CDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO

CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN DE TROMBOLISIS EN EL ICTUS

ISQUMICO AGUDO
TROMBOLISIS SISTMICA (VA I.V.):
CRITERIOS DE SELECCIN:
o Diagnstico clnico de ictus isqumico de menos de 4.5 horas de evolucin,
desde su inicio hasta el inicio de la infusin de alteplasa
o Rankin previo < 2

CONTRAINDICACIONES:
o Hemorragia intracraneal en la neuroimagen
o Hipodensidad evidente en el TC crneo: hipodensidad > 1/3 ACM (o ASPECTS <
7)
o NIHSS > 25, excepto en pacientes con oclusin basilar
o Crisis comiciales al inicio (excepto si se demuestra por RM / TAC ictus
isqumico)
o Sntomas sugestivos de HSA aunque la TC sea normal
o Heparina en las 48 horas previas y TTPA que excede el lmite normal
o Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes en las ltimas 24
horas
o Tratamiento anticoagulante oral e INR 1.7
o Ictus isqumico en las ltimas 6 semanas (en los ltimos 3 meses si el tamao
del infarto es > 1/3 de la ACM)
o Historia previa de hemorragia cerebral
o Lesin previa conocida en SNC (neoplasia, aneurisma, MAV, ciruga espinal)
o Plaquetas < 100000
o TAS > 185 o TAD > 105 o terapia intravenosa agresiva para su control (> 2 dosis
iv o necesidad de infusin continua)
o Glucemia <50 o > 400 mg/dl no corregibles
o Ditesis hemorrgica conocida o enfermedad actual con claro riesgo
hemorrgico
o Hemorragia sistmica severa reciente o manifiesta en el ltimo mes
o Retinopata hemorrgica
o Masaje cardaco, parto, puncin arterial en lugar no compresible (< 10 das)
o Ciruga mayor o traumatismo grave en los ltimos 2 meses
o Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los ltimos 3 meses
(varices esofgicas, malformaciones vasculares intestinales)
o Pericarditis, endocarditis bacteriana o pancreatitis aguda
o Neoplasia sistmica con riesgo aumentado de sangrado
o Enfermedad heptica grave (cirrosis, hipertensin portal, hepatitis activa,
insuficiencia heptica)
o Aneurisma arterial o malformacin arteriovenosa
o Diseccin artica aguda
o Gestacin

Hospital General de Alicante. Unidad de Ictus. Servicio de Neurologa

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NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES:

o Si el paciente sigue tratamiento previamente con alguno de los nuevos
anticoagulantes orales (inhibidores directos de la trombina: Dabigatrn o
inhibidores directos factor Xa: ribaroxaban, apixaban). Slo consideraremos el
tratamiento fibrinoltico si el paciente est en tratamiento con Dabigatrn y
cumple adems los siguientes requisitos:

ltima toma > 12 horas

Funcin renal normal: aclaramiento creatinina > 60 ml/horas

Coagulacin bsica normal (incluyendo aPTT)

Si el paciente cumple adems estos supuestos debemos solicitar adems su

consentimiento informado como tratamiento compasivo

TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
INDICACIONES:
Ictus isqumico de menos de 4,5 horas de evolucin y:
o Contraindicacin de la alteplasa por va sistmica por las siguientes
circunstancias:
Ictus en pacientes sometidos a ciruga previa, excepto craneotoma
Ictus en pacientes sometidos a procedimientos endovasculares (tras
revascularizacin carotdea o coronaria)
Pacientes anticoagulados con un INR entre 1,7 y 1,9 o con TTPA entre
1,1 y 1,5
Enfermedad o condicin que conlleve un riesgo alto de hemorragia.
o Demostracin de oclusin arterial: M1, M2, ACA, ACP
o Demostracin de presencia de tejido isqumico salvable mediante RM
multiparmetro o TAC de perfusin. Si las tcnicas anteriores no estn
disponibles rpidamente pude usarse la TC simple para descartar signos de
infarto extenso (ASPECTS 7 o hipodensidad > 1/3 de la ACM).
o Ausencia de contraindicaciones para la trombolisis intraarterial
En las oclusiones agudas de la arteria basilar y de la arteria cartida interna
intracraneal (detectadas mediante DTC/DxTC, angio-TAC o angio-RM) avisar a la sala
de Neurorradiologa de la llegada del paciente, e iniciar tratamiento con trombolisis
sistmica. Si persiste la oclusin a los 30 minutos de iniciar la trombolisis sistmica,
contactar con la sala de Neurorradiologa.

