquiera de los signos clínicos
mencionados anteriormente que nos puedan hacer pensar que tenemos una colonización crítica o una infección, sin
embargo para llegar a un diagnóstico de certeza con la máxima objetividad debemos recoger una muestra para que en el
laboratorio no solo certifiquen que existe infección, sino para que también identifiquen el microorganismo causante y nos
aporten un antibiograma que nos facilite la toma de decisiones en el abordaje del tratamiento.
19
¿Tomaremos una muestra solo cuando tenemos signos clínicos de infección? No, también está indicado tomar un cultivo
de aquellas úlceras que sin signos claros de infección
presentan un estancamiento en la evolución del
proceso de cicatrización, ya que puede presentar una
colonización crítica que precise de tratamiento
antibiótico oral y apósitos antimicrobianos.
10/ PIEL CIRCUNDANTE:
La piel cercana a la herida puede sufrir alteraciones de la integridad cutánea por efectos
Piel circundante mecánicos o relacionados con el proceso inflamatorio, los que pueden extender o dejar
secuelas.
Piel sana Piel indemne.
Epidermis enrojecida por acción mecánica, presión, fricción o dermatitis irritativa. Si se

Piel eritematosa
acompaña de calor local puede ser signo de infección local.
Presenta escoriaciones y descomposición de los tejidos al estar en contacto con un medio
Piel macerada
húmedo. (Indica que hay mucho exudado).
Piel La Hiperpigmentación da lugar a zonas cutáneas planas, oscurecidas, de color marrón claro a
hiperpigmentada negro, que pueden variar en tamaño y forma.
Desgarro o ruptura parcial, con mayor o menor pérdida de sustancia dependiendo de las
Piel lacerada
circunstancias de la lesión.
20
11/ BORDES:
Bordes no definidos Bordes definidos

Bordes no adheridos, difusos Bordes adheridos: el lecho de la herida adherido a la piel
Bordes irregulares Bordes regulares
Incapaz de distinguir claramente el contorno de la herida Parejo o a ras con la base de la herida
Bordes hiperqueratósicos: en el pie diabético debido al apoyo, los bordes se encuentran blancos alrededor.
Bordes enrollados: epibole: enrollado hacia adentro de la herida, debe hacerse remodelación quirúrgica.
Se debe valorar la presencia de edema.
Si los pulsos están presentes o ausentes, la temperatura, y si hay induración.
12/ DOLOR:
Dolor puede ser secundario a:
 Edema
 Inflamación
 Infección
Cuando la lesión es de tipo arterial: es más dolorosa, el dolor aumenta al elevar las extremidades y mejora con el
declive de estas, puede haber claudicación en reposo.
Cuando la lesión es de tipo venosa: el paciente no presenta dolor al levantarse en las mañanas, el dolor aparece al
terminar la jornada y presenta también edema en miembros inferiores, al elevar las extremidades inferiores
disminuye el dolor y también disminuye el edema, ya que mejora el retorno venoso, el dolor es intenso cuando la
herida se encuentra infectada.
21
En paciente quemado: en una quemadura de II grado, el paciente va a presentar dolor porque habrá hiperestesia en
la herida, por el contrario, si presenta una quemadura de III grado no hay presencia de dolor, porque hay perdida
completa de la sensibilidad.
La evaluación del dolor se realiza mediante la escala: EVA, puede ser secundario al edema, inflamación e infección.
12/ Necesidad de las heridas:
Necesidades de las heridas:

 Realizar la valoración inicial
 Si la herida está seca: Apósitos que retengan humedad, Hidratación.
 Si la herida está necrótica: Apósitos que hagan desbridamiento.
 Si la herida está poco exudativa: Apósitos que mantengan el control de humedad.
 Si la herida esta gran exudativa: control del exudado
 Si es una úlcera venosa: utilizar un vendaje de compresión para aumentar la circulación y retorno venoso.
22
SOLUCIONES C
OMPLETAS
PARA HERIDAS
COMPLEJAS
Se debe identificar las necesidades específicas de cada herida
Actualmente existen dos grandes formas de realizar una curación:
Curación convencional:
Es aquélla en la que se usa materiales de baja absorción y alta capacidad de desecación , representados por gasa y
algodón, en forma de compresas, apósitos o torundas. Estos materiales son pasivos, en el sentido de que no
intervienen en el proceso de cicatrización y, peor aún, lo lentifican y complican. Varios estudios aleatorios han
demostrado que estos materiales disminuyen la cicatrización, aumentan los costos, aumentan la incidencia de
infección y generan más dolor.
En este método, las curaciones se caracterizan por ser de frecuencia diaria, dolorosas, ya que en cada evento de
curación se remueve tejido sano de manera cruenta con sangrado y dolor, son más costosas, porque implican
gastos para el proveedor de salud y para el paciente en cada consulta para la curación, y alargan el periodo de
cicatrización, haciéndolo más susceptible a complicaciones locales o sistémicas.
23
Lamentablemente, se caracterizan por un alto nivel de empirismo por parte de las personas que lo realizan, sumado a
conceptos de cultura popular y folclor que van en detrimento de la atención profesional, como el uso de
plantas, azúcares tipo panela, soluciones antisépticas como el peróxido de hidrógeno, soluciones yodadas o
con cloro, que se ha demostrado que lentifican y complican el proceso de cicatrización, tanto en heridas
agudas como crónicas.
Curación avanzada:
La curación avanzada se basa en el principio del ambiente húmedo, utilizando apósitos de alta tecnología que favorecen
la cicatrización al estimular el microambiente de la herida. Son curaciones realizadas con una periodicidad de 4
a 6 días, según el tipo de herida, sin dolor y costo efectivos; favorecen el cierre rápido y óptimo de todo tipo de
heridas.
“Consultado de internet: curación en heridas avanzadas”
CUIDADO CUIDADO AVANZADO

