FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Título TRAUMA TORÁCICA

Nombres y Apellidos Código de estudiantes
Maria Isabel Llave Soria 86794
Camile Aurea Ardaia Matias 80955
Sandro Leonel Quispe 86958
Juan Miguel Araníbar García 87720
Autor/es Aldair Canaviri Siles 88567
Belen Manrrique Chavez 88036
Ruth Leiddy Mamani Herbas 88148
Rosa Yeny Huanca Muñoz 201208045
Carlos Eduardo Tarqui Sarmiento 93619
Luis Sandro Ivarra Pérez 90626
Fecha 21/06/2022

Carrera Medicina
Asignatura Soporte Básico de la Vida
Grupo F
Docente Dr. Erick Daniel Huanca Meza
Periodo Académico 1° Semestre
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Autor/es:

Subsede Santa Cruz

RESUMEN:

El trauma torácico es una causa significativa de mortalidad; de hecho, muchos pacientes

con trauma torácico mueren después de llegar al hospital. Sin embargo, muchas de estas
muertes pueden ser prevenidas con un diagnóstico y tratamiento rápidos. Menos del 10%
de los traumatismos de tórax cerrados y alrededor del 15% al 30% de los traumatismos
penetrantes requieren una intervención quirúrgica. La mayoría de los pacientes que sufren
un trauma torácico pueden ser tratados con procedimientos técnicos que están dentro de
las capacidades de los médicos. Las consecuencias fisiológicas de los traumatismos
torácicos son hipoxia, hipercapnia y acidosis. Contusión, hematoma y colapso alveolar, o
cambios en las relaciones de la presión intratorácica (por ejemplo, neumotórax a tensión y
neumotórax abierto) causan hipoxia y conducen a una acidosis metabólica. La
hipercapnia causa una acidosis respiratoria que, con frecuencia, es secundaria a una
ventilación inadecuada causada por cambios en las relaciones de la presión intratorácica y
un nivel de conciencia deprimido. La evaluación y el manejo inicial de los pacientes con
trauma torácico consisten en la revisión primaria con la reanimación de las funciones
vitales, una revisión secundaria detallada y los cuidados definitivos. Dado que la hipoxia
es la más seria consecuencia de la lesión torácica, el objetivo de una intervención
temprana está dirigido a prevenirla o a corregirla.

Palabras clave: traumatismo torácico; fractura costal; neumotórax; cirugía torácica;

puntaje de gravedad del daño

ABSTRACT:

Thoracic trauma is a significant cause of mortality; in fact, many chest trauma patients die after
arriving at the hospital. However, many of these deaths can be prevented with prompt diagnosis and
treatment. Less than 10% of blunt chest injuries and about 15% to 30% of penetrating injuries
require surgical intervention. Most patients who sustain chest trauma can be treated with technical
procedures that are within the capabilities of physicians. The physiologic consequences of chest
trauma are hypoxia, hypercapnia, and acidosis. Contusion, hematoma, and alveolar collapse, or
changes in intrathoracic pressure relationships (eg, tension pneumothorax and open pneumothorax)
cause hypoxia and lead to metabolic acidosis. Hypercapnia causes respiratory acidosis, which is
often secondary to inadequate ventilation caused by changes in intrathoracic pressure relationships
and a depressed level of consciousness. The initial evaluation and management of thoracic trauma
patients consists of primary survey with resuscitation of vital functions, a detailed secondary
survey, and definitive care. Since hypoxia is the most serious consequence of chest injury, the goal
of early intervention is to prevent or correct it

Key words: chest trauma; rib fracture; pneumothorax; thoracic surgery; damage severity score

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Tabla De Contenidos

Lista De Tablas...................................................................................................................5
Lista De Figuras.................................................................................................................6
Introducción........................................................................................................................7
Capítulo 1. Planteamiento del Problema............................................................................9
1.1. Formulación del Problema................................................................................9
1.2. Objetivos...........................................................................................................9
1.3. Justificación.......................................................................................................9
1.4. Planteamiento de hipótesis................................................................................9
Capítulo 2. Marco Teórico...............................................................................................10
2.1 Área de estudio/campo de investigación.............................................................12
2.2 Desarrollo del marco teórico...............................................................................39
Capítulo 3. Método...........................................................................................................40
3.1 Tipo de Investigación..........................................................................................40
3.2 Operacionalización de variables.........................................................................40
3.3 Técnicas de Investigación...................................................................................40
3.4 Cronograma de actividades por realizar.............................................................41
Capítulo 4. Resultados y Discusión..................................................................................42
Capítulo 5. Conclusiones..................................................................................................43
Referencias.......................................................................................................................44
Apéndice...........................................................................................................................45

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Lista De Tablas

Tabla 1Exploración física..............................................................................................15

Tabla2.Estandarizado llamado ABCDE de la atención inicial al paciente
politraumatizados................................................................................................................15
Tabla 3 Indicaciones específicas de intubación endotraqueal....................................38
Tabla 4 Operacionalización de variables.....................................................................40
Tabla 5 Cronograma de actividades por realizar:......................................................41
Tabla 6.............................................................................................................................45

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Lista De Figuras

Ilustración 1 . Mapa Conceptual.....................................................................................12

Ilustración 2. Gráfico del la Epidemiologia....................................................................14
Ilustración 3 . Corresponde a los grados del Neumotórax..........................................19
Ilustración 4 Corresponde a los grados de lesiones.....................................................24
Ilustración 5 Taponamiento Cardiaco..........................................................................26
Ilustración 6 Fractura de la Costilla.............................................................................31
Ilustración 7 Radio X de la Costilla..............................................................................32
Ilustración 8....................................................................................................................36
Ilustración 9 . Representación del esternón que muestra fractura completa y
oblicua del tercer al sexto arco costal................................................................................36

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Introducción

El trauma constituye uno de los problemas más graves de la sociedad moderna. Además
de ser la mayor causa de muerte en la población mundial hasta los 49 años, provoca una
respuesta neurohormona que incluye una descarga del sistema nervioso simpático con la
consiguiente liberación de mediadores hormonales con capacidad vasoactiva, metabólica y
conservadora de volumen. Tanto las lesiones torácicas como las de la cavidad abdominal
conducen al desarrollo de una hipoxia tisular, hipercapnia y acidosis acorde a una
ventilación pulmonar inadecuada y a una hipoperfusión tisular como se presenta en el
síndrome de shock. El trauma ha estado presente desde el principio de la existencia del
hombre. Los griegos y los romanos aprendieron el arte de la inmovilización de las fracturas
y los médicos de la época, la anatomía humana a través de las heridas de los gladiadores. El
desarrollo en la organización de los servicios de atención al trauma, la conducta ante las
heridas y la terapéutica ante el shock en los últimos decenios del siglo XX lograron
disminuir las bajas por lesiones traumáticas en comparación con siglos anteriores. En la
actualidad, las casuísticas por trauma son más frecuentes a causa de heridas por arma de
fuego, por arma pérforo cortante (también llamadas corto punzante o punzo cortante) y por
accidentes de tránsito, conociendo además que el abuso de la ingestión de alcohol
incrementa los accidentes y las lesiones no intencionadas (1-9). Para mencionar solo un
ejemplo de la gravedad que conllevan las lesiones traumáticas y de la repercusión que
tienen en la supervivencia puedo referirme a un estudio de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) sobre mortalidad por traumatismos en diferentes países durante un año, donde
se reportó una cifra de 524 063 fallecidos por accidentes de tránsito; 483 647 por violencia
interpersonal y 370 497 en acciones de guerra en personas de 15 a 44 años de edad, con
mayor frecuencia en el sexo masculino (10). Otro estudio realizado en los “países bajos”
por Frankema y col. (11), reportaron el alto costo de cada lesionado grave por traumatismo:
fallecen aproximadamente 2 000 personas anualmente por esta causa y las discapacidades
se elevan a un 2 35% en los sobrevivientes. Los accidentes de tráfico constituyen hoy la
undécima causa de muerte de la población mundial y en el 2030 se espera que alcancen el
octavo lugar, tendencia que se ha desarrollado de forma sostenida desde la segunda mitad
del siglo pasado. En el impacto económico de estos casos se incluyen los daños
emocionales y físicos de los individuos involucrados, así como afectaciones económicas a
la familia y a la sociedad (12). Landell (13) expuso en su estudio de 155 pacientes
traumáticos atendidos en 3 hospitales de Gambia en el período de febrero del 2007 a agosto
del 2008 que la mortalidad fue elevada: 31 casos (19,9%), de estos 14 fallecieron por
disfunción múltiple de órganos. Estos y otros reportes mundiales coinciden que la pérdida
de vidas humanas a causa del trauma es mayormente en adultos jóvenes y es de suma
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importancia el diagnóstico temprano y la implementación de la terapéutica adecuada y

