FORMATO DE INTERCONSULTA

Institución S. G. NATCLAR S. A. C. Fecha 21/03/2024

Apellidos y Nombres ESPINOZA CONDORI, JUAN
Número de DNI 73976077
Ocupación o cargo al que postula AYUDANTE PERFORISTA
Riesgo de la ocupación o cargo Ruido X Cancigerígenos Temperaturas X Cargas Altura de labor
Polvo X Mutagénicos Biológicos Mov. Repet. X

Vib segmentar Solventes Posturas X PVD 2.500 msnm.

Vib total X Metales pesados Turnos X Otros X

Interconsulta a la especialidad de Cirugía General

Motivo de interconsulta Se evidencia masa umbilical de 1cm que protuye a las maniobras de vasalva , sin
signos de flogosis.

Se solicita Evaluación por especialidad, diagnóstico, tratamiento y recomendaciones.

Otros

Medico ZURITA MILLAN, JULIANI CAROLINE C.M.P. 78541

Firma y sello del Medico Firma del paciente

RESPUESTA A INTERCONSULTA
Institución de salud Fecha

Hallazgos de evaluación

Examenes Auxiliares

DIAGNÓSTICO CIE10

TRATAMIENTO

Recomendaciones

¿Requiere de controles posteriores? SI NO Fecha de próximo control

Medico/Evaluador C.M.P. R.N.E. OTRO

Estimado colega
solicitamos registre
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