Ministerio

PERÚ HOJA DE REFERENCIA

de Salud Nº

1. DATOS GENERALES
Fecha Día Mes Año Hora Asegurado: Sí No Componente de Subsidiado
atención SIS Semisubsidiado

Establecimiento de origen de la referencia:

Establecimiento de destino de la referencia:

2. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

DNI LM Part. Nac. Otro Nº Código del asegurado Nº de Historia Clínica

Apellido paterno Apellido materno Nombres

Sexo F M Edad Años Meses Días

Dirección: Distrito: Departamento:

3. RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA:
Anamnesis:

Examen físico: Tº P.A. F.R. F.C.

Exámenes auxiliares:

Diagnóstico: CIE - 10 D P R
1)
2)
3)
Tratamiento:

4. DATOS DE LA REFERENCIA
Unidad productora de servicio de la referencia
Coordinacion de la referencia Emergencia Consulta externa Apoyo al diagnóstico
Fecha que será atendido
Hora que será atendido
Nombre de quien lo atenderá
Nombre con quien se coordinó la atención
Especialidad del destino
Medicina Cirugía Pediatría Gineco-obstetricia Lab. Dx. Imag. Otros
Condiciones del paciente al inicio del traslado
Estable Mal estado

Responsable de la refererencia Responsable del establecimiento Personal que acompaña Personal que recibe
Nombre Nombre Nombre Nombre
Colegiatura Colegiatura Colegiatura Colegiatura
Profesión Médico Profesión Médico Profesión Médico Profesión Médico
Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera
Obstetríz Obstetríz Obstetríz Obstetríz
Otro Otro Otro Otro

Firma y sello Firma y sello Firma y sello Firma y sello

Fecha Hora

Condiciones del paciente a la llegada al establecimiento de destino de la referencia

Estable Mal estado Fallecido