TRADICIONAL DE DE HERIDAS:
HERIDAS:
Aumenta las tasas de infección. Es la cicatrización de una lesión en determinadas
Retención de partículas. condiciones de humedad y temperatura establecidas por
Ocasionan mayor dolor. un material que hace las veces de inter fase entre la
lesión y el medio ambiente exterior.
La curación se realiza en ambiente seco La curación se realiza en un ambiente fisiológico de
humedad y temperatura que favorezca la cicatrización de
una manera más natural.
Se realiza con menor frecuencia cada 3, 5, 7 días según
Se realiza con mayor frecuencia, a diario, al realizar las
sea la necesidad de la herida, al realizar las curaciones
curaciones diariamente aumenta el dolor al realizarla.
con menos frecuencia disminuye el dolor de la herida.
Utiliza apósitos pasivos, sustancias inertes que no Se consigue utilizando apósitos que interactúan con la
interactúan con la herida; se emplean soluciones como herida y producen un exudado rico en nutrientes,
Isodine, Furacin, sulfa plata etc. proteínas, anticuerpos, enzimas
Se emplean sustancias antibióticas sin que la herida se La cura húmeda favorece la angiogénesis, es decir la
encuentre infectada, de manera que aumenta el riesgo formación de nuevos vasos sanguíneos.
de colonización y resistencia microbiana; es válido utilizar
antibiótico en la herida de manera profiláctica en ciertas
cirugías.
24
En las heridas agudas se puede controlar primero el

exudado si lo hay en lugar de poner antibióticos de
inmediato, las gasas pueden evitar el aumento de la
carga microbiana o la formación de abscesos pero está
es inerte.
APÓSITOS:
Los apósitos: Son el conjunto de materiales de que disponemos para favorecer el proceso de cicatrización. Existen
diferentes tipos y clasificaciones pero, básicamente, se diferencian según su permeabilidad, localización y modo de
acción.
Según su permeabilidad:
Apósitos semi oclusivos Apósitos oclusivos
Los apósitos semi oclusivos: son permeables al oxígeno, Los apósitos oclusivos son permeables a todo. Aíslan la
al monóxido de carbono y al vapor de agua; son úlcera del exterior favoreciendo el inicio de la
impermeables al agua líquida y a las bacterias granulación. Se deben aplicar sobre la úlcera
perfectamente limpia y con la piel circundante limpia y
seca.
Necesita mantener un balance y equilibrio de la humedad Como la herida tiene mínima cantidad de exudado, el
apósito oclusivo ayuda a que retenga agua y mantenga
un control de la humedad
Según su localización, los apósitos se clasifican en primarios y secundarios.

} Los primarios son aquéllos que están en contacto directo con la herida.
} Los secundarios los que protegen y sostienen al apósito primario o tienen funciones de absorción.
Según su modo de acción, los apósitos se clasifican en pasivos y activos
PRODUCTOS PASIVOS:
Son aquéllos que no interactúan
El más representativo es la
con la herida, tienen alta
Son los usados en la curación gasa tejida o prensada, material
capacidad de desecación y
convencional de origen natural que destruye
poca absorción, y además,
el tejido de granulación
favorecen la infección
25
PRODUCTOS ACTIVOS:
Son los utilizados en la curación avanzada y son activos porque interactúan con la herida favoreciendo su proceso de
cicatrización. Las características de estos apósitos, son:
Proporcionan un Tienen
Brindan protección
ambiente Son estériles capacidad de
contra la infección
humedo absorción
Se adaptan a los No dejan

No son toxicos, No son
Son resistentes contornos residuos en la
ni alergénicos adherentes
anatómicos herida
controlan la carga
Son costo Son faciles de Disminuyen el
microbiana y
efectivos usar dolor y el olor
exudado
Los apósitos con alta tecnología tienen la capacidad de interactuar con el lecho de la herida, esto quiere decir que, al
entrar en contacto con la herida van a ocasionar algún efecto, por el contrario, los apósitos pasivos con gasas
quienes al entrar en contacto con la herida no generan ningún efecto porque son sustancias son inertes.
Entre los beneficios o funciones de los apósitos de cura avanzada se encuentran:

} Favorece la angiogénesis
} Ayuda a la fibro proliferación
} Mantienen un PH ácido para controlar que no se produzca una infección
Las curaciones avanzadas se realizan cada 3 - 5 - 7 días

} Se cambia el apósito cada 3 días cuando hay mucha cantidad de exudado
} Se cambia el apósito cada 5 días cuando hay poca cantidad de exudado
CUAL PRODUCTO O TÉCNICA AVANZADA

ESCOGER:
Antes de escoger un apósito SIEMPRE se debe evaluar cuál es el efecto deseado en el cuidado de la herida
26
Hidrogeles
Alginatos Hidrocoloides
Cual
Biodesbridamie
nto producto Hidrofibra
escoger
Apositos de
Espumas
colageno
Sistema de
presión
negativa
Según las necesidades de las heridas

ESCALA TIME:
} T: Tejido No viable o desvitalizado Desbridamiento.
} I: Infección Utilizar apósitos antimicrobianos.
} M: Exudado Control de Humedad, apósitos que absorben.
}
E: Bordes La herida se recupera de los bordes de afuera hacia adentro, del fondo hacia arriba, se debe proteger e hidratar borde
ESQUEMA TIME:
ACRONIMO TIME TERMINOS PROPUESTOS EWMA
T  Tejido, no viable o deficiente Control de tejido no viable
I  Infección o inflamación Control de inflamación y la infección
M  Desequilibrio de la humedad, la M se refiere a

