Hemorragia Post-Parto - Ca.es

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Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona.
PROTOCOLO:HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Servicio de Medicina Maternofetal

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Sección de Anestesia ICGON-ICNU.
Sección Hemoterapia.
Hospital Clínico | Hospital San Juan de Dios | Universidad de Barcelona.
1. INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN
La definición más aceptada de hemorragia postparto (HPP) es la clínica, que considera HPP a una
pérdida hemática en el postparto mayor a la esperada que desencadena signos o síntomas de
hipovolemia.
La hemorragia posparto puede producirse en un 1-5% de los partos (HPP grave en 0.2-0.4%) y se considera la primera
causa de mortalidad materna en todo el mundo.
En función de su aparición se clasifica en:

- Primaria/ Precoz: Durante las primeras 24 horas postparto
- Secundaria/ Tardana: Entre las 24 horas y las 6-12 semanas postparto
Se considerará una HPP grave cuando se produce una sangría superior a >1500 ml o en aquellos casos con > 4
unidades transfundidas durante las 24 primeras horas.
2. ETIOLOGÍA y FACTORES DE RIESGO
Las causas de HPP pueden simplificarse en“4T”: TO,TRAUMA, TEJIDOyTROMBINA. Múltiples factores
predisponentes pueden relacionarse con estas causas (ver anexo 1), y existen determinados factores de
mayor riesgo de hemorragia postparto (Tabla 1). Sin embargo, la valoración de factores de riesgo
antenatales predice únicamente el 40% de casos de HPP, siendo la placenta previa y el acretismo
placentario los factores de riesgo identificables más importantes de hemorragia graves. Un 60% de las HPP
se producen en mujeres sin factores conocidos de riesgo.
Se recomienda realizar una analítica y una reserva de sangre en el momento del parto (al ingreso) a las pacientes
con algún criterio riesgo alto de hemorragia posparto o 2 o más criterios de riesgo medio según lo descrito en la
Tabla 1.
PROTOCOLOS MEDICINA MATERNOFETAL 1/19

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Tabla 1. Factores de mayor riesgo de hemorragia postparto.
Riesgo alto
- Placenta previa. Sospecha acretismo

- Gestación múltiple
- Antecedente de hemorragia posparto grave a anteriores gestaciones
- Trombocitopenia (<100.0000 plaquetas) u otros trastornos de coagulación con riesgo
hemorrágico
- Preeclampsia grave
- Sangrado activo intrapart
- 2 o más criterios de riesgo medio.
Riesgo medio
- Multiparidad (> 4 partes)

- Edad materna avanzada (> 40 años)
- Miomas múltiples significativos
- Hematócrito <30%
- Macrosoma > 4000g
- Polihidramnios severo
Factores intraparto:
- 2º estadio del parto prolongado (>3 horas)
- Corioamnionitis
- Tratamiento con sulfato de magnesio
3.PREVENCIÓN
Las medidas de prevención del HPP deben aplicarse en todos los casos.
- Evitar factores predisponentes.
- Manejo ACTIVO de la 3ª fase del parto,entendido actualmente como:
• Uso profiláctico de uterotónicos
• Tracción controlada del cordón hasta obtener la placenta.
Principalmente el uso preventivo de uterotónicos, ha demostrado disminuir la incidencia de HPP de forma
significativa, la anemia postparto y la necesidad de transfusión. El pinzamiento precoz del cordón ya no forma
parte del manejo activo puesto que no influye en el riesgo de HPP y no está recomendado actualmente. El masaje
uterino no existe evidencia de que sea una estrategia útil en la prevención del HPP.
En cuanto a la utilización de fármacos uterotónicos, se utilizará:
• 1ª ELECCIÓN: OXITOCINA 3-5 UI en bolus ev / 10 UI IM

10U en administración IM en partes vaginales sin factores de riesgo o
3-5 UI en administración ev lenta (bolus diluido).
- Es el tratamiento más efectivo con menos efectos secundarios.

- La administración rápida de oxitocina (< 30 segundos) produce efectos hemodinámicos maternos (hipotensión y
taquicardia) y algunos casos alteraciones electrocardiográficas, que pueden ser graves.
- Puede administrarse al salir el hombro anterior, justo después del nacimiento o bien al salir la placenta, ya que
no aumenta el riesgo de retención placentaria. No existen diferencias significativas entre cualquiera


de estos momentos de administración.
- Dada la vida media de la oxitocina (10-15min), se recomienda complementar la prevención del HPP con la
administración posterior sistemática de oxitocina en perfusión EV (10-20UI diluidas en un SSF 0,9% 500cc a
125ml/h).
• Carbetocina: 100µg/EV lenta.

