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  • Adobe Scan 09 Feb. 2023

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    Naileth Niño
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    El resumen solicita apoyo diagnóstico y otros servicios para Kimberly Sophia Bautista Niño de 27 años con diagnóstico de pie plano congénito bilateral. Se solicita un servicio de código CUPS con cantidad de 1. La justificación se encuentra en la historia clínica anexa que detalla los antecedentes médicos del paciente incluyendo su pie plano congénito.

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    FORMATO SOLICITUD REMISIÓNA ESPECIALISTA, Codigo.

    F-CE-RI-10
    Ladmediss'e mpre salidabte
    APOYO DIAGNOSTICO, APOYO COMPLEMENTARIOY
    OTROS Fecha:15/08/2021
    Nit. 900.512.251-4 PROCES0: Prestación del servicio/ Prestación del servicio
    Versión: 02

    ORDEN DE SERVICIO
    NO 1662
    DATOS DEL PACIENTE

    NOMBRE PACIENTE
    TIPO DE DOCUMENTO
    Y NUMERO DE
    Hnheal BonsTA NIPO IDENTIFICACIÓN 71534L-
    EDAD SEXO
    TELEFONO CELULAR SS
    TELEFONo DOMICILIO
    FECHA SOLICITUD 27(lioL3 DIAGNOSTICO 66S
    cÓDIGO cUPS SERVICIO sOLICITADO
    CANTIDAD
    SS/ VAle aA(Lae_Pa 1

    JUSTIFICACIÓN Ar TE ace TE 6 6 aas caTEnaL


    QTnss

    FUNCIONARIO A c oU r b e

    ANA
    FIRMA
    REGISTRO MÉDIC0

    Nota: No dejar espacios en blanco, si es requerido trace una linea en el árca.


    Los datos complementarios de lajustificación de la solicitud del servicio se encuentran soportados en la Historia Clinica anexa.
    Jvicena SISTEMA DE REGISTR CINICO AViCENA
    Hiatoria Ctfnica M 19
    1954

    DATOS DEL PACIENTE

    NOMBRES Y APELLIDOS: KIMBERLY sOPHIA BAUTISTA NINO DENTIFICACIÓN. TI 1092954842 SEXO: Femenino ET NIA Otrm

    INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE


    ANTECEDENTES REGISTRADOS HOY
    ANTECEDENTES MÉDICOS

    (27/01/2023) Pie plano congenito (Q665), Bilateral; Sospecha ATEP: No.

    ---.-~-----

    ANTECEDENTES REGISTRADOS PREVIAMENTE

    ANTECEDENTES MDICOS
    (21/06/2022) No Refiere Nuevos Antecedentes
    - ANTECEDENTES HOSPITALARIOS

    (21/06/2022) No Refiere Nuevos Antecedentes.


    - ANTECEDENTES GINECOBST TRICOS

    (21/06/2022) No Refiere Nuevos Antecedentes.

    CICLO MENSTRUAL

    (21/06/2022) Actualmente presenta ciclos Menstruales?: No

    - ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

    (21/06/2022) No Refiere Nuevos Antecedentes

    ANTECEDENTES FARMACOLÓGICos
    (21/06/2022) No Refiere Nuevos Antecedentes
    ANTECEDENTES NO FARMACOLÓGICOS
    (21/06/2022) No Refiere Nuevos Antecedentes.
    -
    ALERGIAS A MEDICAMENTOs

    (21/06/2022) No Refiere Nuevos


    Antecedentes
    OTRAS ALERGIAS

    (21/06/2022) No Refiere Nuevos Antecedente5.


    ANTECEDENTES TÓXIcos
    (21/06/2022) No Refiere Nuevos
    Antecedentes
    ANTECEDENTES TRAUMÁTICOs
    (21/06/2022) No Refiere Nuevos
    Antecedentes.
    npreso por mrçruz 27/01/2023 09 29 20 Pagina

    Firmado Electrónicamente

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