Control del exudado
Moisture, humedad en ingles
E  Bordes de la herida, que no mejora o que está
Estimulación de los bordes epiteliales
debilitado, la E hace referencia a edge borde en ingles
27
DESBRIDAMIENTO:
El desbridamiento es el procedimiento mediante el cual se retira el tejido no vascularizado, esfacelado o necrótico que
dificulta el crecimiento espontáneo de tejido de granulación y, por tanto, la cicatrización de la herida. Este tejido
actúa como una barrera mecánica que impide la aproximación de los bordes de la herida y favorece el
ambiente propicio para el desarrollo de microorganismos e infección por lo que amerita su remoción en la gran
mayoría de los casos y promover el adecuado proceso de reparación cutánea.
El tejido necrótico está compuesto por proteínas tales como colágeno, fibrina y elastina, además de otras células y
cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada de color oscuro. El tejido esfacelado o
desvitalizado tiene una composición similar, pero con mayor cantidad de fibrina y humedad, es una capa
viscosa de color amarillo o blanquecino que se suelta con facilidad.
Eliminación de tejido adherido, muerto, no viable/ desvitalizado de la herida, No debe confundirse con la limpieza de
heridas, que es la eliminación de la suciedad, desechos metabólicos o material extraño
Tipos de desbridamiento:
} Desbridamiento mecánico: consiste en la colocación de una gasa húmeda en la herida luego de la limpieza de esta
y permitir que se adhiera al tejido esfacelado o necrótico, se retira después de 24 horas; en la abrasión mecánica,
se utiliza frotamiento del lecho de la herida mediante gasas, o con barrido con los dedos enguantados; una de las
ventajas de este tipo de desbridamiento es que actúa en un corto plazo y entre las desventajas se encuentran que
es un tipo de desbridamiento doloroso e incómodo para el paciente, no es selectivo, ya que elimina tanto el tejido
esfacelado o necrótico como el de granulación, es un desbridamiento lento.
} Desbridamiento quirúrgico: en la técnica de este tipo de desbridamiento el esfacelo o tejido necrótico se elimina con
bisturí o tijeras, este procedimiento se puede realizar en Pabellón quirúrgico o en la sala; entre las ventajas se
encuentra que es un método rápido y efectivo que se puede realizar aunque la herida esté infectada, es más rápido
que el debridamiento auto lítico, sin embargo sus desventajas: es semi selectivo, al realizarlo se destruyen vasos
sanguíneos sanos, es doloroso, tiene riesgo de infección por ser un procedimiento invasivo, tiene riesgo de
sangramiento o hemorragias, por lo que requiere ser realizado con prudencia.
} Desbridamiento auto lítico: consiste en colocar un apósito interactivo o bioactivo sobre la herida o úlcera, previo
lavado de esta. La presencia de estos apósitos permite que el organismo sea capaz de eliminar el tejido esfacelado
o necrótico a través de los siguientes mecanismos: la auto digestión, la activación de las enzimas proteolíticas del
organismo debido a que favorece que los fagocitos presentes en el lecho de la herida, junto a macrófagos, enzimas
proteolíticas y los neutrófilos presentes en los fluidos de la herida, actúen eliminando el material necrótico facilitando
28
el crecimiento del tejido de granulación para la cicatrización. En general, cualquier apósito que produzca
condiciones de cura húmeda y, en particular, los hidrogeles con estructura amorfa (geles) puede inducir
desbridamiento auto lítico, entre las ventajas de este tipo de debridamiento se encuentran: Es indoloro, activa un
proceso natural, es selectivo, se prefiere el debridamiento auto lítico por su eficacia y comodidad a no ser que la
herida tenga indicación clara de cirugía. ( es un proceso natural porque las células fagocitan las enzimas.
Destrucción del tejido a partir de la donación de humedad, es selectivo con el tejido a desbridar. Productos
empleados a base de agua, hidrogel, que ayude a la eliminación de la costra o a reblandecer).
} Desbridamiento auto lítico “proceso natural”: considerado la forma más segura para desbridar, consiste en la
aplicación de pomadas que contiene enzimas proteolíticas ( colagenasa, Se utilizan enzimas exógenas que se unen
con las enzimas endógenas) o agentes fibrinoliticos (estreptoquinasa) induce la hidrolisis del tejido necrótico que
ablandan la escara, la aplicación se puede repetir varias veces en el día, dependiendo del preparado, la absorción
de los productos con acción desbridante es lenta y requiere varias aplicaciones para un desbridamiento eficaz. La
aplicación del se realiza cada 24h junto con una limpieza minuciosa de la herida y puede irritar la piel perilesional.
Entre las ventajas de este tipo de desbridamiento: Comienza a debridar en corto plazo, se puede utilizar en heridas
infectadas, no causa dolor, es selectivo cuando se elige el producto adecuado; y sus desventajas: los productos
enzimáticos se inactivan en presencia de sales de metales pesados y productos químicos, requieren un ambiente
óptimo adecuado para su acción (temperatura, humedad y PH), requiere repetidas aplicaciones durante el día,
algunos preparados pueden dañar el tejido de granulación.
} Desbridamiento larval: Se emplean moscas en estado larval estériles de la mosca lucilia sericata, en medio de un
laboratorio, para que devoren el tejido.
} Desbridamiento a chorro a presión: Se le denomina hidro cirugía, sistema que utiliza a chorro, a alta velocidad,
proyectada hacia un extremo proximal.
} Desbridamiento osmótico: Se utilizan sustancias hipertónicas, que realicen atrapamiento desde donde hay menos
concentración a donde hay más concentración, por ejemplo: Lactato de Ringer o Hartman.
“Consultado en: enfermería en curación de heridas”
TIPOS DE CICATRIZACIÓN DE LAS

