El diagnóstico clínico de la

colecistitis crónica acalculosa.

Peter FM Chen, MD, Abdelrahman Nimeri, MD, Quynhanh HT Pham, MD, Jen-Nan Yuh, MD, John
R. Gusz, MD, y Raphael S. Chung, MD, Cleveland Ohio

Fondo. La colecistitis crónica acalculosa (CAC), un diagnóstico de exclusión, parece ser más común de lo que se pensaba
anteriormente. Correlacionamos la patología con los resultados de las pruebas y la respuesta al tratamiento en un estudio
prospectivo para obtener datos para el manejo basado en evidencia.
Métodos. Los sujetos del estudio eran pacientes con síntomas biliares crónicos pero con resultados de ecografía
normales. Fueron investigados más a fondo con esofagogastroduodenoscopia, evaluaciones multidisciplinarias y
gammagrafía estimulada por colecistoquinina (CCK-HIDA). Se les ofreció colecistectomía laparoscópica (CL)
cuando los síntomas eran intransigentes y la principal anomalía era una fracción de eyección (FE) baja
determinada por CCK-HIDA. Analizamos los hallazgos histológicos de la vesícula biliar, CCK-HIDA EF y los
resultados clínicos durante el período de control con una serie concurrente de LC para cálculos de los mismos
cirujanos.
Resultados. De 176 colecistectomías por dolor biliar sin cálculos, 152 tenían CAC patológicamente verificado. La FE por
CCK-HIDA fue baja en pacientes con CAC (18%) y baja en vesículas biliares normales (26%). En el mismo período, 497
pacientes se sometieron a colecistectomías por colelitiasis. El alivio duradero de los síntomas de la CAC después de la CL no
fue diferente del de la enfermedad por cálculos (85% frente a 90%).
Conclusiones. El síndrome que consiste en síntomas biliares crónicos, ecografías sin cálculos, baja FE en CCK-
HIDA y ausencia de otras fuentes de dolor es altamente predictivo de CAC, que se trata bien con LC, con
resultados similares a los de la enfermedad litiásica. (Cirugía 2001; 130: 578-83.)

De los Departamentos de Cirugía, Robinson Memorial Hospital, Ravena y Huron Hospital, Cleveland
Sistema de salud clínica, Cleveland, Ohio

CCOLECISTITIS ACALCULOSA HRÓNICA (CAC) es una clínica
entidad cal impregnada de controversia, porque sus
causas naturales no se han dilucidado. Dos factores
contribuyen a esta controversia: primero, el diagnóstico
patológico de CAC es necesariamente retrospectivo; en
segundo lugar, una serie de afecciones con características
clínicas similares, que incluyen colelitiasis, coledocolitiasis,
disfunción del esfínter de Oddi, reflujo gastroesofágico e
intestino irritable y otros síndromes de dolor, se
reconocen más fácilmente antes de la operación. Sin
embargo, los datos basados en patología indican que el
CAC es una afección más común.1-4 que la estimación
previamente aceptada del 5% de colecistectomías,3 lo que
posiblemente se deba al uso generalizado actual de la
colecistectomía laparoscópica (CL).1,3,4
Iniciamos un estudio prospectivo en 1997 para incluir a todos
los pacientes con dolor biliar ecográfico negativo para
Presentado en la 58a Reunión Anual de la Asociación de Cirugía Central,
Tucson, Arizona, del 7 al 10 de marzo de 2001.
Solicitudes de reimpresión: Raphael Chung, MD, Departamento de
Cirugía, Huron Hospital, 13951 Terrace Rd, Cleveland, OH 44112.
Copyright © 2001 de Mosby, Inc. 0039-6060 /
2001 / $ 35.00 + 0 6/11/116906
doi: 10.1067 / msy.2001.116906
obtener nuevos datos para orientar el manejo de una
condición que ya no se considera infrecuente. El presente
informe correlaciona la patología de la vesícula biliar y la
fracción de eyección (FE) de la gammagrafía estimulada
por colecistoquinina (CCK-HIDA) con la respuesta a la CL,
que está controlada por una serie sincrónica de CL para la
colelitiasis.
MÉTODOS
Desde 1997, hemos adoptado una vía clínica de
tratamiento para pacientes con ataques recurrentes de dolor
abdominal superior posprandial. Con un algoritmo simple,
rastreamos a los pacientes con un registro. La primera
investigación fue una ecografía, y si los resultados eran
negativos, los pacientes eran admitidos al estudio. Después
de una revisión exhaustiva de la historia de los pacientes, se
les investigó para detectar otras afecciones digestivas o
psicosomáticas, que desplegaron las pruebas adecuadas
según las indicaciones de los consultores. Cuando no se
pudieron encontrar otras afecciones gastrointestinales o
fuentes de dolor, se utilizó CCK-HIDA como prueba de la
función de la vesícula biliar. Ofrecimos CL cuando los
síntomas eran persistentes, cuando la FE de CCKHIDA era
anormal (<35%), o ambos. De 176 pacientes con resultados de
ecografía negativos y otros

578 CIRUGÍA
Cirugía
Volumen 130, Número 4
fuentes de dolor, todos finalmente se sometieron a CL
debido a los síntomas persistentes. Durante el mismo
período, 497 pacientes se sometieron a colecistectomía
por cálculos biliares. El 92% de todas las colecistectomías
fueron laparoscópicas. El resultado para los pacientes
después de la colecistectomía se determinó mediante
visitas de seguimiento y entrevistas telefónicas, un
formato aprobado por la junta de revisión institucional. La
información clave que se buscó fue el grado de alivio de
los síntomas originales y el desarrollo de otros nuevos. El
alivio total se definió como la desaparición de los síntomas
originales sin otros nuevos; 75% fue alivio de los síntomas
originales pero desarrollo de nuevos síntomas digestivos
menores (p. Ej., Náuseas, diarrea); <50% indica dolor
abdominal superior residual con o sin nuevos síntomas; y
ninguno (0%) indica que no hubo cambios en la queja
original. La duración media del seguimiento fue de 1 año y
9 meses y osciló entre 6 meses y 3,5 años. Ni los
departamentos de patología ni de medicina nuclear
tuvieron conocimiento del estudio mientras estaba en
curso.
El análisis estadístico asistido por computadora se
realizó mediante análisis de varianza con el paquete de
software SigmaStat (Jandel Scientific, Carlsbad, California).
Para los datos distribuidos normalmente, se calcularon las
medias y las DE, y la hipótesis nula se probó con Student
no apareado.t pruebas con P <.05 como una indicación de
importancia. De lo contrario, se construyeron las medias y
los IC del 95%, y la hipótesis nula se probó mediante
pruebas de suma de rangos de Mann-Whitney.
RESULTADOS
No hubo diferencias significativas en edad, sexo, raza y
principales comorbilidades entre los pacientes con y sin
cálculos biliares (Tabla I). La duración de los síntomas,
desde el inicio hasta la operación, tampoco fue
significativamente diferente (Tabla I). El período medio de
seguimiento fue de 15 meses (rango, 7-30 meses). El ocho
por ciento de los pacientes no pudo ser contactado por
ningún medio. Debido a que los síntomas de presentación
eran similares, los resultados se tabularon de acuerdo con
los hallazgos patológicos de la vesícula biliar: normal, CAC
o colelitiasis (Tabla II).
Las FE promedio fueron bajas y no significativamente
diferentes entre vesículas biliares normales y CAC. Sobre la
base del cálculo del IC del 95%, una FE <28% implica una
probabilidad del 95% de CAC; una FE de entre 41% y 28%
tiene un 95% de probabilidad de asociación con una
vesícula biliar normal.
Más pacientes con CAC tuvieron dolor reproducido con
CCK que pacientes con vesícula biliar normal (73% vs 35%,
P <.005). De todos los pacientes del estudio que recibieron
estimulación CCK, el 33% no tenía dolor.
La respuesta a la CL, expresada como alivio total
o casi total, fue similar en los 3 grupos (87%, 91%,
Chen y col. 579
Tabla I. Demografía y duración de los síntomas antes
de la presentación (media ± EE)
Vesícula biliar
histológico Edad Sexo Historia
recomendaciones (y) (F / M) Comorbilidad * (mes)
CAC 41 ± 7 1,9 0,8 4,8 ± 2,2
(n = 152)
Normal 36 ± 6 2,4 0,6 6,6 ± 3,6
(n = 24)
Colelitiasis 57 ± 8 (n 2.2 1.1 6,4 ± 3,8
= 497)
* Comorbilidades examinadas: obesidad mórbida, hipertensión, diabetes y
cardiopatía aterosclerótica coronaria.
y 90%). Sin embargo, se observó un alivio completo con menos
frecuencia en pacientes con vesícula biliar normal (27%,PAG
<.01). Además, no hubo mucha diferencia entre el porcentaje
de pacientes sin mejoría de los síntomas después de la CL (6%)
tanto para cálculos como para CAC y aquellos pacientes con
vesícula biliar normal (9%). La respuesta en el alivio de los
síntomas tampoco fue significativamente diferente para el
subconjunto de pacientes (n = 52) que se sometieron a
colecistectomía abierta.
DISCUSIÓN
La histopatología de CAC es similar a la de la
colecistitis calculosa excepto por la ausencia de erosión
o ulceraciones por impactación de cálculos. Las
características de diagnóstico de CAC, también
comunes a la colelitiasis, incluyen cualquiera de las
siguientes: grado variable de infiltración mononuclear,
fibrosis y metaplasia. En la enfermedad de cálculos, la
fibrosis y la metaplasia parecían más pronunciadas que
en la CAC.
Nuestros datos sobre FE baja, con IC del 95%, pueden
refinar aún más el umbral generalmente aceptado de
<35% como indicador de vaciamiento anormal. Sin
embargo, la declaración estadística no puede tomarse al
pie de la letra por sí sola, porque sin los parámetros
clínicos de apoyo, la FE no es específica.5,6
Se cree que la discinesia, que implica contracciones de la
vesícula biliar asincrónicas con relajación del esfínter de Oddi,
es la fuente de síntomas en las vesículas biliares acalculosas
con hallazgos anormales de CCK-HIDA. Ningún estudio
respalda la afirmación de discinesia con datos manométricos.
Sin embargo, muchos estudios también han documentado
colecistitis crónica.3,7,8 y cristales de colesterol en la bilis
duodenal9 en estos pacientes, lo que lleva a la sugerencia de
que el vaciamiento anormal de la vesícula biliar es una fase
temprana de la enfermedad calculosa8,10 y que la FE baja
observada refleja un deterioro de la contractilidad de la
vesícula biliar y no necesariamente discinesia. De hecho, las
posibles causas de una FE baja pueden variar desde discinesia,
alteración de la motilidad intrínseca de la vesícula biliar o
incluso obstrucción del flujo de salida de la vesícula biliar.
580 Chen y col.
Cuadro II. Correlación de la histología de la vesícula biliar, la fracción de eyección por CCK-HIDA y la respuesta a laparoscopia
colecistectomía
EF (%)
Histología de la vesícula biliar Significar
CAC (n = 152) 18
Normal (n = 24) 26
Cálculo (n = 497) - -
* Para obtener definiciones, consulte el texto.
† Límites inferior y superior del IC del 95% entre paréntesis.
conductos biliares quísticos o comunes. Estas diversas causas pueden
ayudar a resolver las afirmaciones contradictorias sobre la utilidad de
CCK-HIDA centrándose solo en la EF como una prueba de la función de
la vesícula biliar.5,6 Por tanto, una vesícula biliar histológicamente
normal puede tener una FE baja, presumiblemente por discinesia,6,7 y
una FE baja puede no ser necesariamente sintomática,7 como en una
fase temprana de la enfermedad de cálculos cuando solo está presente
la estasis. También se puede observar una FE baja en la colelitiasis
establecida.9
Aunque la especificidad de CCK-HIDA tomada sola es
pobre para el diagnóstico de CAC, nuestros resultados
sugieren que la utilidad de EF mejora cuando se usa
junto con otros datos clínicos. Sin CCK-HIDA, la
confianza en el diagnóstico de CAC basado en los otros
3 factores clínicos (síntomas crónicos, resultados
normales de la ecografía y ausencia de otras fuentes
de dolor) es débil y puede haber contribuido a la baja
tasa de diagnóstico de CAC en el pasado.
La tasa de aparición de CAC se puede estimar como
una fracción de todas las colecistectomías. En este estudio,
es 152 / (152 + 497), o el 23,4% de todos los pacientes con
síntomas biliares crónicos, una estimación dentro del
rango informado en la literatura reciente. De 176
pacientes sin cálculos demostrables, el 86,4% tiene
cambios patológicos compatibles con colecistitis crónica
no distinguible de colecistitis calculosa. Además, cerca del
90% de estos pacientes respondieron a la CL, al igual que
los pacientes con colecistitis calculosa, lo que también fue
observado por otros.1-4,6,7 Esto plantea una pregunta: ¿CAC
es la misma enfermedad que la colelitiasis, excepto que
sus cálculos no son demostrables? Aunque no se ha
intentado la recuperación de cálculos en las heces de
pacientes con CAC en ningún estudio sistemático, se han
identificado cristales de colesterol en un alto porcentaje de
muestras de bilis duodenal en estos pacientes.8,9 Además,
aunque no existen datos sustanciales para CCK-HIDA en la
colecistitis calculosa crónica, se ha demostrado que el
vaciamiento o estasis alterado de la vesícula biliar es un
factor para la patogénesis de los cálculos biliares, tanto
experimental como clínicamente.10 En un estudio
prospectivo,9 se encontró una FE baja (aunque algo más
alta que la de la CAC) en 30 pacientes con colelitiasis. Estos
con-
Cirugía
Octubre de 2001
Alivio de los síntomas después de la CL (% de pacientes) *
IC del 95% Total 75% <50% Ninguno
8, 28 † 58 31 5 6
8, 44 † 26 64 0 9
62 28 4 6
SidLas afirmaciones tienden a respaldar la afirmación de que
CAC es una variante de colelitiasis.
Un subconjunto de 24 pacientes (13,6%) tienen vesículas
biliares normales en nuestro estudio. Suponiendo que estos
pacientes tienen verdadera discinesia, incluidos algunos con
disfunción del esfínter de Oddi, sus respuestas a la CL no
fueron inesperadas, con un porcentaje significativamente
menor de alivio total. El dolor durante la estimulación con CCK,
que se cree que es un signo de discinesia, pareció ser menos
común en este subconjunto que los pacientes con CAC,
contrariamente a lo esperado. Por lo tanto, el dolor inducido
por CCK no es necesariamente un signo de discinesia. Sin
embargo, debido a los números pequeños, la fuerza
estadística es baja.
En conclusión, los hallazgos de este estudio sugieren
que la CAC, según la definición de patología y
sintomatología, es una afección mucho más común de lo
que se pensaba anteriormente y que el diagnóstico puede
realizarse con considerable certeza por el cuarteto de
síntomas biliares crónicos, resultados normales de
ecografía de la vesícula biliar, una FE baja por CCK-HIDA y
la falta de evidencia de otras fuentes de dolor. Cuando se
cumplen estas condiciones, nuestros resultados indican
que el 87% de los pacientes tendrán una vesícula biliar
enferma, y el 90% de estos tendrán un alivio sintomático
duradero cuando sean tratados por colecistectomía
laparoscópica.
REFERENCIAS
1. Adams DB, Tarnasky PR, Hawes RH, Cunningham JT, Brooker C,
Brothers TE, et al. Resultado después de la colecistectomía
laparoscópica para la colecistitis crónica acalculosa. Am Surg
1998; 64: 1-5.
2. Canfield AJ, Hetz SP, Schriver JP, Servis HT, Hovenga TL,
Cirangle PT, et al. Discinesia biliar: estudio de más de 200
pacientes y revisión de la literatura. J Gastrointest Surg
1998; 2: 443-8.
3. Johanning JM, Gruenberg JC. La cara cambiante de la
colecistectomía. Am Surg 1998; 64: 643-7.
4. Frassinelli P, Werner M, Reed JF III, Scagliotti C. La
colecistectomía laparoscópica alivia el dolor en pacientes
con enfermedad biliar acalculosa. Surg Laparosc Endosc
1998; 8: 30-4.
5. Davis GB, Berk RN, Scheible FW, Witztum KF. Colecistografía,
ecografía y gammagrafía de colecistoquinina:
Cirugía
Volumen 130, Número 4
detección de colecistitis crónica acalculosa. Am J
Roentgenol 1982; 139: 1117-21.
6. Sand JA, Turganmaa VM, Koskinen MO, Makinen AM, Norback
IH. Variables que afectan a la gammagrafía biliar cuantitativa
en voluntarios colecistectomizados asintomáticos.
Hepatogastroenterología 1999; 46: 130-5.
7. Westlake PJ, Hershfield NB, Kelly JK, Kloiber R, Lui R, Sutherland LR,
et al. Dolor crónico en el cuadrante superior derecho sin cálculos
biliares: ¿la exploración HIDA predice el resultado después de la
colecistectomía? Am J Gastroenterol 1990; 85: 986-90.
8. Brujas WR, Brand DL, Atkins HL, Lane BP, Abel WG. Discinesia
de la vesícula biliar en la colecistitis crónica acalculosa. Dig Dis
Sci 1986; 31: 461-7.
9. Velanovich V. Discinesia biliar y cristales biliares: un
estudio prospectivo. Am Surg 1997; 63: 69-74.
10. Tierney S, Pitt H, Lillemore KD. Fisiología y fisiopatología
de la motilidad de la vesícula biliar. Surg Clin North Am
1993; 73: 1267-90.
DISCUSIÓN
Dr. Mark A. Malangoni (Cleveland Ohio). Espero que todos
tengan la oportunidad de leer este manuscrito cuando se
publique. El análisis es bueno y amplía gran parte de la
información presentada por el Dr. Chung esta mañana.
La importancia de este estudio es que es prospectivo, y eso
lo diferencia de otros estudios publicados anteriormente. Esta
enfermedad es obviamente controvertida y sugiere que la
vesícula biliar es la fuente de los problemas de estos pacientes
debido a la mejoría de los síntomas después de la
colecistectomía. Como puede deducirse del manuscrito, la
minoría tiene colesterolosis y el 14% no tiene ninguna
evidencia patológica de enfermedad de la vesícula biliar,
incluso en la muestra resecada.
Tengo una serie de comentarios y preguntas para usted, Dr.
Chung, que creo que nos ayudarán a todos a comprender un poco
más sobre lo que propone que deberíamos hacer por nuestros
pacientes que pueden tener esta misma enfermedad.
Primero, comentó sobre una serie de estudios que se
realizaron antes de la operación en estos pacientes.
¿Podría describir su estudio actual basado en su análisis
de este grupo de pacientes?
En segundo lugar, como la mayoría de los estudios que
involucran un seguimiento posoperatorio, éste debe resistir la
prueba del tiempo. ¿Cuánto duró el seguimiento? Sospecho que si
sigue a estos pacientes en el transcurso de 5 años o más, un
número mayor tendrá recurrencia de los síntomas.
¿Hay alguna diferencia en los resultados cuando se compara a los
pacientes que se sometieron a una colecistectomía abierta con los que
se sometieron al procedimiento por vía laparoscópica?
¿Puede darnos una idea de la patogenia de esta
enfermedad? ¿Realmente cree que se trata de un
problema de inflamación, como sugiere la colecistitis
crónica que se encuentra en el examen patológico, o tiene
algo que ver con la actividad contractual? ¿Cree que esto
tiene algo que ver con la disfunción del esfínter de Oddi o
la discinesia biliar? ¿Tiene alguna información sobre la
composición de bilis estimulada CCK?
Una cosa que me confundió en el manuscrito fue la sugerencia
de que deberíamos usar una fracción de eyección del 35% o menos
como nuestro punto de corte para una anomalía para el examen
HIDA estimulado por CCK, aún en el papel y en
Chen y col. 581
En su presentación, sugirió que el límite de IC del 95% era
en realidad menor que eso, 28%. Cual es Debe haber
cierta superposición en el análisis de estos estudios, y
sospecho que la diferencia, 28% versus 35%, puede estar
dentro del error de interpretación.
Mi última pregunta tiene que ver con el reembolso. El
código ICD-9 para este trastorno es 575.11, colecistitis crónica
no especificada de otra manera, que excluye la enfermedad
calculosa. ¿Ha tenido problemas para que le paguen por estos
pacientes? ¿Cómo clasifica a los pacientes que tienen una
vesícula biliar normal?
Dr. Thomas A. Stellato (Cleveland Ohio). Me gustaría
agradecer al Dr. Chung por pedirme que discutiera este
documento y también por proporcionarme una copia mucho
antes de la reunión.
El paciente con los síntomas biliares típicos pero una
ecografía negativa ha desafiado a todos los cirujanos que
se ocupan de la vesícula biliar. El Dr. Chung y sus colegas
han intentado dar una idea de este dilema y recomendar
una solución a este problema. Proponen que se ha
subestimado el diagnóstico y que la verdadera prevalencia
es de casi el 25% de todos los pacientes con síntomas
biliares crónicos.
También sugieren que el diagnóstico puede hacerse con
relativa certeza mediante la constelación de los siguientes
síntomas biliares crónicos: una ecografía normal, una fracción
de eyección baja con HIDA estimulado por CCK y la eliminación
de otras fuentes de dolor. Cuando estos 4 están presentes, el
87% de los pacientes tendrá una vesícula biliar patológica y el
90% tendrá un alivio sintomático a largo plazo después de la
colecistectomía laparoscópica. Llegan a estas conclusiones
basándose en una evaluación prospectiva.
Se debe felicitar a los autores por intentar aportar algo
de ciencia a este problema clínico. El artículo está muy
bien escrito y será una contribución a la literatura. Sin
embargo, debo mencionar algunos problemas con el
estudio.
Los autores indican que construyeron una vía clínica y
un algoritmo para pacientes con síntomas biliares típicos y
una ecografía normal. Sin embargo, la evaluación
posterior de estos pacientes con respecto a las pruebas
adicionales se deja a criterio del consultor. Esto parecería
restar valor a una ruta de atención de gestión clínica bien
definida y me proporciona la primera pregunta, similar a
la del Dr. Malangoni. ¿Puede decirnos cuál cree que es el
examen adecuado para estos pacientes después de
obtener una ecografía normal?
Los autores indican que una vez eliminadas otras fuentes
de dolor, se ofreció colecistectomía laparoscópica si los
síntomas eran persistentes o cuando la fracción de eyección
era menor al 35%. ¿Significa esto que algunos de estos
pacientes tenían una fracción de eyección normal? Si es así, se
han perdido en los datos generales y sería importante conocer
el resultado después de la colecistectomía laparoscópica para
estos pacientes con una fracción de eyección normal. Por lo
tanto, mi segunda pregunta es cuántos de estos pacientes
tenían una fracción de eyección normal, es decir,> 35%, y cuál
fue su éxito después de la extirpación de la vesícula biliar.
Mi tercera pregunta se refiere a los pacientes que no sintieron
dolor durante la exploración HIDA estimulada por CCK. El manu-
582 Chen y col.
El guión indica que esto fue el 35% del total, que se calcula
en 58 pacientes. ¿Puede contarnos el éxito de este
importante grupo de pacientes? ¿Es un signo pronóstico
importante si el dolor se reproduce con la administración
de CCK?
Mi pregunta final trata de los resultados generales de la
colecistectomía laparoscópica en los 3 grupos. Debido a que la
mejoría fue esencialmente idéntica, independientemente de la
presencia o ausencia de cálculos o de si la vesícula biliar era
patológicamente normal o anormal, ¿esto realmente minimiza
la utilidad de la exploración HIDA estimulada por CCK? ¿Qué
diferencia hay si la fracción de eyección está elevada,
pronosticando una vesícula biliar normal, ya que la
colecistectomía laparoscópica en estos pacientes producirá un
alivio sintomático indistinguible de los pacientes con cálculos
biliares o aquellos con una fracción de eyección baja y una
vesícula biliar patológica?
Dr. James R. Starling (Madison, Wisconsin). Yo también
agradezco tener una copia de su manuscrito, para poder leerlo
antes de venir aquí. Tengo algunas preguntas y un comentario.
Ciento setenta y seis de sus pacientes cumplieron con sus
criterios de colecistitis acalculosa crónica y se recomienda
colecistectomía. ¿Cuántos pacientes con síntomas similares y
una ecografía normal tenían un CCKHIDA normal con una
fracción de eyección> 35%? En otras palabras, ¿cuál es su
proporción de CCK-HIDA bajo a CCKHIDA normal en su serie?
La importancia de una fracción de eyección de la vesícula biliar
baja depende en parte de la frecuencia de este hallazgo en
sujetos normales.
Según su manuscrito, sus colegas de medicina nuclear
no sabían que estaba realizando este estudio. Y no
mencionó en su texto cuál de las 2 técnicas aprobadas por
la Sociedad de Medicina Nuclear se utilizó para la prueba
CCK-HIDA. Las 2 pruebas aceptables son una infusión
rápida de CCK de 3 minutos y una infusión de 30 minutos.
La primera técnica en un estudio reciente de voluntarios
sanos tuvo una tasa de falsos positivos del 26%, la última
una tasa de falsos positivos del 7% al 8%. Además, el
último estudio se asoció con menos dolor durante el
examen y mayor especificidad. ¿Sabe si la duración y la
dosis de la prueba de aumento de CCK fueron siempre las
mismas en todos sus pacientes estudiados?
En sus pacientes con vesícula biliar patológica y vesícula
biliar normal, tuvo una tasa de fracaso del 20% debido a la
colecistectomía, o una mejoría inferior al 50% o ninguna
mejoría. Esto es el doble de su tasa de fracaso para mejorar
los síntomas en sus pacientes con enfermedad calculosa.
¿Cree que esto tiene algo que ver con los estudios de CCKHIDA
falsos positivos debido a las diversas técnicas de
colescintigrafía con CCK?
Dr. Jack Pickleman (Maywood, Ill). Creo que deberíamos
felicitar al Dr. Chung por llamar nuestra atención sobre esta
epidemia. Aquellos de nosotros sin cabello o con canas
seguramente recordamos cómo hacer una incisión para
extirpar la vesícula biliar, y en esos días, la literatura relevante
decía que quizás <5% de las personas tenían esta afección.
Ahora en esta serie, es el 25%. Así que me pregunto si el Dr.
Chung especularía por qué, de repente, ha aparecido esta
epidemia. Porque de la forma en que lo calculo, por año
Cirugía
Octubre de 2001
2011, toda la población de este país requerirá una
colecistectomía laparoscópica.
Dr. Donald N. Reed, Jr (Flint, Michigan). Los autores confirman
lo que varios autores han demostrado antes, y publiqué un par de
artículos sobre esto en la década de 1990, incluido un artículo de
revisión enCirugía actual, en el que mostramos que la mayoría de
los autores han llegado a estas mismas conclusiones.
Curiosamente, los autores actuales han demostrado de manera
prospectiva que las fracciones de eyección bajas se correlacionan
con la colecistitis crónica acalculosa, y los pacientes con eso tienen
una alta probabilidad de alivio con la operación.
Hay preguntas que persisten, que no han sido respondidas
en ningún artículo hasta la fecha, incluido este, que yo sepa:
¿Los pacientes con colecistitis crónica acalculosa se
encuentran mejor con la operación que sin ella? Dados los
comentarios del Dr. Pickleman sobre las proporciones de la
epidemia, debemos responder a esa pregunta.
En segundo lugar, ¿cuál es la forma más rentable de
trabajar con estos pacientes? Sigo sin estar convencido de
que una prueba positiva o el dolor por contracción debido
a CCK se correlacione con la presencia de patología o con
la tasa de éxito de la cirugía. Si sumas tus números, desde
tu 50% más de mejora hasta el grupo que dijiste en el que
el 86% mejora con los síntomas, en realidad obtienes un
94% de probabilidad de una mejora parcial o completa,
que es lo que yo y otros autores todos Se ha demostrado
el camino de regreso al artículo original de la Marina de
1991. Pero si nos basamos en los síntomas, como el
artículo del Dr. Allen O. Whipple de 1929, podrá predecir
esto en el 77% de los pacientes solo con los síntomas.
¿Cuál es la forma más rentable de hacer trabajar a estas
personas?
Dr. Layton F. Rikkers (Madison, Wisconsin). En mi experiencia,
estos pacientes tienen un amplio espectro de síntomas, que van desde
el dolor crónico inespecífico hasta los síntomas biliares clásicos, incluido
el dolor posprandial en el cuadrante superior derecho con radiación en
la espalda. También obtenemos exploraciones CCKHIDA y encontramos
que aquellos que tienen una sintomatología de dolor biliar muy típica
tienden a tener exploraciones anormales, pero encontramos un
porcentaje considerablemente menor de estudios positivos que el
encontrado en esta investigación.
Si alguien tiene síntomas biliares clásicos de los que ha
estado haciendo un seguimiento durante un período de
tiempo, y si tiene una ecografía que es negativa, ¿es
necesario hacer algo más? En otras palabras, incluso si
tuviera una exploración CCK-HIDA normal en un paciente
con síntomas típicos, ¿no le extirparía la vesícula biliar?
En Madison, Wisconsin, tenemos patólogos muy generosos
que hacen el diagnóstico de colecistitis crónica de la vesícula
biliar para cualquier vesícula biliar extirpada, incluidos los que
se extirpan con una lobectomía hepática derecha por
malignidad. ¿Hubo algún criterio objetivo en este estudio
sobre qué era y qué no era una colecistitis crónica
patológicamente?
Dr. Henry A. Pitt (Milwaukee, Wisconsin). También me
gustaría felicitar al Dr. Chung por traernos de vuelta este
problema crónico, y me gustaría dar seguimiento a los
comentarios del Dr. Starling.
Estoy completamente de acuerdo en que es muy importante cómo
se realiza la prueba CCK-HIDA. Realmente has colgado tu diag-
Cirugía Chen y col. 583
Volumen 130, Número 4

nosis en eso. Realmente es mucho mejor hacer una infusión
larga que una infusión corta o un bolo. Hay buenos datos que
sugieren que la respuesta del esfínter es realmente paradójica
cuando se administra un bolo de CCK.
También me gustaría saber cómo cuantificó el dolor en
estos pacientes, porque CCK puede causar estimulación
del intestino; y puede tener dolor del intestino, así como
del sistema biliar. ¿Este dolor que se reprodujo fue similar
a los síntomas? ¿Usó una escala analógica visual para
saber cuánto dolor? ¿Eso se correlacionó con el resultado?
Dr. Henry Buchwald (Minneapolis, Minnesota). Me parece
que estamos buscando una justificación para operar a estos
pacientes con síntomas de colecistitis crónica y sin cálculos
biliares identificables. La justificación que se da hoy es que el
CAC es una entidad patológica y el patólogo debe confirmar el
diagnóstico.
También podemos decir a partir de una evaluación de
resultados que se trata de una enfermedad funcional. Entonces, si
tienen los síntomas correctos, ninguna otra evidencia de
enfermedad metastásica o cualquier otra cosa, se extrae la vesícula
biliar y el 80% estará bien. Luego, durante el resto, se realiza una
esfinteroplastia, y otro 10% a 15% al menos no se quejará más.
Entonces, a partir de una evaluación de resultados, puede obtener
un resultado positivo del 95% con solo realizar una operación y una
esfinteroplastia. Y quizás eso es lo que deberíamos hacer en lugar
de hacer todas estas evaluaciones.
Dr. Raphael S. Chung. Pregunta del Dr. Buchwald sobre la
justificación: ¿Por qué no simplemente hacer la colecistectomía,
porque es tan simple? La idea detrás de nuestro estudio fue
desarrollar datos para la práctica basada en evidencia. Ahora que
tenemos la evidencia, tenemos mejores bases para hacer
precisamente eso.
La segunda pregunta es sobre cómo se realiza el CCK-
HIDA. Somos conscientes de las diferencias entre las 2
técnicas y asumimos que se trataba de la técnica de
infusión lenta.
Para responder a la pregunta del Dr. Pitt, CCK produce
dolor en algunas personas normales. Eso se debe a la
sensación anormal que sintieron los pacientes, que
interpretaron como dolor. Solo el dolor de la misma calidad
que experimentó el paciente se consideró positivo.
Los doctores Malangoni, Stellato y Starling también
preguntaron acerca de la secuencia de eventos en el diagnóstico:
¿Cómo cuidamos a los pacientes que vienen con una ecografía
normal y, sin embargo, síntomas biliares típicos? La “prueba” más
importante, como me enseñó mi mentor, es la historia: una
historia detallada para clasificar el intestino irritable y otros
síntomas psicosomáticos, seguida de las referencias apropiadas.
Deje que su gastroenterólogo analice estas condiciones. Es por eso
que cuando se trata de la determinación de pruebas adicionales,
las opiniones de esos consultores deben ser parte de ella,
ayudando a mantener el algoritmo simple. Con toda su
experiencia, realmente debe confiar en los especialistas.
La fracción de eyección de CCK-HIDA es muy controvertida en
la literatura. Está bien documentado en la literatura escandinava
que muchos de los pacientes asintomáticos normales tienen
fracciones de eyección bajas. La fracción de eyección se define
como anormal cuando <35%. Muchos de nuestros pacientes tienen
fracciones de eyección inferiores al 35%, como se muestra en las
diapositivas de resultados.
El Dr. Pickleman pregunta por qué la colecistitis crónica
acalculosa ha aumentado del 5% al 22%. Creo que parte de la
razón es que se está realizando una colecistectomía total, y
encontramos que muchos de estos con condiciones menos
graves tienen patología anormal.
Eso trae a colación la cuestión de la patología. No es
porque los patólogos sean amables. Existen 3 criterios
para definir la colecistitis crónica acalculosa: infiltración
mononuclear, metaplasia y fibrosis en el revestimiento
epitelial. La única diferencia entre la colecistitis acalculosa
crónica y la colelitiasis crónica es la ausencia de cambios
secundarios a los cálculos, como necrosis por presión e
infecciones secundarias.

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