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Tratamiento combinado: trombolisis sistmica seguida intraarterial/mecnica de

rescate:
o Ausencia de recanalizacin arterial al finalizar la perfusin de alteplase
endovenoso en oclusiones de arteria cartida interna intracraneal, basilar y
tronco de la arteria cerebral media M1.
o En las primeras 6 horas tras el inicio de los sntomas en el caso de la circulacin
anterior (en oclusiones de la a. basilar se puede realizar en las primeras 12
horas del inicio de la sintomatologa o hasta 48 horas si la clnica es fluctuante)

CRITERIOS DE EXCLUSIN TROMBOLISIS INTRAARTERIAL

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Craneotoma reciente
NIHSS > 30 o coma (excepto en ictus del territorio vertebrobasilar)
Ictus menor, rpida mejora de los sntomas, sospecha de infarto lacunar
Convulsin al inicio del ictus (excepto si la RM confirma el ictus isqumico)
Tensin arterial > 185/110 o terapia intravenosa agresiva para su control (> 2
dosis iv o necesidad de infusin continua)
Glicemia < 50 o > 400 mg/dl
INT > 1.9 o ratio TTPA > 1.5 o plaquetas < 100000
Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes en las ltimas 12
horas
Sospecha de mbolo sptico o endocarditis
Clnica sugestiva de hemorragia subaracnoidea
Ictus en las 6 semanas previas
Cualquier antecedente de hemorragia intracraneal
Cualquier antecedente de neoplasia intracraneal
Traumatismo (con daos internos) en los 15 das previos
Hemorragia activa en las dos ltimas semanas
Ditesis hemorrgica
TC con ASPECTS 7
Hemorragia intracraneal de cualquier grado y localizacin
Tumor intracraneal (excepto pequeo meningioma)
No oclusin arterial visualizada por DTC/DxTC, angio TC o angio-RM
Diseccin arterial o arteriopata perifrica no arteroesclertica (vasculitis)

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TROMBOLISIS MECNICA
INDICACIONES:
o Pacientes con indicacin de trombolisis intraarterial, pero con
contraindicaciones para su empleo
o Paciente con ictus de la circulacin anterior de < 8 horas de evolucin, tras
demostrar mediante estudio de neuroimagen avanzado (RM/TC
multiparmetro) la presencia de tejido salvable
CONTRAINDICACIONES:
o NIHSS > 30 o coma (excepto en ictus del territorio vertebrobasilar)
o Ictus menor, rpida mejora de los sntomas, sospecha de infarto lacunar
o Tensin arterial > 185/105 o terapia intravenosa agresiva para su control (> 2
dosis iv o necesidad de infusin continua)
o Glicemia < 50 o > 400 mg/dl
o INR > 3 o ratio TTPA > 2 o plaquetas < 30.000
o Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes en las ltimas 12
horas
o Sospecha de mbolo sptico o endocarditis
o Clnica sugestiva de hemorragia subaracnoidea
o Ditesis hemorrgica
o TC con ASPECTS 7
o Hemorragia intracraneal de cualquier grado y localizacin
o No oclusin arterial visualizada por DTC/DxTC, angio TC o angio-RM
o Diseccin arterial o arteriopata perifrica no arterioesclertica (vasculitis)

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