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GUA DE PRCTICA CLNICA

GPC

Diagnstico y Tratamiento

E NFERMEDAD DE C ROHN
En poblacin adulta

Gua de Referencia Rpida


Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-723-14

Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta

ndice
1. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD DE CROHN ............................................................................... 3
2. DEFINICIN Y CONTEXTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN ............................................................. 4
3. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE CROHN....................................................................... 5
4. ESCALA DE CLASIFICACIN CLNICA ..................................................................................................11
5. DIAGRAMAS DE FLUJO ..........................................................................................................................14

Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta

1. Clasificacin de la Enfermedad de Crohn


K50.0 ENFERMEDAD DE CROHN DEL
INTESTINO DELGADO
K50.1 ENFERMEDAD DE CROHN DEL INTESTINO GRUESO
GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE
CROHN EN POBLACION ADULTA

Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta

2. Definicin y Contexto de la Enfermedad


de Crohn
La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son las dos principales formas de enfermedad inflamatoria
intestinal. A pesar de algunas caractersticas comunes, estas formas pueden distinguirse por las
diferencias en la predisposicin gentica, factores de riesgo, caractersticas clnicas, endoscpicas e
histolgicas. La causa exacta de la enfermedad inflamatoria intestinal es desconocida; Sin embargo los
individuos genticamente susceptibles parecen tener una respuesta desregulada inmune de la mucosa
desregulada para la flora intestinal lo que resulta en la inflamacin intestinal (Ords, I 2012)Varios
estudios han reportado que la incidencia de la EII se ha incrementado notablemente en la ltima parte del
siglo 20, mientras que otros estudios han sugerido una meseta o incluso disminucin de la incidencia en
ciertas regiones geogrficas. Para los estudios de prevalencia, las estimaciones de colitis ulcerativa iban de
4,9 505 por 100,000 en Europa, 4,9 a 168,3 por 100,000 en Asia y el Medio Oriente, y 37,5 a 248,6 por
100,000 en Amrica del Norte, y las estimaciones de EC variaron desde 0,6 hasta 322 por 100,000 en
Europa, 0,88 a 67,9 por 100,000 en Asia y el Medio Oriente, y 16,7 a 318,5 por 100,000 en Amrica del
Norte (Molodecky N, 2012)

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3. Historia Natural de la Enfermedad de


Crohn
DIAGNOSTICO CLINICO

No se dispone de un estndar de oro para el diagnstico de EC. El diagnstico se confirma


mediante la evaluacin clnica y una combinacin de hallazgos endoscpicos, histolgicos,
radiolgicos y/o investigaciones bioqumicas.
No existe un ndice nico con el que se pueda cuantificar la actividad de la enfermedad para
permitir una evaluacin objetiva
Las pruebas genticas actualmente no se recomiendan para el diagnstico de rutina de la EC.
El dolor abdominal crnico y/o diarrea en individuos jvenes sugiere la posibilidad de EC, sobre
todo cuando se acompaa por la prdida de peso y fiebre.
Una historia clnica completa debe incluir un interrogatorio detallado acerca del inicio de los
sntomas, viajes recientes, intolerancia a los alimentos, medicamentos (incluidos antibiticos y
anti- inflamatorios no esteroideos) y antecedente de apendicectoma
El examen fsico incluye estado general, pulso, presin arterial, temperatura, sensibilidad
abdominal, bsqueda de distensin, obstruccin intestinal, masas palpables o sangrado rectal
pueden indicar EC. Se requiere de inspeccin perianal, oral y examen rectal digital. Las lesiones
perianales caractersticas debern ser evaluadas preferentemente por cirujanos colorrectales
familiarizados con EC). Adems se recomienda evaluacin de peso e ndice de masa corporal.
A pesar de que la aparicin de la EC es por lo general en edades tempranas, no es raro en las
personas mayores.

Investigue signos de respuesta aguda y/o crnica inflamatoria, anemia, deplecin de volumen y signos
de desnutricin o mala absorcin. Las pruebas iniciales de laboratorio incluyen:

Biometra hemtica
Velocidad de sedimentacin globular (VSG)
Protena C reactiva (PCR)
Pruebas de heces
Bsqueda de la toxina de Clostridium difficile
Calprotectina fecal
Protenas totales y albmina en suero

Durante el interrogatorio se debe documentar la exposicin a factores de riesgo que ya estn bien
establecidos como el tabaquismo, la historia familiar y gastroenteritis infecciosa reciente.