oportuna en cada caso. Mi país, Cuba, mantiene cifras de mortalidad por trauma menores a
los reportes mundiales, ya que, desde la década de 1970 hasta la actualidad, el trauma
ocupa el quinto lugar como causa de muerte y en el reporte nacional de este año 2012,
donde se reflejan los datos del cierre del año 2011, fallecieron 4 663 personas por esta
causa y ha descendido la pérdida de los años de vida potencial perdidos con relación a otros
años a 5.2 (14). Estos resultados avalan la labor de prevención que se realiza en el país a
través de la prensa televisiva, radial, escrita, las charlas educativas por los trabajadores de
la salud a nivel de la comunidad, de los centros educacionales y en los centros de trabajo
para lograr cada vez menos personas lesionadas y disminuir los desenlaces fatales que
siempre se encuentran afectados en el mayor por ciento, los jóvenes.

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Capítulo 1. Planteamiento del Problema

Formulación del Problema

¿Cuáles son las causas que determina un trauma torácico?
¿Cuáles son los procedimientos?
¿Cuáles son su clasificación?

Objetivos
Objetivo general:
Determinar cuáles son las lesiones torácicas con su respectiva evaluación primaria-
secundaria, diagnóstico y tratamientos.

Objetivos específicos:
● Identificar y describir las causas predominantes de las lesiones torácicas.
● Analizar los aspectos epidemiológicos
● Describir la fisiopatología del trauma torácico
● Reconocimiento y manejo de lesiones torácicas con compromiso vital.

Justificación
Es importante conocer los todos los riesgos, cuidados, procedimientos y clasificación de
un trauma torácico, con el fin de informar y educar a la población sobre el tema
planteado anteriormente.

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Capítulo 2. Marco Teórico

Definición
Agresión sobre la pared torácica con lesión de los Órganos internos

Fisiopatología
Desde un punto de vista general podemos decir que la hipoxia tisular, la hipercapnia y la
acidosis complican frecuentemente el trauma torácico. La hipoxia es resultante de factores
múltiples que se entrelazan como la hipovolemia (hemorragias), trastornos de
ventilación/perfusión (contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar, etc...) y/o
cambios en el equilibrio de las presiones intratorácicas (neumotórax a tensión, abierto, o
tórax inestable) La hipercapnia implica hipoventilación asociada a una ventilación alterada
o ineficaz provocada por trastornos de la presión intratorácica o disminución del nivel de
conciencia. Desde un punto de vista práctico debemos tener en cuenta que la hipoxemia
aguda es realmente el trastorno más peligroso y letal que complica al trauma torácico grave
y debe de ser tratado de forma inmediata.

TRAUMA

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

Mala
Hipovolemia Hipo perfusión
ventilación
Alteración acumulo de
Disminución
V/Q ácido láctico
de
elevación CO2
conciencia

Ilustración 1 . Mapa Conceptual

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Mecanismos fisiopatológicos específicos

En el caso de tórax inestable, volét costal, cuyo grado de inestabilidad depende del número
de fracturas o fragmentos costales anteriores, originara un aumento del trabajo respiratorio,
hoy en día se achaca más que a un mecanismo de péndulo e hipoventilación alveolar, con
poca relevancia excepto en casos de obstrucción de la vía aérea superior , al grado de lesión
pulmonar subyacente; esto conducirá a mecanismo de alteración de la ventilación/perfusión
(V/Q) y en casos graves a un elevado shunt pulmonar que será el responsable de hipoxemia.
A estas alteraciones y por la disminución de movimientos respiratorios de la pared costal
secundaria al dolor, o por distensión abdominal subyacente se pueden asociar una
disminución de la capacidad residual funcional pulmonar (CRF) que originará una
disminución de la compliance pulmonar asociada a un incremento del trabajo respiratorio
que puede hacer fracasar la musculatura respiratoria, sobre todo en pacientes con patología
pulmonar obstructiva crónica previa.

En los traumatismos abiertos, la solución de continuidad de la pared torácica y pleural

permitirá que el aire entre con mayor facilidad en la inspiración a través de la herida que
por la vía aérea; este factor que es lógicamente mayor cuanto mayor es el área de la herida
torácica contribuirá además a la aparición de un neumotórax homolateral.que que puede
llegar a ser a tensión por un mecanismo valvular.

En la contusión pulmonar la lesión parenquimatosa se puede producir tanto por un

mecanismo directo sobre el parénquima como por una hipertensión pulmonar brusca que
origine, junto a una hipertensión alveolar, desgarros micros macroscópicos a este nivel. La
contusión producirá una lesión local, caracterizada por hemorragia intersticial, alveolar y
lesiones de edema pulmonar local. por aumento de la permeabilidad de la membrana
alveolo-capilar. Esta situación se puede extender de forma difusa a ambos pulmones
mediante la liberación de sustancias mediadoras y la activación de las diferentes cascadas
enzimáticas, citoquinas, etc., todo ello terminará en la aparición de un síndrome de distres
respiratorio del adulto con las alteraciones iniciales V/Q y shunt progresivo que originarán
una grave hipoxemia, que complicará este tipo de traumatismos torácicos graves.

La contusión miocárdica que se origina por mecanismos de compresión directa o por

mecanismos de aceleración/desaceleración es un cuadro que complica más la evolución
hemodinámica clínicamente. Su verdadera repercusión e incidencia sigue sin estar bien
valorada y conocida; no todos los autores la definen de la misma forma e incluso algunos la
denominan confusión miocárdica. De todas formas y aparte de las arritmias cardiacas que
suele ser la forma de presentación más habitual, su presencia debe de ser sospechada y
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valorada mediante monitorización hemodinámica en todo paciente con trauma torácico y

trastornos hemodinámicos. La rotura cardíaca y la aparición de taponamiento cardiaco son
prácticamente privativas del trauma penetrante.

Epidemiología
•Segunda causa de muerte después de TEC.
•25% de fallecidos por politraumatismo.
•Mortalidad del 10%
- 25% si este asociado a TEC o trauma abdominal.
- 40% si coexiste con TCE + TT + T.abd.

Ilustración 2. Gráfico del la Epidemiologia

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Clasificación del trauma del tórax: abierto y cerrado

Traumatismo abierto

Ruptura de la pared torácica (atraviesa pleura parietal)

•Asociado a agresiones por arma blanca o arma de fuego.
•Puede no haber fracturas costales.
•Lesión de grandes vasos, hemo o neumotórax inmediato.
•Requiere tratamiento quirúrgico en el 30 % de los casos

Traumatismo cerrado

No produce daño en la integridad de la pared torácica

•Asociado a compresión, aplastamiento y aceleracion-desaceleracion.
•Hay fracturas costales múltiples.
•Hay peligro de lesión de grandes vasos, hemo o neumotórax tardío (>24 hora)
•Requiere tratamiento quirúrgico en menos del 10% de casos

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Tabla 1Exploración física

1. INSPECCION. - Observación externa del tórax en busca de abombamientos,

hundimientos, asimetría o lesiones externas visibles.
2. PALPACION. - De la superficie torácica en busca de puntos dolorosos, deformidades o
reblandecimientos.
3. AUSCULTACION. - De ambos campos pulmonares (derecho e izquierdo) en busca de
zonas con disminución o ausencia de murmullo vesicular (sonidos respiratorios).
4. PERCUSION. - Con el objetivo de identificar regiones con sonoridad timpánica (aire) o
matidez (sangre)

RECOMENDACIONES:
En la revisión primaria es recomendable seguir un proceso de actuación fácil de aplicar
y método de abordaje

Tabla2.Estandarizado llamado ABCDE de la atención inicial al paciente

politraumatizados

A: mantenimiento de la vía aérea (descartar obstrucción aérea), con control de la

columna cervical.

