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COLECISTOPATIAS
NO LITIASICAS NI TUMORALES
FERNANDO GALINDO
Profesor de cirugía gastroenerológica *
* Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Católica Argentina
A) ASPECTOS GENERALES
1
Clasificación de Roma III (13, 14). El dolor matorio-infeccioso agregado, ó hay alguna
biliar alitiásico puede tener todas las ca- repercusión del proceso en vías biliares e
racterísticas del litiásico pero los estudios hígado.
son negativos para litiasis.
Examen de la bilis
La presentación en forma aguda se Prueba de Meltzer-Lyon
observa en las colecistitis alitiásica y
cuando en las colecistosis se incorpora un
Pacientes con cólicos biliares y eco-
componente inflamatorio-infeccioso en su
grafía negativa para litiasis requieren de
evolución.
un estudio de la bilis. La vieja prueba de
Meltzer-Lyon todavía conserva su utilidad
en estos casos (35). Consiste en colocar una
3. DIAGNÓSTICO. sonda hasta duodeno, producir la contrac-
ción vesicular instalando por la sonda una
Aquí solamente serán tratados algu- solución con sulfato de magnesio, obtener
nos aspectos generales del diagnóstico y bilis para su estudio microscópico. La
los particulares al estudiar cada una de las detección de cristales de colesterol habla
patologías. a favor de microlitiasis.
4
3. Infección. La infección agrava la se líquido perivesicular y un halo hipoeco-
colecistitis alitiásica pero es considerada génico intramural debido al edema.
como secundaria y no causal, siendo los
gérmenes de origen entérico (8) . Centellograma biliar.
El centellograma biliar se efectúa
4. Otras condiciones que la favorecen: con tecnecio 99 ácido imidoacético (HIDA-
diabetes, pacientes añosos, la existencia Tc99) radiactivo puede ser útil en casos de
de vasculitis sistémicas (poliarteritis no haber llegado al diagnostico con la
nudosa, lupus eritematoso) (26,42). ecografía, siendo el principal inconve-
niente para su uso su disponibilidad. La
Clínica. vesícula normalmente se llena a los 30
En la mayor parte de los casos el minutos y como esta enferma esta no se
diagnóstico se plantea en un paciente en detecta. En estos casos es necesario
terapia intensiva, con mal estado general y esperar una a cuatro horas por si hay un
que ha sufrido un agravamiento del esta- retardo en el llenado vesicular. Algunos
do general con incremento de la tempe- pacientes pueden tener esta prueba como
ratura, leucocitosis y a veces con cierto positiva sin llegar a tener una colecistitis y
grado de colestasis. Frecuentemente con que tienen una falta de funcionalismo
fallas poliviscerales. vesicular en pacientes en terapia inten-
siva.
El interrogatorio y el examen clínico
pueden ser poco confiables. Esto lleva a Tomografía Computada.
que es frecuente un retardo en el diagnós- Generalmente la indicación parte de
tico. La presentación clínica con la sínto- un paciente en sepsis en que se quiere
matología de las colecistitis calculosas es descubrir su causa como ser abscesos in-
infrecuente. No obstante, el síntoma más traabdominales. La tomografía puede
importante es el dolor en hipocondrio reconocer signos de una colecistitis: dis-
derecho al que se pueden agregar otros tensión vesicular, engrosamiento de la
menos específicos como meteorismo pared, falta de definición entre la vesícula
intestinal, náuseas o vómitos. y el hígado adyacente, gas intravesicular,
desprendimientos de la mucosa y o pre-
Es importante que el médico piense en sencia de líquidos perivesiculares.
esta complicación en pacientes internados
en terapia, con enfermedades graves y Tratamiento
con alimentación parenteral prolongada. El tratamiento es la colecistectomía,
La sospecha o no llevará a la realización de pero como se trata de pacientes graves,
un estudios por imágenes. en su mayoría añosos para soportar una
operación importante con anestesia
Ecografía abdominal. general se recure al drenaje vesicular
Los elementos que contribuirán al principalmente en forma percutánea y en
diagnostico de colecistitis aguda serán: segundo lugar al drenaje vesicular por vía
aumento de la sensibilidad en la zona endoscópica con lo que se mejora las
vesicular (signo de Murphy ecográfico), condiciones del paciente para su posterior
distensión de la vesícula, aumento de la tratamiento definitivo.
ecogenecidad dentro de la luz vesicular
por la presencia de barro biliar y princi- La Colecistostomía percutánea es un
palmente el engrosamiento de la pared procedimiento miniinvasivo ampliamente
(> 3,5 mm.). A estos signos puede agregar-
5
utilizado en pacientes graves y factible de Los resultados positivos de esta técnica
realizarse con anestesia local. La morta- de drenaje están en alrededor del 80 % (22)
lidad elevada de la colecistectomía de la Tiene eventos adversos (8%): dolor, migra-
colecistitis aguda por cirugía abierta o ción del catéter, fiebre, pancreatitis, san-
laparoscópica se reduce significativa- grado por la esfinterotomía, perforación
mente permitiendo mejorar las condicio- del cístico y sepsis (22) .
nes de la vesícula y las condiciones pato-
lógicas del paciente que llevaron a tener El drenaje vesicular por vía endoscó-
una colecistitis. Es importante no demo- pica va en aumento en centros especia-
rar la indicación de la colecistostomía lizados. Se debe considerar que es una
percutánea en colecistitis agudas graves técnica factible con resultados aceptables
porque la tardanza aumenta la tasa de pero no deja de ser un procedimiento
complicaciones y de la estancia hospi- engorroso que debe estar en manos de
talaria (11) . endoscopistas muy avezados y que su
indicación principal sería cuando se
El tratamiento se complementa con considera no posible la realización de un
la administración de antibióticos adecua- drenaje percutáneo.
dos recomendados por el Servicio de
Infecciones de la Institución. El estudio
bacteriológico, cultivo y antibiograma en D) COLECISTOSIS
la bilis extraída por la colecistostomía
debe hacerse, aunque frecuentemente es
negativo (alrededor del 50 o/o) (4). 1) ADENOMIOMATOSIS
Drenaje vesicular por vía
endoscópica. Es una lesión hiperplásica adquirida,
En pacientes con ascitis, coagulopatías caracterizada por la excesiva proliferación
incorregible y en estado crítico, en quienes del epitelio vesicular con invaginaciones
una colecistostomía percutánea se consi- hacia la capa muscular o más profunda,
dera no posible se ha propugnado del recibiendo el nombre de senos de
drenaje endoscópico transpapilar de la Rokitansky-Aschoff, y que al asociarse con
vesícula. una hiperplasia de la capa muscular se
denomina adenomiomatosis. El prefijo
La técnica endoscópica requiere como adeno lo impuso el uso, pero es una
primer paso la realización de una colan- afección benigna y no tiene ninguna
giopancretografía retrógrada previa que potencialidad maligna. Shepard y col.(51),
permite comprobar la permeabilidad del en un estudio de 10000 piezas de
cístico ya que una tortuosidad u obstruc- colecistectomía encontraron 103 casos,
ción del mismo no permite el procedi- siendo la prevalencia del 1 % o sea, es una
miento. Una esfinterotomía previa puede afección poco frecuente. Es más frecuente
ser o no necesaria. Se introduce un en mujeres (3 a 1) y aumenta la
alambre guía en la vía biliar y se canaliza prevalencia con la edad.
el cístico. Este alambre guía sirve para
colocar un stent en el cístico o bien para la Anatomía patológica.
colocación de un tubo vesículo-nasal que En la figura Nro. 1 se esquematizaron
permitirá drenar el contenido vesicular al las capas de la pared vesicular. Tiene las
exterior (59, 24, 6) . capas del tubo digestivo, pero carece de la
muscular de la mucosa. En la figura 1-C y 2
6
Figura Nro. 1
Esquemas sobre adenomiomatosis vesicular. A. Vesicula normal: 1)epitelio, 2) lámina
propia, 3) capa muscular, 4) Adventicia o serosa. B. Seno de Rokitansky-Aschoff. C.
Adenomnio-matosis
Patogenia
Hay varias hipótesis pero ninguna
explica la totalidad de los casos. En la Figura Nro. 2
Tipos de adenomiomatosis. A. Vesícula normal.
patogenia se ha señalado:
B.Adenomiomatosis generalizada. C. Adenomio-
1) Aumento de la presión intravesicular matosis fúndica. C. Adenomiomatosis segmentaria
provocada por cálculos, estenosis del císti-
7
anatomopatológico de la vesícula
co, existencia de tabiques congénitos. resecada.
Alteraciones del flujo de salida seria infre-
cuente y cálculos se encuentran en Imágenes.
(51)
alrededor del 60 % .
Ecografía.
2) Inflamación crónica que no se da en
Se observa un espesamiento de la
todos los casos.
pared. (>4mm.) generalizado o segmen-
3) Unión anómla de los conductos biliar
tario. Los senos de Rokitansky-Aschoff se
y pancreático-. Llama la atención la
observan como imágenes anecogénicas
frecuencia en se encuentra pero no en
pero cuando tienen litos en su interior son
todos. Un estudio señala esta anomalía
ecogénicas con cono de sombra acústica.
en un tercio de los casos con adenomio-
(Figura 4) Las formas localizadas pueden
matosis (55) y en otros autores en la mitad
presentarse como un defecto de llenado
de los casos (56) .
pudiéndose ubicar en el fondo vesicular o
en el cuerpo dando una falta de relleno o
un estrechamiento en las adenomio-
matosis que involucra la vesícula en forma
circular.
Figura Nro3
Lesiones histológicas de adenomatosis.
8
capas de la vesícula, el engrosamiento y encontrada en estudios de necropsia
los senos de Rokitansky-Aschoff (62,21) . (1300 casos) la prevalencia de coleste-
rolosis vesicular fue del 12 %. (15) .
El diagnóstico diferencial más fre-
cuente es con la colecistitis crónica litiá-
sica y en muy pocos casos se llega a
diagnosticar una adenomiomatosis. El
diagnóstico definitivo es el estudio Anatomía patológica
anatomopatológico de la vesícula. La colesterolosis puede adoptar una
forma difusa (80%) y otra focal (10%).
Tratamiento Ambas pueden acompañarse de acúmulos
La indicación operatoria surge de la de tipo nodular o polipoide (10%). Estos
patología concomitante generalmente la pólipos, explican el 85% de la patología
litiasis y en menor frecuencia de la adeno- poliposa vesicular, el resto se divide entre
miomatosis misma. los pólipos inflamatorios (10%), que
presentan una acumulación de tejido
La adenomiomatosis pura asintomá- fibroso y granulaciones de linfocitos y
tica no requiere tratamiento quirúrgico ya células plasmáticas y los pólipos adenoma-
que no es una patología premaligna. La tosos (4%) que presentan un potencial
cirugía esta indicada en lesiones sospe- maligno (23, 61) .
chosas de malignidad sobre todo en las
que son segmentarias que forman masa y Para que exista colesterolosis tiene
tienen más de 10 mm (3) . En las formas que haber cierta normalidad de la mucosa,
generalizadas con sintomatología persis- ya que a través de ella llegan los esteres
tente de tipo biliar con engrosa-miento de de colesterol que son tomados por los
la pared vesicular la colecistectomía es macrófagos. Los macrófagos cargados de
útil y frecuentemente se descubre barro lípidos tienen un aspecto espumoso y se
biliar o pequeños cálculos que no habían distribuyen en toda la mucosa en las
sido diagnostico en el preroperatorio. formas difusas tomando el aspecto de
una fambruesa. Otras veces un gran
cúmulo en el corion de la mucosa dan
2) COLESTEROLOSIS lugar a pólipos (Figura 5).
10
Episodios de pancreatitis agudas, a
veces reiterados, en vesículas aparente-
mente alitiásicas y que eran mal cátalo-
gadas como idiopáticas, pueden deberse a
microcálculos desprendidos de una coles-
terolosis vesicular..
Tratamiento
La colecistectomía es la operación reco-
mendada con el diagnostico de colecistitis
crónica o aguda litiásica, o sospecha de
neoplasia. Las dudas pueden presentarse
en una vesícula colesterolósica asintomá-
Figura Nro. 7 tica, dado que no hay evidencia cierta que
Ecografía de la vesísula colesterolósica que muestra un incremente la malignidad. Hay consenso
seudopólipo localizado
de efectuar colecistectomía en pacientes
con episodios de pancreatitis o que tienen
formas polipoideas que superen el diá-
metro de 1 cm. Es conveniente el examen
peroperatoria de la vesícula abierta. En
caso de pólipos mayores a 1,8 cm. puede
ser conveniente agregar la resección del
lecho vesicular (29) .
3) VESICULA
XANTOGRANULOMATOSA
12
La tomografía (Figuraq 12) muestra
las mismas características que en la
ecografía pero puede evidenciarse con
mayor nitidez el halo o banda hipoecoicas,
formaciones nodulares, engrosamiento de
la pared y el realce de la mucosa. El
diagnóstico puede ser de sospecha de una
xantogranuloma-tosis pero el diagnóstico
diferencial con el carcinoma es difícil (44) .
Figura Nro. 11
Ecografia de una colecistitis xantogranulomatosa La importancia radica en que ningún
estudio por imágenes puede descartar a
en pocos casos al mostrar engrosamiento prima fascia el cáncer de vesícula, por lo
de la pared vesicular sin invasión de que el diagnóstico definitivo es siempre
estructuras vecinas, sobre todo en histopatológico.
ausencia de litiasis. El engrosamiento de la
pared generalmente es total pero puede Otros estudios: En los casos que por
ser parcial. La mucosa en su mayor parte imágenes se considera resecable y no exis-
esta conservada. La existencia de senos de te una contraindicación quirúrgica la
Rokitansky-Aswchoff puede hacer sospe-
realización de una biopsia por punción no
char el diagnóstico de adenomiomatosis. es necesaria. Esta queda reservada, ya sea
Se describe como propio de esta patología con control ecográfico o tomográfico, ante
un halo o en banda hipoecoico en la pared la duda diagnóstica y sobre todo en
vesicular (1) . pacientes que no quieren operarse o
Los diagnósticos más frecuentes son tienen contraindicaciones importantes.
los de colecistitis aguda, litiasis vesicular y
o barro biliar, colestasis , y tumor vesi-
cular (1, 7,46) . Tratamiento
Los pacientes llegan a la cirugía más
frecuentemente con el diagnóstico de
carcinoma vesicular y menos con la pre-
sunción de tratarse de una xantogranu-
lomatosis vesicular.
13
La literatura pone de manifiesto la al- de esta sintomatología en ausencia de
ta tasa de conversión de la vía laparos- litiasis vesicular es altamente sugestiva de
cópica que llega al 80 % y de compli- esta afección.
caciones intraoperatorias (31 %) (31, 1,54) . El estudio con mayor sensibilidad
para el diagnóstico es la ecografía que
puede mostrar un engrosamiento de la
4) NEUROMATOSIS DE LA pared vesicular y nada más.
El diagnóstico definitivo es histológico,
VESÍCULA BILIAR pero este debe ser muy cuidadoso.
Tratamiento.
Concepto
Puede ser médico consistiendo en una
Consiste en una hipertrofia o hiper-
dieta hipograsa y la administración de
plasia del plexo neural autónomo de la
coleréticos y eventualmente antiespas-
pared vesicular caracterizado por la proli-
módicos. La realidad es que ante la
feración de fibras nerviosas, la neuro-
prolongación de estas dietas se impone en
gliosis y un aumento de células ganglio-
definitiva la colecistectomía videolapa-
nares.
roscópica.
Puede estar asociada a una neoplasia
endócrina múltiple tipo IIb (MEN IIB) y
más raramente a una neurofibromatosis
tipo I (MF1), síndrome de Cowden, E) VESÍCULA EN
poliposis juvenil, adenomas y PORCELANA
adenocarcinoma de colon y Enfermedad
La vesícula en porcelana descripta por
de Hirschsprung.
primera vez en 1929, se define como la
calcificación de la pared de la vesícula
Se presenta bajo dos formas: la
biliar. (Figura 13)
superficial o mucosa y la profunda o
adventicial.
14
Sintomatología
Muchos casos son hallazgos inciden-
Se presenta en una frecuencia tales como consecuencia de una radio-
que puede oscilar entre el 0,06 al 0,08% grafía simple o un estudio de ecografía
de las colecistectomías (41) . soli-citada por otra razón.
No se sabe cuál es el mecanismo
de producción de la misma, postulándose La sintomatología por la que cónsul-
diferentes hipótesis entre las que se tan los pacientes es aquella compa-tible
cuenta el trastorno del metabolismo del con una litiasis vesicular, en forma de
calcio, o un tipo especial de colecistitis cólicos, intolerancia a los colecistoqui-
crónica por hemorragia en la pared y neticos, dispepsia de tipo biliar con diges-
posterior calcificación de la misma. tiones lentas en un 67%. Otros pacientes
acuden a la consulta con síntomas
compatible con colecistitis y en un
pequeño porcentaje el diagnóstico es el
resultado de un hallazgo incidental.
Imágenes
La radiografía directa de abdomen
es uno de los medios más importantes
para el diagnóstico mostrando la
calcificación total o parcial de la vesícula.
La Ecografía hepato-bilio-pancreática,
Figura Nro. 14 que nos informa sobre la calcificación total
Ecobrafia y vesícula en porcelana resecada. o parcial de la vesícula, la presencia de
litiasis vesicular, el estado de la pared,
Otra hipótesis la postula como una coexistencia de litiasis, estado de la vía
complicación de la colecistitis xantogranu- biliar
lomatosa, la litiasis vesicular y otras La tomografía computada en general
colecistitis crónicas. Esta afección se confirma los hallazgos anteriores y darnos
produce con mayor frecuencia entre la 5ta mayor información de otras patologías
y 6ta década de la vida con una incidencia asociadas.
mayor en mujeres en relación 5 a 1 en capítulo
relación con los hombres.
15
Figura Nro. 15
Vesicula con calcificaciones de la pared. Litiasis y abundante barro biliar rico en
calcio (aspecto de masilla) característico en esta patología.
16
e) Colecistopatías no litiásicas ni
tumorales infrecuentes
Figura Nro. 16
Corte histológico a pequeño aumento de una colecistitis
eosinofílica.
17
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