Análogo sintético de la oxitocina de mayor vida media (40 min vs 10-15min).
Se recomienda su uso en cesáreas de alto riesgo de hemorragia postparto, es decir en las pacientes con algún criterio
riesgo alto de hemorragia postparto o 2 o más criterios de riesgo medio según lo descrito en la Tabla 1 del punto 2 d
este protocolo.
Los efectos 2arios y los efectos hemodinámicos son los mismos que la oxitocina, por tanto es necesario tomar las
mismas precauciones (vigilar hiponatremia si administración de muchos líquidos, precaución en pacientes
asmáticos, migrañosos o con enfermedades cardiovasculares).
4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de HPP se basa en la observación clínica con control de las constantes vitales y el examen físico
teniendo en cuenta que a menudo se infraestima la pérdida hemática. Se clasifica la hemorragia postparto en
diferentes estadios de gravedad según los cambios hemodinámicos y signos clínicos que presenta la paciente
(tabla 2).
Tabla 2: Clasificación de la gravedad de la hemorragia posparto.
Pérdida estimada de
Estadio Signos Síntomas
sangre
TA sistólica >80 y > 500 ml si parte vaginal

LEVE Debilidad, sudoración
FC100-120x' > 1000 ml si cesárea
TA sistólica 70-80mmHg y
MODERADA Confusión, oliguria 1000-1500 ml
FC 120 – 140x'
Letargo, pérdida de
TA sistólica < 70mmHg y
GRAVE conciencia, inestabilidad > 1500 ml
FC >140x',
hemodinámica
Ante una HPP primaria, será importante realizar un correcto diagnóstico etiológico. No debe olvidarse que la
etiología en muchos casos puede ser mixta, con un factor causal inicial que acaba desencadenando el resto de
mecanismos.
Para un correcto diagnóstico etiológico es necesario tener siempre presentes las “4T” con los correspondientes factores
predisponentes (tabla 1).

5. MANEJO INICIAL DEL HPP
Es necesario un manejo inicial por un EQUIPO MULTIDISCIPLINAR experimentado, capaz de dar una respuesta
rápida, con implicación del obstetra, el anestesiólogo, el equipo de matronas, de enfermería, literero y personal
auxiliar. También puede requerirse la participación del hematólogo o del angioradiólogo en un 2º término. La
comunicación entre los miembros del equipo es básica.
Es necesaria una valoración basal lo más precoz posible para evitar el agravamiento y prevenir las eventuales
complicaciones. Es importante establecer el inicio y solicitar ayuda (médicos seniors, enfermería formada). El
seguimiento del algoritmo de actuación (Figura 1) permite una actuación coordinada y basada en pasos
progresivos bien establecidos.
La utilización de la simulación como formación continua multidisciplinar en el manejo del HPP es una herramienta
útil y recomendada para optimizar el manejo de la hemorragia obstétrica y mejorar los resultados.

Figura 1. Manejo de la hemorragia obstétrica


En el manejo inicial del HPP tendrán que realizarsesimultáneamente las medidas de monitorización,
reanimación, diagnóstico y tratamiento:
5.1.MONITORIZACIÓN Y REANIMACIÓN INICIAL
- Monitorización de constantes vitales (PA no invasiva, FC, SaO2).
- Oxigenoterapia
- Fluidoterapia: Administración inicial de cristaloides y/o coloides ev balanceados. Evitar la

administración agresiva de los mismos.
- Cateterización de una segunda vía periférica de calibre superior (14-16G).
- Determinación basal de laboratorio: Hemograma y coagulación (TP, TTPa, Fibrinógeno)(Point of Care del Bloque
Obstétrico si es necesario).
- Solicitar 2 concentrados de hematíes urgente con pruebas de compatibilidad.
- Gasometría, bioquímica con lactato
- Sondaje vesical permanente, con control de diuresis horaria.
- Prevención de la hipotermia. Mantener temperatura corporal.
- Se pueden utilizar vasopresores (efedrina/fenilefrina), sin olvidar que no son el tratamiento

principal.
- Ácido Tranexamic:1gr (10ml de solución 100mg/ml) a pasar en 10-20' (infusión >1ml por minuto
provoca hipotensión). No es un uterotónico, sino un agente antifibrinolítico. En caso de hemorragia
postparto la administración precoz reduce la muerte materna y la laparotomía postparto, sin aumento
del riesgo de trombosis. Se aconseja administrar lo antes posible una vez diagnosticada la HPP (según el
estudio WOMAN trial, el uso a partir de las 3 horas postparto no demuestra beneficio). No se asocian
efectos adversos. Si el sangrado persiste a los 30 minutos, puede administrarse una segunda dosis de 1
gramo.
5.2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DEL HPP
El algoritmo terapéutico deberá orientarse según la causa desde el principio. La atonía uterina es la causa
principal de hemorragia postparto pero la etiología puede ser mixta, teniendo en cuenta las “4T” (tono, tejido,
trauma, trombina):
"TO"
- Masaje uterino abdominal o bimanual
- Tratamiento uterotónico : El tratamiento médico de la atonía uterina, será necesario aplicarlo en todos los casos mientras se
progresa en el diagnóstico y tratamiento etiológico (ver Tabla 3).


