HIPOTIROIDISMO

DEFINICIÓN
El hipotiroidismo es el síndrome que resulta de la disminución de la producción y secreción
de tiroxina (T4) y triiodotironina (T3).

El hipotiroidismo se puede producir por alteraciones a cualquier nivel del eje hipotálamo-
hipofisario-tiroideo. En función del nivel en el que se localice la alteración el hipotiroidismo
se puede clasificar en:

• Hipotiroidismo primario: es la forma más frecuente de hipotiroidismo. Se

debe a una afectación primaria de la glándula tiroidea. Afecta al 1-3% de la
población general, siendo más frecuente en mujeres que en hombres y representa
el 95% de todos los casos de hipotiroidismo. Se produce una disminución en la
producción y secreción de T4 y T3 con un aumento compensatorio en la
secreción de tirotropina (TSH). Cursa invariablemente con aumento de la
secreción de TSH.
• Hipotiroidismo central: representan el 5% restante de las causas de
hipotiroidismo. Puede ser debido a una alteración hipofisaria que provoca
disminución de la secreción de TSH (hipotiroidismo secundario) o a una
alteración hipotalámica que provoca una disminución de la secreción de TRH
(hipotiroidismo terciario). Nos podemos referir a él en conjunto como
hipotiroidismo central. La mayoría de los pacientes tienen una TSH normal o
baja (pero inapropiada para el nivel bajo de T4 y T3). Un pequeño porcentaje de
pacientes puede tener discreta elevación de TSH, pero ésta tiene menor actividad
biológica por alteraciones en la glicosilación.

EPIDEMIOLOGIA

De manera general se indica que afecta 4-5% de la población. La prevalencia de

hipotiroidismo franco varía entre 0,2-2%. La prevalencia del hipotiroidismo subclínico varía
entre 4-10% de los adultos, siendo más alta en mujeres (8:1 en relación con los hombres) de
edad avanzada (POST MENOPAUSIA) (Ross DS, 2021).

En USA la prevalencia de hipotiroidismo según el estudio NAHES III con más de 13.000
pacientes fue de 4,6%, siendo hipotiroidismo franco el 0,3% y subclínico el 4,3% (Hollowel
JG, 2002). El 11% de los pacientes tenían anticuerpos antiperoxidasa positivos (Hollowell
JG, 2002). En Europa la prevalencia de hipotiroidismo sería de 0,2-5,3%. En adultos mayores
de 85 años podría llegar hasta más del 7% (Taylor PN, 2018).
ETIOLOGÍA
(Cuadro en diapositivas)
La causa más común de hipotiroidismo en áreas del mundo con suficiente yodo es la tiroiditis
autoinmune crónica (de Hashimoto), que es causada por la destrucción del tejido tiroideo
mediada por células y anticuerpos, le sigue en frecuencia las causas yatrógenas. El trastorno
tiene dos formas: bocio y atrófico. Difieren en la extensión de la infiltración linfocítica, la
fibrosis y la hiperplasia de células foliculares tiroideas de la glándula tiroides, pero no en su
fisiopatología.
Tanto los factores celulares como los humorales pueden contribuir a la lesión tiroidea y al
hipotiroidismo en la tiroiditis autoinmune crónica. Las células T citotóxicas pueden destruir
directamente las células tiroideas. Además, más del 90 % de los pacientes con tiroiditis
autoinmune crónica tienen concentraciones séricas altas de autoanticuerpos contra la
tiroglobulina, la peroxidasa tiroidea (antígeno microsomal tiroideo), o el transportador de
yoduro de sodio tiroideo. Estos anticuerpos tienen poca o ninguna actividad funcional.
Muchos pacientes también tienen anticuerpos que bloquean la acción de la TSH sobre el
receptor de TSH o que son citotóxicos para las células tiroideas
El hipotiroidismo congénito se presenta en 1 de 4 000 recién nacidos; la importancia de
identificarlo y del tratamiento sin demora para el desarrollo del niño han llevado a
implementar programas de detección neonatal. El hipotiroidismo transitorio puede
presentarse en la tiroiditis asintomática o subaguda. El hipotiroidismo subclínico (o leve) es
un estado que cursa con concentraciones normales de hormona tiroidea libre y de aumento
leve de la TSH; pese a su nombre, algunos pacientes pueden tener síntomas leves. A medida
que aumentan las concentraciones de TSH y descienden las de T4 libre, los síntomas son más
evidentes en el hipotiroidismo clínico (o manifiesto). La edad de mayor incidencia es cerca
de los 60 años y la prevalencia aumenta con la edad.