B.: asegurar una adecuada respiración, ventilación y oxigenación (descartar

Neumonías, derrames…)

C.: identificar el shock y control de las hemorragias.

D.: breve examen neurológico (Glasgow) y pupilar. Nos predicen la gravedad de la

lesión.

E.: desnudar completamente al paciente para explorarlo y prevenir la Hipotermia

(una persona en shock e hipotérmico multiplica la mortalidad x3).

Un paciente politraumatizado siempre será trasladado en bloque

Causas de las lesiones torácicas
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Las lesiones en el tórax pueden estar causadas por contusiones (como en accidentes de
tráfico, caídas y lesiones deportivas), o por un objeto que penetre en su interior (como
una bala o un cuchillo).

Los traumatismo torácicos suelen ser graves o constituyen un peligro inminente para la
vida debido a que interfieren con la respiración o la circulación. Algunos traumatismos
lesionan los nervios y los músculos del tórax (pared torácica) lo suficiente como para que
sea difícil que los pulmones se llenen de aire con normalidad. La lesión pulmonar por sí
misma interfiere con el intercambio de gases, la principal función de los pulmones
mediante la cual se toma oxígeno y se elimina dióxido de carbono. Los traumatismos
torácicos pueden causar problemas circulatorios si ocasionan un sangrado importante. El
sangrado a menudo se produce en el interior de la cavidad torácica, lo que también
interfiere con la respiración. Además, la lesión cardíaca puede afectar a la circulación
interfiriendo con la capacidad del corazón para bombear sangre hacia el cuerpo.

Entre las lesiones torácicas frecuentes o potencialmente graves se incluyen

las siguientes:

 Traumatismo cardíaco cerrado

 Taponamiento cardíaco 

 Hemotórax 

 Contusión pulmonar 

 Fracturas de las costillas

 Rotura de aorta 

 Neumotórax

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Síntomas de las lesiones torácicas

La zona lesionada suele ser sensible al tacto o estar dolorida. El dolor es peor cuando se
llena el pecho de aire. Puede haber hematomas en el tórax. A veces el paciente tiene
sensación de falta de aire. Si la lesión es grave, es posible que tenga dificultad
respiratoria, somnolencia o confusión, y la piel puede estar fría, sudorosa o azul. Estos
síntomas pueden desarrollarse cuando los pulmones tienen una disfunción grave
( fracaso- respiratorio) o el paciente está en estado de shock. Si el sujeto está en estado de
shock por lo general tiene la presión arterial peligrosamente baja y percibe cómo su
corazón se acelera.
Otros síntomas dependen de la lesión torácica específica. Por ejemplo, a veces el aire se
acumula por debajo de la piel en personas con neumotórax. La zona crepita y burbujea al
comprimirla. Las venas del cuello a veces aumentan de tamaño si se acumula sangre o
líquido en el saco que contiene
al corazón y se altera la capacidad del corazón para bombear la sangre ( taponamiento
cardíaco) o si se desarrolla un neumotórax a tensión.

NEUMOTÓRAX

Definición
Un neumotórax se define como una acumulación de aire fuera del pulmón, pero
dentro de la cavidad pleural. Esto pasa cuando el aire se acumula entre las pleuras parietal y
visceral dentro del tórax. La acumulación de aire puede ejercer presión sobre el pulmón y
hacerlo colapsar. El grado de colapso determina la presentación clínica del neumotórax. El
aire puede entrar en el espacio pleural por dos mecanismos, por un trauma que provoque
una comunicación a través de la pared torácica o desde el pulmón por la rotura de la pleura
visceral.

Clasificación
Existen varias clasificaciones de neumotórax. Etiológicamente se clasifican en:
 Espontaneo, este puede ser primario o secundario.
 Traumáticos.

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El neumotórax espontaneo primario aparece usualmente en una persona joven, en

quien no se encuentra una patología pulmonar base y generalmente resulta de la ruptura de
una bulla subpleural.
El neumotórax espontaneo secundario se da por complicación de una enfermedad
pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso
pulmonar, tumores, en pacientes VIH positivos e infección por phemocystis carinii.
El neumotórax por trauma es causado por un amplio espectro de lesiones del pulmón
o las vías aéreas: trauma penetrante o cerrado del tórax, barotrauma y lesiones iatrogénicas.
El neumotórax también se puede clasificar de acuerdo con las características de su
presentación en:
 Abierto
 A tensión (hipertensivo, masivo o grado IV)
 Estable
 Simple

Ilustración 3 . Corresponde a los grados del Neumotórax

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Neumotórax abierto ocurre cuando se produce una conexión entre el espacio exterior y
espacio interpleural.
Neumotórax hipertensivo es provocado por una fisura pulmonar que actúa como
válvula unidireccional, que permite la entrada de aire a la pleura, pero no su salida. La
presión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica.
Neumotórax estable, es aquel que no cambia en su magnitud y que no causa creciente
alteración respiratoria o hemodinámica.

Neumotórax simple
Es el colapso pulmonar de grado variable puede ocurrir secundario a lesión penetrante o
cerrada.
Teniendo en cuenta el colapso pulmonar se lo clasifica en grados de neumotórax:
considerando la clavícula como referencia y a la misma se la divide en tercio externo,
medio interno

Grado 1 leve: colapso pulmonar por fuera de la línea clavicular externa.

Grado 2 moderado: colapso pulmonar entre las líneas claviculares media y externa.
Grado 3 grave: colapso pulmonar por dentro de la línea clavicular interna.
Signos y síntomas

Neumotórax a tensión:
Dolor torácico, disnea, taquipnea, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión,
desviación traqueal hacia el lado opuesto a la lesión, ausencia unilateral de ruidos
respiratorios, hemitórax elevado sin movimiento respiratorio, distensión de venas del cuello
y cianosis (manifestación tardía).

Neumotórax abierto: dolor, dificultad para respirar, taquipnea, ruidos respiratorios

disminuidos del lado afectado y movimiento ruidoso del aire a través de la lesión de la
pared torácica.

Neumotórax simple: dolor disnea de grado variable, disminución de los ruidos

respiratorios cierto grado de hiperresonancia a la percusión.

Diagnostico.
 Clínico: Dolor, disnea, taquipnea dificultad respiratoria, etc.
 Examen físico: Inspección, palpación, percusión y auscultación.
 Radiografía del tórax: se realiza en espiración y de pie. Pacientes con politrauma
contuso no son candidatos para este estudio.
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 Ecografía.
 Examen FAST extendido.

Tratamiento/Manejo

El neumotórax a tensión requiere descompresión inmediata y es tratado inicialmente

insertando un catéter grueso sobre una aguja en el espacio pleural, en el caso de que no
haya éxito se usa como alternativa la toracotomía con el dedo. La evidencia sugiere colocar
un catéter grueso con aguja en el quinto espacio intercostal, a penas medial a la línea axilar
media. Después de la descompresión del tórax con aguja o con el dedo proceder a hacer la
toracostomía con un tubo es obligatorio.
En el neumotórax simple se procede con la colocación de un tubo en el tórax en el quinto
espacio intercostal, justo adelante a la línea axilar media, posteriormente a la inserción del
tubo de tórax y su conexión a un sello de agua, con o sin succión se debe tomar una
radiografía del tórax para confirmar la colocación apropiada y la reexpansión del pulmón.
En el neumotórax abierto se procede a cerrar rápidamente la anomalía con un apósito
oclusivo estéril suficientemente grande como para cubrir los bordes de la herida y se fija
con cinta adhesiva por solo tres lados para permitir un mecanismo de vulva unidireccional.
Cualquier vendaje oclusivo (envoltura plástica o gasa petrolada) resulta útil como una
medida temporal. Posteriormente se requiere reparación quirúrgica de la herida.