- Lainversión uterina es una causa infrecuente de HPP y su manejo específico se detalla en el anexo 3.
"TRAUMA"
- Revisión del canal del parto : importante buen campo, con instrumentos adecuados y con una buena
analgesia. Hay que sospechar la existencia de un desgarro ante una hemorragia con útero contraído una vez
producido el alumbramiento y con una correcta revisión de la placenta. La identificación de una laceración
vulvar, vaginal, cervical requerirá de un tratamiento quirúrgico como 1ª elección (reparación mediante
sutura). La embolización puede aplicarse en algunos casos de lesiones cervico-vaginales y hematomas
disecantes de difícil acceso.
- En pacientes con factores de riesgo (cirugía uterina previa) es necesario tener en cuenta la posibilidad de
ruptura uterina (que puede manifestarse como HPP, hemoperitonio o shock), y que requiere cirugía para
reparación de la zona de dehiscencia o sutura, o bien histerectomía.
“TEJIDO”
- Revisión intrauterina . Ante la sospecha de retención de restos inmediatamente postparto, puede realizarse
una revisión manual de la cavidad uterina, utilizando apoyo ecográfico si dudas clínicas. Si no es posible la
extracción manual, el tratamiento de elección es el legrado uterino ecoguiado, con la administración
posterior de fármacos uterotónicos.
- En caso de sospecha de acretismo placentario, será necesario actuar según el protocolo específico
“Anomalías placentarias (Placenta previa, placenta accreta y vasa previa) y manejo de la hemorragia de
tercer trimestre”. Si se trata de un caso de alta sospecha de placenta accreta o la placenta no se separa,
debe tenerse en cuenta que no debe traccionarse de forma excesiva dado que aumenta el riesgo de
hemorragia masiva. Se recomienda realizar la histerorrafia con la placenta in situ y posteriormente
valorar la histerectomía o tratamiento conservador.
- En aquellos casos en los que se obtenga la placenta con dificultad y se sospeche que existen zonas de
acretismo parcial, puede considerarse como tratamiento inicial el legado uterino ecoguiado y la
administración de fármacos uterotónicos. La colocación de un balón intrauterino, la realización de suturas de
compresión uterina o la embolización pueden ser también estrategias útiles.
En caso de manipulación intrauterina (extracción manual de placenta, legado por restos placentarios) o
desgarros vaginales (según protocolos específicos) se realizaráprofilaxis antibióticacon CEFAZOLINA
2gr iv dosis única (en caso de alergia CLINDAMICINA 900 Mg iv dosis única).
"TROMBINA: Alteraciones de la COAGULACIÓN"

Las alteraciones de la coagulación, ya sean hereditarias o adquiridas, requerirán un tratamiento específico
en función del factor causal (transfusión de plaquetas, plasma o crioprecipitados). En el caso de la
enfermedad de von Willebrand (coagulopatía hereditaria más frecuente), puede utilizarse desmopresina o
DDAVP (análogo sintético de la vasopresina).


Tabla 3.- Tratamiento médico: Fármacos uterotónicos de 1a línea
FÁRMAC DOSIS VÍA* FRECUENCIA EFECTOS 2ARIS PRECAUCIONES/
CONTRAINDICO
OXITOCINA 10-40UI Perf EV POCO FRECUENTES - Neumopatía,
Syntocinon® (SSF - Efecto antidiurético cardiopatía,
0,9% a (riesgo edema cerebral o nefropatía,
125ml/h) pulmonar) hepatopatía grave.
10UI IM/IMM - Náuseas, vómitos
5UI Bolus ev - Si rápido: Hipotensión
lento 3-5 repentina, arritmia,
min paro.
METILERGOMETRINA 0,2mg IM /2-4h - Crisis HTA - HTA, cardiopatía o
Methergin® (Máx 5 dosis) - Vasoespasmo f.riesgo cardiovasco
- Náuseas y vómitos - Nefropatía,
hepatopatía.
0,125mg IMM
- Infección sistémica.
CARBOPROST 0,25mg IM /15min - 90min - Broncoespasmo - Neumopatía

(15-methyl PGF2α) Máx 2mg - Diarrea, náuseas y (asma), cardiopatía,
Hemabate® (8 dosis) vómitos nefropatía,
- HTA o hipotensión hepatopatía grave.
- Fiebre - CI relativas: HTA,
- Cefalea,rubefacción glaucoma, asma
bronquial.
- Epilepsia
MISOPROSTOL 1000µg VR /2-6h - Fiebre

(PGE1) - Diarrea, náuseas y
Cytotec® vómitos.
* EV: endovenoso. IM: Intramuscular. IMM: Intramiometrial

6. MANEJO AVANZADO DEL HPP
Cuando la hemorragia es grave o se agrava, será necesario proseguir en el algoritmo terapéutico tanto a nivel
obstétrico como a nivel de reanimación anestésica (Figura 1).
6.1.MANEJO OBSTÉTRICO AVANZADO
6.1.1.Intensificar el tratamiento uterotónico. (Tabla 3): Carboprost (Hemabate®).
6.1.2.TRATAMIENTO CONSERVADOR NO FARMACOLÓGICO
Si el tratamiento médico no es suficiente para tratar la hemorragia, será necesario aplicar otras técnicas
quirúrgicas conservadoras (balón intrauterino, suturas de compresión uterina, ligadura de vasos pélvico,
embolización), siendo la histerectomía la última opción terapéutica.
La eficacia de las técnicas conservadoras parece ser comparable entre ellas, por tanto, la aplicación de una
u otra técnica será necesario individualizarla en función de otros factores (vía del parto, posibilidad de
traslado y embolización, estabilidad hemodinámica de la paciente, experiencia del equipo profesional
responsable).
El balón intrauterino se considera como primera opción por su facilidad de uso y eficacia. En caso de
fracaso, las técnicas quirúrgicas o la embolización serían la alternativa (Figura 1).
• Balón intrauterino
El taponamiento intrauterino es un método eficaz y de fácil aplicación. Proporciona tiempo (para planificar
siguiente actuación, para esperar a personal senior, por eventual traslado), pero a menudo es una
maniobra terapéutica en sí misma, que consigue cohibir definitivamente el sangrado en más de un 90% de
casos. En nuestro medio, como método de primera elección se utiliza el balón intrauterino de Bakri
(Cook®), en caso de no disponer de balón de Bakri se ha descrito la utilización de gazas, sonda Foley, balón
esofágico de Sengstaken o balón urológico de Rusch.
COLOCACIÓN:
- Descartar la retención de restos y la rotura
uterina.
- Sondaje vesical permanente.
- Colocación intrauterina
- Llenar con 300-500ml de SSF estéril.
- Colocación ecoguiada si es necesario.
Consta de 2 vías, una por la que se llena el balón y
una segunda vía de salida que permite valorar la
persistencia de la pérdida hemática. El balón de
Bakri no contiene látex.