CLINICA
(ver cuadro en diapositivas)
Ya sea que el hipotiroidismo sea el resultado de una enfermedad hipotálamo-hipofisaria o de
una enfermedad tiroidea primaria, los síntomas y signos de la enfermedad varían en relación
con la magnitud de la deficiencia de hormona tiroidea y la agudeza con la que se desarrolla
la deficiencia. El hipotiroidismo es menos notorio desde el punto de vista clínico y se tolera
mejor cuando hay una pérdida gradual de la función tiroidea (como en la mayoría de los casos
de hipotiroidismo primario) que cuando se desarrolla de forma aguda después de la
tiroidectomía o la interrupción abrupta de la hormona tiroidea exógena.

Las manifestaciones clínicas típicas del hipotiroidismo pueden verse modificadas por
factores como la coexistencia de enfermedades no tiroideas. Además, cuando el
hipotiroidismo está causado por una enfermedad hipotálamo-hipofisaria, las manifestaciones
de deficiencias endocrinas asociadas, como el hipogonadismo y la insuficiencia suprarrenal,
pueden enmascarar las manifestaciones del hipotiroidismo. Finalmente, cuando el
hipotiroidismo sigue al tratamiento del hipertiroidismo de Graves, algunas manifestaciones
de la enfermedad de Graves, como oftalmopatía y vitíligo, pueden persistir durante toda la
vida del paciente.
Muchas de las manifestaciones del hipotiroidismo reflejan uno de los dos cambios inducidos
por la falta de hormona tiroidea:
●Enlentecimiento generalizado de los procesos metabólicos. Esto puede provocar anomalías
como fatiga, lentitud en los movimientos y en el habla, intolerancia al frío, estreñimiento,
aumento de peso (pero no obesidad de clase III), retraso en la relajación de los reflejos
tendinosos profundos y bradicardia.
●Acumulación de glicosaminoglicanos de la matriz en los espacios intersticiales de muchos
tejidos. Esto puede provocar vello y piel ásperos, facies hinchada, agrandamiento de la lengua
y ronquera. Estos cambios a menudo se reconocen más fácilmente en pacientes jóvenes y
pueden atribuirse al envejecimiento en pacientes mayores.
Una variedad de anormalidades metabólicas puede estar presentes, incluyendo
hipercolesterolemia, anemia macrocítica, creatina quinasa elevada e hiponatremia, y
hematológicas (hipocoagulabilidad).
Ya sea que el hipotiroidismo sea el resultado de una enfermedad hipotalámico-hipofisaria o
una enfermedad tiroidea primaria, los síntomas y signos de la enfermedad varían en relación
con la magnitud de la deficiencia de la hormona tiroidea y la agudeza con la que se desarrolla
la deficiencia. El hipotiroidismo es menos prominente clínicamente y mejor tolerado cuando
hay una pérdida gradual de la función tiroidea (como en la mayoría de los casos de
hipotiroidismo primario) que cuando se desarrolla agudamente después de la tiroidectomía o
la retirada abrupta de la hormona tiroidea exógena.
Los síntomas de hipotiroidismo comprenden letargo, sequedad del pelo y la piel, intolerancia
al frío, calvicie, dificultades para concentrarse, mala memoria, estreñimiento y aumento de
peso leve con apetito deficiente, disnea, voz disfónica, calambres musculares y menorragia.
Las manifestaciones fundamentales en el examen son bradicardia, hipertensión diastólica
leve, prolongación de la fase de relajación de los reflejos osteotendinosos y extremidades
periféricas frías. El bocio puede palparse o la tiroides puede estar atrófica y no ser palpable.
Puede presentarse síndrome del túnel del carpo. Es posible que ocurra cardiomegalia a
consecuencia del derrame pericárdico. La presentación más extrema es un rostro sin brillo,
inexpresivo, el pelo escaso, el abotagamiento periorbitario, la lengua grande y la piel pálida,
pastosa y fría.
No es factible establecer el diagnóstico únicamente a través de los síntomas, debido a que
alrededor del 60% de la población general presenta al menos 1 síntoma de Hipotiroidismo, y
el 15% 4 o más de los descritos.
Por ello no se han establecido de manera rutinaria escalas para definir este trastorno
funcional, sino que, tras tener una alta sospecha clínica, aunado a antecedentes familiares,
presencia o no bocio, cambo comportamiento en el patrón vida diaria de la persona,
incrementarán la sospecha clínica, siendo fundamental para establecer un diagnóstico
definitivo la determinación de TSH. Con respecto a esta existen ciertos grupos de pacientes
cuyo valor de referencia es diferente: obesidad, adultos mayores, mujeres embarazadas.
Finalmente recordar si tenemos una TSH alta + FT4 baja estaremos ante un hipotiroidismo
manifiesto; y sin nos encontramos con una TSH discretamente elevada (generalmente menor
a 10mU/L) y una FT4 normal, hablaremos de un Hipotiroidismo Subclínico.

