La presente revisión revisará la epidemiología, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, tratamiento

de la coledocolitiasis.
La coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común o colédoco.
EPIDEMIOLOGÍA
Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición III, se calcula que la prevalencia de litiasis vesicular es
de aproximadamente 20,5 millones (6,3 millones de hombres y 14,2 de mujeres) en los E.E.U.U.,
mientras que en Europa se informa que varían
entre el 5,9% y el 21,9% de la población. Entre aquellos la incidencia exacta y la prevalencia de
coledocolitiasis no se conocen, pero se ha estimado que 5-20% tienen coledocolitiasis en el momento de
la colecistectomía, la incidencia aumenta con la edad. (5)
En los países occidentales, la mayoría de las coledocolitiasis son secundarias al paso de cálculos
procedentes de la vesícula biliar. La coledocolitiasis primaria (formación de cálculos dentro del colédoco)
es menos común. Ocurre típicamente en el contexto de la estasis biliar (fibrosis quística), resultando en
una mayor propensión a la formación de piedras intraductales. Los adultos mayores con grandes
conductos biliares están en alto riesgo de formación de cálculos biliares primarios, como aquellos con
infección recurrente o persistente del sistema biliar, fenómeno observado más comúnmente en Asia
oriental. (2)
Las causas de la coledocolitiasis primaria afectan a menudo difusamente el tracto biliar, por lo que los
pacientes pueden tener tanto cálculos biliares extrahepáticos como intrahepáticos. Las piedras
intrahepáticas pueden ser complicadas por la colangitis piogénica recurrente. (4)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes con coledocolitiasis típicamente presentan dolor de tipo biliar y pruebas de laboratorio que
revelan un patrón colestásico como anomalía en las pruebas hepáticas (bilirrubina y fosfatasa alcalina
elevadas). Los pacientes con coledocolitiasis no complicada son típicamente afebriles y tienen un
recuento sanguíneo completo y niveles de enzimas pancreáticas normales. Ocasionalmente, los pacientes
son asintomáticos. En estos pacientes, se puede sospechar el diagnóstico debido a análisis anormal de
pruebas hepática, anomalías en estudios de imagen obtenidos por razones no relacionadas, o cuando un
colangiograma intraoperatorio hecho durante colecistectomía sugiere la presencia de un cálculo en el
colédoco. (2)
Las complicaciones incluyen pancreatitis y colangitis agudas. En la pancreatitis aguda suelen haber
niveles elevados de enzimas pancreáticas séricas, y en la colangitis aguda a menudo hay fiebre y
leucocitosis. Raramente, los pacientes con obstrucción biliar de larga duración desarrollan cirrosis biliar
secundaria. (5)
Coledocolitiasis no complicada
Síntomas - La mayoría de los pacientes con coledocolitiasis son sintomáticos, aunque ocasionalmente son
asintomáticos. Los síntomas asociados incluyen dolor en cuadrante superior derecho o epigástrico,
náuseas y vómitos. El dolor es a menudo más prolongado de lo que se observa en el cólico biliar típico
(que típicamente se resuelve dentro de las 6h primeras). El dolor de la coledocolitiasis se resuelve cuando
el cálculo pasa espontáneamente o se elimina. Algunos pacientes tienen dolor intermitente debido al
bloqueo transitorio del colédoco, el mismo que ocurre cuando hay retención y flotación de cálculos dentro
del conducto biliar, un fenómeno conocido como un efecto de "válvula de bola". (2)
Examen físico
Los pacientes a menudo tienen hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho o en epigastrio, también
pueden estar ictéricos. El signo de Courvoisier (vesícula biliar palpable) se puede ver cuando se desarrolla
la dilatación de la vesícula biliar debido a una obstrucción del colédoco. Se asocia más a menudo con la
obstrucción maligna del colédoco, pero se ha reportado en coledocolitiasis. (5)
Pruebas de laboratorio - Las concentraciones séricas de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato
aminotransferasa (AST) están típicamente elevadas precozmente en el curso de la obstrucción biliar.
Posteriormente, las pruebas hepáticas se elevan típicamente en un patrón colestásico, con aumentos de la
bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) que exceden las elevaciones
de ALT y AST. (4,2)
Varios estudios han intentado estimar el valor predictivo de las pruebas de química hepática y de imagen
para coledocolitiasis:
● Un metanálisis de 22 estudios evaluó el papel predictivo de los hallazgos de múltiples exámenes y las
pruebas utilizadas en el diagnóstico de coledocolitiasis, incluyendo bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina.
Una elevación de la bilirrubina sérica tenía una sensibilidad del 69% y una especificidad del 88%. Para
elevaciones de la fosfatasa alcalina sérica, los valores fueron 57 y 86%, respectivamente. (2)
● Un estudio de 1002 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica para colelitiasis evaluó 5
pruebas bioquímicas hepáticas para predecir la coledocolitiasis: GGT sérica, fosfatasa alcalina, bilirrubina
total, ALT y AST [11]. Las sensibilidades oscilaron entre 64% para AST y 84% para GGT, y las
especificidades oscilaron entre 68% para la ALT y 88% para la bilirrubina. Los niveles séricos elevados
de GGT, fosfatasa alcalina y bilirrubina fueron predictores independientes de un cálculo en el colédoco en
el análisis multivariable (OR: 3,2; 2,0 y 1,4, respectivamente). (2)
● Un estudio que tuvo como objetivo evaluar la utilidad de los predictores clínicos de coledocolitiasis
establecidos por las directrices de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal para la sospecha
de coledocolitiasis en pacientes con riesgo intermedio. En 2014, 109 pacientes con riesgo intermedio de
coledocolitiasis se sometieron a ecografía endoscópica. El patrón oro para la coledocolitiasis fue la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o el seguimiento clínico. Con base en hallazgos
ecográficos endoscópicos, se sospechó coledocolitiasis en 18 pacientes, y se extrajo en 17 pacientes, y
estuvo ausente en los 91 restantes que no mostraron signos de ecografía endoscópica. Entre los 2 factores
fuertes (diámetro del colédoco > 6mm y bilirrubina 1,8-4 mg/dl) y 3 predictores clínicos moderados
(prueba bioquímica hepática anormal con excepción de bilirrubina, edad> 55a y pancreatitis biliar),
28,8% de los pacientes con uno de los predictores fuertes tenían coledocolitiasis; sin embargo, sólo el
3,5% de los pacientes con cualquiera de los predictores moderados. Como resultado, sólo los predictores
clínicos fuertes mostraron previsibilidad: aumento del nivel de bilirrubina (OR 3,23; IC 90%: 0,85-12,28)
y dilatación del diámetro del colédoco (OR 5,83; IC 90%: 1,93-17,57). (5)
● Un estudio de 195 pacientes trató de determinar qué parámetros radiológicos o serológicos que mejor
predijeron los cálculos en el colédoco. Se excluyeron los pacientes con pancreatitis. Los parámetros
medidos rutinariamente en las pruebas de función hepática incluyeron fosfatasa alcalina, alanina
transaminasa y bilirrubina. 71 pacientes tenían cálculos en el colédoco en la CPRM. El aumento de los
niveles de la fosfatasa alcalina en la admisión demostró una correlación con los cálculos en el colédoco
(AUC: 0,619, odds ratio [OR]: 3,16; p = 0,06). En la ecografía, un colédoco dilatado (OR: 3,76, p <0,001)
y dilatación de conductos intrahepáticos (OR: 5,56, p <0,001) fueron predictores altamente significativos.
Sin embargo, sólo el 37% de los pacientes tenían un colédoco dilatado en la ecografía. La elevación
continua de los parámetros de pruebas de función hepática, particularmente fosfatasa alcalina (AUC:
0.707, OR: 4.64, p <0.001) y alanina transaminasa (AUC: 0.646, OR: 5.40, p <0.001), mostraron una
correlación significativa con los cálculos del colédoco. Las elevaciones en curso (aunque sean menores)
de los parámetros de la prueba de la función hepática deben inducir la necesidad de excluir los cálculos
del colédoco incluso en presencia de un diámetro normal del colédoco en la ecografía. Este estudio
confirma que en el manejo de la sospechada sintomática de coledocolitiasis en pacientes sin pancreatitis,
parámetros elevados persistentemente de pruebas de función hepática deben merecer definitiva imagen