Posteriormente puede resultar útil la colocación de una gasa vaginal para evitar la salida del balón. En caso de
cesárea puede colocarse igualmente un balón intrauterino (habitualmente por vía vaginal una vez finalizada la
cesárea o bien vía abdominal -desde el útero al canal cervical- previo a la histerorrafia, teniendo cuidado de no
perforar el balón con la sutura; se inflará una vez finalice la sutura).
Si una vez colocado persiste el sangrado, será necesario proseguir con una técnica alternativa. La colocación de
un balón intrauterino puede combinarse con las suturas de compresión uterina en lo que se conoce como técnica
“sandwich”.
Si el sangrado cede, el balón se mantiene durante 12-24h y posteriormente se retira (en 2 tiempos, o de forma
progresiva vaciando 100ml/h). Durante este tiempo, se mantendrá tratamiento antibiótico profiláctico con
Amoxicilina-clavulánico 1g/8h iv (en caso de alergia clindamicina 300 mg/6h iv).
• Suturas de compresión uterina
Técnica conservadora de fácil aplicación con objetivo de conseguir el contacto y compresión de las paredes
anterior y posterior uterinas.
INDICACIÓN: Atonía uterina, cuando la compresión bimanual del útero alcanza el paro del sangrado.
TÉCNICAS: Existen diferentes técnicas descritas; las más extendidas son la técnica la sutura de B-Lynch y la
Sutura de Hayman descritas en el anexo 2.
• Embolización
Tratamiento conservador endovascular mínimamente invasivo que consiste en la realización de una

arteriografía para localizar el vaso sangriento y posteriormente ocluirlo con partículas absorbibles de
gelatina (Gelfoam). Las partículas no absorbibles (coiles o PVA) se utilizan sólo en casos de malformaciones
AV, lesiones arteriales importantes o placenta acreta.
Se practica normalmente bajo anestesia local, pero puede requerirse anestesia general.
El procedimiento dura unos 30-60 min, y es llevado a cabo por angioradiólogos y presenta una eficacia del
88-97%. Por tanto, es un tratamiento no quirúrgico muy eficaz. Su disponibilidad es su principal inconveniente.
INDICACIONES: HPP grave en paciente estabilizada hemodinámicamente. Útil en casos de laceraciones cervico-
vaginales o acretismo placentario.
Como complicaciones es necesario tener en cuenta la posibilidad de fiebre postprocedimiento, y el riesgo de necrosis.
Se dispone de algoritmo de activación de embolización en HSJD, y de traslado a HCP.
• Ligadura de vasos pélvicos
La ligadura bilateral de arterias uterinas o de arterias ilíacas internas son técnicas útiles, sobre todo en caso
de no disponer de embolización y si se realizan por cirujanos entrenados en esta técnica.
En el caso de la ligadura de arterias hipogástricas/ilíacas internas esta técnica también puede ser útil como
técnica de rescate posterior a una histerectomía. En el anexo 2 se explican las distintas técnicas.

6.1.3.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RADICAL: HISTERECTOMÍA
Es una estrategia eficaz y familiar para el ginecólogo, con la evidente desventaja de la no conservación uterina
ni de la fertilidad.
- Subtotal más fácil y rápida.

- Total sí: - Laceración que se prolonga a cérvix.
- Placenta previa o placenta accreta de inserción baja.
La técnica es similar a la ya conocida, con la única variación a ligar o clampar en primer lugar los vasos
uterinos y después el resto de pedículos.
Por su radicalidad, no debe considerarse una técnica de primera elección, sino de rescate en caso de
fracaso de técnicas conservadoras.
6.2. REANIMACIÓN AVANZADA DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE y CHOQUE HEMORRÁGICO
Una de las principales características de la hemorragia obstétrica, además de su aparición repentina, es
que puede evolucionar rápidamente ningún choque hemorrágico, debido a que 600-700mL atraviesan el espacio
de intercambio placentario por minuto, por lo que el manejo inicial debe ser agresivo. La paciente
obstétrica puede tolerar la pérdida de mayor cantidad de sangre en relación con la mujer no embarazada por el
que el diagnóstico suele darse de forma más tardía. Los parámetros utilizados para la evaluación del choque
como la presión arterial, frecuencia cardíaca, estado mental y oliguria son parámetros con baja
sensibilidad y especificidad por lo que existe tendencia a infravalorar estados de hipoperfusión subclínicos. Las
peculiaridades en estas pacientes hacen que el manejo del choque hemorrágico en estos casos presente
también alguna que otra peculiaridad. Por eso, en 2017 la European Society of Anaesthesiology va
publicar unas guías de actuación, con unas recomendaciones especiales referentes al sangrado obstétrico.La
reanimación mediante la reposición volémica, la administración de hemoderivados (± drogas vasoactivas) se
guiará persiguiendo unos objetivos hemodinámicos y analíticos, independientemente del momento en que se inicie.
Recordar que las drogas vasoactivas son un tratamiento coadyuvante y no etiológico.
El nivel de reanimación avanzada puede implicar:
- Establecer monitorización invasiva (vía arterial y vía venosa central). Monitorización no invasiva del
caudal cardíaco.
- Asegurar la oxigenación, aumentando la FiO2 o procediendo a la intubación y ventilación mecánica, si
existe obnubilación o inestabilidad hemodinámica progresiva.
- Evitar la hipotermia: uso de HotLine®, Level 1® y la manta de aire caliente.
- Mantenimiento de una hemostasia adecuada: Supone activación del“CÓDIGO ROJO” (ver punto 6.2.5).
- Si es necesario traslado a HCP por embolización o necesidad de UCIse realizará con el servicio de ambulancias
medicalizadas del SEM. El médico responsable de la paciente contactará con el SEM mediante