HEMOTÓRAX
Definición

El Hemotórax es la presencia de sangre en la cavidad pleural, es decir, entre la pared

torácica y el pulmón La causa más común es un traumatismo torácico. Para realizar el
tratamiento, primero se ha de estabilizar al paciente y después, se detiene el sangrado y
extraen la sangre y el aire del espacio pleural.

Hemotórax se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural; no obstante,

podemos encontrar líquido pleural de aspecto hemático durante la evaluación inicial de
casos con derrame pleural. Cabe hacer mención, un nivel de hematocrito igual o mayor al
5% es suficiente para dar la apariencia hemática al líquido pleural; en estos escenarios, el
diagnóstico de hemotórax se establece cuando el hematocrito en el líquido pleural
corresponde a un valor igual o mayor al 50% del hematocrito de sangre periférica.

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La identificación de los factores de riesgo que permitan distinguir los derrames

hemorrágicos del hemotórax es crucial para argumentar diagnósticos diferenciales.

Clasificación

Desde un punto de vista etiológico, los hemotórax los podemos clasificar en traumáticos,
no traumáticos o espontáneos y yatrogénicos.

➢ Traumáticos
➢ No traumáticos
➢ Yatrogénicos

HEMOTÓRAX TRAUMÁTICOS

La sangre puede llegar al espacio pleural por lesión de la pared torácica, diafragma,
parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o desde estructuras mediastínicas. Cuando la
sangre se acumula en el espacio pleural, ésta tiende a coagularse rápidamente, como
resultado de los movimientos producidos por el corazón y los pulmones. Finalmente, el
hemotórax termina por locularse y tabicarse con rapidez. Ante cualquier traumatismo, bien
sea cerrado o abierto, se debe sospechar la presencia de un hemotórax.

HEMOTÓRAX NO TRAUMÁTICOS O ESPONTÁNEOS

Los hemotórax no traumáticos son poco frecuentes. La causa más común son las metástasis
pleurales, mientras que la segunda causa más frecuente es la complicación del tratamiento
anticoagulante por embolia pulmonar o patología cardiaca. El hemotórax espontáneo puede
ocurrir como resultado de la ruptura anormal de un vaso sanguíneo intratorácico, como un
aneurisma de aorta, aneurisma de arteria pulmonar, un ductus arterioso o una coartación de
aorta. En algunos pacientes la causa permanece desconocida a pesar de la toracotomía
exploradora.

HEMOTÓRAX YATROGÉNICOS

Cuando un paciente ingresado presenta un derrame pleural hemático, se debe considerar el

origen yatrogénico. La causa más frecuente de hemotórax yatrogénico es la perforación de
una vena central o arteria por la inserción percutánea de un catéter. De igual manera, un
hemotórax yatrogénico puede ocurrir tras una punción o biopsia pleural, punción pulmonar
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percutánea, biopsias transbronquiales o el manejo endoscópico para tratar las varices

esofágicas. El tratamiento será similar al hemotórax traumático asociado al tratamiento de
las lesiones yatrogénicas detectadas.

HEMOTÓRAX AGUDO

En el hemotórax traumático agudo predominan las manifestaciones hemodinámicas

(taquicardia, choque hipovolémico) y la presencia de dolor torácico. Por otro lado, casos
de hemotórax no traumáticos manifiestan con mayor frecuencia disnea. En ambos
escenarios clínicos existen signos de ocupación pleural.

HEMOTÓRAX MASIVO

El hemotórax masivo (HM) se puede definir como el acúmulo súbito de ≥ 1.500 ml de

sangre en la cavidad pleural o débito ≥ 200 ml/h de sangre en 3-4 h por pleurotomía; es
considerada una complicación traumática grave.

HEMOTÓRAX RETENIDO O COAGULADO

El Hemotórax retenido o “coagulado” Se define como la presencia de sangre en la cavidad

pleural que no pudo evacuarse a través del drenaje convencional, del mismo modo, persiste
visible la zona opaca o densa en la radiografía o TAC del tórax respectivamente.

CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DEL HEMOTÓRAX

 GRADO 1: Borramiento del ángulo costo diafragmático. Debajo del 4to arco costal
anterior.

 GRADO 2: Entre el 4to y el 2do arco costal anterior. Diafragma borrado.

 GRADO 3: Encima del 2do arco costal anterior.

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Ilustración 4 Corresponde a los grados de lesiones

Taponamiento cardíaco
Condición médica caracterizada por una disminución en la diástole a causa de una colecta
en el pericardio

El taponamiento cardíaco, llamado también taponamiento pericárdico, es caracterizado por

una presión elevada en el espacio pericárdico, debido a la acumulación de líquido. El
taponamiento cardíaco es una emergencia médica. El fluido entre el espacio pericárdico se
llama el derrame pericárdico. Cuando la cantidad es suficiente, puede causar un aumento de
la presión pericárdica. Si la presión pericárdica comprime al corazón, se le llama
taponamiento cardíaco. Esto ocurre debido a la falta del relleno del corazón con sangre. Sin
el retorno venoso normal, el bombeo de sangre será ineficiente. Los tejidos del cuerpo, sin
suficiente sangre, carecen de oxígeno. Por eso, el taponamiento cardíaco resulta en el
choque obstructivo que puede ser mortal.

Taponamiento pericárdico

Hay varias causas del derrame pericárdico y el taponamiento. Incluyen la pericarditis, la

uremia, el cáncer, los traumatismos al pecho, y otras. Los síntomas pueden incluir el dolor
del pecho, la disnea, el mareo, o la confusión. Algunos signos son la taquicardia y la
presión arterial baja (la hipotensión). Las venas yugulares en el cuello estarían distendidas.
Se puede observar también la tríada de Beck o el pulso paradójico.

La ecocardiografía es útil en el diagnóstico del taponamiento cardíaco. El diagnóstico y el

tratamiento rápido son esenciales porque esta condición puede ser fatal. Con el drenaje
adecuado, los signos y síntomas son reversibles. El tratamiento preferido es la
pericardiocentesis. En algunos casos, la cirugía puede ser necesaria. Una ilustración de un
derrame pericárdico. Demuestra líquido en el espacio pericárdico. Con el aumento de
presión, puede comprimir el corazón y causar el taponamiento cardíaco.

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Ilustración 5 Taponamiento Cardiaco

Etiología

El taponamiento cardíaco ocurre cuando el espacio pericárdico se llena con líquido por
encima de su capacidad máxima. Normalmente, hay menos que 50 ml para lubricar el
pericardio, facilitando los latidos del corazón. La acumulación anormal de líquido aumenta
la presión en este espacio. Esta condición se llama un derrame pericárdico. Cuando un
derrame previene el relleno del corazón debido a demasiada presión, se llama el
taponamiento.

Hay muchos trastornos que pueden causar un derrame pericárdico. Las causas son
inflamatorias o no inflamatorias. Las causas inflamatorias incluyen la pericarditis y la
uremia. Hay varias etiologías de la pericarditis también. Este trastorno es caracterizado por
la inflamación del tejido pericárdico. A menudo, es debido a un virus. Si la infección es
bacteriana, pus será presente y tiene riesgo más alto del taponamiento cardíaco. La
tuberculosis es más común en África y Asia. Las enfermedades autoinmunes como el lupus
pueden también ser causas. La uremia se origina en trastornos renales y puede causar la
inflamación.

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Un derrame pericárdico no inflamatorio incluye los de cáncer, trastornos metabólicos, y

traumatismo. Los tipos de cáncer con el mayor riesgo son los de pulmón, mama, y linfoma.
Los trastornos metabólicos incluyen hipotiroidismo y la deficiencia de proteína. Un trauma
al pecho puede causar el taponamiento cardíaco hemorrágico.

Otras causas de sangre en el espacio pericárdico incluyen cirugías cardíacas y disección

aórtica. La ruptura del miocardio es una causa relativamente rara de taponamiento cardíaco.
Típicamente ocurre como consecuencia de un infarto de miocardio. El músculo infartado
adelgaza y se rasga. Esto es más factible en personas ancianas, sin historia de problemas
cardíacos. La demora del tratamiento de un infarto aumenta el riesgo de esta complicación
rara

Fisiopatología

La membrana del pericardio es un material fibroso. Consiste en dos capas: el pericardio

fibroso y seroso. No se estira con facilidad. En vez, se estira lentamente como respuesta a la
acumulación gradual de líquido. Cuando se llena sin la capacidad de estirarse, comienza a
incrementarse la presión pericárdica... Este límite depende en el tiempo durante el cual se
desarrolla el derrame.