TRATAMIENTO
La meta de TSH es individual para cada paciente. Se debe buscar llegar al valor normal
personal. Hay pacientes con valores de TSH en 3.5 que no se sienten bien y sus síntomas solo
mejorarán cuando esté nivelado cerca de 1. Hay pacientes que con TSH de 3.5 estarán
completamente asintomáticos y no requieren ningún tipo de ajuste en su dosis. En pacientes
con antecedente de tiroidectomía total por cáncer diferenciado de tiroides, dependiendo de
su tamaño y riesgo de recidiva se calculará la meta de TSH. En pacientes de alto riesgo cerca
de 0.1 mUi/L, entre 0.1 y 0.5 en riesgo intermedio y entre 0.5 y 1 en pacientes con riesgo
bajo. El mantenimiento de la meta de TSH en rango bajo se busca en los primeros 3 a 5 años
del diagnóstico de cáncer de tiroides, luego se busca TSH dentro del rango inferior normal
poblacional. Para lograr la presencia de TSH baja se calcula la dosis alrededor de 2 a 2.2
µg/kg/día.
Para asegurar la adecuada absorción de Levotiroxina, se debe tomar ayunas, con 1 vaso
completo con agua, esperar entre 30 a 60 minutos para desayunar, siempre usar la misma
marca, tomar la dosis completa del día en una sola toma, del empaque directo a la boca (evitar
sacar a pastilleros), evitar consumo de fibra, avena en hojuela, linaza, semillas de chía al
menos 4 horas después de la levotiroxina, en caso de omisión compensar la dosis el mismo
día o al siguiente, avisar si va a empezar a planificar o tomar ciclo constante de antiácidos,
avisar si planea hacer cambios grandes de peso, apenas sepa que está en embarazo aumentar
en 1 o 2 tabletas por semana. Debe omitirse su consumo el día del examen de sangre solo si
se va a medir la T4 libre. La levotiroxina no es intercambiable con otras presentaciones y
tiene margen terapéutico estrecho. En caso de que se cambie la presentación (marca) del
fabricante, debe hacerse una nueva medición de TSH en 6 semanas para verificar como está
el control. En pacientes que consuman antiácidos (inhibidor de bomba de protones) se
recomienda tomar la levotiroxina de primera y 1 hora después consumir el antiácido, su uso
crónico genera cambia en el pH y debe aumentarse necesariamente la dosis de LT4 en el 20-
30%. Con respecto a la toma de Café, se debería esperar al menos 3 horas a partir de la LT4.
Si se inicia el consumo de sucralfate debería espaciarse el mayor tiempo posible de la
levotiroxina (varias horas). Si se inicia colestiramina o sulfato ferroso, así como suplementos
de calcio debe separarse 4 horas después del consumo de levotiroxina para evitar
interferencias en la absorción. En pacientes con dificultades para el consumo juicioso en la
mañana, se puede dar la opción de tomar 3 horas después de la última comida de la noche o
2 horas después del desayuno. En casos excepcionales de pacientes jóvenes, sin comorbilidad
cardiovascular, polimedicados, dependientes de cuidadores, podría suministrarse la dosis
total de la semana en 1 o 2 días. No es recomendable la división de las tabletas, porque la
distribución del principio activo es diferente en las porciones de la tableta y la biodegradación
es desconocida, además nunca se logra la división en parte iguales.