una llamada telefónica (num: 902 335 033) desde el teléfono más cercano abierto a llamadas al exterior.
El médico que se comunica con el médico del SEM, debe especificar muy claramente el estado de la
paciente, ya que en función de la gravedad del traslado el médico del SEM asignará una ambulancia
medicalizada con médico (tipo Mike) o no. Una vez llegue la sede Villarroel debe dejarse siempre en
la paciente en el nivel de atención 1 de urgencias (box de paros) donde pasa a ser responsable de
el anestesiólogo de guardia de la Seu Villarroel.
6.2.1.Objetivos hemodinámicos y analíticos.
Oobjetivos de la reanimación Valor

Presión arterial sistólica(mmHg)* 90-100
Frecuencia Cardíaca (ppm) Presión <100
Venosa Central (mmHg) Índice >6
Cardíaco (L/min/m2) Lactato (mg/dl) > 2,5
<22
pH > 7,20
* los valores de PAS deberán ajustarse en caso de preeclampsia o HTA crónica
6.2.2.Monitorización hemodinámica y analítica.

Se aconseja canalizar una vía arterial y un acceso venoso central no sólo para monitorizar la presión
arterial invasiva y la presión venosa central, sino para tratar la hipovolemia, la anemia y por la
extracción de muestras por el laboratorio.
La monitorización analítica consistirá en:
Point of care(Bayer Rapidpoint 400): Gasometría, hematócrito y calcio iónico. Frecuencia: cada
vez que se crea necesario, para obtener el máximo control.
Laboratorio:Hemograma (Hematocrito/Hemoglobina, Plaquetas), bioquímica con lactato, y
coagulación (TP, TTPa, Fibrinógeno, INR). Frecuencia: al menos cada 30 minutos, mientras dure el
sangrado activo. Una vez estabilizada la paciente adecuarlo al estado clínico. Se enviará una muestra a
laboratorio siempre que se active el“código rojo ”,junto al tubo para los hemoderivados (ver punto
6.2.5).
6.2.3.Fluidoterapia
Actualmente se recomienda la utilización de cristaloides y coloides balanceados, evitando la
reanimación agresiva con mucho volumen, ya que provoca hemodilución y empeora la coagulación.
6.2.4.Transfusión de hemoderivados y concentrados de factores de coagulación
- Concentrados de hematíes, plaquetas y Plasma Fresco Congelado
La administración precoz de concentrados de hematíes y plasma fresco con un ratio de transfusión

1:1. El actual algoritmo para controlar la hemorragia obstétrica sugiere transfusión con PFC si el
INR>1.5, con plaquetas si el recuento de plaquetas es menor que 50.000, y con crioprecipitado o
fibrinógeno si el fibrinógeno <2 g/dl.

o Un hematócrito subóptimo en la fase aguda de la HPP se asocia con disfunción orgánica
severa aunque no hay evidencia científica respecto al trigger transfusional óptimo, que
sería alrededor de valores de hemoglobina (Hb) de 7-8 g/dl. Sin embargo, en pacientes
asintomáticas con bajos niveles de Hb se tolera una estrategia más restrictiva (Hb 7g /
dl), siempre que no haya un foco de sangrado activo.
o Fibrinógeno: se recomienda evaluar los niveles de fibrinógeno, ya que los niveles inferiores a 2 g
tienen un valor predictivo positivo del 100% por hemorragia obstétrica grave. Por tanto, en caso
de fibrinógeno < 2g, se administrarán 4g como dosis inicial (administración de 1gr en 10
minutos). Se debe disolver en 50 ml de disolvente sin agitar el frasco (tarda unos diez
minutos al disolverse).
o Recuento de plaquetas: la reanimación con coloides y cristaloides y transfusión masiva

provoca una trombocitopenia dilucional. Además la función plaquetaria está alterada por
la anemia y por un aumento de los productos de degradación del fibrinógeno. En el contexto del
sangrado activo deberíamos mantener como mínimo una cifra de plaquetas > 50.000.
- Complejo protrombínico
Contiene los factores de la coagulación II, VII, IX, y X. Su uso, en nuestro centro, sólo está indicado en
pacientes tratados con dicumarínicos, tal y como indica su ficha técnica.
- Factor VII recombinante
El factor VII recombinante (Novoseven®) no es un fármaco de primera línea. Algunos autores

