FORMATO DE INTERCONSULTA

Institución S. G. NATCLAR S. A. C. Fecha 27/11/2021

Apellidos y Nombres ROBLES FUSTER, RODOLFO
Número de DNI 04085243
Ocupación o cargo al que postula OPERADOR DE VOLQUETE
Riesgo de la ocupación o cargo Altura de labor
Ruido Cancigerígenos Temperaturas Cargas X
Polvo Mutagénicos Biológicos Mov. Repet.
Vib segmentar Solventes Posturas PVD 4.250 msnm.
Vib total Metales pesados Turnos X Otros X

Interconsulta a la especialidad de Otorrinolaringología

Motivo de interconsulta Hipoacusia conductiva

Se solicita Se solicita aptitud laboral, tratamiento, indiciaciones, recomendaciones y/o restricciones.

Indicarfecha de control.
Otros

Medico aliaga lopez, rosmery C.M.P. 60998

Firma y sello del Medico Firma del paciente

RESPUESTA A INTERCONSULTA
Institución de salud Fecha

Hallazgos de evaluación

Examenes Auxiliares

DIAGNÓSTICO CIE10

TRATAMIENTO

Recomendaciones

¿Requiere de controles posteriores? SI NO Fecha de próximo control

Medico/Evaluador C.M.P. R.N.E. OTRO

Estimado colega
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Firma y Sello

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