HERIDAS
Cierre primario Cierre secundario Cierre terciario
o por primera intención o por segunda intención o por tercera intención
Es la ideal para cualquier cirujano. Cuando la herida no se afronta por (Cierre primario diferido).
29
Los tejidos cicatrizan por unión falta de una atención oportuna o por Este es un método seguro de
primaria, cumpliendo así las indicación médica (heridas muy reparación en heridas muy
siguientes características: mínimo sucias), se lleva a cabo un proceso contaminadas o en tejidos muy
edema, sin secreción local, en un de cicatrización más prolongado y traumatizados. El cirujano realiza un
tiempo breve, sin separación de los más complicado. La herida cicatriza aseo prolijo de la lesión y difiere el
bordes de la herida y con mínima desde las capas profundas y desde cierre para un período que va desde
formación de cicatriz. sus bordes. Habitualmente se forma el tercer al séptimo día de producida
tejido de granulación que contiene la herida, de acuerdo a la evolución
miofibroblastos y la herida cierra por local, asegurando así un cierre sin
contracción. El proceso de complicaciones
cicatrización es lento y generalmente
deja una cicatriz poco estética
Se realiza un cierre de una herida La cura avanzada es un tipo de Consiste en re operar, colocar
mediante sutura en herida quirúrgica cicatrización por segunda intención injertos, colgajos o afrontar de nuevo
con tecnología avanzada los bordes de la herida
VALORACIÓN INTEGRAL DE LAS HERIDAS

} Edad y sexo
} Estrés
} Circulación Preocupaciones
} Enfermedad intercurrente
} Anemia
} Desnutrición
Determinar la
} Presión causa
} Desecación
} Trauma
} Infección
Paciente
} Necrosis
} Incontinencia
30
Entre la valoración integral se debe tener en cuenta diversas condiciones del paciente, desde la parte emocional, si el
paciente se encuentra en estado depresivo, en estados de estrés muy elevados que alteren el proceso de la
cicatrización. “las heridas tienen alma”
ESCALA DE HUMEDAD
MANEJO DEL EXUDADO
Escala de Humedad: Para el manejo del exudado.

} Hidratación de la herida: se emplean Hidrogeles, en una herida seca donde se requiera hidratar, además ayuda a
desbridar auto lítico.
} Mantener la humedad: se emplean hidrocoloides, son apósitos que retienen la humedad el cual cubre la herida
(oclusivo) en una herida seca.
} Manejo del exudado: Se emplean hidrofibras, alginatos, espumas, presión negativa, en heridas donde se requiere
contener, absorber el exudado porque se encuentran muy húmedas.
PRODUCTOS ACTIVOS
HIDROGEL
Componentes de hidrogel: Son polímeros de almidón, como el óxido de polietileno o los polímeros de
carboximetilcelulosa, más 80% de agua (por eso es de color transparente). Están disponibles como gel, hojas o gasas
impregnadas; su función es rehidratar la herida aportando un ambiente húmedo porque están hechos a base de agua y
ayuda a desbridar “auto lítico, mecánico”; no absorben exudado. Nombre comercial: SAF-GEL, DUODERM GEL, que
ayuda al desbridamiento del tejido adherido, es decir retira tejido no viable como: costra necrótica seca, fibrina, esfacelo
el cual se retira fácilmente. (Aclaración: limpiar una herida es simplemente retirar la suciedad).
APÓSITO HIDROGEL: Este apósito está constituido por un gel amorfo no adherente o por una macro estructura
tridimensional fija en forma de lámina. Ambos contienen
31
polímeros espesantes y humectantes con un alto contenido de agua que determinan un ambiente húmedo
fisiológico sobre el lecho de la herida. La formulación hidratante y viscosa es una excelente alternativa para
apoyar el debridamiento autolítico, como cuidado paliativo en el control del dolor y para favorecer la
granulación, la epitelización y la hidratación dérmica. La combinación básica de los hidrogeles es agua,
polímeros humectantes y agentes absorbentes. Existen en dos formas: Gel amorfo, Láminas.
Indicaciones de uso: Desbridante autolítico en cualquier tipo de heridas o úlceras, pie diabético o quemaduras. Heridas o
úlceras tipo 1, 2, 3 y 4 limpias o infectadas. Quemaduras tipo A. Heridas dehiscentes. Heridas traumáticas,
abrasiones o laceraciones. Zonas donantes de injerto. Lesiones cancerosas. Dermatitis por radiación. Pie
diabético grado I a V. Heridas profundas con leve exudación. Relleno de cavidades.
“consultado en internet”
Desbridamiento auto lítico versus enzimático:

Hidrogel versus Colagenasa
Desbridamiento enzimático con colagenasa: Es capaz de destruir el tejido de la fibrina.
Desbridamiento auto lítico con hidrogel: Este producto activo hace una donación de humedad por ende ablanda
las costras necróticas; en la costra necrótica seca (escara) se empieza a desbridar con hidrogeles; El hidrogel
se utiliza en heridas tumorales como sarcomas, porque no es tan lesivo con el tejido, ya que estas heridas
tienen la característica de ser muy sangrantes, con el hidrogel no sangran mucho.
Se pueden utilizar los dos al tiempo, en casos que requiera.
Está indicado en Heridas Necróticas secas: (en húmedas NO): Como apósito primario: se aplica un Hidrogel o un
desbridante enzimático como la colagenasa, Como apósito secundario: Se cubre con un hidrocoloide para el
mantenimiento de la humedad. Como alternativa si no hay hidrocoloide: es utilizar la parte transparente en la
que viene el paquete de gasas o se corta un empaque de solución salina, sobre estos se colocan gasas con
micropore para cubrir y fijar.
SAF-GEL:
Etapa de cicatrización: granulación
Apósito hidratante con alginato para heridas dérmicas.
Indicaciones: heridas dérmicas en fases de granulación y epitelización
SAF-Gel con alginato de calcio:
32
Gel hidratante y absorbente, compuesto de alginato de sodio/calcio y carboximetilcelulosa sódica, hidantoína y