recomiendan su uso como opción final de rescate terapéutico, después de la reposición de un nivel
mínimo de fibrinógeno, plaquetas y control de la temperatura, normocalcemia y pH sanguíneo para la
obtención de una buena respuesta a su administración.
6.2.5.Código rojo
Se dispone de un protocolo de transfusión“CÓDIGO ROJO”con el objetivo de facilitar la actuación
transfusional en caso de hemorragia obstétrica grave.
Al recibirlos se administrarán los cuatro concentrados de hematíes, los cuatro gramos de fibrinógeno y las cuatro
unidades de plasma fresco.
Posteriormente se revaluará la paciente y se decidirá proseguir, o no, con la transfusión de hematíes/

Plasma con ratio 1:1. A partir de ese momento, la sangre ya deberá ser con pruebas cruzadas, siempre
que sea posible. Se seguirá administrando fibrinógeno si la determinación es < 2g/L y persiste el
sangrado activo. No se administrará, en ningún caso, con determinaciones > a 2 g/L.
Según el estado del sangrado, de la situación clínica y de las determinaciones analíticas, se pedirán las
plaquetas en el laboratorio y se administrarán las unidades que se crean necesarias, teniendo en cuenta que
una unidad terapéutica corresponde a 5 unidades reales y que el ratio a transfundir es 1:1:1. Por tanto se
transfundirá 1 unidad terapéutica de plaquetas por cada 4-5 unidades de hematíes, a menos que una
determinación de plaquetas reciente sea superior a 80.000.

6.2.6.Resumen de objetivos en la transfusión de la paciente obstétrica:
Hematócrito/Hemoglobina 27-30/9-10g/dl
Conteo de plaquetas > 50.000
Fibrinógeno 2 g/L
Calcio iónico Normocalcemia
Temperatura > 35ºC
6.3.Traslado de pacientes con hemorragia obstétrica grave
Ante una hemorragia obstétrica grave y una vez estabilizada la paciente, independientemente del
tratamiento quirúrgico realizado, se valorará el traslado a la Sede Villarroel consensuado con
anestesiología, UCI Quirúrgica, vía SEM, para continuar el tratamiento en la UCI quirurgica. Se informará del
traslado al ginecólogo presencial de la Seu Villarroel.
En el caso de su Maternidad, puede requerirse el traslado por embolización.
7. MANEJO POSTERIOR A LA HEMORRAGIA POSTPARTO
Una vez resuelta la hemorragia postparto, aparte de las medidas puerperales generales, habrá que tener algunos
aspectos específicos en cuenta:
• Control de la anemia puerperal: Realizar unhemogramade control una vez superado el momento agudo,
mínimo 6 horas posteriores a la última transfusión (en mujeres estables hemodinámicamente), a fin de valorar
y tratar la anemia puerperal. Las opciones terapéuticas son:
- Hierro oral: Si Hb 6 – 9.9g/dl
- Hierro endovenoso: En mujeres sin criterios de transfusión que presentan intolerancia al hierro oral,
malabsorción, o mal cumplimiento del tratamiento oral.
- Transfusión: Indicada en caso de Hb < 6g/dl (plantear si Hb >6g/dl y paciente sintomática y/o
comorbidilidad asociada).
• En caso de haber presentado hipotensión significativa persistente, deberá descartarse una insuficiencia
suprarrenal secundaria a sdme de Sheehan de forma precoz mediante control analítico de glucosa,
ionograma, equilibrio ácido-base, urea, creatinina y sodio en orina.
• Tromboprofilaxis: La HPP es un factor de riesgo por trombosis puerperal. Por tanto, será indicación de
tromboprofilaxis con HBPM según protocolo específico a partir de las 12-24h de la resolución del cuadro,
siempre que los tests de coagulación sean normales. La duración del tratamiento será según indique el
protocolo específico. Durante las primeras horas posteriores al HPP, puede valorarse el uso de medias
compresivas o ventaje compresivo en la medida de lo posible.

ANEXO 1.
Tabla.- Etiología y factores de riesgo de hemorragia postparto
ETIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO
Sobredistensión uterina Gestación múltiple

Macrosoma
Polihidramnios
Malformaciones fetales
Hidrocefalia
Agotamiento musculatura uterina Parte prolongado. Parte precipitado
TO: Atonía uterina Multiparidad
(75-80%) Infección. Corioamnionitis RPM prolongada
Fiebre
Anomalía uterina Miomas uterinos
Placenta previa
Fármacos utero-relajantes Betamiméticos, nifedipino, SO4Mg,

anestésicos
Inversión uterina Placenta fúndica

Tracción excesiva del cordón
Paridad elevada
Laceración cervico-vaginal Parte instrumentado
Parte precipitado
Episiotomía
TRAUMA Prolongación histerotomía en cesárea Malposición fetal
Manipulación intrauterina fetal
Presentación en plan de Hodge
avanzado
Rotura uterina Cirugía uterina previa
Retención de restos (placenta, Cirugía uterina previa Anomalías

membranas) placentarias (placenta
TEJIDO
Entrega incompleta succenturiata, cotiledón accesorio)
Alteración coagulación preexistente Hemofilia