En mujeres en edad fértil, incrementar el 15% de la dosis si utilizar anticonceptivos orales,
debido a que los estrógenos aumentan las globulinas transportadoras tiroideas disminuyendo
las porciones libres.
EMBARAZO 1-2 TAB 15-30%
En pacientes con hipotiroidismo primario se hace solo con TSH y en aquellos con
hipotiroidismo central con la T4 libre, por lo tanto solo en caso de realización de esta última
debe suspender la toma de Levotiroxina el día del examen. El primer control de TSH se
recomienda hacer entre 6 (8 para algunos autores) a 12 semanas y si el siguiente control está
en el rango normal en un paciente con mejoría clínica, los nuevos controles se hacen en 6 a
12 meses, siempre y cuando el paciente reciba todo el tiempo la misma dosis y presentación
de la levotiroxina. El ajuste de la dosis de levotiroxina es sencillo. Si el valor de la TSH aún
está elevado y fuera de metas, se debe calcular la dosis semanal del paciente y aumentar la
dosis total que utiliza entre 15 al 20%. Las presentaciones de levotiroxina desde 25 hasta 200
µg. Se dispone de 11 presentaciones diferentes: 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175,
200 µg, lo que permitirá hacer los ajustes cercanos al 15% recomendado según el valor de la
TSH de control. En pacientes con dosis altas de levotiroxina (mayor de 2.5 µg/ kg/ día) y que
no alcancen control adecuado de la TSH, se debe primero revisar si hay o no el consumo
adecuado de la medicación (síndrome de pseudo mala absorción), para lo que se recomienda
realizar la prueba de absorción de levotiroxina (se mide T4 libre basal, se suministran 1000
µg en una sola toma, de forma presenciada con abundante agua y con vigilancia/
acompañamiento durante la siguiente hora de la ingesta y medición a las 2 y 4 horas posterior
de la T4 libre para establecer si hay elevación al rango normal de la T4, lo que descartaría un
problema de la absorción). En pacientes con altas dosis y dificultades en el control de
hipotiroidismo, se recomienda la medición de los niveles de vitamina b12, pues sus niveles
bajos podrían potencialmente reducir la superficie efectiva de absorción intestinal y se
prefiere suplementar buscando niveles mayores de 350 pg/ml. En pacientes con función
tiroidea residual puede presentarse una tiroiditis subaguda sobre agregada y la
recomendación será parar la suplencia por 1 semana y reiniciar luego la dosis usual con 2
días menos en la semana por 4 semanas, luego volver a la dosis previa que la mantenía
controlada. La suspensión total de la suplencia podría llevar a un profundo hipotiroidismo,
especialmente cuando previamente había tenido valores mayores de 20 mUI/L. Aún más
excepcionalmente, la enfermedad tiroidea autoinmune podría virar de hipo a hipertiroidismo
primario, cambiando su patrón de auto anticuerpos bloqueadores por estimulantes. Si luego
de reducir en varias ocasiones la dosis de levotiroxina o incluso suspenderla el paciente
persiste con TSH suprimida y T4 desproporcionadamente alta, se debe considerar el
diagnóstico de viraje a hipertiroidismo primario, que debe ser confirmado con la presencia
de T4 alta y patrón hipercaptante difuso en la gammagrafía de tiroides

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Durante la gestación hay cambios fisiológicos que modifican la función e interpretación de
las pruebas de función tiroidea. Por el incremento de la β -HCG y su reacción cruzada sobre
el receptor de TSH (comparten homología con la subunidad alfa de la TSH) se incrementa
un poco la producción de T4, lo que se traduce en reducción de los valores promedios de
TSH. El valor normal de la embarazada sin antecedente de disfunción tiroidea es entre 0.1 y
4 mUI/L para el primer trimestre (en ausencia de rangos locales de referencia podría
aceptarse como 0.5 mUI/L menos que el valor superior del rango de referencia). Debido al
incremento de los niveles de estrógenos durante la gestación se aumentan las transportadoras
de hormona tiroidea, llevando a aumentar los valores medibles de la T4 total. Para hacer el
ajuste de la T4 total según las semanas de gestación se recomienda multiplicar por 1.5 veces
los límites de referencia normal luego de la semana 16 de gestación. Entre la semana 7 a 11
se ajusta en 5% por cada semana a partir de la séptima. La TSH es la prueba de elección para
el seguimiento de la paciente con hipotiroidismo primario durante la gestación. En la
gestación se preferiría la medición de la T4 total corregida sobre la T4 libre, especialmente
en la segunda mitad del embarazo. La T4 libre que se mide por las técnicas de laboratorio
locales es realmente un estimado de T4 libre y también tiene cambios durante la gestación:
se reducen los valores a medida que avanza el embarazo y su interpretación debe hacerse
solamente con los rangos de trimestre específicos para evitar una mala clasificación (falso
bajo, que llevaría a catalogar a la paciente con hipotiroxinemia del embarazo de manera
incorrecta). En pacientes sanas que planean embarazo no se recomienda la medición de forma
universal de la TSH durante la etapa preconcepción o al confirmar embarazo. Se recomienda
la búsqueda intencional de hipotiroidismo en aquellas pacientes con historia de infertilidad,
irregularidad menstrual, historia familiar de enfermedad tiroidea o de otras enfermedades
auto inmunes, historia de Bocio, pérdidas fetales recurrentes o pérdida tardía, complicaciones
obstétricas recurrentes, incluyendo abruptio de placenta, pre eclampsia, parto prematuro,
restricción del crecimiento fetal, niño con alteración del desarrollo neuro psico intelectual e
ingesta insuficiente de alimentos que contengan yodo. En pacientes embarazadas,
previamente sanas, que tienen TSH mayor de 10, se iniciará suplencia con levotiroxina a una
dosis de 1.6 ug/kg/día. En aquellas con TSH entre 4 y 10 mUI/L se recomienda suplementar
con dosis de levotiroxina de 1.4 ug/ kg/ dia. En caso de tener TSH entre 2.5 y 4 mUI/L
(frecuencia del 12 a 15% de las pacientes embarazadas) se podría solicitar los anticuerpos
anti microsomales tiroideos (anti TPO) y solo si estos son positivos se recomendaría iniciar
levotiroxina a 1.2 µg/ kg/ día. En pacientes con diagnóstico previo de hipotiroidismo primario
y que buscan embarazo se debe lograr una TSH preconcepción menor de 2.5 mUI/L, incluso
buscando niveles cercanos a 1 mUI/L porque esto se asocia con menor frecuencia de necesitar
aumentos marcados de la dosis de levotiroxina en las primeras semanas de gestación. Una
vez se logre la concepción se debe medir la TSH y mientras esto se hace se indica a la paciente
que aumente en 1 tableta de su dosis el sábado y domingo. La meta de TSH en primer
trimestre es que esté menor de 2.5 y para segundo y tercer trimestre menores de 3 mUI/L. La
TSH debe medirse cada 6 semanas en las primeras 20 semanas de la gestación y luego 1 vez
por trimestre. Lo más importante es explicar a la paciente que vuelva a la dosis preconcepción
al terminar el embarazo para evitar un exceso de suplencia en el postparto.
ANCIANO
Los valores de TSH en población mayor de 80 años tienden a desplazar su rango superior
normal hasta 6 mUI/L. La diferenciación de los síntomas de hipotiroidismo primario y los
cambios del envejecimiento puede ser difícil y tienden a confundirse por superposición. La
presencia de un cambio del patrón de energía y vitalidad del paciente junto con un valor
persistentemente elevado de TSH por encima de 6 y especialmente mayor de 10 mUI/L
indicarán al clínico la oportunidad de suplementar con dosis bajas de levotiroxina,
comenzando con 25 µg/día e ir incrementando la dosis según la respuesta clínica y valor de
TSH. Se debe evitar usar dosis de levotiroxina mayores de 1 µg/kg/día desde el comienzo
para evitar la inducción de arritmia cardíaca.
CENTRAL
Generalmente se encuentra en el contexto de un paciente con hipopituitarismo y otros ejes
de la hipófisis anterior disminuidos en su función como sucede en sujetos con tumor de la
hipófisis, radioterapia craneana, hemorragia postparto, TEC severo. La característica es
encontrar a un paciente con síntomas marcados de hipotiroidismo con T4 baja y TSH dentro
del rango normal o apenas discretamente elevada pero menor de 10 mUI/L en prácticamente
todos los casos. El seguimiento se hace con la medición de la T4 libre. Si el paciente tiene
hipopituitarismo se debe suplementar primero con esteroide antes de iniciar la levotiroxina.
Se debe advertir al paciente que el día de la medición de la T4 libre vaya en ayunas totalmente
al laboratorio

BIBLIOGRAFIA
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2021, Vargas H, Texto de Medicina Interna, Segunda Edición. Comunicación Editorial. E.U.