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1 2 3
PROCEDENCIA
N o
NOMBRES Y APELLIDOS
MUNICIPIO
LEON PERIODO QUE INFORMA: 6/26/2023
3 4 5 6 7
PROCEDENCIA Sexo
Fecha de la
BARRIO Y/O No. Expdte Edad
referencia
COMUNIDAD M F
8
Enviado por:
Diagnóstico Inicial
9
Diagnóstico de Referencia
Diagnóstico Final
Calidad de
10 Referencias
11
Recibidas
REFERENCIA OBSTETRICA
Adecua
Calidad de
Referencias
11 12 13 14
Recibidas Carácter Contrarreferencia
Referido a:
Inadec Urg No U SI NO Adec
15
ferencia Nombre de
quien
realiza la HOSPITA
Inad referencia L