NEUROLOGÍA

Grupo CTO
Medicina
NR
CÓDIGO ICTUS
Sospecha de ictus

Hemorragia u otras
alteraciones
Manejo según hallazgos
Valorar:
• ¿Dentro de ventana
terapéutica?
• ¿Existe una buena
calidad de vida previa?
• ¿Existen
contraindicaciones?
Sí
Tratamiento
repermeabilizador
TC craneal
Criterios de exclusión
Presencia de hemorragia en TC craneal previa a la administración del fármaco
Normal o signos Infarto evolucionado Presentación clínica sugestiva de HSA, incluso con TC normal
precoces de isquemia (ya establecido) Déficit neurológico escaso o síntomas que mejoran rápidamente
Escala NIHSS > 25 puntos
Existencia de diátesis hemorrágica (trombopenia < 100.000, tratamiento actual
con anticoagulantes, o tratamiento con heparina durante 48 horas previas y TTPA
¿Candidato aumentado)
a tratamiento PA > 185/110 o necesidad de manejo i.v. agresivo para reducirla
repermeabilizador?
Glucosa sanguínea > 400 mg/dl o < 50 mg/dl
Ictus en los 3 últimos meses
Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente
No Antecedente de lesión de SNC: hemorragia, neoplasia, aneurisma, cirugía…
Patología grave concomitante (endocarditis, pancreatitis, gastropatía ulcerativa
reciente, aneurismas arteriales, neoplasias con riesgo hemorrágico, hepatopatía grave)
Antiagregación Cirugía mayor o traumatismo importante en los 3 últimos meses
LA EDAD NO ES UN CRITERIO DE
EXCLUSIÓN SUPEDITADO A LA
SITUACIÓN FUNCIONAL

Tratamiento
repermeabilizador

ANGIOTC

Fibrinólisis i.v. Trombectomía mecánica

• Útil para ictus por afectación • Útil sólo para ictus por afectación
de vasos de pequeño (no observo de vasos de gran calibre,
trombo en angio TC) y/o gran independientemente
calibre (trombo en angio TC), de su etiología
independientemente de su etiología • Ventana: hasta 6 h
• Ventana: hasta 4,5 h • Si > 6 h: debe demostrarse tejido
• Contraindicaciones: situaciones viable mediante prueba
que incrementen el riesgo de de neuroimagen multimodal
hemorragia y otras (véase Tabla) (TC perfusión)

En ictus de gran vaso o

contraindicación de fibrinolisis
considerar trombectomía

ICTUS DEL DESPERTAR

o de tiempo de evolución incierto, trombectomía si (las dos cosas):
• Tejido recuperable/viable con ANGIOTC PERFUSIÓN o RMN
• Lesión derivada de oclusión de arterias principales
 NEUROLOGÍA

Ictus Ictus Ictus Causa

aterotrombótico cardioembólico lacunar inhabitual

• Aterosclerosis de la bifurcación • Fibrilación auricular (la causa más • HTA (en el 70% de los casos) • Disección arterial
carotídea frecuente) • Los demás FRV clásicos también • Trombosis venosa cerebral
de riesgo
Factores

• FRV clásicos: HTA, DM, tabaquismo, • Áreas de discinesia
etc. • Trombo intramural (post-IAM, etc.)
• Valvulopatías, prótesis mecánicas
• Otros
• Estudio de FRV clásicos • Estudio de FRV clásicos
complementarias
aumentan el riesgo de ictus lacunar • CADASIL
• Conectivopatías
• Vasculitis
• Estados de hipercoagulabilidad, etc.
• Estudio de FRV clásicos Dependerá de las patologías

• Estudio estructural de los vasos intra • ECG • Ninguna específica. Se establece que se sospechan: estudios de
y extracraneales: Doppler, angio-TC, • Holter (si sospecha de arritmia el diagnóstico de ictus lacunar con autoinmunidad, serologías, etc.
Pruebas

angio-RM, arteriografía. Cualquiera paroxística) neuroimagen compatible (≤ 15 mm)

de los métodos es válido. Objetivo:
detección de estenosis susceptibles
de corrección
• Antiagregación a largo plazo
Prevencíón
• Ecocardiografía (si sospecha
de patología estructural)
• Anticoagulación a largo plazo. • Antiagregación a largo plazo • Disección arterial: antiagregación

(opciones: AAS, clopidogrel) El inicio suele diferirse unos días (opciones: AAS, clopidogrel) o anticoagulación
secundaria

• Si estenosis carotídea 70-99% tras desde el ictus (riesgo • Control de los demás FRV • Trombosis venosa cerebral:
ictus o AIT: endarterectomía de transformación hemorrágica) detectados anticoagulación (aunque exista
o angioplastia más stent • Control de los demás FRV hematoma asociado)
• Control de los demás FRV detectados detectados

PREVENCIÓN SECUNDARIA DOPPLER valoración de la estenosis;

también RMN, angioTC o arteriografía

ESTENOSIS CAROTÍDEA
SINTOMÁTICA

< 50% > 70%

(no significativa)
50-70%
(significativa) 100%

Individualización
Antiagregación Endarterectomía Antiagregación
del caso

ESTENOSIS CAROTÍDEA
ASINTOMÁTICA

< 70% > 70%

> 80 años
< 80 años Endarterectomía
Antiagregación Enfermedad cardíaca
Bajo riesgo quirúrgico
Alto riesgo quirúrgico

ANTICOAGULACIÓN INICIO DE PROFILAXIS SECUNDARIA,

• Disección carotídea tan pronto como sea posible, salvo en las siguientes
• Trombosis de seno venoso situaciones (por riesgo de sangrado se demora 48-72h):
(AUNQUE EXISTA HEMATOMA ASOCIADO) 1.- Se he realizado repermeabilizacion
• Cardioembólicos 2.- Infartos extensos
3.- Cardioembólicos (riesgo alto de sangrado)