del árbol biliar. (4)
Dado que las pruebas hepáticas pueden ser elevadas debido a una amplia variedad de etiologías, el valor
predictivo positivo de las pruebas hepáticas elevadas es pobre. Por otro lado, el valor predictivo negativo
de las pruebas hepáticas normales es alto. Por lo tanto, las pruebas hepáticas normales juegan un papel
más importante en la exclusión de coledocolitiasis que el de las pruebas hepáticas elevadas en el
diagnóstico. (2)
El mejoramiento de los análisis hepáticos séricos combinados con la resolución de los síntomas sugiere
que un paciente con coledocolitiasis ha eliminado espontáneamente el cálculo biliar. (5)
Coledocolitiasis complicada - Las dos principales complicaciones asociadas con la coledocolitiasis son la
pancreatitis y la colangitis agudas. Además de los hallazgos asociados con la coledocolitiasis no
complicada, los pacientes con pancreatitis biliar típicamente presentan náuseas, vómitos, elevaciones de
la amilasa y lipasa séricas (> a 3 veces el límite superior de la normalidad) y/o hallazgos de imágenes
sugestivos de pancreatitis aguda. (1)
Los pacientes con colangitis aguda a menudo se presentan con la tríada de Charcot (fiebre, dolor en el
cuadrante superior derecho e ictericia) y leucocitosis. (5) En casos graves, la bacteriemia y la sepsis
pueden conducir a hipotensión y alteración del estado mental (pentada de Reynolds). (4)
La obstrucción biliar de larga duración por diversas causas, incluyendo cálculos en el colédoco, puede
resultar en una enfermedad hepática que puede progresar a la cirrosis, un fenómeno conocido como
cirrosis biliar secundaria. Aunque rara vez en el marco de cálculos en las vías biliares, la cirrosis biliar
secundaria puede resultar en las mismas complicaciones relacionadas con la cirrosis que se producen con
otras etiologías. Se ha demostrado que el alivio de la obstrucción biliar resulta en la regresión de la
fibrosis hepática en pacientes con cirrosis biliar secundaria en el contexto de pancreatitis crónica y quistes
del colédoco. Es probable, pero no se sabe, si la remoción del cálculo da lugar a una mejora similar en la
enfermedad hepática en pacientes con coledocolitiasis inducida por la cirrosis biliar secundaria. (5)
DIAGNÓSTICO – Ante la sospecha, la confirmación del diagnóstico, se la hace con una combinación de
pruebas de laboratorio y estudios de imagen. El primer estudio de imagen obtenido es típicamente un
ultrasonido transabdominal. Pruebas adicionales pueden incluir colangiopancreatografía por resonancia
magnética (MRCP), ecografía endoscópica (EUS) y/o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE). (1)
El objetivo de la evaluación diagnóstica es confirmar o excluir la presencia de cálculos en el colédoco
utilizando la modalidad de imagen menos invasiva, más precisa y más rentable. El enfoque específico está
determinado por el nivel de sospecha clínica, disponibilidad de modalidades de imagen y factores del
paciente (contraindicaciones para una prueba). (5)
DIAGNOSTICO
En pacientes con sospecha de Coledocolitiasis cuando presentan dolor en el cuadrantes superior derecho,
con enzimas hepáticas elevadas (fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa y bilirrubina).
Junto con los exámenes de laboratorio y la ecografía transabdominal, se han desarrollado una lista de
predictores que estratifican a un paciente como de alto riesgo, riesgo intermedio, o bajo riesgo ante una
coledocolitiasis. (6)
● Los pacientes de alto riesgo se dirigen a la CPRE con eliminación de piedras, seguida de
colecistectomía electiva.
● Los pacientes con riesgo intermedio se someten a EUS o MRCP preoperatoria, o proceden a
colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria o ultrasonografía. Si se encuentra una
piedra en el preoperatorio, los pacientes deben proceder a ERCP con eliminación de piedras, seguido de
colecistectomía electiva, siempre que se hayan observado cálculos biliares o lodos en la imagen
preoperatoria.
● Los pacientes de bajo riesgo pueden proceder directamente a la colecistectomía sin pruebas adicionales,
siempre que se hayan observado cálculos biliares o lodos en la imagen preoperatoria. (6)