La efusión puede ocurrir rápidamente (derrame agudo) o lentamente (derrame crónico). Si

la cantidad de líquido se aumenta poco a poco, el pericardio se expande gradualmente.
Cuando se expande, puede contener 1-2 litros o más antes de que ocurra el taponamiento.
Si el llenado es rápido, una pequeña cantidad, tanto como 150-250 ml, es suficiente para
causar taponamiento cardíaco.

Con esta presión aumentada, los ventrículos no se pueden llenar de sangre. Comprime el
corazón derecho, limitando el retorno venoso. Inicialmente, el corazón compensa para que
el gasto cardíaco no disminuye. Aumenta la frecuencia cardíaca y activa el sistema nervioso
simpático. Eventualmente, hay descompensación, en que la presión es demasiada elevada.
La presión elevada en el corazón derecho hace el tabique interventricular a doblarse hacia
el ventrículo izquierdo. Los efectos en el corazón izquierdo disminuyen el volumen
sistólico. Esto causa el desarrollo de choque obstructivo. Si se deje sin tratamiento, puede
ocurrir un paro cardíaco

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Signos y síntomas

Se debe sospechar el taponamiento cardíaco en varios escenarios. Un paciente puede

presentar con síntomas de dipnea, dolor del pecho, síncope y debilidad. Debido al estado de
shock, los tejidos vitales no reciben suficiente sangre. Por eso, también se puede tener
síntomas del daño a órganos vitales. Por ejemplo, disminuye la producción de orina sin
flujo sanguíneo adecuado a los riñones. La piel de las extremidades puede estar fría. El
estado de conciencia del paciente puede estar disminuido.

Los signos vitales incluirían taquicardia, taquipnea, e hipotensión. El taponamiento

cardíaco clásico presenta con tres signos - la tríada de Beck. Fíjense que la ausencia de la
tríada no descarta taponamiento. La tríada incluye:

Hipotensión - ocurre por el disminuido volumen de eyección;

Distensión de las venas yugulares del cuello - debido al pobre retorno venoso al corazón;

Velamiento de los ruidos cardíacos debido al espacio adicional de líquido en el

pericardio.

Otros signos pueden incluir pulso paradójico. Es una caída de al menos 10 mmHg en la
presión arterial durante la inspiración. Ocurre debido al aumenta del retorno venoso durante
la inspiración. El corazón derecho no se puede acomodar este volumen debido a la presión
pericárdica alta. El signo de Kussmaul está presente en algunos casos

Diagnóstico

El diagnóstico inicial puede ser un desafío. En el escenario clínico, hay varios

diagnósticos diferenciales. Incluyen neumotórax a tensión, embolia pulmonar, e
insuficiencia cardíaca aguda. El diagnóstico es más o menos clínico con los signos y
síntomas descritos antes. El taponamiento cardíaco es una emergencia médica. Por eso, se
debe tener un alto índice de sospecha.

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Si el tiempo lo permitiere, el taponamiento puede ser diagnosticado radiológicamente. El

ecocardiograma se demuestra con facilidad el derrame pericárdico. Se puede ver el colapso
de las aurículas o del ventrículo derecho, y la vena cava inferior dilatada. Los beneficios del
ecocardiograma son que es una prueba rápida y no invasiva. Un electrocardiograma puede
demonstrar voltaje bajo y la alternancia eléctrica. Puede tener signos de la pericarditis si
presente. La radiografía de tórax no es tanto útil como el eco. Sin embargo, puede mostrar
un corazón globoso

Tratamiento

Cuidado prehospitalario

El tratamiento dado inicialmente será por lo general de soporte. Incluye la administración

de oxígeno y fluidos intravenosos. El cuidado prehospitalario se centra en el tratamiento
general del shock. Hay que transferir a la paciente al hospital. El taponamiento cardíaco es
una emergencia que requiere el tratamiento inmediatamente. Algunos profesionales
prehospitalarios pueden proveer pericardiocentesis. El traslado inmediato a un hospital con
capacidad de proveer la pericardiocentesis es el curso de acción más apropiado.

Pericardiocentesis

El tratamiento preferido es la pericardiocentesis. Se debe realizar inmediatamente cuando el

paciente está inestable. Involucra la inserción de una aguja al pericardio para aspirar
líquido. A menudo, se utiliza a la ecocardiografía al mismo tiempo para visualizar la aguja.
Hay varias rutas de insertar la aguja. Incluyen las rutas: subxifoidea y intercostal. Se puede
dejar una cánula temporalmente para continuar el drenaje del derrame pericárdico. Si no se
pueda quitar el líquido, la cirugía quizás será necesaria.

No debe olvidarse la probabilidad de recurrencia del taponamiento cardíaco cuando se trata

con pericardiocentesis, por lo cual deberá repetirse el procedimiento o hacer preparativos
para llevar al paciente a cirugía. El tratamiento quirúrgico del taponamiento cardiaco puede
llevarse a cabo por tres métodos. El primero de ellos es la pericardiectomía por
esternotomía vertical o transversa. Es especialmente útil en pacientes con posible
constricción (inducida por radiación o por tuberculosis). El segundo método es la
pericardiectomía parietal a través de toracotomía intercostal izquierda, que se lleva a cabo
bajo anestesia general y posibilita la resección de gran parte del pericardio parietal

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anterolateral, lo cual permite una mejora más definitiva. La resección se realiza hasta el
área donde se localiza el nervio frénico izquierdo. Es de utilidad en caso de pericarditis
purulenta. El tercer método es la pericardiostomía subxifoidea, que se efectúa bajo
anestesia local, con resección de apéndices xifoides y una incisión pequeña del pericardio, a
través de la cual se drena el líquido y se conoce como procedimiento de ventana. Con este
procedimiento es posible efectuar una exploración reducida del espacio pericárdico, liberar
adherencias pericárdicas, obtener biopsias del pericardio y dejar una sonda de drenaje, en
caso de taponamiento no constrictivo y reversible (pericarditis por diálisis o idiopática).

La pericardiocentesis tiene ventajas como su rápida aplicabilidad, la facilidad de estudiar el

líquido, la factibilidad de combinarla con estudios hemodinámicos y su eficacia en las 2/3
partes de los casos. Sin embargo, puede llegar a ser una medida salvadora en los casos de
taponamiento cardiaco agudo. En los últimos años se ha vuelto un procedimiento más
seguro, gracias al desarrollo de la ecocardiografía que permite restringir el procedimiento a
los pacientes con derrame distribuido en las regiones anterior y apical del espacio
pericárdico, evitando así las complicaciones por la punción a ciegas, efectuada bajo
sospecha clínica.

La mejor ruta de acceso para la pericardiocentesis es la subxifoidea, pues evita lesiones de

las arterias coronarias. Previa asepsia con alcohol yodatado y bajo anestesia local (en los
casos de urgencia se omite la anestesia) se efectúa la punción 5 cm por debajo de la punta
del apéndice xifoides y 1cm a la izquierda de la línea media, con la aguja en ángulo de 45
grados y dirigida hacia el hombro. Se ejerce succión continua mientras se introduce la
aguja, deteniéndose cuando se perciba una sensación de vencimiento o resistencia lo indica
la entrada al espacio pericárdico, hasta que se obtenga líquido o cuando se sientan las
pulsaciones cardiacas transmitidas a la aguja, lo que significa que se ha que se ha tocado el
miocardio y se debe retirar un poco la jeringa. El líquido pericárdico debe aspirarse con
lentitud durante 10 a 30 minutos y enviarse a estudio al laboratorio clínico de acuerdo con
el caso.

