FORMATO DE INTERCONSULTA

Institución S. G. NATCLAR S. A. C. Fecha 10/12/2022

Apellidos y Nombres SUASNABAR BERROSPI, ARTURO
Número de DNI 47100696
Ocupación o cargo al que postula SUPERVISOR CIVIL
Riesgo de la ocupación o cargo Ruido X Cancigerígenos Temperaturas X Cargas Altura de labor
Polvo X Mutagénicos Biológicos X Mov. Repet.

Vib segmentar Solventes Posturas X PVD 4.250 msnm.

Vib total Metales pesados Turnos Otros X

Interconsulta a la especialidad de Oftalmología

Motivo de interconsulta Ametropía parcialmente corregida.

Se solicita Evaluación por especialidad, actualización de LENTES CORRECTORES.

Otros

Medico BENAVIDES CHUQUILLANQUI, ROSARIO DEL CARMENC.M.P. 82040

Firma y sello del Medico Firma del paciente

RESPUESTA A INTERCONSULTA
Institución de salud Fecha

Hallazgos de evaluación

Examenes Auxiliares

DIAGNÓSTICO CIE10

TRATAMIENTO

Recomendaciones

¿Requiere de controles posteriores? SI NO Fecha de próximo control

Medico/Evaluador C.M.P. R.N.E. OTRO

Estimado colega
solicitamos registre
su C.M.P. Firma y Sello

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RETAMOZO DN: STREET=CAL. LOS COLIBRIES NRO. 104 URB.

LIMATAMBO,E=rcuri@natclar.com.pe,CN=RETAMOZ
O PADILLA JUAN

PADILLA JUAN JOSE,SERIALNUMBER=10760848,T=DIRECTOR

MEDICO - CMP40850,OU=DOCUMENTOS
ELECTRONICOS,OU=Validated by Girasol ER,O=S.G

JOSE NATCLAR S.A.C,L=LIMA,C=PERETAMOZO PADILLA

JUAN JOSE
Date: 2022.12.10 15:02:58 -05:00