DIAGNOSTICO ENDOSCPICO
Para establecer el diagnstico de EC se requiere de ileocolonoscopia y biopsias del leon terminal, as
como de cada segmento del colon en busca de evidencia microscpica de EC.
Para el diagnstico de EC es necesario realizar:

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Ileocolonoscopia
Endoscopia alta
Examen histopatolgico

Independientemente de los hallazgos en la ileocolonoscopia, se recomienda examinar la ubicacin y la


extensin de cualquier lesin en el tracto gastrointestinal superior o intestino delgado.
Durante la endoscopia inferior deben buscarse intencionadamente lesiones discretas o segmentarias
(denominados lesiones a saltos) con apariencia de adoqun, lceras longitudinales de forma irregular,
mltiples ulceraciones aftosas, estrechamiento y/o estenosis anormal y fstulas (fstulas internas y/o
externas).
Durante la endoscopia superior deben buscarse intencionadamente lesiones con apariencia como la
articulacin de un bamb, un aspecto en forma de muesca, aspecto de adoquines, mltiples
ulceraciones aftosas, erosin irregular en forma de lceras, protuberancias en forma de cuentas,
pliegues nodulares, membrana mucosa granular y estenosis.
Los exmenes del tracto gastrointestinal inferior (usando endoscopia o radiografa con enema de bario)
son casi indispensables para realizar un diagnstico de la EC.
Incluso despus de que se ha hecho un diagnstico definitivo, es preferible examinar al paciente usando
la radiografa de intestino delgado contrastada y la endoscopia gastrointestinal superior.

DIAGNOSTICO RADIOLGICO
Los estudios de imagen son de ayuda para establecer el diagnstico de EC y su utilidad es variable
dependiendo de las condiciones clnicas del paciente. Entre los que se encuentran:
Tomando en cuenta la disponibilidad del recurso en cada centro, usualmente son recomendados:

Enterografa o enteroclisis por RM o TC


TC
RM
Colon por enema
Trnsito intestinal

Los estudios contrastados pueden evidenciar lceras longitudinales (aspecto esclertico asimtrico),
con aspecto de empedrado, estenosis, lceras aftosas, lceras irregulares, fisuras y fstulas.
La enteroscopia de doble baln (EDB) debe reservarse para situaciones especficas en las que la toma de
biopsia de las reas sospechosas es importante para el diagnstico o cuando una dilatacin de estenosis
est indicada.
La TC y la ecografa abdominal son tiles para evaluar el alcance y la gravedad de la inflamacin
gastrointestinal, y para detectar la formacin de abscesos.
En la presentacin aguda son tiles:

Trnsito intestinal. Evala la extensin de la enfermedad, as como alteraciones de la perstalsis,

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anormalidades de la mucosa (lceras) y estenosis.

Ecografa transabdominal. Permite evaluar cambios entricos (engrosamiento), cambios


perientricos (adenopatas, abscesos y alteraciones de la grasa mesentrica). El doppler ayuda a
la
deteccin
de
hiperemia
de
la
pared
del
intestino
y
apoya
en
la
distincin entre enfermedad crnica y activa

Tomografa computada. Permite valorar extensin y severidad de la enfermedad. Evala


anomalas luminales: ulceraciones y engrosamiento de pared, as extraluminales: fstulas,
abscesos y linfadenopatas.

DIAGNOSTICO HISTOLGICO
Como primera instancia debe descartase cualquier proceso infeccioso y/o neoplsico. Adems de lo
anterior debe considerarse que no existen datos histolgicos patognomnicos que establezcan el
diagnstico de enfermedad de Crohn, sin embargo la presencia de ciertos hallazgos combinados con los
datos clnicos del paciente son altamente sugestivos de la enfermedad:

Granulomas no caseificantes
Fisuras
Ulceras
Metaplasia foveolar
Inflamacin crnica trasmural (cuando se disponga de pieza quirrgica)

El diagnstico definitivo se realiza con base a la entrevista mdica, exploracin fsica, resultados de las
pruebas de laboratorio, investigaciones gastrointestinales endoscpicas, radiolgicas e histolgicas
Al momento de establecer el diagnstico es conveniente especificar la variedad de la enfermedad con
base en la clasificacin de Montreal as como el grado de actividad con base en CDAI o HarveyBradshaw.