En condiciones electivas puede emplearse el electrocardiograma para evitar lesiones del

miocardio. Se conecta un electrodo V unipolar (derivación precordial) a la aguja, punción
previa asepsia y se observa el trazo electrocardiográfico. Al tocar el miocardio se presenta
elevación del segmento ST, extrasístoles o deflexión negativa del QRS. En caso de
taponamiento cardíaco por herida del corazón, la extracción de algunos centímetros de
sangre mejora el retorno venoso y puede salvar al paciente. La sangre obtenida no coagula

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porque los movimientos del corazón la desfibrilan rápidamente; si la sangre obtenida se

coagula es porque se puncionó una cavidad del corazón.

Fractura de costilla

La fractura de costilla puede provocar dolor intenso, dificultad en la respiración y lesiones

en los órganos internos, inclusive perforación en el pulmón, cuando la fractura posee un
borde irregular. Sin. embargo, cuando la fractura de costilla no tiene huesos separados o
bordes irregulares, es más simples de tratar, sin. tener grandes riesgos para la salud.

La principal causa de fractura en las costillas son. el traumatismo, provocado por accidentes
de coche, agresiones o deportes en adultos y jóvenes, as caídas, más comunes en los
ancianos. Otras causas posibles incluyen el debilitamiento de los huesos por la
osteoporosis, tumor localizado en la costilla o la fractura por estrés, que surge en personas
que hacen movimientos repetitivos o ejercicios sin la adecuada preparación o de forma
excesiva.

Para tratar la fractura de costilla, generalmente el médico indicará medicamentos

analgésicos para aliviar el dolor, además de reposo y fisioterapia. La cirugía está indicada
sólo en algunos casos, en los que no hay mejoría con el tratamiento inicial, o cuando la
fractura provoca lesiones graves, incluyendo la perforación de los pulmones u otras
vísceras del tórax.

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Ilustración 6 Fractura de la Costilla

Principales síntomas

Los sintomas más comunes en una fractura de costilla incluyen:

 Dolor en el tórax, que empeora con la respiración o la palpación del tórax;

 Dificultad respiratoria;
 Hematomas en el tórax;
 Deformidad en los arcos costales;
 Sonidos de crepitación durante la palpación del tórax;
 El dolor empeora al intentar mover el tronco.

Generalmente, la fractura en la costilla no es grave, sin embargo, en algunos casos puede

provocar la perforación de los pulmones y otros órganos y vasos sanguíneos del tórax. Esta
situación es preocupante, ya que puede provocar un sangrado que puede significar un riesgo
para la vida, por lo que es necesaria una rápida evaluación médica y el inicio del
tratamiento.

Esta fractura es más común en personas jóvenes que sufren un accidente de carro o
motocicleta, pero en los ancianos puede suceder debido a caídas, y en los bebés, existe
sospecha de maltrato, ya que las costillas en esta fase son difíciles de que se fracturen, esto
indica la repetición de traumatismo directo sobre el tórax, por ejemplo.

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Ilustración 7 Radio X de la Costilla

Cómo se confirma la fractura
El diagnóstico de fractura en el tórax es realizado por medio de la evaluación física del
médico, que tambiém podrá solicitar exámenes como radiografia de tórax para identificar
los lugares de la lesión y observar otras complicaciones como hemorragias (hemotórax),
escape de aire del pulmón hacia el tórax (neumotórax), contusión pulmonar o lesiones en la
aorta, por ejemplo.

Otros exámenes que también se pueden realizarse son el ultrasonido del tórax, que puede
identificar de forma más precisa complicaciones como el escape de aire y sangrados. La
tomografía de tórax puede ser hecha cuando todavía hay dudas sobre las lesiones en
pacientes con mayor riesgo y en pacientes con indicación de cirugía.

Sin embargo, la radiografía detecta menos del 10% de las fracturas, especialmente las que
no son desplazadas y el ultrasonido tampoco evidencia todos los casos, siendo por eso de
gran importancia la evaluación física.

Cómo se realiza el tratamiento

La principal forma de tratar las fracturas de los arcos costales es con tratamiento
conservador, es decir, sólo con medicamentos para aliviar el dolor, como Dipirona,
Paracetamol, Ibuprofeno, Ketoprofeno, Tramadol o Codeína, por ejemplo, además de
reposo, pues el propio organismo se encargará de curar la lesión.

No se recomienda cubrirse con nada alrededor del tórax, ya que puede dificultar la
expansión de los pulmones, causando mayores complicaciones, como neumonía, por
ejemplo.

En casos de dolor intenso, es posible aplicar inyecciones, llamadas bloqueo con anestesia,
para aliviar el dolor. La cirugía no suele estar indicada de forma rutinaria, sin embargo,
puede ser necesaria en casos más graves, en los que hay sangrados intensos o compromiso
de órganos de la caja torácica.

La fisioterapia también es muy importante, pues se indican ejercicios que ayudan a

mantener la fuerza muscular y la amplitud de las articulaciones del tórax, además de
ejercicios respiratorios que ayudan a encontrar mejores formas de expandir el tórax.

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Fraturas del esternón

Las fracturas del esternón son raras y representan el 8% de los ingresos por trauma torácico
en Unidades de Urgencias.1 Usualmente se relacionan con traumatismos que conllevan una
gran liberación de energía como caídas, trauma contuso directo y más frecuentemente con
accidentes automovilísticos.2 El uso del cinturón de seguridad aparentemente ha dado
como resultado un aumento en la incidencia de las fracturas esternales.3 La morbilidad y
mortalidad de estas fracturas se encuentra relacionada directamente con la gravedad de las
lesiones orgánicas asociadas y no específicamente con la fractura en sí.4 Reportes en los
últimos 50 años muestran su baja mortalidad en ausencia de lesiones internas. Se calcula
que más del 95% de las fracturas del esternón se tratan de manera conservadora. Algunos
autores consideran que la falta de corrección quirúrgica de las fracturas esternales es
multifactorial: por un lado la falta de experiencia en el manejo de esta entidad, ausencia de
una técnica operatoria definida con resultados aceptables, y de manera principal, la falta de
experiencia en la evaluación del grado de deformidad y el desconocimiento de las secuelas
a largo plazo.2 Molina, en su serie de pacientes con fracturas esternales, de los cuales el
85% fueron evaluados 1 año posterior al traumatismo inicial, todos los pacientes
presentaban algún síntoma como dolor, así como diferentes grados de discapacidad
relacionados a la fractura como escoliosis, alteraciones de posición cervical, abultamiento
torácico y limitación en el movimiento de los brazos. Por lo anterior, este autor considera
que muchas fracturas del esternón deben ser corregidas de manera quirúrgica, con la
finalidad de dar la orientación adecuada al esternón, evitar deformidades a largo plazo, así
como el dolor que se presenta con actividades que involucran el movimiento de los
brazos.2 Por otro lado, como se mencionó, no existe actualmente una técnica estandarizada
para la corrección de las fracturas del esternón. Se reporta el caso de un paciente con
fractura traumática del esternón sometido a reparación quirúrgica temprana, describiendo la
técnica utilizada.

Caso clínico

Hombre de 46 años, con obesidad grado II, sin otros antecedentes de importancia. Es
llevado a un hospital de segundo nivel de atención posterior a impactar de frente su
automóvil contra un vehículo estático a una velocidad mayor a 100 km/h. Es recibido en el
Servicio de Urgencias con palidez de tegumentos, tensión arterial de 90/50 mmHg,
frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, disnea y polipnea, así como datos de
irritación peritoneal. Se coloca sonda de pleurostomía por neumotórax y se realiza
laparotomía exploradora encontrando hemoperitoneo de 1,000 mL y lesión hepática grado
III que es reparada por medio de sutura primaria. Posterior a la cirugía se intenta entubar al

