CARTA PODER SIMPLE

Yo, Lucila Fausta Ortega de Yauri, identificada con DNI

N 0 20977373, con domicilio CPM. BAJO SHIMASHIRO
mediante esta carta otorgo poder a la Sra. Corina
Beatriz Yauri Ortega con DNI N 0 44026337, por motivo
de salud, para tramites de reprogramación de mi
crédito ante las instituciones financieras

14 de enero del 2023

Lucila Fausta Ortega de Yauri

DNI: 20977373
HiPOLlTO UNANUE

[NFORME DE
NOMBREDEL PACiENTE(Letra de Imprenta)

FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO

Og
DIAGNOSTICO DE INGRESO
CIE 10

CIE 10
 CIE 10

INTERVENCION QX / O PROCEDIMIENTO REALIZADO

CPT
CP
T
CP
T
DIAGNOSTICO DE EGRESO
CIE 10 00
CIE 10

CIE 10

PRONOSTICO PRONOSTICO
Bueno Regular Malo Ind. Medica Solicitud Otros

TRATAMIENTO: Medicamentos
Farmaco Presentacion Dosis
Via Frecuencia Duracion

RECOMENDACIONES

47510132 Imprenta del Hospital Nacional Hipolito Unanue

Origen de la Referencia
De la Comunidad O De un Establecimiento de Salud Autorreferencia O
Calificación reliminar de la Referencia
Justificada No Justificada O
UPS que ordena la Contrareferencia
Consulta Ext. O Emergencia O Apoyo al DX. O Hospitalización
Especialidad que Ordena la Contrareferencia
Pediatría ........... Medicina . O Cirugía . Gineco-Obst. Lab. DX. Imago Otros O

Recomendaciones e Indicaciones para el Seguimiento

Responsable de la Contrareferencia
Condición del usuario para la contrereferencia
Deserción
Retiro voluntario

E
Fallecido
Nombre:

Curado N O de colegiatura:
Mejorado
Atendido x Apoyo al
Firma y sello
 Ministerio de Salud
Hospital Nacional Hipólito Unanue 1921665
EESS : 00005946

Hist. Clinica: 1921665 # Cita: 000064323

Fecha de Cita: 20/01/2023 Dia Viernes T. Cita: SIS Hora
Atpnción: 08:30
I .E.D.S 12097737300
Paciente ORTEGA DE YAURI, LUCILA FAUSTA
Actividad CONSULTA EXTERNA

U. P.S. 300301
4. DATOS Especialidad : CIRUGIA GENERAL
DE LA CONTRAREFERENCIA
Consultorio CIRUGIA GENERAL
1. E. D. S Medic: 10726193201 Medico BOZZO PANCORVO WILFREDO CESAR
JAZMIN . CERRON
13/01/2023
UD. DEBERA ACUDIR 60 MINUTOS
ANTES DE SU HORA DE ATENCION AL CONSULTORIO PROGRAMADO
Medjco Tratante Servicio
DEBERA TRAER UNA COPIA DE SU REFERENCIA