UTILIDAD DE LOS COMPUESTOS 5-AMINO SALICLICOS

Los compuestos 5-ASA (mesalazina y sulfasalazina) pueden ser utilizados en pacientes con
enfermedad leve. Ver definiciones en la version extensa de esta guia.

En personas que se niegan, no toleran o en los que est contraindicado el tratamiento con
glucocorticosteroides, considere 5-ASA para el tratamiento de la primera presentacin o cuando
existe solo una exacerbacin en un perodo de 12 meses. Explique que el 5-ASA es menos eficaz que
un glucocorticosteroide convencional o budesonida, pero puede tener menos efectos secundarios
que un glucocorticosteroide convencional

Es importante evaluar al pacientes con forma individual considerando sus antecedes y factores
pronsticos antes de realizar las indicaciones de tratamiento. As como establecer su esquema de
vigilancia clnica, radiolgica y endoscpica.

Dado el seguimiento de los diversos reporte en pacientes con EC Crohn se sugiere realizar
evaluacin del clnica del paciente entre la semana 8 a 12 de utilizar el tratamiento.

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No ofrecer tratamiento de mantenimiento es una opcin para algunos pacientes

PAPEL DE LOS ESTEROIDES E INMUNOMODULADORES

En pacientes con EC moderada la terapia con esteroides convencionales logra la induccin a la


remisin, sin embargo no funciona como terapia de mantenimiento.

Se sugiere no usar tiopurina en monoterapia para inducir la remisin en pacientes con enfermedad
moderada a grave

Durante la reduccin de esteroides (5-10 mg/semanales) debern vigilarse datos clnicos para la
identificacin temprana de cortico-resistencia; a partir de los 20 mg de prednisona (conviene
evaluar datos clnicos para identificar tempranamente cortico-dependencia) disminuir de 2.55mg/semana hasta suspensin. (ver definiciones)

En pacientes con EC en remisin inducida por esteroides recomendamos el uso de tiopurinas para
mantenimiento

Despus del primer brote y de la remisin obtenida con esteroide, una tiopurina o metotrexate
deben ser consideradas para mantenimiento de la remisin.

Los pacientes en mantenimiento con azatioprina debe considerarse la suspensin de este despus
de 4 aos de remisin. El riesgo- beneficio deben plantearse de manera individual

En la primera presentacin, si la remisin se ha alcanzado con esteroides sistmicos, una tiopurina


(azatioprina y 6-mercaptopurina) o metotrexate deben ser considerados para el tratamiento de
mantenimiento.

Se recomienda mantenimiento con azatioprina en enfermedad extensa.

Azatioprina, mercaptopurina o metotrexato en monoterapia no son tiles para inducir la remisin.

En pacientes con EC moderada en quienes ha fallado el tratamiento con esteroides (refractarios,


dependientes o intolerantes) y no alcanzan la remisin, el metotrexate y la terapia anti-TNF
representan una opcin de tratamiento.

En pacientes con EC en remisin inducida por esteroides sugerimos usar metotrexate como terapia
de mantenimiento.

BENEFICIOS DE LA INTERVENCIN TEMPRANA CON TERAPIA


BIOLGICA

Los anti-TNF estn indicados en EC moderada a grave que no responden o son intolerantes al
tratamiento convencional y son dependientes de esteroides.

Se recomienda el uso de anti-TNF en combinacin con tiopurinas sobre tiopurina sola para inducir la
remisin en pacientes que tienen EC moderada a severa

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Se recomienda el uso de anti-TNF en monoterapia para inducir remisin en pacientes con EC


moderada a grave sobre la monoterapia con tiopurina

La informacin respecto a dosis incrementadas o ms frecuentes de anti-TNF en pacientes con


antecedente de falla o hipersensibilidad es controversial. La opcin es aplicar un anti-TNF diferente.
Un meta-anlisis report que en estos casos certolizumab pegol puede representar una alternativa
teraputica.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Los antibiticos y azatioprina / mercaptopurina debe utilizarse como la primera eleccin de terapia
para la EC perianal compleja en combinacin con la terapia quirrgica, a pesar de la falta de clnica
ensayos