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paciente sin éxito debido a inestabilidad ventilatoria, por lo cual se decide mantener bajo
ventilación mecánica. Una vez estabilizado 24 h después es trasladado al hospital de tercer
nivel de atención. A su ingreso con signos vitales estables, bajo ventilación mecánica con
parámetros mínimos y con sondas de pleurostomía en ambos hemitórax. Se aprecia marca
del cinturón de seguridad en la cara anterior del tórax. Se realiza radiografía y TAC de
tórax donde se identifica fractura oblicua y desplazada del esternón a nivel del tercio
medio. Se aprecia cabalgamiento de la porción proximal de la fractura. Previamente se
realizan electrocardiograma, enzimas cardiacas y ecocardiograma transesofágico
descartando alguna lesión asociada. Después de 24 h de observación y con estabilidad
hemodinámica del paciente se decide realizar la reducción abierta de la fractura con fijación
interna. Se aborda el tórax con una incisión esternal media hasta identificar el esternón y las
porciones proximal y distal de la fractura, creando dos colgajos a los lados de la herida con
una extensión lateral de 5 cm, lo anterior sin desinsertar los músculos pectorales con la
finalidad de preservar a vascularidad. Se desbrida el material necrótico y se colocan 4
puntos pericostales que abarcan del 3er espacio intercostal al séptimo de izquierda a
derecha y del 3ro al 6to de derecha a izquierda con lo cual se logra el afrontamiento de los
bordes esternales y se mantiene este afrontamiento con el auxilio de una pinza de reducción
larga (Sientes, Obrador, Suiza
). Posteriormente se miden y moldean dos placas de bloqueo para esternón de titanio,
rectas de 20 orificios (Synthes, Oberdorf, Suiza) las cuales se colocan en sentido
perpendicular al trazo de fractura y se fijan por medio de la colocación de tornillos Unilock
de 16 mm (Synthes, Oberdorf, Suiza) previa medición del grosor esternal y cálculo de la
penetración de los tornillos. Se colocan al menos 3 tornillos tanto en la porción proximal
como distal del esternón. Se evalúa la correcta estabilidad ósea y se cierra la herida
colocando un drenaje cerrado de 10 mm tipo Jackson-Pratt. El paciente se extuba
exitosamente a las 12 horas del procedimiento, se retira el drenaje posterior a 48 h y es
egresado una semana después en buenas condiciones

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Ilustración 8
Fotografía del paciente policontundido. Se aprecia la marca del cinturón de seguridad
en la cara anterior del tórax

Ilustración 9 . Representación del esternón que muestra fractura completa y

oblicua del tercer al sexto arco costal

Tórax inestable

La lesión de tórax inestable produce anormalidades de la ventilación, oxigenación y

adaptabilidad. Se sugirió la hipótesis alemana de “pendelluft” para explicar todas las
anormalidades respiratorias que se observan después de una lesión con tórax inestable, el
término pendelluft describe un movimiento inútil de aire espirado final, similar a un
péndulo, de un pulmón a otro, que produce como resultado ventilación ineficaz. Malloney y
cols. han proporcionado evidencia que refuta el concepto de pendelluft, tanto desde la
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perspectiva histórica de los pacientes estudiados después de toracoplastia como por datos
experimentales.4 Los segmentos inestables grandes, pueden alterar la acción de fuelle
normal del tórax.

El dolor y la rigidez muscular restringen la expansión de la pared torácica, lo cual causa

una mecánica respiratoria anormal. No obstante, la mayor parte de la disfunción pulmonar
observada después de un trauma torácico contuso e intenso es quizás secundaria a
contusión pulmonar subyacente. Otros factores también crean o agravan anormalidades en
la función pulmonar, el dolor, la rigidez, la retención de secreciones, el taponamiento con
moco, la atelectasia, la neumonía, el hemoneumotórax, el síndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto y las embolias grasas pueden contribuir a las dificultades
respiratorias.

Independientemente de la fisiopatología de la lesión de la pared torácica, el tratamiento

apropiado del paciente, implica la corrección de las anormalidades cuantificadas en el
intercambio de gases y la ventilación y apoyo de la función respiratoria.

La lesión del tórax inestable es común, 31% de 50.000 pacientes traumatizados incluidos
inicialmente en el Major Trauma outcome study tenia lesiones torácicas. 5% de estos
individuos tenía lesión de tórax inestable. Se encontraron porcentajes más altos de lesiones
torácicas2 inestables (8 y 13% respectivamente) en dos estudios europeos de más de 3000
mil pacientes con trauma torácico a centros de trauma 2,6. En los adultos, la contusión
pulmonar se acompaña de lesión de tórax inestable en cerca del 50% de los individuos. Se
producen neumotórax o hemotórax, o ambas cosas, en más de 70% de los casos7. Las
lesiones de la cabeza, las extremidades y abdominopelvianas son comunes. 33% de las
muertes que se produjeron en 92 pacientes con lesiones de tórax inestable, tratados en un
centro de trauma de nivel I, resultó de una lesión no torácica.

El diagnóstico de lesión de tórax inestable se establece con el examen físico. El examen

adecuado después de trauma torácico contuso debe incluir inspección de un individuo
desvestido, en las direcciones anterior, posterior y ambas laterales, observación de cada
dirección de varios ciclos respiratorios, y durante el acto de toser o inspiración profunda
para detectar un segmento torácico con movimiento paradójico. Las radiografías pueden
documentar fracturas múltiples de costillas, pero de ordinario el diagnóstico es clínico. La
tomografía es más precisa que las radiografías simples para evaluar la presencia de lesiones
de fondo del parénquima pulmonar. El intervalo entre el trauma y la aparición de un
segmento inestable es variable. De 99 individuos con tórax inestable admitidos de manera
consecutiva, 22 % tuvo un retraso en el diagnóstico de 1 a 10 días.

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Tratamento del tórax inestable

Las bases fundamentales para el tratamiento del tórax inestable en todos los pacientes
incluyen fisioterapia pulmonar enérgica, analgesia eficaz, uso selectivo de intubación
endotraqueal y ventilación, y observación cercana por posible descompensación
respiratoria. La estabilización operatoria de fracturas múltiples de las costillas puede ser útil
en algunos individuos. La evaluación inicial debe dirigirse hacia lo adecuado de la
ventilación y permeabilidad de las vías respiratorias. La velocidad y el tipo de
administración de líquido dependen de la presencia de estado de choque, si no hay una
hemorragia, los líquidos se deben suministrar con moderación.

El tratamiento adjunto del tórax inestable y de la compresión pulmonar ha incluido

históricamente, diuréticos, restricción de líquidos, esteroides y antibióticos profilácticos.

Los pacientes que no están intubados en el departamento de urgencias se admiten en una

unidad de cuidados intensivos o unidad de traumas, en donde es imperativa la fisioterapia
pulmonar enérgica, con aspiración espirometría, movilización temprana y humectación de
aire. La respiración con presión positiva intermitente, drenaje postural, acopamiento o
golpeteo, y broncoscopía terapéutica con fibra óptica son frecuentemente necesarios para
aspirar las secreciones retenidas y tratar la atelectasia. La restauración temprana de la
movilidad del paciente puede ayudar a prevenir complicaciones pulmonares. La fijación y
estabilización iniciales de las fracturas de los huesos largos y pelvianos también son
beneficiosas. Los antibióticos se reservan para los pacientes que muestran un
microorganismo predominante en la tinción de gram del esputo o en aquellas que
desarrollan infiltrados nuevos o cambiantes en radiografías de tórax seriadas en asociación
con fiebre.

La indicación primaria para la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica de los

pacientes con tórax inestable, es la descompensación respiratoria. El tratamiento este
dirigido más hacia anormalidades de los gases sanguíneos que hacia la reversión de la
inestabilidad de la pared torácica bajo el princípio de que la intensidad de la lesión
parenquimatosa subyacente desempeña un papel mayor que el movimiento paradójico para
valorar la descompensación final. Las indicaciones específicas de la intubación
endotraqueal y la ventilación mecánica depende de la evidencia objetiva de insuficiencia
respiratoria

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Tabla 3 Indicaciones específicas de intubación endotraqueal

La suspensión de la ventilación asistida se basa en un criterio estándar (mecánica pulmonar

medida y cuantificación de gases) más que en la resolución del tórax inestable. Shackford y
cols. Trataron prospectivamente 36 pacientes con tórax inestable. La ventilación mecánica
estuvo limitada a los individuos con disfunción pulmonar intensa. Ocurrieron
complicaciones pulmonares en 85% del grupo intubado, las cuales incluyeron neumonía en
69%. Hubo barotrauma en 3 de 13 pacientes que fueron ventilados por un promedio de 10.5
días. En contraste se desarrollaron complicaciones en 39% de los pacientes no intubados.6

La estabilización quirúrgica de la pared torácica es una opción en los pacientes con tórax
inestable. Los objetivos sugeridos de reducción quirúrgica y fijación interna son la
restauración de la mecánica ventilatoria normal, disminución del dolor, prevención de la
deformidad de la pared torácica y eliminación o reducción de la cantidad de tiempo
requerida en un ventilador.