"Muy fuertes" predictores

• La presencia de una piedra del conducto biliar común en la ecografía transabdominal
• Colangitis aguda clínica
• Una bilirrubina sérica mayor de 4 mg / dL (68 micromol / l)

"Fuertes" predictores
• Un conducto biliar dilatado en la ecografía (más de 6 mm en un paciente con vesícula biliar in situ)
• Una bilirrubina sérica de 1,8 a 4 mg / dL (31 a 68 micromol / l)

Predictores "Moderados"
• Prueba bioquímica hepática anormal que no sea la bilirrubina
• Edad mayor de 55 años
• La pancreatitis biliar clínica

(1)
Utilizando los predictores anteriores, los pacientes se estratifican como:
● Alto riesgo
Al menos un predictor muy fuerte y / o
Ambos fuertes predictores
● Riesgo intermedio
Un fuerte predictor y / o
Por lo menos un predictor moderado
● Bajo riesgo
•Sin predictores (7)

Pacientes de alto riesgo

Los pacientes clasificados como de alto riesgo de coledocolitiasis tienen una probabilidad estimada de
tener una piedra del conducto biliar común> 50 por ciento. En estos pacientes, el primer paso apropiado
en el tratamiento es la ERCP con la eliminación de cualquier cálculos de la vía biliar común, seguida de
colecistectomía electiva. (7)

Pacientes de riesgo intermedio

Los pacientes de riesgo intermedio tienen una probabilidad estimada de 10 a 50 por ciento de tener una
piedra del conducto biliar común. Tales pacientes requieren evaluación para descartar la coledocolitiasis,
pero el riesgo no es lo suficientemente alto como para justificar ir directamente a la CPRE. Las opciones
menos invasivas para detectar la coledocolitiasis incluyen EUS y MRCP. (6)
Debido a que no es invasiva, MRCP es a menudo la primera prueba realizada para buscar calculos. Si es
positivo, los pacientes deben someterse a CPRE. En la mayoría de los casos, si la MRCP es negativa, el
paciente puede proceder a la colecistectomía electiva (siempre que se hayan demostrado cálculos biliares
o lodos biliares en imágenes preoperatorias). Sin embargo, si la CPRM es negativa, pero la sospecha de
una piedra del conducto biliar común sigue siendo moderada a alta (por ejemplo, en un paciente cuyas
pruebas de laboratorio no están mejorando), EUS es el siguiente paso apropiado. En muchos centros, el
endoscopista que realiza la EUS puede realizar una CPRE durante la misma sesión si se encuentra una
piedra.
Una alternativa a la imagen preoperatoria es proceder a la colecistectomía laparoscópica con
colangiografía intraoperatoria o ultrasonografía, siempre que esté disponible un cirujano experimentado
con las técnicas. (7)

Pacientes de bajo riesgo

Se estima que los pacientes de bajo riesgo tienen una probabilidad <10 por ciento de tener una piedra del
conducto biliar común. Si los cálculos biliares o los lodos están presentes dentro de la vesícula biliar en la
ecografía transabdominal y el paciente es un buen candidato quirúrgico, el paciente debe proceder a la
colecistectomía sin imágenes del conducto biliar común preoperatoria o intraoperatoria. Las terapias
alternativas, como la disolución médica de cálculos biliares, pueden ser consideradas para pacientes que
no son candidatos quirúrgicos.
Si no hay evidencia de cálculos biliares en la imagen, se deben buscar explicaciones alternativas para el
dolor del paciente.(6)

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

Pancreatitis aguda concomitante

Si proceder directamente a la CPRE en pacientes con pancreatitis aguda depende de si el paciente
también tiene colangitis aguda. Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda deben someterse a
CPRE temprana. En los pacientes con pancreatitis aguda, pero la evidencia equívoca de cálculos en las
vías biliares (p. Ej., Mejora de las pruebas enzimáticas hepáticas y / o mejoría o resolución del dolor), la
CPRM o EUS seguida por CPRE sólo si la EUS / Porque puede detectar cálculos del conducto biliar, pero
no se asocia con pancreatitis. (1)

Colecistectomía previa
 Algunas veces se sospecha coledocolitiasis en un paciente previamente sometido a colecistectomía. La
coledocolitiasis puede ocurrir en este contexto si un cálculo biliar escapa de la vesícula biliar durante la
colecistectomía o si hay formación de cálculos dentro del conducto biliar común.
En estos pacientes, la ecografía transabdominal es menos útil porque un conducto bilioso común dilatado
visto en la ecografía puede ser el resultado de una piedra común del conducto biliar, o puede ser el
resultado de la colecistectomía. Después de la colecistectomía, el conducto biliar común puede dilatarse a
10 mm. (1)
CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE IMAGEN

ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL
El estudio de imagen inicial de elección en pacientes con sospecha de cálculos biliares comunes. Se
explora el cuadrante superior derecho. Puede evaluar la colelitiasis, la coledocolitiasis y la dilatación del
conducto biliar común. Es fácilmente disponible, no invasivo y proporciona una manera barata de evaluar
el conducto biliar común para las piedras.
La sensibilidad entre el 20 y el 90 por ciento. En un metanálisis sensibilidad combinada fue de 73 por
ciento, con una especificidad del 91 por ciento. Sensibilidad pobre para las piedras en el conducto biliar
común distal porque es a menudo oscurecido por gases intestinales en el campo de la imagen.
Un conducto biliar común dilatado en la ecografía transabdominal es sugestivo de, pero no es específico
para, coledocolitiasis. A menudo se utiliza un corte de 6 mm para clasificar un conducto como dilatado.
La probabilidad de una piedra en el conducto biliar común aumentó con el aumento del diámetro del
conducto biliar común:
0 a 4 mm: 3,9 por ciento
4,1 a 6 mm: 9,4 por ciento
6,1 a 8 mm: 28 por ciento
8,1 a 10 mm: 32 por ciento
> 10 mm: 50 por ciento
Debido a que el diámetro del conducto biliar común aumenta con la edad, los adultos mayores pueden
tener un conducto normal con un diámetro mayor de 6 mm (1).
LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
Procedimiento de diagnóstico y terapéutica en pacientes con sospecha de coledocolitiasis. La sensibilidad
de la CPRE para la coledocolitiasis se estima en un 80 a 93 por ciento, con una especificidad de 99 a 100
por ciento. Sin embargo, la CPRE es invasiva, requiere experiencia técnica y está asociada con
complicaciones como pancreatitis, sangrado y perforación. Como resultado, la ERCP está ahora reservada
para los pacientes que tienen un alto riesgo de tener un cálculo en el conducto biliar común, en particular
si hay evidencia de colangitis, o que han tenido un cálculo demostrado en otras modalidades de imagen
(1), (9).
Es el estándar de oro para el diagnóstico y el tratamiento de los cálculos de la CDB. También permite la
visualización directa de la anatomía del conducto. Sin embargo, está asociado con una tasa global de
complicaciones del 5% -10% y la tasa de mortalidad de 0,02% -0,50%. La Canulación ductal es difícil en
pacientes que han sido sometidos a cirugía anterior, lo que incluye el tipo Billroth II, gastrectomía,
hepaticoenterostomia. Sin embargo, la CPRE y la esfinterotomía endoscópica son procedimientos
invasivos que pueden causar complicaciones graves y, potencialmente, puede exacerbar a pancreatitis
aguda. Por lo tanto, se necesita un método preciso, seguro y eficaz para diagnosticar coledocolitiasis de
una manera definitiva (9).

ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA (EUS) Y COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR

RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM)
EUS y MRCP han reemplazado en gran medida a la CPRE para el diagnóstico de coledocolitiasis en
pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis. La EUS es menos invasiva que la CPRE, y la MRCP
no es invasiva. Ambas pruebas son muy sensibles y específicos para la coledocolitiasis. La decisión de
qué prueba se debe realizar en primer lugar depende de varios factores tales como la facilidad de
disponibilidad, el costo, los factores relacionados con el paciente, y la sospecha de una pequeña piedra.
EUS y MRCP para el diagnóstico de coledocolitiasis se han evaluado utilizando ERCP como patrón de
referencia:
● EUS sensibilidad del 94 por ciento y una especificidad del 95 por ciento.
● CPRM tenía una sensibilidad mediana del 93 por ciento y una especificidad mediana del 94 por ciento.