Infliximab o adalimumab se debe utilizar como una segunda lnea mdica tratamiento

La presencia de un absceso perianal debe ser descartado y si est presente debe ser drenado como
con carcter de urgencia

Cuando la fistula perianal es nica y asintomtica no se realiza tratamiento. Si la fistula es


sintomtica el tratamiento es la colocacin de seton o fistulotomia y se debe aadir antibitico
metronidazol (750-1500 mg / da) o ciprofloxacina (1.000 mg / da

La colocacin de Seton se recomienda para las fstulas complejas. El momento de la eliminacin


depende de la terapia posterior.

La ciruga siempre debe ser considerada una opcin en la enfermedad localizada.

SEGUIMIENTO
El seguimiento y la toma de decisiones depender de la ubicacin del paciente en la evolucin natural de
la enfermedad, considerando riesgos y beneficios de manera individual
Durante el seguimiento los estudios de imagen que pueden ofrecer informacin til son:

Trnsito intestinal y el colon por enema: muestran engrosamiento y distorsin de las vlvulas
conniventes, separacin de asas o conglomerados de las mismas por el involucro mesentrico,
estenosis segmentarias con dilatacin pre-estentica con lceras y rigidez de las asas por
fibrosis, adems de reduccin de la peristalsis.

Ecografa transabdominal. Es particularmente til en el seguimiento por ser libre de radiacin,


muestra el engrosamiento de la pared, ulceraciones, fisuras profundas, afeccin de la grasa
mesentrica, edema o fibrosis, segmentos afectados, aperistlticos y rgidos, preestenticos
dilatados, fstulas.

La ecografa transrectal est indicado en las fstulas perianales.

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Tomografa computada. Demuestra los segmentos involucrados, afeccin mesentrica, fstulas,


dilataciones preestenticas, fibrosis mesentrica.

Resonancia magntica. Es especialmente til cuando queremos un estudio libre de radiacin.


Est indicada cuando hay sntomas de EC y la ileoscopa es normal. Otras indicaciones son: falla
en el tratamiento, sospecha de enfermedad obstructiva, complicacin extraluminal y
planificacin de reseccin quirrgica o recurrencia.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

El mdico familiar deber enviar a su Hospital General de Zona correspondiente a todo paciente
con sospecha de Enfermedad de Crohn para su evaluacin

Todo paciente con diagnstico inicial de Enfermedad de Crohn debe ser referido a las Unidades
que cuenten con Clnicas de Enfermedad Inflamatoria para una evaluacin integral.

Pacientes ya con diagnstico establecido, con respuesta parcial, actividad persistente o recada.

Pacientes con complicaciones como: Estenosis con sntomas obstructivos, Enfermedad


Fistulizante, Perforacin, Megacolon o Hemorragia Persistente, debern ser Evaluados por el
Servicio de Ciruga

Todo paciente deber ser enviado con los siguientes estudios de laboratorio y gabinete:
Biometra Hemtica, Pruebas de Funcionamiento Heptico, VSG, PCR, Sangre oculta en heces,
Coprocultivo, Coproparasitoscpico, Panel Viral (B, C y VIH), idealmente enviar estudio de
ileocolonoscopia, laminillas y bloque de parafina y reporte histolgico.

1.
2.
3.

Criterios de contrarreferencia:
Pacientes con factores de buen pronstico.
Pacientes en remisin.
Pacientes que no acepten tratamiento anti TNF.

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4. Escala de Clasificacin Clnica


Clculo del ndice de actividad de la Enfermedad de Crohn
(Crohns Disease Activity Index [CDAI])
1

Suma x
factor

1 Nmero de heces liquidas o muy blandas

X2=

2 Dolor abdominal (no = 0, leve = 1,


moderado = 2, grave = 3)

X5=

3 Estado general (bueno = 0, regular =


1,malo = 2, muy malo = 3, terrible = 4)

X7=

4 Nmero de las siguientes 6


manifestaciones clnicas en la ltima
semana
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Subtotal

X20=

Artritis/artralgia
Iritis/uvetis
Eritema nudoso/pioderma/aftas
Fisura anal/fistula/absceso
Otras fistulas
Fiebre > 38,5 C