El tratamiento del paciente no intubado con tórax inestable implica más que la observación
vigilante. El tratamiento para mejorar la limpieza pulmonar, aspiración de secreciones,
llevar a un nivel máximo transporte de oxigeno, prevenir atelectasia, dar apoyo a la

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nutrición y aliviar el dolor, debe ser enérgico. El alivio del dolor tiene efectos sanitarios
sobre la eficacia de la tos y la capacidad vital. El dolor no controlado resulta en el aumento
de la rigidez, hipoventilación, atelectasia, y retención de las secreciones de las vías
respiratorias altas. Esto a su vez puede contribuir finalmente a la neumonía y al
requerimiento de intubación y ventilación prolongada. 5,6

La mortalidad en los pacientes con tórax inestable continúa siendo alta apesar de los
adelantos en el tratamiento selectivo. Depende de lesiones relacionadas (especialmente
lesiones de la cabeza), presencia de choque en la admisión Calificación de Gravedad de la
Lesión, contusión pulmonar concomitante y edad.

El objetivo de presente trabajo es, determinar las características demográficas del grupo
estudio; el mecanismo de lesión (Causa) más común que ocasionó la patología; el estado
hemodinámico de ingreso de los pacientes con tórax inestable; y las complicaciones que
presentan los pacientes; tanto los que fueron manejados con apoyo ventilatorio (PEEP) y
aquellos que no requirieron apoyo; Reconocer la forma en la que se manejo el dolor en los
pacientes con tórax inestable.

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Capítulo 3. Método

Tipo de investigación

Descriptivo-bibliográfico, debido a que se extrae información, con referente al tema

planteado de diferentes autores que dedican su esfuerzo al conocimiento, de estudios de
investigación, artículos publicados, guías clínicas y protocolos asistenciales basados en la
evidencia científica.

OBJETIVO GENERAL EXPLICAR QUE ES TRAUMA DE TORAX, SU FISIOPATOLOGÍA, CAUSAS,

CLINICA Y MANEJO DE TRAUMA DE TORAX

OBJETIVO VARIABLE CONCEPTUALIZACION INDICADORES ESCALA INSTRUMENTO

ESPECIFICO

Definir trauma de TRAUMA Es una lesión grave en el tórax Definición de Cuál es la Libro
tórax trauma definición de
trauma
Describir la FISIOPATOLOGÌA Funcionamiento del Describir la Cuál es la Libro
fisiopatología de organismo fisiopatología fisiopatología
trauma de tórax
Conocer las causas de CAUSAS Qué tipo de arma se utiliza Ausencia o Cuáles son las Libro
trauma de tórax existencia de causas
causas
Desarrolla la clínica CLÌNICA Examen de los enfermos Ausencia o Cuál es el Libro
de trauma de tórax existencia de desarrollo
clínica clínico

Mencionar el manejo MANEJO Es manejo de Urgencia Ausencia o Cuál es el Libro

de trauma de tórax existencia de manejo de
manejo de trauma tórax

Tabla 4 Operacionalización de variables

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Técnicas de investigación
Para el presente trabajo se utilizó libros virtuales como “Soporte Vital Avanzado en
Trauma”, datos de investigación hechas por otros estudiantes, revisto de medicina y
artículos con elevado interés científico.

Tabla 5 Cronograma de actividades por realizar:

TABLA DE CONTENIDO INICIO FINAL PRIMERA SEGUNDA TERCERA

SEMANA SEMANA SEMANA
PLANTEAMIENTO DEL 17/06/2022 17/06/2022      
PROBLEMA
MARCO TEÓRICO 18/06/2022 18/06/2022      
MÉTODO DE 19/06/2022 19/06/2022      
INVESTIGACIÓN
RESULTADO Y 20/06/2022 20/06/2022      
CONCLUSIÓN

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Capítulo 4. Resultados y Discusión

El traumatismo torácico (TT) es una causa importante de morbilidad y mortalidad, presente

en el 25-50% de la mortalidad por traumatismo. El TT contuso (TTC) es el tipo más
frecuente de TT según las diferentes publicaciones internacionales.

La causa principal de los TTC fue el accidente de tránsito. La fractura costal correspondió a
la lesión torácica más frecuente. La mayoría requirió solo tratamiento médico. La
mortalidad fue menor a la esperada según IGT

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5. Conclusiones

CONCLUSIONES:

Mediante la presentación del actual trabajo los estudiantes llegamos a conocer sintetizar de
mejor manera la información que se encuentra en diferentes libros, trabajos de
investigación relacionadas al tema de trauma torácico, en la cual se ha reunido información
con el fin de mejorar los conceptos que tiene el estudiante sobre el presente tema y mejorar
la calidad de sus conocimientos sobre la atención en primeros auxilios del trauma del tórax.

Que los estudiantes sepan reconocer los signos de un paciente con este diagnóstico y que
adquiera la información sobre qué medidas realizar y el cómo actuar frente a esta urgencia
que se ve más comúnmente en accidentes automovilísticos.

La mortalidad en trauma está altamente relacionada con el traumatismo torácico. Un 80%

del traumatismo torácico podrá manejarse con pleurostomia, pero aquel 20% con lesiones
más complejas requiere de conceptos claros con respecto al manejo de las eventuales
lesiones que pueden presentarse. Conceptos quirúrgicos de urgencia ayudan a un adecuado
manejo de este complejo grupo de pacientes. Antecedentes sobre el mecanismo de lesión
junto con radiografía de tórax, eventualmente un estudio ecográfico FAST dan información
suficiente para formular un plan de manejo. En aquellos pacientes en quienes su
hemodinamia lo permita un mayor imagenológico, con TAC, es de alta utilidad en el
manejo posterior. El paciente con trauma torácico es un paciente que requiere estudio y
manejo preciso con tiempos en manejo quirúrgico que incidirán en su sobrevida.

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Referencias

Potaris K, et al. Management of sternal fractures: 239 cases. Asian Cardiovasc Thorac
Ann 2002; 10(2): 145-9.
2. Molina JE. Evaluation and operative technique to repair
Isolated sternal fractures. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;
130(2): 445-8.

Ana M. ª González Fernández(1), Antonio Ramón Torres Torres (2), José Valverde
Molina (2017)
Traumatismo torácico, neumotórax, hemoptisis y tromboembolismo pulmonar
https://www.researchgate.net/publication/
327536598_Traumatismo_toracico_neumotorax_hemoptisis_y_tromboembolismo_pulmon
ar
Ronald M. Stewart, Michael F. Sharon M. Henry, Monique Drago,Claire Merri Danielle
S. Haskin Nancy Peterson Steve Kidd and Alex Menendez, Delve Productions Rainer Flor
Joy Garcia Dragonfly Media Group (2018)
ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma
https://booksmedicos.org/tag/atls-soporte-vital-avanzado-en-trauma-manual-del-curso-
para-estudiantes-descargar-gratis/
Dr. Juan Carlos Rumbero
Traumatismos Torácicos 27/02/2020
https://www.studocu.com/ec/document/universidad-de-guayaquil/cirugia/tema-1-
traumatismos-toracicos/20444143
F. GUZMAN, M.D., J.C. RAMIREZ, M.D., J. RAMIREZ, M.D., G. RODRIGUEZ,
M.D., G. SUPELANO, M.D., M.CADENA, M.D.,J. ESCALLON, M.D., F. HOLGUIN,
M.D., D. RICHENS, M.D
Trauma de tórax (1990)
https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://
www.revistacirugia.org/index.php/cirugia/article/download/
1783/1407&ved=2ahUKEwjzqO2-
lrr4AhWqALkGHT7SB1kQFnoECAMQAQ&usg=AOvVaw3lX3m3W0Rqi_ZDCqiRefs8

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Apéndice

Tabla 6

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