propilenglicol. Excipiente acuoso, usado como agente curativo primario, para hidratación de heridas y absorción de
exudado. El alginato de calcio posee alta absorción, controlando el exceso del exudado.
Apósito en gel para heridas diseñado para promover un ambiente húmedo óptimo para el proceso de cicatrización,
hidrata las lesiones secas y favorece el desbridamiento auto lítico, este gel con alginato puede ser usado en el
manejo de heridas crónicas y agudas en proceso de granulación y epitelización, también puede utilizarse para la
hidratación corporal en el paciente postrado en cama mejorando la calidad y turgencia de la piel.
Promueve la cicatrización de la lesión de una manera eficiente y rápida. Múltiple acción CMC + Alginato de calcio y
sodio: La carboximetilcelulosa (mantiene la humedad); Alginato de Calcio y Sodio (acción hemostática), juntos son
capaces de manejar el exudado adecuadamente y promover una cicatrización de la lesión de una manera eficiente
y rápida.
Beneficios: Favorece la granulación y epitelización, acción hemostática, desbridamiento selectivo, fácil de usar,
económico. Indicado en el tratamiento de úlceras agudas y crónicas (secas o poco exudativas), Úlceras de pierna,
cortes, laceraciones, abrasiones, quemaduras de 1° y 2° grado, úlceras por presión.
“Consultado internet”
Hidrogel SAF GEL como está compuesto por carboximetilcelulosa, contiene agua por eso tiene el efecto hidro regulador,
alginato absorbible controlando el exceso de exudado, permite: hidratar, desbridar, absorber exudado, y que se
dé el proceso de granulación de la herida “la más importante” epiteliza . Puede usarse casi en cualquier tipo de
herida sin embargo se prefiere para la fase de granulación.
Este apósito en forma de gel se puede emplear también en: Pacientes con quemaduras en estadio I, porque la piel se
encuentra seca, al contener agua, hidrata, (en estas quemaduras también se puede utilizar acetato de
aluminio); Se puede emplear también en heridas con cavidad limpia (no es adecuado usarlo en fibrina, puesto
que la función más importante de este es que ayuda a granular e hidratar, a pesar de que también ayuda a
desbridar). Si el SAF GEL ocasiona una HIPERGRANULACIÓN se debe realizar una remodelación quirúrgica;
el nitrato de plata (quema la piel y la mancha).
FITOSTIMULINE:
 Etapa de cicatrización: Epitelización
 Crema dermatológica en presentación en tubo y gasas impregnadas.
33
 Composición de la crema dermatológica contiene extracto acuoso de Triticum Vulgare

 Estimulante de procesos re-epitelizantes y cicatrizantes.
 Se puede utilizar en mucositis comunes en pacientes con quimioterapia.
 Se emplea en heridas que estén en fase de epitelización, y en injertos.
 Coadyuvante en el manejo de alteraciones ulcero distróficas de la piel.
Indicaciones terapéuticas: Cicatrizante. Tratamiento tópico de las alteraciones del

tejido dérmico que requieren reactivación de la neo formación epitelial o que
impliquen una alteración químico-histológica: Quemaduras de cualquier grado y
extensión; alteraciones ulcerodistróficas (úlceras de decúbito, úlceras varicosas,
úlceras crónicas, heridas tórpidas, etc.); cicatrización retardada de heridas; cirugía
plásticas y estética, dermatosis, ulceraciones del pezón durante la lactancia y
dermatitis del pañal.
Mecanismo de acción: ejerce una acción favorecedora y estimuladora de la reepitelización y de los procesos de
reparación tisular a través de la estimulación de la formación, maduración y migración de fibroblastos, lo que conduce a
una rápida síntesis de tejido de granulación vital. Proporciona las condiciones para una reepitelización rápida y eficiente.
Fitostimoline se utiliza en gasas impregnadas en injertos (en estos NUNCA deben emplearse HIDROCOLOIDES ya que
donan mucha humedad, se macera el tejido, se quitan las suturas y se puede desprender el injerto), en este
caso se utilizan gasas con vaselina propia del paciente (no se utilizan las vaselinas de la estación de
enfermería) el injerto se debe mantener hidratado.
HIDROCOLOIDES
Apósito autoadhesivo, semioclusivo u oclusivo, que contiene partículas hidro activas y absorbentes, que proporcionan
una absorción de escasa a moderada, manteniendo una temperatura y humedad fisiológicas en la superficie de la
herida.
Su composición básica incluye carboximetilcelulosa, gelatina y pectina en una base adhesiva.