La MRCP es preferida para muchos pacientes porque no es invasiva. Sin embargo, la sensibilidad de la
CPRM puede ser menor para las pequeñas piedras <6 mm, y los lodos biliares pueden ser detectados por
EUS, pero generalmente no por la CPRM. Como resultado, la EUS debe considerarse en pacientes en los
que la sospecha de coledocolitiasis moderada a alta a pesar de una CPRM negativa (1).
La precisión diagnóstica de la ultrasonografía endoscópica (EUS) para la enfermedad de cálculos en el
tracto biliar es > 95%, es menos invasiva que la CPRE y es fiable en la identificación de los cálculos del
conducto biliar. Sin embargo, sus resultados dependen altamente del operador, y el procedimiento no está
ampliamente disponible en la práctica clínica. Además, la visualización de todos los segmentos del tracto
biliar puede ser incompleta o sin éxito durante EUS (9).
Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es no invasivo, se puede realizar
rápidamente, y no expone a los pacientes a la radiación o materiales de contraste yodados, es útil para
evaluar la enfermedad biliopancreática ionizante. Por otra parte, MRCP ha demostrado buenos resultados
para la detección de cálculos del conducto biliar común s (CBD). En conclusión, la CPRM es una
investigación no invasiva con menos complicaciones y tiene una alta sensibilidad, especificidad y valores
predictivos positivos y negativos para la detección de cálculos en el colédoco. Proponemos CPRM como
el mejor método de elección para los casos sospechosos de cálculos en el colédoco, en lugar de la CPRE,
la COI y EUS, debido a su alta precisión diagnóstica y excelentes características con versatilidad técnica,
y la naturaleza no invasiva (9).
MRCP tiene hasta 97% de especificidad para la detección de coledocolitiasis aunque su precisión se
reduce cuando está presente una pequeña piedra (<5 mm). Teniendo en cuenta su creciente
disponibilidad y precisión, la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica considera CPRM la
investigación más adecuada para los pacientes con probabilidad intermedia de cálculos en el colédoco
(10).

COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
Durante la colecistectomía laparoscópica, Colangiografía intraoperatoria (COI) es considerado
actualmente como el estándar de oro en la detección de coledocolitiasis. La ecografía laparoscópica
(LUS) es una alternativa atractiva con varias ventajas potenciales (8).
Tiene una sensibilidad estimada del 59 al 100 por ciento para el diagnóstico de coledocolitiasis, con una
especificidad del 93 al 100 por ciento. Sin embargo, es altamente dependiente del operador y no es
rutinariamente realizado por muchos cirujanos.

Con mejoras en las técnicas de colangiografía y el uso de fluoroscopia en lugar de la colangiografía

estática, el éxito de la tasa de terminación y la precisión de la colangiografía intraoperatoria han mejorado
con el tiempo. En la práctica, el uso de la colangiografía intraoperatoria es altamente dependiente del
operador y puede ser técnicamente inviable en pacientes con vesícula biliar severamente inflamada o con
un conducto cístico diminuto o inflamado.
Los estudios de colangiografía intraoperatoria durante la colecistectomía laparoscópica han demostrado lo
siguiente:
● En una revisión de 13 estudios con 1980 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, el 9 por
ciento tenían coledocolitiasis. La tasa de éxito para la terminación técnica de la colangiografía
intraoperatoria varió de 88 a 100 por ciento. La colangiografía intraoperatoria tuvo una sensibilidad de 68
a 100 por ciento y una especificidad de 92 a 100 por ciento para el diagnóstico de coledocolitiasis.
● En un estudio poblacional prospectivo más reciente, la colangiografía intraoperatoria se intentó
rutinariamente en 1171 pacientes sometidos a colecistectomía. La colecistectomía se realizó
laparoscópicamente en el 79 por ciento. La colangiografía intraoperatoria tuvo éxito en 95 por ciento, y la
coledocolitiasis se identificó en 134 pacientes (11 por ciento). La sensibilidad y la especificidad de la
colangiografía intraoperatoria fueron 97 y 99 por ciento, respectivamente.
Existe un debate en curso sobre el uso rutinario de la colangiografía intraoperatoria en todos los pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica versus el uso selectivo en pacientes con mayor riesgo de
cálculos intraductal, y las prácticas varían ampliamente entre los cirujanos. Los defensores de la
colangiografía intraoperatoria de rutina sostienen que permite delinear la anatomía biliar, reducir e
identificar las lesiones del conducto biliar e identificar la coledocolitiasis asintomática. Los opositores
argumentan que la colangiografía intraoperatoria aumenta el tiempo y el gasto del procedimiento.
Además, argumentan que los cálculos biliares comunes asintomáticos pueden pasar espontáneamente y /
o tener un bajo potencial de causar complicaciones, de tal manera que su identificación puede llevar a la
exploración innecesaria de vías biliares comunes y / o conversión a cirugía abierta (1).

ECOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
Durante la laparoscopia, se inserta una sonda de ultrasonido en la cavidad peritoneal mediante un trocar
de 10 mm y se utiliza para escanear los conductos biliares. La sensibilidad y especificidad reportadas son
superiores al 90%, y se ha sugerido que el uso rutinario de ultrasonido intraoperatorio seguido de
colangiografía intraoperatoria selectiva conduce al diagnóstico preciso de la coledocolitiasis, reduciendo
al mismo tiempo la necesidad de colangiografía intraoperatoria.
El uso de ultrasonido intraoperatorio también puede disminuir la tasa de lesión en el conducto biliar. En
comparación con la colangiografía intraoperatoria, la ecografía intraoperatoria no requiere la entrada en el
conducto biliar. La decisión sobre la colangiografía intraoperatoria o la ecografía intraoperatoria depende
de la selección del paciente y de la experiencia y comodidad del cirujano con las técnicas. (1)
Un meta-análisis describe que la Ecografía laparoscópica (LUS) es comparable con la Colangiografía
intraoperatoria (COI) en la detección de los cálculos de CBC y la visualización del árbol biliar. Las
principales ventajas de LUS son la seguridad, la duración del procedimiento, esfuerzo reducido costo y
uso ilimitado. Hay un indudable beneficio a largo plazo. A medida que la tecnología de sondas continúa
mejorando, puede ser que se vuelve superior la LUS a la COI. (8)
ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA (EST), LA DILATACIÓN CON BALÓN PAPILAR
ENDOSCÓPICA (EPBD)
Es el método estándar para la recuperación del cálculo. Sin embargo, la medida de la dilatación del
orificio con EST convencional o EPBD es limitado, y el uso de otros métodos, tales como litotripsia
mecánica, puede ser necesario en pacientes con piedras grandes. Esta meta-análisis demuestra que la
esfinterotomía endoscópica (EST), además de la dilatación con balon (LBD) es un enfoque eficaz para la
eliminación de grandes cálculos del conducto biliar. Específicamente, cuando se compara con los
resultados de EST solamente, la técnica combinada se asocia con menos complicaciones. Además, el uso
de litotripsia mecánica en el EST más LBD disminuyó significativamente, especialmente en pacientes
con un tamaño de piedra más grande de 15 mm. 11)
OTRAS MODALIDADES DE IMAGEN
Tomografía computarizada abdominal (CT) y colangiopancreatografía percutánea son métodos
alternativos para el diagnóstico de coledocolitiasis. La TC abdominal no mejorada no es ni sensible ni
específica para la coledocolitiasis. Sin embargo, tanto la sensibilidad como la especificidad pueden
mejorarse con el uso de medios de contraste intravenosos combinados con un protocolo de colangiografía
helicoidal, aumentando de 65 a 93 por ciento y de 84 a 100 por ciento, respectivamente.
La colangiografía transhepática percutánea se realiza típicamente en pacientes que no son candidatos a
ERCP, que han fracasado ERCP, que han alterado la anatomía quirúrgicamente prevenir el acceso
endoscópico al árbol biliar, o que tienen calculos intrahepáticas. Debido a su naturaleza invasiva,
generalmente se debe considerar un procedimiento terapéutico, en lugar de un diagnóstico. (1)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se puede hacer la diferenciación con enfermedad biliar no complicada, colecistitis aguda, disfunción del
esfínter de Oddi o trastorno funcional de la vesícula biliar pueden presentar cólico biliar, y los pacientes
con enfermedad hepática, trastornos hematológicos o obstrucción biliar de cualquier causa pueden
presentar ictericia, Enfermedad ácido péptica, Litiasis renal, pancreatitis aguda, Apendicitis aguda en
posición retrocecal, IAM, trombosis mesentérica y aneurisma de la aorta abdominal en estas patologías
por las características clínicas y en especial el dolor que es semejante al de la colédoco litiasis, se debe
realizar el diagnóstico diferencial. (1)
TRATAMIENTO
El tratamiento de la coledocolitiasis tiene las siguientes vertientes, que pueden ser complementarias: 1)
Cirugía; 2) Endoscopia digestiva; 3) Disolución de cálculos con sustancias químicas; 4) Acceso por tubo
de drenaje biliar; 5) Litotricia, y 6) Acceso transparietohepático.(2)

1) La cirugía está indicada siempre que exista cole-coledocolitiasis y haya poca comorbilidad. La cirugía
inicial presenta cifras de morbilidad de 12-25% y de mortalidad de 1,2%. Mediante acceso laparotómico
se realiza colecistectomía, coledocotomía, extracción de cálculos y cierre de la vía dejando un drenaje
(Kher o transcístico). Se puede realizar una anastomosis biliodigestiva si se requiere
(coledocoduodenostomía con más frecuencia o bien coledocoyeyunostomía).

