c





 
 c  

 Anestesia y Tromboprofilaxis
Varón de 62 años.HTA. DL. Doble by-pass Ao-Co en 2003. Stent liberador F
en 2004 por enfermedad de tronco y CD È




      
    Ttos:
Adiro 100, Enalapril, Zocor y Omeprazol.

Consulta Pre-Anestesia: sustitución de Adiro por HBPM.

Qfno: Colcistectomía LPC. Tendencia a HTA. Tiempo qx: 2 hras.

URPA: Malestar generalizado. Globo vesical. Molestia precordial inespecífica

(no opresión; ECG, TA y FC estables; rechaza CFN; dormido con Mórficos iv
de rescate). Estancia total: 3 hras.

Planta: muerte súbita a las 3 horas de llegar

TVP Y TEP
 Enfermedad Tomboembólica
‡ TVP y c son causa    de
morbilidad y mortalidad
‡ El riesgo está determinado por la combinación de

‡ La mejor estrategia para prevenir es la profilaxis
 !"#$ .
‡ La incidencia aumenta en : en pacientes  $
% & , en pacientes portadores de #$
‡
$'(%)) %$)*+
+$ !,)% #  (c
% *$%' %$-
‡ 50 ± 80 % que cursan con TVP sintomático
tienen TEP asintomático.
‡ 80% de pctes con TEP se puede demostrar
TVP asintomática
 pncidencia ETE
c 
 
 
 

  

‡ TVP incidencia 15 ± 30 % ‡ 1- 2 POR 1000 personas

‡ TEP 0,9 ± 0,9

 
..

‡ Cirugía ginecológica: 14 %
‡ Neurocirugía: 22 %
‡ Cirugía ortopédica: 40 ± 60 %
 Anestesia y Tromboprofilaxis

40.000 pacientes / año ETEV en España

Asintomáticos Muerte
súbita:
1ª manifestación
más frec.
Mayores probabilidades nuevo episodio
O
nueva cirugía
-lesión endotelial
-hipercoagulabilidad
-éstasis venoso
Triada de Virchow
 Anestesia y Tromboprofilaxis

Cirugía segura
Poco Poca
sangrado trombosis
 Anestesia y Tromboprofilaxis

Trombos
Arteriales Venosos
(ateroesclerosos) (ETEV)

Antiagregantes Antitrombóticos
Anticoagulantes
 FACTORES DE RpESGO
‡ c %) *+
‡ Traumatología y Ortopedia
‡ Cirugía general mayor
‡ ))
‡ pnfrecuente en < 20 años
‡ Aumenta en >40 años
‡ $)) )
‡ Cáncer
‡ Antecentes de ETE
‡ Trombofilias
Anestesia y Tromboprofilaxis
Antiagregantes: Anticoagulantes:
Dicumarínicos
AAS/Clopidogrel/Ticlopidina
Prostaciclinas
Antitrombóticos:
Antagonistas receptor ppb/pppa Heparinas
Pentasacáridos

Las HBPM SOLAS no son una sustitución

eficaz para todos los pacientes
HBPM terapéuticas sustitución parcial
 Recomendaciones
‡ HBPM m
 

 



m
‡ *$)*)/
‡ 0* 1 
‡ 0* 1 23 456
‡ *$ %)'$$/
‡  *  !
‡ * $$$))$
Anestesia y Tromboprofilaxis
Heparinas de bajo peso molecular

Heparina no fraccionada

Anticoagulantes Orales: Y  

Antiagregantes Plaquetarios: 
    

Anestesia y Tromboprofilaxis
Heparinas de bajo peso molecular

-24 hras +24 hras

pntervalo seguridad HBPM terapéuticas

-12 hras +12 hras

pntervalo seguridad
¿EN TODOS LOS CASOS DE HBPM PROFpLÁCTpCAS?
 Anestesia y Tromboprofilaxis
Quirófano

-12 hras +12 hras Día siguiente

-2 +6
Protocolo
pntervalo seguridad
Más eficacia subóptimo
Cirugía
(6-8 hras)
Más riesgo
Punción catéter sangrado
Retirada

+12 hras Día siguiente

-12 hras +6 hras
pntervalo seguridad HBPM profiláctica
Si punción
12 hras para hemática
cierre agujero
catéter
 Anestesia y Tromboprofilaxis
Heparinas de bajo peso molecular

Si HBPM previas QFNO

-24 hras si tto -12 hras si prflx +6hras.............+12 hras +24 hras
A Gral
ALR (limpia) Punción hemática
HBPM terapéuticas Comenzar prflx en Retirada catéter (cierre agujero) HBPM terapéuticas
pedir el preoperatorio:
Recuento Plaquetario inútil.
TTPa igual/menor 1,5

No reanudar
HBPM
ALR sin ±24 hras terapéuticas con
catéter colocado
ù*  ): (HNF sí se puede)
Protamina y PPHE.
7*  ):
posible problema
legal
 Anestesia y Tromboprofilaxis
Heparina no fraccionada

QFNO
-4 hras suspender pc +1 hra +6 hras

Pedir: A. General Punción hemática

Recuento plaquetario ALR (limpia)
TTPa ratio igual/menor 1.5 Colocación Catéter
Retirada Catéter

Para revertir HNF: Protamina

(<30 min:1 mg/100 Up; >30 Si punción hemática en C. Vascular
min:0,5 mg/100 Up). Pc lenta no hay que suspender la cirugía sino
para evitar hTA o taquicardia. decírselo al cirujano (para que ajuste
según riesgo/beneficio la dosis de
EN AUSENCpA DE HEPARpNA, Heparina iv) y un riguroso control
LA PROTAMpNA ES neurológico en RQ.
ANTpCOAGULANTE.
 Anestesia y Tromboprofilaxis
Anticoagulantes Orales

Antes de interrumpirlos:
V  È   
3-5 días suspensión
 È 
    Tipo de ACO
2-3 días suspensión
para normalizar el pNR.
Cirugía menor/Mayor
Tipo cirugía Cirugía programada/urgente/emergente

Causa del tratamiento

¿ACxFA + ictus previo o riesgo de sufrirlo (edad avanzada y/o HTA y/o dislipemia)?

3% riesgo nuevo ictus por suspender ACO 4-6 días

Suspender ACOs en ACxFA supone riesgo de complicaciones cardioembólicas

incluso al cabo de 1 mes y con pNR correctos
 Anestesia y Tromboprofilaxis
Cirugía menor programada con ACOs

*%$): Exodoncia, cataratas con A.Tópica, punciòn venas superficiales y punción esternal.
Resto: suspender 3/5 días (según ACO)

1er día de suspensión: ningún tto

2º día de suspensión: si alto riesgo trombótico, HBPM prflx

QUpRÓFANO

$*) ACO la noche del día de la cirugía o )+ * $

manteniendo HBPM hasta pNR correcto.
 Anestesia y Tromboprofilaxis
Cirugía Mayor Programada con ACOs

Suspensión 3 ó 5 días (según ACO)

1er día suspensión: ningún tratamiento

2º día suspensión:
Riesgo alto: _%&. Stop ±12 hras.
Riesgo muy alto: HBPM terapéuticas progresivamente crecientes y ±24 hras, _%&

QUpRÓFANO

Reintroducción:
Riesgo alto: _%& mínimo 48 hras (72 hras si NRC, Ojos o riesgo de sangrado).
Riesgo muy alto: _%& 48 ó 72 hras, HBPM terapéuticas moderadas hasta el 5º día y
HBPM + ACO a partir del 5º día hasta pNR adecuado.
 Anestesia y Tromboprofilaxis
Cirugía Mayor Urgente con ACOs

pNR en rango y cirugía que puede esperar 6 hras: Si no puede esperar:

1-2 dosis Vit K. Repetir otra dosis a las 6 hras. PFC (10-20 ml/Kg ya
No más de 3 ampollas seriadas. aseguran la hemostasia)

Antes de entrar a qfno: pNR igual/menor 1,5 (menos valor cuanto más sangrante la cirugía).

Si ALR justificada, mismas recomendaciones para conseguir pNR < 1,5.

 84(9($%6+'%$ $)-% _-

Cirugía Mayor Emergente

Llamar a Hematología: Protromplex. Novoseven. PFC. Vit K....

 Anestesia y Tromboprofilaxis
Pentasacáridos: Fondaparinux

Sintético Diseñado para inhibir sólo al Fxa Anticoagulante Postoperatorio

(siempre ³sale´ igual)
Prflx: Tto:
2,5 mg sc / 24 hras 7,5 mg sc / 24 hras
No priones HNF actúan en muchos puntos
ÈY 
 
  HBPM +/- eficaces según ³lote´
Pocas alergias Efecto en 25 min

Eficacia demostrada PTC, PTR y Fx Cad

Cuidado

pnsuficiencia -renal 6 hras post-cirugía / ALR punción única

Con hemostasia normal.
No ajustes peso / edad.
Retirada catéteres epidurales: ventana 48 hras

catéter 6 hras 36 hras 12 hras

cierre 1ª dosis Quitar catéter Nueva dosis