5 Toma de antidiarreicos 30 = (no = 0, si =


1)

X30=

6 Masa abdominal 10 =(no = 0, dudosa =


2, si = 5)

X10=

7 Hematocrito 6 =

X6=

(47%: hematocrito actual en varones)


(43%: hematocrito actual en mujeres)
8 Peso corporal = ? Peso estndar = ? 1 =

X1=

Porcentaje por debajo del peso estndar

Los apartados 1, 2 y 3 hacen referencia a lo ocurrido al paciente durante los 7 das previos a la
Consulta.
Para la inclusin en ensayos clnicos, se consideran activos los pacientes con CDAI 220.
Se considera remisin un CDAI < 150 y se considera respuesta una disminucin en el CDAI 100
puntos.
Se considera recidiva un CDAI > 150 con un incremento de 100 puntos respecto al valor basal

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Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta

Criterios de Lennard-Jones
Clnica o
endoscopia

Radiologa

Biopsias

Muestra
quirrgica

Lesin digestiva alta

Lesin anal

Distribucin segmentaria

Lesin transmural
Fisura

Absceso

Fistula

Estenosis
Hallazgos histolgicos
Ulcera
Agregados linfoides
Granulomas

+
+
+
+

+
+
+

Se considera enfermedad de Crohn definida cuando concurre la presencia de granulomas en el estudio histolgico junto a otro criterio
o, en ausencia de granulomas, existencia de 3 criterios. Se define la enfermedad como probable con 2 criterios en ausencia de
granulomas

Clasificacin de Montreal de la Enfermedad de Crohn


Edad
al Localizacin
diagnostico
L1: ileal
A1: 16 aos
A2: 17-40 aos
A3: >40 aos

L2: Clica
L3: ileocolica
L4: gastrointestinal alta (se aade a
cualquiera de las anteriores si est
presente)

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Patrn evolutivo
B1: no obstructivo no fistulizante
(inflamatorio)
B2: Obstructivo (fibroestenosante)
B3: fistulizante
Aadir p a cualquiera de las
anteriores si existe participacin
perianal

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ndice de actividad de la Enfermedad de Crohn simplificado de The Harvey-Bradshaw


Puntuacin
Bienestar general

0
Bien

Dolor abdominal
Diarrea
Tumoracin

Nada
Leve
Moderado
1 por cada deposicin liquida en el da
No
Dudoso
Bien definida

Complicaciones

Puntaje total

1
Un poco

2
Mal

3
Muy mal

4
Extremadamente
mal

Severo

Definida
y
dolor intenso
1 por cada tem; artralgia, uvetis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, aftas,
fisura anal, nuevas fistulas o abscesos
<=4 Remisin
5-9 Moderadamente activo
>9 Marcadamente activo

Perfil de seguridad previo a inicio de anti-TNF


PPD
Telerradiografa de trax
Panel viral: VHB, VHC, VIH
Biometra hemtica
Pruebas de funcin heptica
Perfil inmunolgico
Examen general de orina
Urocultivo
Coprocultivo/coproparasitoscopico
TORCH
Protena C Reactiva
PPD: Prueba cutnea de la tuberculina, VHB: Virus hepatitis B, VHC: Virus Hepatitis C, VIH: Virus de inmunodeficiencia
humana, TORCH: Toxoplasmosis, Otras (sfilis, varicela-zoster, parvovirus B19), Rubeola, Citomegalovirus y Herpes

Terapia de mantenimiento (Vigilancia de eventos adversos)


Terapia convencional
Terapia anti-TNF
5-ASA
Inmunomodulador
c/3-4 meses

Biometra
hemtica
Creatinina

Infliximab:
evaluar
previo
a
infusion
Adalimumab: evaluar
c/3 meses

Pruebas
de
funcionamiento
heptico
Cada
6
meses
revaloracin con:

13

Biometra hemtica
Pruebas
de
funcionamiento
heptico
Examen general de orina

Coproparacitoscopico/coprocultivo
PPD
Telerradiografa de trax
Panel viral: VHB, VHC, VIH
TORCH

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5. Diagramas de Flujo

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Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de
Autor
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
2014
ISBN en trmite

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