2) El tratamiento por endoscopia digestiva consigue limpiar la vía en un 90-95% de los casos utilizando
una o más sesiones. En la actualidad se pueden utilizar dos opciones: la esfinterotomía endoscópica, y la
dilatación retrógrada del esfínter papilar, maniobra reversible. El acceso endoscópico tiene indicaciones
terapéuticas especialmente en casos de cálculos retenidos en la vía de pacientes colecistectomizados, en
 colangitis aguda y en casos seleccionados de pancreatitis aguda. En casos de vesícula in situ con litiasis se
utiliza cuando el estado general del paciente está muy deteriorado.

3) La disolución de cálculos de la vía principal con sustancias químicas tiene una efectividad
documentada del 50-70%. Se efectúa a través de accesos a la vía biliar previamente situados (Kher, tubo
transcístico, catéter nasobiliar). No hay estudios controlados y parece ser efectiva solo para cálculos de
colesterol, utilizándose metil-butil-éter (MBE) y gliceril-1-monooctanoato (monoocotanoín).
Probablemente se añade al efecto químico el efecto mecánico de arrastre del lavado de la vía.

4) La extracción de cálculos por tubos de drenaje biliar se utiliza especialmente para cálculos residuales.
Se precisa una vía de acceso previa (Kher o drenaje transcístico), 3-4 semanas para la formación de un
trayecto fibroso y que éste sea lo más rectilíneo posible. Se han descrito diferentes accesos y técnicas: con
instrumental quirúrgico, con fibroscopio flexible, y mediante dilatación anterógrada de la papila y pase de
cálculos al duodeno.

5) Hay dos modalidades de aplicación de la litotricia a la vía biliar: extracorpórea e intracorpórea. Se

utilizan litotriptores mecánicos (cesta de Dormia y vaina metálica) o bien generadores de energía como
son el litotriptor electrohidráulico, el de láser pulsado y el de ultrasonidos. Se puede utilizar la vía
endoscópica digestiva, la percutánea transhepática o la vía laparoscópica con acceso a la vía biliar.
Posteriormente a estos tratamientos se debe colocar drenajes de la vía para descomprimir y, si es
necesario, para infundir disolventes químicos.

6) El acceso transhepático precisa una vía biliar intrahepática dilatada y una coagulación normal. Se
utiliza cuando no existe acceso por tubo de drenaje. Es una opción frente a la vía endoscópica, a la
imposibilidad de su utilización o al fracaso de la misma. Además de la utilización de la litotricia por este
acceso se dispone de la dilatación del esfínter papilar y el empuje de cálculos al duodeno.(2)(3)

También es importante identificar y tratar las complicaciones de la coledocolitiasis, como la pancreatitis

aguda y la colangitis aguda.
La elección del tratamiento para pacientes con coledocolitiasis encontrada durante la cirugía incluye la
CPRE intraoperatoria, la exploración intraoperatoria de la vía biliar común (laparoscópica o abierta) y la
CPRE postoperatoria.
La exploración abierta del conducto biliar común está más ampliamente disponible que la exploración
laparoscópica del conducto biliar común, pero está asociada con un número significativamente mayor de
complicaciones.(3)
Hoy en día está establecido que la CPRE (una técnica endoscópica combinada con radiología) es el
tratamiento de elección ya que permite, en un elevadísimo porcentaje de pacientes, extraer los cálculos
del colédoco sin necesidad de cirugía. Esta técnica permite acceder mediante un endoscopio al duodeno y
después al colédoco. Mediante la realización de una esfinterotomía (corte y ampliación del orificio por
donde el colédoco desemboca en el duodeno) se extraen los cálculos con una alta tasa de éxito y escaso
porcentaje de complicaciones. (4)
Complicaciones
Las complicaciones pueden incluir:

 Cirrosis biliar
 Colangitis
 Pancreatitis (5)

PRONOSTICO
Aunque la coledocolitotomía y el drenaje en tubo T, incluida la cirugía abierta y laparoscópica, es
actualmente un procedimiento común para la coledocolitiasis, este procedimiento no necesariamente
prevendrá una recurrencia de la enfermedad. Para pacientes ancianos con cálculos del conducto biliar
primario, se recomienda la coledocoduodenostomía o EST. El bloqueo e infección causados por cálculos
en las vías biliares pueden ser potencialmente mortales. Sin embargo, el pronóstico generalmente es muy
bueno con un diagnóstico y tratamiento oportunos.(6)

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