Von Willebrand
Hipofibrinogenemia
Antecedentes familiares de
coagulopatía
TROMBINA:
Alteración adquirida durante la gestación PTI
Alteraciones de la PE, HELLP
coagulación CID: preeclampsia, muerte
intrauterina, infección
DPPNI
Embolia líquido amniótico
Tratamiento anticoagulante


ANEXO 2.
2A. SUTURAS DE COMPRESIÓN UTERINA
Todas se realizarán con suturas absorbibles: Sutura específica disponible en sala de partos (“Kit para
técnicas de capitonaje”: SSA 90, aguja 110mm circular + hilo 1 de 120cm), o Vicryl 2, 1 con la mayor
aguja cilindrica posible.
Las suturas de compresión tienen una eficacia descrita entre el 75% y el 100% y son técnicamente fáciles de
realizar. Como posibles complicaciones se han descrito complicaciones isquémicas, necrosis uterina, infecciones,
o posibilidad de estrangulación de estructuras vecinas en caso de migración de la sutura.
▪ SUTURA DE B-LYNCH
1.- Requiere de histerotomía (en caso de parto vaginal, ver sutura de Hayman).
2.- Pasar el primer punto a través del margen derecho de la histerotomía, tal y como se indica en el esquema
correspondiente.
3.- Pasar la lazada del punto por encima del fundo (de cara anterior a posterior).
4.- Entrada de nuevo a la cavidad uterina a través de la cara posterior, al nivel de la histerotomía, que
corresponde aproximadamente al punto de inserción de los ligamentos utero-sacros.
5.- Por dentro de la cavidad uterina, traslación horizontal del hilo. Quitar el punto por la cara
posterior, simétrico al anterior pero en el lado izquierdo.
6.- Pasar la lazada de nuevo por encima del fundo, pero en sentido inverso (de cara post alce). 7.- Pasar el
punto por la histerotomía, por el lado izquierdo, simétrico al anterior.
8.- Hacer el nudo por debajo de la histerotomía.
9.- Se puede realizar un punto de unión a nivel de fundo entre los dos puntos longitudinales, para evitar
desplazamientos de los mismos.
Durante todo el proceso es básico que el cirujano ayudante haga una compresión bimanual del útero,
principalmente en el momento de hacer el nudo del punto, para conseguir una tensión adecuada y
uniforme de la sutura.
Figura 2. Sutura de B-Lynch

▪ SUTURA DE HAYMAN
Modificación de la sutura de B-Lynch que NO requiere histerotomía. Técnicamente más sencilla y
rápida.
Consiste en realizar un punto de sutura desde la zona del segmento uterino hasta el fundo,
pasando de cara anterior a posterior. Normalmente se realizan 2 puntos, uno a la derecha y uno a la izquierda,
pero pueden realizarse más. Se recomienda realizar un punto de unión a nivel de fundo entre los dos puntos
longitudinales, para evitar desplazamientos de los mismos.
Figura 3. Sutura de Hayman
2B. LIGADURA DE VASES PÉLVICOS
Ligadura de arterias uterinas
Puede realizarse de las siguientes formas:
- Ligadura simple con Vicryl 1
- Sutura de O'Leary: Ligadura en masa de As y Vs uterinas incluyendo 2-3cm de miometrio.
- Incluir parte terminal de la rama ascendente (A.Útero-ovárica) o bien realizar una segunda
sutura 2cm más baja para atar las ramas cervicales.
Siempre es necesario realizar el procedimiento de forma bilateral. Es aconsejable, sobre todo en caso de suturas
bajas, localizar el uréter, a fin de evitar lesionarlo, ya que ésta sería la complicación más frecuente.
Ligadura de arterias hipogástricas / ilíacas internas
Puede aplicarse como técnica conservadora, pero también como técnica de rescate posterior a una
histerectomía. La técnica sigue los siguientes pasos:
- Practicable por incisión tipo Pfannestiel o por laparotomía media infraumbilical.
- Campo quirúrgico con desecho de paquete intestinal y de útero.
- Apertura de peritonio desde la bifurcación de los vasos ilíacos, en sentido caudal, unos 8cm.
- Identificación y separación medial del uréter (disección digital).


- Individualizar la A.ilíaca interna con un disector, de lateral a medial (para evitar lesionar la vena
ilíaca) y atarla (a unos 2-3cm de la bifurcación para atar así la rama anterior)
- Sutura: Mejor absorbible: Vicryl 1. También descrito con doble ligadura de seda.
- No seccionar.
- Asegurar mediante comprobación de pulsos pedios que no se ha atado la A.Ilíaca externa.
- Realizar el procedimiento de forma bilateral.
- Este procedimiento tiene mayor riesgo de necrosis que la ligadura de uterinas, pero menor riesgo de lesión
ureteral, aunque es más complejo de realizar. También puede utilizarse en sangrados posthisterectomía,
aunque debe tenerse en cuenta que puede dificultar una futura embolización.
Figura 4. Ligadura de arterias hipogástricas (Joshi VM et al. BJOG 2007; 114 (3): 356-61)
ANEXO 3: INVERSIÓN UTERINA
Se caracteriza por la aparición de una masa a nivel cervical o vaginal junto con la no palpación del fundo uterino. Es
un cuadro grave, con hemorragia, dolor y shock neurogénico, que requiere una actuación rápida y siempre con una
adecuada anestesia. El tratamiento de elección es la reducción manual rápida por vía vaginal, empujando el fundo
uterino en sentido inverso. En caso de contracción uterina intensa, pueden requerirse fármacos utero-relajantes
(betamiméticos, SO4Mg, nitroglicerina, gases halogenados). Si fracasa la reducción manual se puede valorar el
método hidrostático con infusión a presión de suero fisiológico, o bien por laparotomía, con tracción de los
ligamentos redondos, o con un punto tractor o un vacuno en el fundo uterino. Una vez reducida, será necesario
aplicar un tratamiento uterotónico enérgico para evitar la recidiva.
Figura 5a: Reducción manual