La carboximetilcelulosa es un polisacárido de alto peso molecular que en
contacto con el agua o el exudado confiere un pH ácido a la solución; posee
una alta capacidad absorbente y forma un gel viscoso.
La gelatina es una proteína animal que facilita la aglutinación y formación de
matriz en los apósitos hidrocoloides.
34
La pectina es un gel de alto peso molecular y origen natural que posee propiedades absorbentes.
El hidrocoloide proporciona una barrera bacteriana y retiene la humedad fisiológica en la herida; es moldeable,
adherente y moderadamente absorbente. Es impermeable a bacterias, agua y otros contaminantes, favorece el
desbridamiento autolítico, es autoadhesivo, flexible y fácil de aplicar y se puede usar bajo vendaje compresivo.
Este tipo de apósito está contraindicado cuando la herida está infectada o con riesgo de infección y cuando hay
exposición de músculos, tendones o huesos, ya que estimula la formación de flora microbiana. Tampoco se
puede utilizar en heridas con abundante exudado. Puede producir Hipergranulación por la acumulación de
exudado en la herida en la última etapa de granulación.
Está indicado en quemaduras de tipo A sin infección, pie diabético en grados 0, I y II sin infección; protección y
favorecimiento de la granulación y epitelización en heridas y úlceras de tipos 1, 2 y 3 sin infección; protección
de prominencias óseas del roce y la fricción; zonas donantes de injerto; dermatitis por radiación sin infección y
desbridamiento autolítico en heridas de tipos 2 y 3.
“Consultado Internet”
CARACTERÍSTICAS:
Disminución del
Medio ambiente dolor: no duele por
Impermeabilidad Neo angiogénesis
húmedo el ambiente
húmedo
Al retirarlo no causa
Prevención de Estimula tejido de Fácil adaptación y trauma. (al
lesiones granulación aplicación despegarse no
lesiona la piel)
En contacto con el exudado de la herida, la matriz hidrocoloide forma un gel cohesivo que favorece el ambiente húmedo
y apoya el proceso de cicatrización de la herida . Al contacto con la herida, el apósito se gelifica, lo cual
favorece el ambiente húmedo en la herida y permite la absorción del exudado, del mismo modo permite
desbridar auto líticamente el tejido no viable.
35
Es un apósito semi oclusivo u oclusivo, queda completamente cerrado, por eso son impermeables actuando como
barrera contra el agua y las bacterias, aunque permiten la difusión del vapor de agua del interior de la herida al
medio exterior. Permite el proceso de angiogénesis y evita la migración de microorganismos.
Las ventajas de un ambiente húmedo cicatrizante en las heridas incluyen la mejora

de la tasa de cicatrización, aumento de epitelización, reducción de infección,
acentuación de la síntesis del colágeno, y la aparición temprana de más macrófagos
en el lecho de la herida. Los Apósitos DuoDERM ® fueron los primeros a incorporar la
tecnología de hidrocoloides, apósitos hidrocoloides modernos para el manejo de
heridas ligeras a moderadamente exudadas. Versátiles, fáciles de usar y son
adecuados para manejar las diferentes etapas de cicatrización de la herida y
múltiples tipos de heridas en un protocolo de cuidado.
En contacto con la superficie húmeda de una herida, los Apósitos DuoDERM ® forman un gel que crea un ambiente
húmedo de cicatrización para una herida.
1. Una película externa proporciona una barrera resistente al
agua sobre el apósito.
2. La capa de espuma está diseñada para proporcionar
protección tanto térmica como mecánica.
3. Una matriz de panal de partículas hidrocoloides absorben el
exudado para formar un gel blando y húmedo.
4. Los apósitos mantienen las terminales nerviosas húmedas, lo
que ayuda a proporcionar alivio de la molestia.
5. Los Apósitos DuoDERM® pueden usarse de forma
continuada por hasta siete días a no ser que sean
incómodos, hay una fuga o hay signos clínicos de infección.
Duoderm delgado: más utilizado para la protección (de roce y fricción)

Se utiliza en ámbitos hospitalarios por ejemplo en bebés, para
protección de su piel la cual es muy sensible, o de personas de edad
muy avanzada con piel de seda, es translúcido.
Duoderm grueso: para retención de humedad. (No usar este tipo en

bebés ya que les puede ocasionar maceración) y desbridamiento. Se pueden utilizar como apósitos secundarios
que protegen el apósito primario.
36
Hidrocoloide: para retener humedad, se coloca el apósito oclusivo cuando cumple con dos condiciones:
1. No hay proceso infeccioso
2. No hay gran cantidad de exudado.
ALGINATOS
Los apósitos de alginato están formados por un polisacárido natural derivado de la sal de calcio del ácido algínico
(proveniente de las algas marinas), que posee iones de sodio y calcio en distintas proporciones. Al entrar en
contacto con el exudado de la herida rico en iones de sodio, se produce un intercambio: el alginato absorbe
iones de sodio y libera iones de calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un ambiente húmedo
fisiológico en la herida. La presencia de iones calcio en el medio favorece la acción hemostática en la herida.
Estos apósitos son ideales para el manejo de las heridas o úlceras con
moderado-abundante exudado por su gran capacidad de
absorción. No se puede utilizar en heridas con nulo o escaso
exudado ni en cavidades pequeñas por su capacidad de
expansión. Necesita un apósito secundario.
Son muy cómodos, absorbentes, estériles y compuestos de fibras

polisacáridas derivadas de las algas cafés en una almohadilla
no tejida o una mecha, ideales como apósitos principales, ya que forman una consistencia similar al gel con
gran capacidad de absorción y gelificación, el gel crea un medio oclusivo y húmedo que permite la cicatrización
Este tipo de Apósitos ayudan al manejo y control de exudado en cantidad

