POLICITEMIA VERA

 la policitemia vera es una neoplasia mieloproliferativa caracterizada por una

sobreproducción autónoma de glóbulos rojos que se manifiesta clínicamente por
niveles elevados de hemoglobina/hematocrito, con o sin glóbulos blancos
elevados y/o recuento de plaquetas. Casi todos los pacientes son portadores de la
mutación JAK2V617F u otra mutación de JAK2 que favorezca la proliferación de
granulocitos, megacariocitos y eritrocitos, dando lugar a una situación de
panmielosis. La diferencia fundamental con el resto de situaciones en las que se
incrementan los glóbulos rojos (poliglobulia secundaria) es que en estas últimas
entidades existe un exceso sanguíneo de eritropoyetina.
Es un proceso trifásico, con una primera fase en la que predomina una eritrocitosis
moderada; una segunda, en la que existe una marcada policitemia asociada a un
aumento marcado de la masa eritrocitaria; Y una fase gastada, o pospolicitémica,
en la que las citopenias se asocian a hematopoyesis ineficaz, fibrosis medular,
hematopoyesis extramedular e hiperesplenismo. La historia natural de la
enfermedad incluye evolución (en porcentajes bajos) a una fase mielodisplásica
preleucémica o a LAM, que puede incrementarse con el tratamiento citostático.
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12551821/ )
CLÍNICA
Se desarrollan tres fases clínicas:
Fase prodrómica o prepolicitémica:
Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar síntomas clínicos de
policitemia con niveles de hemoglobina o volumen de células rojas no
suficientemente elevado para establecer el diagnóstico.
Fase policitémica:
Se caracteriza por signos y síntomas tales como rubicundez cutánea o mucosa,
cefalea, acufenos, mareos, parestesias, trastornos neurológicos derivados de la
dificultad de la circulación sanguínea en el cerebro, hiperviscosidad, trombosis,
hemorragias (por alteración de la función plaquetaria por hiperviscosidad),
síntomas de hipermetabolismo tales como disminución de peso y sudoración
nocturna, hipersensibilidad ósea (por incremento de la secreción de histamina, al
incrementarse la cantidad de basófilos) e hipertensión arterial por el aumento de la
viscosidad de la sangre. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23739289/
Como características propias de todos los síndromes mieloproliferativos, la
policitemia vera suele cursar con esplenomegalia (75% de los casos) y
hepatomegalia.
Entre las anomalías de laboratorio, se encontrará:
  Incremento del número de hematíes, disminución del VCM (por disminución
del hierro en cada hematíe).
 En la serie blanca, Incremento de leucocitos, fundamentalmente neutrófilos,
que, a diferencia de la LMC, presentan un aumento de la fosfatasa alcalina
leucocitaria
 Disminución de la eritropoyetina sérica y aumento de la vitamina B12 sérica
(por el aumento de las transcobalaminas y lll derivadas de los neutrófilos).
 Trombocitosis con alteración del funcionamiento plaquetario
 En la médula ósea, se encontrará hiperplasia de las tres series,
predominantemente de la serie roja.
 Detección de JAK2V617F u otras mutaciones funcionalmente similares
(JAK2 Exon 12).
Fase gastada o de fibrosis pospolicitémica:
Se produce una disminución progresiva de proliferación clonal, lo que se traduce
en una reducción progresiva del hematocrito, hasta incluso ocasionarse anemia, y
una tendencia progresiva a la fibrosis medular. La transformación puede ocurrir de
varios meses a varios años después del diagnóstico de policitemia vera
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8092146/
Cuándo sospechar el diagnóstico  : 
se debe sospechar PV en cualquier paciente con un aumento de la masa de
glóbulos rojos o aumento de la hemoglobina/hematocrito y una saturación de
oxígeno arterial >92 por ciento. Para ser considerados para el diagnóstico, los
hombres deben tener un nivel de hemoglobina de al menos 16,5 g/dL o un nivel de
hematocrito de ≥49 por ciento, y las mujeres deben tener un nivel de hemoglobina
de al menos 16 g/dL o un nivel de hematocrito de ≥48 por ciento. También se debe
sospechar PV en pacientes con síndrome de Budd-Chiari y trombosis de la vena
portal, esplénica o mesentérica, en particular mujeres menores de 45 años. En
este contexto, la hipertensión portal y el hiperesplenismo subsiguientes pueden
enmascarar el aumento en los recuentos de células sanguíneas. La evidencia
adicional que sugiere el diagnóstico de PV incluye lo siguiente:
●esplenomegalia
●Trombocitosis y/o leucocitosis
●Complicaciones trombóticas
●Eritromelalgia o prurito acuagénico
●Síntomas microvasculares (dolores de cabeza, parestesias)

DIAGNÓSTICO
La Tabla recoge los criterios diagnósticos de policitemia vero propuestos por la
OMS en 2017: 3 criterios mayores o 2 primeros criterios mayores más 1 criterio
menor

-
Biopsia de médula ósea: Es una prueba invasiva que se realiza bajo anestesia
local o general. Se extrae una muestra de tejido de la médula ósea, generalmente
de la cresta ilíaca póstero-superior o antero-superior o, en algunos casos, del
esternón. La muestra se procesa y se examina bajo el microscopio para evaluar
los cambios característicos de la policitemia vera.
Morfología:  la biopsia de médula ósea clásicamente muestra hipercelularidad
para la edad y el crecimiento de tres linajes con una proliferación eritroide,
granulocítica y megacariocítica prominente. Los hallazgos en el examen de la
médula ósea cambian a medida que la enfermedad evoluciona de una fase
prepolicitemia prodrómica con eritrocitosis limítrofe a leve a una fase policitemica
manifiesta con aumento de la masa de glóbulos rojos a una mielofibrosis "gastada"
o pospolicitemica con citopenias, eritropoyesis ineficaz, fibrosis, hematopoyesis
extramedular, e hiperesplenismo.

Mutaciones JAK2  :  cuando se emplean ensayos cuantitativos sensibles, del 95

al 100 por ciento de los pacientes con PV tienen una mutación JAK2 (Janus kinase
2) que involucra el exón 14 o el 12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16369984/
Para detectar la mutación JAK2 V617F, se utilizan pruebas de laboratorio
específicas que pueden identificar la presencia de esta mutación en el ADN de las
células sanguíneas. Algunos de los análisis de laboratorio utilizados para detectar
la mutación JAK2 V617F son:
1. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): La PCR es una técnica que
amplifica regiones específicas del ADN para su posterior análisis. En el
caso de la mutación JAK2 V617F, se pueden diseñar cebadores (primers)
específicos que permiten amplificar el segmento del gen JAK2 que contiene
la mutación. Luego, se realiza una detección de la mutación utilizando
técnicas adicionales, como la secuenciación o la restricción enzimática.
2. Secuenciación del ADN: La secuenciación del ADN permite determinar el
orden exacto de los nucleótidos en un fragmento específico del gen JAK2.
En el caso de la mutación JAK2 V617F, se puede secuenciar el segmento
del gen que incluye la posición 617 para identificar si hay una sustitución
específica de nucleótidos (G por T) asociada con la mutación.
3. Ensayo de restricción enzimática: Este ensayo se basa en la capacidad de
ciertas enzimas de cortar el ADN en posiciones específicas cuando se
encuentran secuencias de reconocimiento específicas. En el caso de la
mutación JAK2 V617F, hay enzimas de restricción que reconocen y cortan
el ADN normal (versión sin mutación) pero no pueden cortar el ADN
mutado. Al someter la muestra de ADN a la acción de estas enzimas, se
puede determinar si la mutación está presente o no.
Estos análisis de laboratorio son realizados en centros especializados en genética
molecular o laboratorios clínicos. https://www.uptodate.com/contents/clinical-
manifestations-and-diagnosis-of-polycythemia-vera/abstract/49-51

Eritropoyetina sérica: Existen varios métodos y pruebas laboratoriales que se

utilizan para medir la eritropoyetina sérica en el suero sanguíneo:
1. Inmunoensayo enzimático (ELISA): Esta es una técnica de inmunoensayo
que utiliza anticuerpos específicos para detectar y cuantificar la
eritropoyetina en el suero. Se basa en la interacción entre los anticuerpos y
la eritropoyetina, y puede utilizarse para medir los niveles de eritropoyetina
en muestras de suero.
2. Inmunoensayo por electroquimioluminiscencia (ECLIA): Esta técnica es
similar a la CLIA, pero utiliza una reacción electroquimioluminiscente para
detectar y cuantificar la eritropoyetina en el suero. Se basa en la emisión de
luz generada por la reacción electroquímica.
3. Inmunoensayo de fluorescencia (FIA): Esta técnica utiliza anticuerpos
específicos marcados con fluoróforos para detectar y cuantificar la
eritropoyetina en el suero. Se basa en la medición de la emisión de
 fluorescencia generada por la interacción entre los anticuerpos y la
eritropoyetina.

El hallazgo de eritropoyetina sérica baja en pacientes con policitemia primaria,

incluso cuando los niveles de Hb son normales, tiene una alta especificidad
diagnóstica y una sensibilidad diagnóstica útil. Se propone que los futuros criterios
de diagnóstico de la policitemia primaria incluyan el hallazgo de un nivel de
eritropoyetina sérica por debajo del límite inferior normal en al menos una de las
dos muestras de suero tomadas en diferentes ocasiones.
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-
polycythemia-vera/abstract/56
MIELOFIBROSIS IDIOPATICA
Es uno de los trastornos mieloproliferativos crónicos, que se caracterizan
colectivamente por la proliferación clonal de células mieloides con madurez
morfológica y eficiencia hematopoyética variable.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Signos y síntomas : la queja de presentación más común es la fatiga severa,
pérdida de peso, signos de un estado hipermetabólico, como fiebre baja, dolor
óseo y sudores, Eventos trombóticos , también son asintomáticos, y el diagnóstico
se realiza durante la investigación de esplenomegalia (es el sello distintivo),
compromiso articular, hepatomegalia o resultados sanguíneos anormales. El
agrandamiento del bazo y el hígado se debe a la marcada hematopoyesis
extramedular. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10331505/
DESCUBRIMIENTOS DE LABORATORIO
Anemia:  Con hemoglobina inferior a 10 g/dL se observa en aproximadamente el
50 % de los pacientes, y el 20 % presenta una hemoglobina inferior a 8 g/dL . Las
causas son múltiples e incluyen: Reducción de los sitios eritropoyéticos
medulares, eritropoyesis ineficaz asociada con sitios extramedulares de
producción de glóbulos rojos, secuestro esplénico y destrucción de glóbulos rojos
circulantes, sangrado debido a trombocitopenia u otras complicaciones como
várices resultantes de trombosis de la vena porta, hemólisis autoinmune, la
"anemia" por dilución puede estar presente en pacientes con bazos grandes y
volúmenes de plasma expandidos, pero con una masa normal de glóbulos
rojos,influencia de las mutaciones del receptor de trombopoyetina.
Uno o más de los mecanismos anteriores pueden ser responsables de la anemia
en cualquier paciente en particular.
Después del inicio de la anemia, la mayoría de los pacientes experimentan una
disminución progresiva de la concentración de hemoglobina, lo que requiere
transfusiones frecuentes de glóbulos rojos.
El frotis periférico es bastante característico y muestra anisocitosis (es decir,
glóbulos rojos de tamaño variable), poiquilocitosis (es decir, glóbulos rojos de
forma variable), glóbulos rojos en forma de lágrima (dacrocitos), glóbulos rojos
nucleados y grados variables de policromasia. 

Anomalías de plaquetas y glóbulos blancos :  los recuentos de plaquetas y

glóbulos blancos son variables. La leucocitosis marcada (>30 000/microL) y la
trombocitosis (recuento de plaquetas >500 000/microL) ocurren en el momento del
diagnóstico en aproximadamente el 11 y el 13 % de los pacientes,
respectivamente, mientras que la leucopenia y la trombocitopenia se observan en
el 8 y el 26 %, respectivamente. El recuento variable de leucocitos refleja la
variación en el número de neutrófilos. Las células inmaduras de la serie de
neutrófilos siempre están presentes como parte del cuadro sanguíneo
leucoeritroblástico y se pueden ver mieloblastos en el frotis periférico, que por lo
general representan menos del 5 por ciento del recuento total de glóbulos blancos.
La trombocitopenia se vuelve más común con la progresión de la enfermedad. Las
plaquetas pueden ser anormalmente grandes con granulación alterada; además,
también se observan megacariocitos fragmentados en el frotis periférico. 
Células CD34+ circulantes: Los recuentos de CD34+ aumentaron
progresivamente a medida que aumentaba la gravedad de la enfermedad; la
supervivencia global y el intervalo hasta la crisis blástica fueron significativamente
más cortos en pacientes con >300 células CD34+/microL. Sin embargo, nuestros
estudios en serie en 94 pacientes no respaldaron un valor pronóstico
independiente para los recuentos de CD34 en sangre periférica.
Pruebas de laboratorio anormales: Elevaciones en las concentraciones séricas
de fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa, ácido úrico, fosfatasa alcalina
leucocitaria y vitamina B12. El aumento de la fosfatasa alcalina puede deberse a
compromiso hepático o enfermedad ósea, el aumento de la lactato
deshidrogenasa puede deberse a una hematopoyesis ineficaz, la hiperuricemia se
debe a una mayor renovación del tejido hematopoyético y puede causar gota o
cálculos de ácido úrico, y el aumento de la vitamina sérica B12 refleja un aumento
de la masa de neutrófilos.
Examen de médula ósea  :  hay una serie de metodologías disponibles para la
evaluación del compromiso de la médula se puede aspirar y/o biopsiar
directamente, y se puede obtener una imagen con resonancia magnética nuclear
(RMN) o gammagrafía. Estas técnicas se pueden utilizar para el diagnóstico inicial
y el pronóstico, y para controlar el curso de la enfermedad.
Aspiración de médula ósea:  la médula ósea a menudo es difícil de aspirar y, por
lo general, produce una punción "seca". Además, los resultados de la aspiración
por sí solos, si tienen éxito, no son diagnósticos. Los hallazgos más comunes son
la hiperplasia neutrofílica y megacariocítica.
Los megacariocitos a menudo son morfológicamente anormales con micro y
macro megacariocitos. Los granulocitos pueden mostrar hiperlobulación y los
precursores eritroides pueden ser normales o aumentados.
Biopsia de médula ósea:  la biopsia de médula ósea es necesaria para
demostrar fibrosis. Se observa cierto grado de fibrosis en casi todos los
pacientes; la fibrosis suele ser extensa y se visualiza mejor con una tinción de
plata (reticulina) o una tinción tricrómica (colágeno maduro). Las sinusoides de la
médula ósea se expanden y hay hematopoyesis intravascular. La fibrosis
generalmente se asocia con hiperplasia megacariocítica atípica y engrosamiento y
distorsión de las trabéculas óseas (osteosclerosis), diferenciales: leucemia
mieloide crónica y lapolicitemia vera.

Mutaciones genéticas  :  al igual que con otras neoplasias mieloproliferativas, la

gran mayoría de los pacientes muestran mutaciones mutuamente excluyentes
en JAK2 , MPL o CALR . https://www.uptodate.com/contents/clinical-
manifestations-and-diagnosis-of-primary-myelofibrosis/abstract/6
Criterios de diagnóstico de la OMS mielofibrosis primaria manifiesta
Criterios mayores
1. Presencia de proliferación megacariocítica y atipia, acompañada de fibrosis
de reticulina y/o colágeno grados 2 o 3
2. No cumple con los criterios de la OMS para ET, PV, BCR-ABL1 + LMC,
síndromes mielodisplásicos u otras neoplasias mieloides
3. Presencia de mutación JAK2 , CALR o MPL o, en ausencia de estas
mutaciones, presencia de otro marcador clonal,* o ausencia de mielofibrosis
reactiva
Criterios menores
1. Presencia de al menos 1 de los siguientes, confirmado en 2
determinaciones consecutivas:
2. Anemia no atribuida a una condición comórbida
3. Leucocitosis ≥11 × 10 9 /L
4. esplenomegalia palpable
5. LDH aumentó por encima del límite superior normal del rango de referencia
institucional
6. leucoeritroblastosis
El diagnóstico de PMF manifiesta requiere cumplir con los 3 criterios principales y
al menos 1 criterio menor https://medicalcriteria.com/web/es/prefibrotic-
myelofibrosis/