Figura 5b: el método hidrostático mediante la colocación vía vaginal de vaccum a fundo uterino con
infusión a presión de suero fisiológico
Figura 5c: Laparotomía para resolver inversión uterina puede utilizarse un punto tractor en el fundo uterino, o incluso
puede ser de utilidad la aplicación de un vaccuum en el fundo para conseguir la reducción del útero.
Responsables del protocolo: M. López, S. Hernández, P. Ferrer, L. Almeida, M. Serra,

F. Figueras, MD Gómez-Roig, M. Magaldi, A. Plaza, J. Beltrán,
A. Prieto, A. Arranz, P. Labrador, J. Fornells, A.Pereira, E.Garcia
Fecha del protocolo y actualizaciones: 9/1/2008, 27/3/2013, 7/7/2015
Última actualización: 7/7/2019

Próxima actualización: 7/7/2023
Código Hospital Clínico: MMF-33-2008

Código San Juan de Dios:


Hemorragia Post-Parto - Ca.es

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Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona.

PROTOCOLO:HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Servicio de Medicina Maternofetal

causa de mortalidad materna en todo el mundo.

En función de su aparición se clasifica en:

unidades transfundidas durante las 24 primeras horas.

2. ETIOLOGÍA y FACTORES DE RIESGO

PROTOCOLOS MEDICINA MATERNOFETAL 1/19

PROTOCOLO:HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Tabla 1. Factores de mayor riesgo de hemorragia postparto.

- Placenta previa. Sospecha acretismo

- Multiparidad (> 4 partes)

- Evitar factores predisponentes.

- Manejo ACTIVO de la 3ª fase del parto,entendido actualmente como:

• Uso profiláctico de uterotónicos

• Tracción controlada del cordón hasta obtener la placenta.

Principalmente el uso preventivo de uterotónicos, ha demostrado disminuir la incidencia de HPP de forma

En cuanto a la utilización de fármacos uterotónicos, se utilizará:

• 1ª ELECCIÓN: OXITOCINA 3-5 UI en bolus ev / 10 UI IM

3-5 UI en administración ev lenta (bolus diluido).

- Es el tratamiento más efectivo con menos efectos secundarios.

taquicardia) y algunos casos alteraciones electrocardiográficas, que pueden ser graves.

no aumenta el riesgo de retención placentaria. No existen diferencias significativas entre cualquiera

PROTOCOLOS MEDICINA MATERNOFETAL 2/19

PROTOCOLO:HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

• Carbetocina: 100µg/EV lenta.

mismas precauciones (vigilar hiponatremia si administración de muchos líquidos, precaución en pacientes

asmáticos, migrañosos o con enfermedades cardiovasculares).

Tabla 2: Clasificación de la gravedad de la hemorragia posparto.

TA sistólica >80 y > 500 ml si parte vaginal

predisponentes (tabla 1).

PROTOCOLOS MEDICINA MATERNOFETAL 3/19

PROTOCOLO:HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

5. MANEJO INICIAL DEL HPP

comunicación entre los miembros del equipo es básica.

progresivos bien establecidos.

PROTOCOLOS MEDICINA MATERNOFETAL 4/19

PROTOCOLO:HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Figura 1. Manejo de la hemorragia obstétrica

PROTOCOLOS MEDICINA MATERNOFETAL 5/19

PROTOCOLO:HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

reanimación, diagnóstico y tratamiento:

5.1.MONITORIZACIÓN Y REANIMACIÓN INICIAL

- Monitorización de constantes vitales (PA no invasiva, FC, SaO2).

- Fluidoterapia: Administración inicial de cristaloides y/o coloides ev balanceados. Evitar la

- Solicitar 2 concentrados de hematíes urgente con pruebas de compatibilidad.

- Gasometría, bioquímica con lactato

- Sondaje vesical permanente, con control de diuresis horaria.

- Prevención de la hipotermia. Mantener temperatura corporal.

- Se pueden utilizar vasopresores (efedrina/fenilefrina), sin olvidar que no son el tratamiento

5.2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DEL HPP

- Masaje uterino abdominal o bimanual

progresa en el diagnóstico y tratamiento etiológico (ver Tabla 3).

PROTOCOLOS MEDICINA MATERNOFETAL 6/19

PROTOCOLO:HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

sutura). La embolización puede aplicarse en algunos casos de lesiones cervico-vaginales y hematomas

disecantes de difícil acceso.

reparación de la zona de dehiscencia o sutura, o bien histerectomía.

extracción manual, el tratamiento de elección es el legrado uterino ecoguiado, con la administración

posterior de fármacos uterotónicos.

administración de fármacos uterotónicos. La colocación de un balón intrauterino, la realización de suturas de