moderada, provee absorción pero no es tan bueno para retener el exudado
como los apósitos de hidrofibra que tienen la capacidad de retención; actúa
como apósito semioclusivo, en la parte central absorbe y se gelifica al entrar en
37
contacto con el exudado de la herida; el alginato de calcio se utiliza más que todo cuando no se cuenta con hidrofibra, y
la curación que se realiza con alginato debe realizarse más seguido en el tiempo; si el apósito es de color gris puede
contener plata; Se usa como apósito primario y como apósito secundario se puede cubrir con hidrocoloide, sin embargo
se debe tener cuidado con la piel perilesional, de manera que se utiliza también como apósito secundario una espuma
para no maceración de la piel.
HIDROFIBRA
La Hidrofibra es un apósito blando y absorbente que se transforma en gel cuando entra en contacto con el fluido de la
herida, la gelificación crea un entorno excelente para la cicatrización de heridas y para minimizar el riesgo de infección
ya que atrapa y retiene las bacterias dentro de sus fibras junto al exudado, además esta gelificación se conforma al
lecho de la herida creando un entorno óptimo para la cicatrización de las heridas.
Contiene el exudado y atrapa las Forma micro contornos en el lecho Responde a las condiciones de la
bacterias de la herida herida
Ayuda a proteger la piel perilesional Minimiza el "espacio muerto" donde Forma un gel cohesivo cuando está
de la herida y reduce la maceración las bacterias pueden crecer en contacto con el exudado.
No se adhiere al lecho de la Mantiene un equilibrio de la Proporciona actividad antimicrobiana

herida y su retiro es atraumático humedad en el lecho de la herida de amplio espectro de manera rápida
reduciendo el dolor y favoreciendo y sostenida bajo demanda (apósitos
Puede ayudar a reducir la infección una adecuada cicatrización con plata iónica)
cruzada y el riesgo de infección en la
herida durante el cambio del apósito
El apósito AQUACEL, es un apósito de hidrofibra de hidrocoloide, blanco, estéril, blando, de forma plana o de cinta,
fibroso, de tejido no tejido, y está compuesto por fibras no tejidas de carboximetilcelulosa sódica (Tecnología
Hydrofiber). Es un apósito suave, fácilmente adaptable y posee una alta resistencia a la tracción, similar o
superior a la de la gasa, lo que hace que permanezca intacto antes, durante y al retirarlo después de su
utilización. El diseño de sus fibras potencia la absorción vertical, controlando o limitando la expansión lateral de
38
fluidos y evitando o minimizando así el riesgo de maceración de la piel perilesional. AQUACEL es un apósito
muy absorbente y forma un gel que mantiene un medio húmedo óptimo que favorece el proceso de
cicatrización de las lesiones.
Indicaciones: puede ser utilizado para el tratamiento de:

Úlceras vasculares, úlceras por presión (estadio II-IV) y úlceras diabéticas.
Heridas quirúrgicas (por ej., heridas post-operatorias que cicatrizan por segunda intención y zonas donantes).
Quemaduras de espesor parcial.
Heridas traumáticas (por ej., abrasiones y laceraciones).
Absorción de exudado en heridas oncológicas (ej., tumores cutáneos fúngicos, metástasis cutánea y sarcoma de Kaposi)
“Consultado de internet ConvaTec”
SUS VENTAJAS SON:
1. Gelificar
2. Absorber
3. Retener
4. Atrapar exudado y carga microbiana
5. No arranca el tejido de granulación
6. Se adapta al lecho de la herida.
El apósito de hidrofibra tiene la presentación en color beige o gris (el cual

contiene plata), si es de color blanco quiere decir que no posee plata; la hidrofibra con plata se usa para procesos
infecciosos ya que como antimicrobiano, su principio activo es la carboximetilcelulosa, obtenida de la madera.
La plata es un agente bactericida, causa un efecto antibacteriano a través de varios mecanismos que afectan a la
membrana celular de las bacterias, de su ADN, orgánulos citoplasmáticos y respiración bacteriana. Por otro lado, su
utilización es segura y los informes existentes sobre las resistencias bacterianas a la plata son escasos e irrelevantes.
El apósito con plata iónica, cuando entra en contacto

con el exudado, el bloque de gel es en el que atrapa
los microorganismos y posteriormente se libera la
plata en el apósito y no en el lecho de la herida, su
absorción es de tipo vertical, atrapa diversos tipos de
microorganismos no únicamente bacterias.
39
Sus tamaños son usualmente grandes: 20x30 cc, 10x10 cc, 15x15 cc, tienen varias capas, se debe cubrir con un apósito
secundario, ya sea con una espuma o hidrocoloide y se refuerzan los bordes con micropore o fixomull; Siempre que se
observe una herida con cavidades esta tiene que ser empaquetada, la hidrofibra es buena para esta función, incluso en
heridas secas, los espacios muertos se deben empaquetar para evitar el aumento de la carga microbiana.
Puntos clave para el manejo:

1. Control del exudado
2. Eliminar los espacios muertos
3. Desbridamiento: al mantener el ambiente húmedo ayuda a realizar un desbridamiento de tipo autolítico.
APOSITOS DE ESPUMA
Los apósitos de espuma poliuretano son un tipo de apósitos diseñados para
absorber el exudado de una herida mientras se mantienen en un ambiente
húmedo. Este tipo de apósito fue hecho para tratar el proceso de cicatrización
de las ulceras cutáneas, bien seas crónicas o de heridas, en dependencia el
estadio de la lesión. La acción principal del apósito de espuma poliuretano es
cubrir y proteger a la ulcera del medio externo que podrían causar una
infección, y, como se mencionó anteriormente, absorbiendo el exudado.
El uso de este tipo de apósitos, brinda al paciente por úlcera cutánea una serie
de beneficios:
1. Disminuye el tiempo de curación de la lesión.
2. Disminuye el dolor causado por la úlcera.
3. Protege la lesión del contacto con otras superficies.
Estos apósitos tienen una variedad de ventajas en su uso para las úlceras cutáneas, entre ellas:
 Son semipermeables; permeables al vapor del agua e impermeable al líquido.
 El contacto con el exudado no los descompone.
 No se evidencian residuos.
 Son eficaces contra las fugas.
 No dejan mancha.
 No permiten el paso de malos olores causados por las úlceras.
 Gracias a su alto nivel de absorción, hace que el cambio de apósitos sea mínimo.
40
 Cuentan con gran capacidad de adaptabilidad y flexibilidad.
Están indicada para las úlceras vasculares grado II, III o IV de media o alta exudación y para úlceras de presión. Se
contraindica en aquellos pacientes que presenten una reacción alérgica al apósito o sus componentes.
Este tipo de apósito jamás se debería utilizar en conjunto con agentes oxidantes que contengan peróxido de hidrogeno,
éter o hipocloritos, y debe utilizarse hasta un máximo de 7 días o cuando el exudado se encuentre visible y se
acerque a la medida de 1,5 cm del borde. En los casos donde hay heridas con exposición de tejido necrótico,
se recomienda el uso del apósito con hidrogel.
Los apósitos de espuma están compuestas por hojas de poliuretano
polimerizadas, con gran capacidad de absorción, que se expanden y se
acomodan a la morfología de diferentes tipos de heridas, algunas
vienen diseñadas con 1 capa de hidrofibra, se utilizan cuando hay
exudado en cantidad moderada, sus bordes pueden ser o no
siliconados, impermeables tienen una capa protectora superior, es el
apósito ideal para el cuidado de las heridas por desgarros en piel.
41

Clase 1 Heridas (Johanna)

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Clase 1 Heridas (Johanna)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CUIDADO DE ENFERMERIA QUIRURGICA

Elaborado por: Johanna A. Molina C. (2020 - 01)

Primer paso hacia la cicatrización

Tratamiento Integral Del Paciente Con Herida:

1. VALORACIÓN DEL PACIENTE:

Tratamiento de enfermedades asociadas

FACTORES QUE AFECTAN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN:

DOCUMENTACIÓN DE LA HERIDA, DEBE TENER LOS SIGUIENTES

 Se sugiere contar con protocolos para el cuidado de las heridas

Parámetros En La Valoración De Heridas:

4. Cuánto mide la herida: Largo x Ancho en cm3

Tunelización Presencia de “bolsillos”

Trayecto sinuosos (Herida que desemboca en otra cavidad, es inusual).

9. Presencia de biofilm según el tipo de herida

1/ TIPO DE HERIDA / ETIOLOGÍA

Identificar la causa de la herida, con el fin de implementar el tratamiento adecuado.

2/ LOCALIZACIÓN ANATOMICA DE LA HERIDA:

Lugar anatómico de su ubicación

Presencia de grapas dentro de la herida

3/ SEVERIDAD (CLASIFICACIÓN Y ESTADIO DE LAS

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS SEGÚN EL TIEMPO: AGUDAS O CRONICAS:

Heridas agudas Heridas crónicas

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS SEGÚN SU PROFUNDIDAD.

Superficial Espesor parcial Espesor total

4 DIMENSIÓN DE LA HERIDA (MEDICIÓN LARGO POR

5/ DIMENSIÓN DE LA HERIDA (PROFUNDIDAD,

Para conocer la medición de la profundidad se puede introducir:

MEDICIÓN DE BOLSILLOS SEGÚN EL METODO LINEAL Y LA MANECILLA DEL RELOJ:

MEDICIÓN DE LA HERIDA CON MOLDE:

FASES DEL PROCESO DE CICATRIZACIÓN:

Como curan las heridas: las 4 principales fases de cicatrización:

6/ TIPO DE TEJIDO: LECHO DE LA HERIDA DEL 100%

Tipos de tejidos: documentar en % hasta dar con el 100% de la herida

Estrategia MOWA: % de cada tipo de tejido presente en la herida.

ESTÁ CONFORMADO POR DIVERSAS SUSTANCIAS, ENTRE ELLAS:

¿CUÁL ES LA FUNCIÓN DEL EXUDADO?:

EFECTOS DEL EXCESO DE EXUDADO EN LAS HERIDAS:

 La humedad excesiva provoca maceración de la herida, la maceración es el reblandecimiento de la piel alrededor

VALORACIÓN DEL EXUDADO EN LA HERIDA:

EL COLOR DEL EXUDADO EN LA HERIDA PUEDE INDICAR:

Verdoso Puede ser indicativo de infección bacteriana, pseudomona

CRITERIOS INDICATIVOS POTENCIALES DE BIOFILM

Contaminación Colonización Colonización critica Infección

CONTAMINACIÓN: la simple presencia de

SIGNOS Y SÍNTOMAS ASOCIADOS A LAS ETAPAS DE INFECCIÓN

Infección local Infección local Infección Infección

Hipergranulación Eritema Eritema extenso Sepsis grave

Pobre tejido de Dehiscencia de heridas con o

Malestar / letargo o deterioro

Dolor nuevo o creciente Dolor nuevo o creciente Pérdida del apetito

10/ PIEL CIRCUNDANTE:

Piel sana Piel indemne.

Epidermis enrojecida por acción mecánica, presión, fricción o dermatitis irritativa. Si se

Bordes no definidos Bordes definidos

12/ Necesidad de las heridas:

Necesidades de las heridas:

Actualmente existen dos grandes formas de realizar una curación:

CUIDADO CUIDADO AVANZADO

En las heridas agudas se puede controlar primero el

Apósitos semi oclusivos Apósitos oclusivos

Según su localización, los apósitos se clasifican en primarios y secundarios.

Según su modo de acción, los apósitos se clasifican en pasivos y activos

Se adaptan a los No dejan

Entre los beneficios o funciones de los apósitos de cura avanzada se encuentran: