——~ 01 INSUFICIENCIA RESPIRATORIANEUMOLOGIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 6 Definicién Recuerda La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se refiere a un sindrome heterogéneo que se presenta con hipoxemia, hipercapnia o ambas ‘como resultado de una funcién de los musculos respiratorios deteriorada El examen fundamental para defnir este sindrome es el analisis de gases arteriales (AGA) (RM 2016 B)y sus © disfuncién pulmonar que no permita edecuado intercambio gaseoso pardmetros fundamentales a (Hematosis) evaluar: Pa02 (80-100), PaCO2 dems, se calcula la Gradiente Alveolo-arterial (G A-a) que es la (25-45), pH (7.35-7.45) y el Fi02 al que fue torado. (RM 2007 - A) presién diferencial que se genera para permitir el pasaje del O2y es de valor 5 a 10 mmHg, se eleva con la edad y se considera siempre alto > 25. (RM 2019 A) Tipos de IRA Clasificacién (RM 2014 | - A), (RM 2014 Il - A), (RM 2020 B) — IRA hipercépnica (también llamado tipo 2): definido como un desequilbrio entre la carga sobre los masculos respiratorios y la capacidad de bombeo muscular, lo que da como resultado una PaCO2> 45 mm Hg (6 kPa) y un pH <7,35. Esta a su ver se clasifica en 4 Aguda: sin evidencia o con poce evidencia de enfermedad respiratoria preexistente con PaCO2 alta, PH bajo yniveles normales de bicarbonato # Crénico reagudizado: deterioro agudo en pacientes con enfermedad hipercérbica preexistente con PaCO2alte, pH bejo, pero no tan bejo como en la IRA hipercépnice aguda y niveles elevados de bicarbonate, + Crénico:evidencia de enfermedad respiratora cénica conPaCO2 alta, pH casinormaly niveleselevados de bicarbonate — IRA hipoxémica aguda {también llamada tipo 1): hipoxemia arterial, causada por una lesién pulmonar inflamatoria 0 hipoventilacién grave, con una necesidad creciente de oxigeno suplementario. La hipoxemia puede ser aguda y crénica: 1 Aguda: se refiere 0 una caida repentina en la saturacién de oxigeno arterial (S202) <90% concurrente con una enfermedad aguda, como neumonia o insuficiencia cardiaca aguda * Crénico: se refiere alas mediciones de rutina de S202 <90% incluso con una enfermedad estable, come enfermedad pulmonar obstructiva crénica y otras enfermedades pulmonates crénicas, cardiopatia cianética congénita y afecciones neuromusculares erénicas, 6c Recuerda Oxigenatoria Ventilatoria | Post-op Shock Que la saturacion es la T primera evaluacién y es 1 2 3 4 periférica Sp02 0 del AGA wo pea 702 | 5.65 any | 60-80 y <604 Que Hipoxemia esta entre pco2 <45 745 PH< | atelectasias | Shock 60 y 80 mmHg y la Hipoxia 7.35 (IRA 1) es <60 mmHg Tabla 1. Diferencias en la pO2 y pCO2 en los diferentes tipos de IRA PAG. 18 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA Fisiopatologia Mecanismo de Hipoxemia aguda — Alteracién de la relacién ventilacién-perfusién (Asma) — Hipoventilacién (genera principalmente hipercapnia) — Deterioro de la difusién (EPID) — Derivacién (Shunt) de sangre de derecha a izquierda (SDRA) — Contenido reducido de oxigeno ambiental en el aire inspirado (Altura) Mecanismo de Hipercapnia aguda: — Reduccién de la ventils ipoventilacién alveolar én alveolar debido a: ‘¢ Aumento del espacio muerto 4 Reduccién de la ventilacién por minuto: mecanismo més comin resultante del desequilibrio de le capacidad neuromuscular respiratoria y las cargas de los misculos respiratorios. — Aumento de la tasa de produccién de CO2 (menos comin) Ta pS PEE PIRES PE Pee ae “No puede reap ‘ones: Tabla 2. Via resplratorla que afecta la eliminacién del diéxido de carbono Etiologia CAUSAS HIPOXEMICAS AGUDAS — Alteracién de difusién alveolar (edema pulmonar, neumonia grave, hemorragia pulmonar, fibrosis pulmonar idiopatica) — Shunt de derecha a izquierda ‘# Shunt pulmonar de derecha a izquierda (SDRA, contusiones/hemortagias pulmenares, colepso pulmonar) ‘Shunt intracardiaco de derecha a izquierda (CIA, CIV, PCA) — Alteracién de la relacién V/Q (neumonia grave, edema pulmonar, embolia pulmonar, atelectasia) — Disminucién del contenido del 02 ambiental (exposicién a gas asfixiante, gran altitud) CAUSAS HIPERCAPNICAS La IRA hipercépnica es el resultado del desequilibrio de la capacidad neuromuscular respiratoria y las cargas (tanto mecénicas como metabélicas); las principales causas incluyen: — Enfermedad pulmonar obstructiva como exacerbacién aguda de la EPOC — Sindrome de asma critico [estado asmatico 0 exacerbacién del asma casi fatall) — Fibrosis quistica — Bronquiectasias sin FO — Trastomnos Neuromusculares: miopatias y neuropatias (SGB, ELA), miastenia Gravis y lesién del nervio frénico. — Sindrome de hipoventilacién por obesidad (SHO) www.qxmedic.com PAG. 19NEUMOLOGIA \Qx MEDIC 6 — Trastomos de la pared toracica (como cifoescoliosis) Recuerda — Lesiones Centrales orgénicas: Encefalitis, ACV tronco, Tumores La més frecuente causa de hipoventilacién alveolar hoy la de tronco, hemiacién trans-uncal, Mixedema, Fibrosis reticular ascendente. HSS CN pCaRcSONN — Intoxicacién por drogas y / © envenenamiento (Opiéceos, benzodiacepinas, anestésicos, neurolépticos) (RM 2020 B) Clinica Diagnos' 66 CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA HIPOXEMIA — Taquipnea, disnea — Dolor de pecho pleuritico — Cianosis central {incremento de Hb — — Taquicardia, arritmia reducida mas de 4gr) (RM 2016 ~ A) — Confusion, somnolencia CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA HIPERCAPNIA — Hipoventilacién — Papiledema — Cefalea, somnolencia diurma — Asterixis — Ansiedad — Coma — Extremidades calientes — lleo paralitico CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA AFECCION SUBYACENTE — Fiebre (p. Ej, Debida a sepsis, neumonia) Ej, Debido a miastenia gravis, sindrome — Tos (p. Ej., Debida 2 neumonia, EPOC) de Guillain-Barré, miopatias, ELA) — Dolor de pecho (p. Ej., Debido a neumonia, — Dolor a la inspiracion (p. Ej., Debido a una embolia pulmonar) fractura de costila) — Signos de debilidad muscular general (p. — Depresién del SNC (p. Ej., Debido al uso de opioides) Oo — AGA en sangre arterial: para confirmar el diagnéstico # Gradiente alveolo-arterial: ([Patm - 47] x FiO 2 - [PaCO2/ 0,8) - P02 Recuerda # Gradiente Aa normal: hipoventilacin (Las Hipercdpnicas puras) 0 captacién de oxigeno (Altura) laGAaes # T Gradiente Aa Elevads: Alteracién de la relacién W/Q 0 Sunt D-L normal en casos — Imagenes de térax (radiografias, TC): para evaluar lesiones de la pared tordcica, de hipoventilacion pleurales y/o pulmonares (p. Ej., Traumatismo, SDRA, neumonia, neumotérax, alveolar y altura, atelectasia, derrame pleural) PAG. 20 — Evaluacién de condiciones subyacentes + Leucocitosis y/o trombocitopenia) en sepsis o neumonia: Hemograma completo # EPOC 0 asma: pruebas de funcién pulmonar + Defectos cardiacos (CIA, CIV, PCA): ECG, ecocardiogratia www.qxmedic.comNEUMOLOGIA Tratamiento — Evaluacién inicial ABC: asegurar la ventilacién y Estabilizacién. — Objetivo en paciente critico es un Saturacién de 94-98% preferentemente no pasar de 9% salvo anemia falciforme, Cefalea clister, neumotérax e intoxicacién por CO. Oxigenoterapia inmediata: { Paciente Critico: 15 ts/min por mascara de reservorio (MR) ‘Si hay una lesi6n importante en la cabeza y un estado comatoso, use intubacién endotraqueal y ventilacién tempranas 1 Sihay riesgo de Hipercapnia el objetivo es de saturacién de 88 a 92%, rescate inical con flujo alto y luego Venturi. (RM 2018) 1 Si pH: < 7.35 y PaCO2 > 45: Venturi 24-28% ‘¢ EnIMAy ACV no usar Oxigeno si SpO2 no es <90% 4 Sihoy pH <7.35 0 el PaCO2 >45 mmHg tratar con mascara de Venturi (MV) al 24 2 28% el objetivo de saturacién de B8 92% y considerar Ventilacién no invasiva o invasiva, Ventilacién No Invasiva a presién positiva: Indicado en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda debido a: ‘# Exacerbacién aguda de EPOC # ICC (EAP) ¢ SORA © Lesion por quemadura # Trauma torécico # Sindrome de hipoventilacion de obesidad Contraindicado: Necesidad de TET, Coma, convulsion, severa agitacién, secrecién abundante, inestabilidad hemodinamica, post RCP, Hemorragia activa, trauma facial. — Ventilaci6n Mecénica: indicaciones La insuficiencia respiratoria es la indicacién mas comin de ventilacién mecénica y puede ocurrir debido a: ‘¢-Insuficiencia de oxigenacién, caracterizeca por disminucién PaO2 <60 mm Hg que puede resultar de un desajuste ventilacién-perfusién,disminucién de la tensién de oxigeno alveolar (hipoventilaci6n alveolar derivacion y /0 disminucién de la capacidad de cifusion, ‘¢-Insuficiencia ventilatoria, caracterizada por un aumento del PaCO2 debido a la hipoventilacién alveolar (con pH« 7.2.6 PaCO2 que se incrermenta mas de 10) PERDIDA DE RESERVA EVALUACION CLINICA qealets HIPOXEMIA REFRACTARIA Frecuencia | >35 respiraciones/ | Gradiente alveolar s ‘Apnea respiratoria rnin arterial (FO2 = 1) “0 Estridor Volumen corriente | __<5 mi/kg Pa02/FiO2 < 150 Estado mental gravemente Pa02 con 02 sana Copacidad vital | <10 mig eee | <8 mmHg Fuerza inspratoria | Mas débil que -25 eemeeeeee rnegativa em #20 Incapacied para elimina 188 yensigcién Minuto | <0 Uiin Trauma ala mandibula, | Aumento de sto mm laringe, tréquea Paco2 a, Tabla 3. Indicaciones de ventilacién mecanica www.qxmedic.com PAG. 24NEUMOLOGIA Tratamiento de condiciones subyacentes — Obstruccién de las vias respiratorias (EPOC, asma): broncodilatadores y/o Recuerda corticostercides inhalados Un pH<7.20un — Infeccién (p. j., Neumonia, sepsis, bronquiolitis: tratamiento con antibisticos 0 aera antivirales Embolia pulmonar: anticoagulacién parenteral empirica de, PaCO2 de mas — Sobredosis de narcéticos o sedantes: antidoto de 10 0 trastorno — Traumatismo/heria cerebral: descompresion quirirgica de sensorio es e — Accidente cerebrovascular isquémico: terapia de reperfusién tuna indicacion de — Neumotérax: colacacién de un tubs torécico imubacin y NIVEL DE | FALLADE nivet | sevenpan pn | FRECUENGIA | cowciENCIA “OTROS. OXIGENACION (ECG) ORGANOS 35 <10 Si | cesigew «uch badatd Tabla 4. Tratamiento por nivel de severidad INTOXICACION CON OPIOIDES — Estado mental alterado que va desde Ia euforia leve 0 el letargo hasta el coma = Pupilas misticas ~~ Disminuci6n de los sonidos intestinales — Frecuencia cardiaca y presién arterial bajas @ normales = Hipoventilacién EVALUACION = DIC Hipogluceria = RX de térax (si el examen fisico sugiere una lesién o aspiracién pulmonar aguas) = Obtener ECG, Tro — Asegurar una ventilacién adecuada. La monitorizacién de CO2 capnografia es un excelente medio para ‘controlar la ventilacién ~ SpO2 de <90 por ciento y respira esponténeamente: administre oxigeno suplementario seguido de naloxona intravenosa, 0,05 mg. Repita hasta que la ventilacién sea adecuada, El objetivo del tratamiento es una ventilacién adecuada, NO un estado mental normal. Evaluar Dx y VM. — Paciente apneico, ventilar con una mascara de bolsa-vélvula Administrar naloxona en dosis de 0,2a 1 mg V0 IM. Sino respuesta después de un total de 5 a 10 mg de naloxona, Evaluar diagnéstico e Intubar - VM ‘Tabla 5. Manejo en Ia intoxicacién por opioides PAG. 22 www.qxmedic.comso 02 ENFERMEDAD DE ALTURA (EA)NEUMOLOGIA ENFERMEDAD DE ALTURA (EA) Definicién Las enfermedades agudes de altura son condiciones potencialmente graves que enfrentan las personas no aclimatadas que ascienden a elevaciones > 2500 metros. El cuadro patolégico inicial es el Mal de Montafia Agudo (MMA) o soroche: — Por lo general, entre 4 y 12 horas después de la llegada 2 gran altitud (mas de 2500 msn). — Es posible una aparicién més temprana o tardia (entre 1 y 24 horas después de la llegada) Factores de mayor riesgo Los principales factores de riesgo incluyen: ascenso rapido, altitudes mas elevadas, antecedentes de enfermedad aguda de altura previa, esfuerzo extenuante y temperatura fria. — Ascenso répido — Sintomas previos del mal de altura — Mayor riesgo en altitudes extremas (>5.000 — Esfuerzo extenuante msnm) — Temperatura fria iopatologia La presién parcial de oxigeno de aire inspirado (PiO2) y la oxigenacién disminuye a gran altura debido a la menor Presién barométrica por lo que la hipoxia resultante se denomina Hipoxia Hipobérica. La aclimatacién es el proceso de cambios fisiolégicos que se vuelven significativos en elevaciones >2500 msnm. Altitud (metros) | PB(mmHg) | PaO2 (mmHg) $402 (2%) PaCO2 (mm Hg) 1646 630 7316-83) | 95.103-97) | 35.6,30.7-41.8) 2810 543 60 47.4736) | 9166-952) | 33.9(31.3.365) 3660 489 47.6 (42253) | 845 (805-89) | 29.5 (235.34.3) Aguda 4700 429 48.6 (865.475) | 78(708-85) | 27.1 22.9-34) 5340 401 43.1 7.6504) | 76.2 (65.4-81.6) | 25.7 (21.7-29.7) 6140 356 35(26.9-40.1) 65.6 (555.73) | 22(19.2-248) Tabla 6. Efecto agudo de la altitud en los valores de gas sanguine PAG. 24 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA 66 Recuerda El mecanismo basico de todos los cambios en altura es la menor presion barométrica que generaré hipoxia hipobsrica 66 Recuerda Laalture genera répidamente taquipnea y Alcalosis respiratoria como 6 Recuerda El deterioro neurolégico en el MMA indica que se ha evolucionado a ECA. EIEAPAno es consecuencia del MMA y lo hacen por encima de 3800 msnm, Cambios iniciales — La hipoxia hipobirica -> taquipnea y alcalosis respiratoria —> aumenta la glucélisis, > aumenta la sintesis de 2,3-DPG — desplazamiento a la derecha de le curva de disociacién del oxigeno — mejora la oxigenacién tisular — Increments la permeabilidad cerebral, se genera diversos grados de Edema Cerebral — Hay retencién de agua: edema. Cambios tardios —Policitemia — Falta de glébulos rojos —El pH arterial weelve a la normalidad a través de la excrecién de bicarbonato (compensacién renal) —Hipertensién pulmonar — Cor pulmonar e hipertrofia ventricular derecha (Mal de Montafia crénico) Parémetro Primeros cambios Cambios tardios PAO 2y Pad 2 4 + PACO 2y Paco 2 + + as i Normal (por ‘compensacion renal) Media pensién Normal Policiteria Contenido de © 2 arterial 4 Volvié @ la normalidad Tabla 7. Aclimatacién a gran altura Caracteristicas Se presenta patolégicamente en forma inicial: el Mal de montafia agudo (MMA) que en su mala evolucién puede evolucionar a edema cerebral de altura (ECA). Pacientes con patologia cardiopulmonar previa o en condiciones severas con grandes alturas (> 3800), asociado a: ascenso répido, ejercicio extenuante pueden desarrollar: Edema pulmonar agudo de altura (EAPA) entre 1 a 4 dias este se asocia a MMA en un 50%. MMA: — Deterioro progresivo de la funcién eae mental y la conciencia — Fatiga EAPA — Mareo — Disnea de esfuerzo que progresa a — Anorexia, néuseas, vomitos. disnea en reposo — Trastomes del suefio — Crepitantes en la auscultacién del torax — Tos productiva y cianosis. — Puede resultar en coma ECA — Marcha ataxica — Lasitud severa www.qxmedic.com PAG. 25NEUMOLOGIA Ox Meoic Diagnéstico Clinico, generalmente se diagnostica clinicamente en funcién del desarrollo de sintomas solo después de ascender a gran altura. Es suficiente la Oximetria de pulso periférico SpO2. Tratamiento Los sintomas pueden resolverse esponténeamente después de 12 a 48 horas de aclimatacién Sintomaticos: paracetamol Todos los procesos patolégicos cederan parcial o totalmente al descenso (300 a 1000 m) y de no ser posible suplemento de oxigeno o incluso camara hiperbérica (74 MMA y ECA: — Prevencién: Acetazolamida y ascenso progresivo Recuerda — Tratamiento: acetazolamida y Dexametasona. Una altemativa es el oxigeno a presion barométrica alta (Cémara hiperbérica) ee eleccién preventive — Preventivo: Nifedipino retard y de tratamiento. — Tratamiento: UCI, Nifedipino retard, altemativa es el tadelafil. — Contraindicado: furosemide, PAG. 26 www.qxmedic.comso 03 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO Q AGUDO (SDRA)NEUMOLOGIA %: Mepic Definicién SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) EI SDRA es un sindrome clinico de lesién pulmonar difusa que se caracteriza por un inicio agudo con hipoxemia e infiltrados radiograficos bilaterales y sin hipertensién auricular izquierda, El SDRA es una causa de Dafio Alveolar Difuso PAG. 28 SDRA Neumonitis por hipersensibilidad aguda Neumonia intersticial aguda idiopética (Sd. Hamman Rich) DROGAS Agentes quimioterapéuticos Aspirina Radioterapia Toxicidad del oxigeno Heroina Cosaina INHALANTES TOXICOS Gas cloro Diéxido de nitrégeno Fosgeno Humo INGESTA Paraquat Queroseno ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO Polimiositis Neumonitis lipica INFECCIONES Legionela Mycoplasma Viral (influenza y SARS) Table 8. Causas del dafo alveolar difuso www.qxmedic.comNEUMOLOGIA Etiologia Causas Indirectas (sistémicas) — Sepsis (causa mas comun) (RM 2003) 66 (RM 20151-A) — Trauma Recuerda — Shock La causa més — Transfusiénmasiva(porlesiénpulmonar frecuente pulmonar es la neumonia y en general es la sepsis aguda asociada a transfusién) Causas Directas (Pulmonares) — Neumonia — Aspiracién — Toxinas inhaladas — Contusién pulmonar — Lesién por inhalacién (Inhalacién de Pancreatitis aguda Trasplante de células_ madre hematopoyéticas Medicamentos (Acido saliciico, amiodarona, bleomicina) Sobredosis de drogas recreativas coxigeno hiperbérico) Incidentes de ahogamiento Embolia grasa Embolia de liquido amnistico Trasplante de pulmén Etiologia Caracteristicas clinicas Pruebas diagnésticas Hipotensién de febre, laucocitosis, acidosis lita, fuente | Contexto dinico adecuado Sepsis infecciosa cults postvas Presenciado riesgo de aspiracién, alimentos, macr6fa905 | piscnbst es Neumonitis por aspiracién cargados de lipcor, etema de las viz respirators en | D@GMEStICO | presuntivo con ‘broncoscopia culos negativos Neumoniainfecciosa (incluyendo ‘micobacteriana, viral, fangica, parasitaria) Tos productva, dolor pleuttco, febre, leucocitosis, cconsalidacion de lobar 0 infitrados bilaterales en un paciente inmunosuprimido Contesto nico adecuado y cultivos respiratorios positives ‘Traumatismo grave y/o fracturas miltiples ‘Antacedentes de traumatismos 0 fracuras en la dima El diagndstic es evidente CContusién pulmonar ‘Antacedentes de traumatismo torécico (contundente © penetrate), dolor toricico Diagnéstico presuntive en el contento cinco eorracto,culivas egativos ‘Quemaduras ¢ inhalacién de humo Exposicién al fuego 0 al humo, tos, cisnea, DIC, paniculas ‘on broncoscopia, quemaduras en la superficie Diagnéstico presuntiva en el contexto clinico correct, culivos negatives Lesiones pulmonares _agudas relacionadas ‘con la. transfusion y transfusiones masivas Antecedentes de ranslusion, después de la transfusion disnea durante © poco Diagnstico de exclusion Panereatitis Dolor abdominal, wimitos, actores de riesgo (por ejemplo, leues bares, alcohol, infeccion viral) ‘Armilasa y lipasa elevades, con 0 sin imSgenes anormales Lesiones por inhalacion distintas (por ejemplo, cerca de ‘Antecedentes de exposicién a inhalacién (por ejemplo, ‘2s cloro) Diagndstco de exclusion Cirugia torécica (por ejemplo, bypass post-cardiopulmonar) u otra irugia mayor ‘Antecedentes de cirugla, ventiacién transfusién itraqperatona| invaoperatoria, Diagnéstco de exclusién Medicamentos (agentes {quimioterspicos, amiodarona, radiacién) Nuevos medicamentos o exposicién a la radiacién en la histor, linfoctosis en el lavado, lavado puede tener Caractersticas sugestivas de Toxicidad de la amiodarona ("macréfagos espumosos") pero no es especie Diagnéstico de exclusion, biopsia pulmonar ocasionalmente di Tabla 9. Etiologia de SDRA www.qxmedic.com PAG. 29NEUMOLOGIA (x Mepic Fisiopatologia Lainflamacién ylesién alveolar conduce aun aumento de la permeabilidadcopilar pulmonarproceso caracterizado por 3 fases distintas (etapas patolécices), que evolucionan durante 2-3 semanas — La fase exudativa (inflamatoria) implica la destruccién inmunomediada (TNFa, IL-1, IL-6, IL-8) de las barreras del complejo alveolar epitelial-intersticial-endotelial que permite que el liquido entre en el intersticio y el espacio aéreo. Se da la caida de produccién de tensoactivo y la disminucién de neumocitos Il frente a necrosis de neumocitos |. (RM 2019 B) 6c Figura 1. Recuerda Histologia de la fase exudativa La consecuencia y prolferativa fisiopatolégica del SORA fundamental es el ‘edema pulmonar no cardiogénico rico en proteinas y con perdida de tensoactivo que genera atelectasias. —La fase proliferative comienza la recuperacién con la proliferacién de células epiteliales sobre todo neumocitos Il a recuperacién de la funcién de barrera, el retorno de la integridad celular y la reabsorcién de liquido. —- La fase fibrética, proliferacién de fibroblasts. La consecuencia clinica es la alteracién del intercambio de gases debido a la disminucién de la distensibilidad y la hipertensi6n pulmonares que da lugar a una poscarga del ventriculo derecho, Clinica — Disnea aguda — Crepitantes difusos — Taquipnea y taquicardia — También puede haber fiebre, tos y dolor en — Cianosis el pecho: Diagnéstico EI SDRA es un diagnéstico de exclusion Considere el SDRA en pacientes con insuficiencia respiratoria de inicio répido y un posible desencadenante CRITERIOS DE BERLIN PARA SDRA Deben cumplirse las cuatro condiciones siguientes: — Agudo: Aparicién dentro de la semana siguiente a una agresién clinica conocida o sintomas respiratorios nuevos 0 que empeoran. — Rx: Opacidades bilaterales que no se explican completamente por derrames, colapso lobular 7 pulmonar 0 nédulos en la radiografia de térax 0 tomografis computarizads. Inicialmente alveolares que en segunda semana son mas intersticiales. (RM 2010 ~ B) PAG. 30 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA \Qx Mepic — Insuficiencia respiratoria que no se explica completamente por una insuficiencia cardiaca o una sobrecarga de liquidos (en ausencia de factores de riesgo de SDRA, se requiere una evaluacién objetiva, como una ecocardiografia, para excluir estas causas de edema hidrostatico) — Estado de oxigenacién deteriorado: PaQ2/FiO2 < 300 mmHg con PEEP 2 5 cm H20 (RM 2014 I - B), y son: ¢ SDRA leve: PaO2/FiO2 = 201-300 mm Hg @ SDRA grave: PaO2/FIO2 = 100 mm Hg ‘¢ SDRA moderado: PaO2/FiO2 ~ 101-200 mm Ha (RM 2021 ~ B) ¢ ¢ Figura 2. Opacidades difusas en Recuerda EISDRA es agudo ‘con PaFi s de 300 con infitrados bilaterales y sin cespacios aéreos falla cardiaca EVALUACION — Gasometria para definir el PaO2/FiO2 300 mm Hg y la Gradiente A-a aumentada — Radiografia de térax y considerar la Tomografia para evaluar los infitrados — Ecocardiograma y nivel de péptido natriurético cerebral (Pro-BNP) para evaluar las causas cardiogénicas de los infiltrados pulmonares, — Considerar una broncoscopia y un lavado broncoalveolar si se sospechan otras causas si el paciente no muestra mejoria Tratamiento (74 — Tratar la causa subyacente (como neumonia o shock) si se conoce, asi como las complicaciones asociadas (como insuficiencia renal 0 coagulacién intravascular Recuarda diseminada). — La ventilacién mecénica apoya el intercambio de gases mientras se espera que la El ilar del enfermedad se resuelva y es el pilar de la atencién asistida tratamiento es la VM con PEEP alto PEEP = 5 cm H20 — SDRA moderado - severo: Aplicar posicién prone, maniobras de capotaje pulmonar; considere el bloqueo neuromuscular. — SDRA severo refractario a la terapia: considere las indicaciones de ECMO. — Identificar y tratar la causa subyacente (p. Ej,, Neumonia, pancreatitis, sepsis) Pronéstico Curso de la enfermedad: — La mayorie de los pacientes comienzan a mejorar después de las primeras 1 @ 3 semanas y los sintomas suelen desaparecer por completo. — Algunos desarrollan fibrosis pulmonar intersticial con dependencia prolongade del ventilador y enfermedad pulmonar restrictiva La mortalidad del SDRA varia segtin su gravedad: — Leve se asocia con un 27% de mortalidad — Grave se asocia con un 45% de mortalidad — Moderada se asocia con 32% de mortalidad www.qxmedic.com PAG. 31NEUMOLOGIA Sozpecha de SDRA Inicio agudo de cisnea, taquipnea, taquicarcia,cianosis,estertores difusos = ABCDE = AGA, = Rx TORAK = BNP ECG = 8Ecocardiograma Curl con los 4 erterios de Berlin? Inicio agudo defallarespratria con una semana de ‘exposieson aun factor conocido ~ Opacidades bilaterales en R/TC = Pa02/FiO2 = 300 mmHg = Falla cardiaca o congestion descartada como causa de la Considerar atros sdagnosticas ~ Considerar UC = Mantener euvalemia = Monitareo hemodinsrico = Cuidados de soporte Indentifeary tratar causas sbyacentes P202/Fi02 201 202/02 101-200 P202/Fi02 < 100 SORA LEVE ‘SORA MODERADO SORA SEVERO Hemodinémicamente | _ Hemodinimicamente coube ins T es anaes Consider peougoracin con VPP AMEN bola dereuro(POzal 100%) Hpoxenia peste © | Sgcrac apres Ee cone —_— Volumen tidal (Vt): 68 ml/g BW ~ Presién plateau (Ppat): <30cm H20 = PEEP > 5 em H20; menor Fi02 posible = (Objetivo: Pa02 55-80 mmHg/SpO2 88.95%) Hipoxemia persistente fo signos de deteriora §—§ ‘Ajustar PEEP/FIO2 para protocolo SDRAnet Psicién prona Capotaje pulmonar Bloqueo neuromuscular Coonsidersrterapia de rescate: ‘Ajustes altornativos del ventilador Considerar teria experimental (ON inhalado, prostaccinas) Considerar ECMO) igura 3. Algoritmo de manejo del SDRA PAG. 32 www.qxmedic.comFo 04 ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL Q DIFUSA (EPID)NEUMOLOGIA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA (EPID) Definicién La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) se define como el engrosamiento del intersticio pulmonar que conduce a una alteracién del intercambio de gases. Son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por inflamacién y cicatrizacién progresiva (fibrosis) de los pulmones. 6c Figura 4. Rediografia Recuerda de torax en EPID es paciente con fundamentalmente EPID engrosamiento del intersticio que ‘genera hipoxemia progresivamente por disminucién de la difusion de gases fen la membrana alveolocapilar. ‘6 La EPID puede ser idiopética (es decir, neumonias intersticiales idiopaticas) © 6 estar causada por: (Son las causas primero a descartar) Recuerdal — Condiciones médicas, como enfermedades del tejido conective y enfermedades multsistémicas Los diagnésticos — Exposicién a sustancias orgénicas e inorgénicas, como en neumonitis por iniciales a estudiar m ni $ * hipersensibilidad y neumoconiosis. — Exposicién 2 sustancias orgénicas e inorgénicas, como en neumonitis por hipersensibilidad y neumoconiosis (polve menor de 0.1 mm que ingresa por via fen todo EPID son: colagenopatias, neumoconiosis, i eens ‘aérea) (RM 2017 - A) actors — Drogas radioterapia y — Infeccién medicamentos. — Terapia de radiacién El tipo més comin de enfermedad pulmonar intersticial es la fibrosis pulmonar idiopética, Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados con tipos especificos de EPID incluyen fumar, exposicion a sustancias orgénicas e inorgénicas, medicamentos seleccionados y afecciones sistémicas especificas. PAG. 34 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA Etiologia ‘A. Neumonias intersticiales idiopaticas — Fibrosis pulmonar idiopstica — Otras ‘¢ Neumonia intersticial agua ‘+ Neumoniaintersticial inespecifica ‘¢ Neumonia organizeds criptogénica ‘¢ Neumonia interstcial infoide ¢ Bronquiolitis respiratoria: enfermedad 4¢ Fibroelastosis, pleuroperenquimatosa pulmonar intersticial asociads idiopatica ‘¢ Neumonia intersticial descamativa B. Secundario a una causa conocida Relacionados con la exposicin (ambiental y ocupacional) — Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrinseca) + Pulmén de granjero ‘¢ Pulmén del trabajador quimieo ‘¢ Pulmén de criador de palomas — Neumoconiosis 4 Pulmon del trabajador del carbon 4 Siicosis 4 Asbestosis 4 Beriiosis — Neumonitis por radiacién — EPI inducida Drogas 4 Agentes quimioterapéuticos = Nitrofurantoina = Bleomicina — Fenitoina = Busulfén = Penicilarnina = Metotrexato ¢ Otras sustancias ¢ Otros medicamentos = Cocaina ~ Amiodarone = Heroina C. Secundario a la enfermedad subyacente — Enfermedades del tejido conectivo 4 sclerosis sistemica 4 Lupus eritematoso sistemico 4 Polimiositis- dermatomiositis ‘¢ Enfermedad mixta del tejido conectivo Artritis reumatoide — Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis — Vasculitis + Granulomatosis con Poliangeitis + Granulomatosis eosinofiica con Poliangeitis — Reacciones de hipersensibilidad: neumonia eosinofilica — Enfermedades de depésito alveolar ‘¢ Por anticuerpos anti-membrana basal glomerular (sindrome de Goodpasture) # Idiopatica pulmonar Hemosiderosis 4+ Proteinosis alveolar pulmoner — Enfermedades infecciosas 4 Tuberculosis # Legionelosis — Diverso ‘ Histiocitosis pulmoner de células de Langerhans + Amilosis ¢ Limfangioleiomiomatosis (LAM) www.qxmedic.com PAG. 35NEUMOLOGIA Vascul Granulomatosis con Poliangeitis (Wegener’ s) Granulomatosis eosinofilica con Poliangeitis (Churg-Strauss) indromes hemorragicos Enfermedad del anticuerpo AMBG (Goodpasture) Hemosiderosis pulmonar idiopatica Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans (granuloma eosinéfilo) Aspiracin gastrica crénica Amiloidosi Limfangioleiomiomatosis Neurofibromatosis Carcinomatosis linfang Edema pulmonar crénico Uremia crénica Bronquiolitis respiratoria Proteinosis alveolar Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Niemann-Pick Sindrome de Hermansky-Pudlak Enfermedad veno-oclusiva pulmonar Tabla 10. Enfermedades primarias asociadas con EPID Diagnéstico 66 SOSPECHA: Recuerda — Historia de Disnea progresiva ee — Tos crénica no productiva patognoménica, — Rales basales tipo velero 0 crujidos pero se presentan Excluir las causas comunes de tos crénica (como goteo posnasal, asma y con tos crénica y reflujo gastroesofagico) antes de considerar el diagnéstico de enfermedad disnea progresiva, ulmonar intersticial asociado a veces a e crépitos en velero y El diagnéstico de enfermedad pulmonar intersticial se realiza mediante una ‘acropaquia combinacién de datos clinicos, radiolégicos e histolégicos (RM 2020 A) Nos planteamos el siguiente esquema PAG. 36 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA [ee EPID de causa _Descartados EPID GRANULOMATOSAS. a (SARCOIDOSIS) OTRAS FORMAS DE EPID (istiocitosis X, Limfangioleiomiomatosis, etc) ~ Colagenopatias ~ Neumoconiosis ~ Neumonitis por hipersensibilidad = Drogas ~ Radioterapia « Infecciones FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA, igura 5. Esquema diagnéstico propuesto para EPID — La tomografia computarizada de alta resolucién (TACAR) se suele realizar en todos los pacientes y los patrones son similares en la radiografia de térax. EPID generalmente se caracterizada por anomalias nodulares o reticulonodulares. (RM 2020 A) 66 | Panne Recuerda 2. Patron nodular 3. Patrén en widrio deslustrado» Los patrones radiologicos 4. Pawn quisteo. ; més frecuentes 5. Patrén de condensacién o consolidacién son noduleres y jar Seman Tabla 11. Patrones TCAR EPID De acuerdo con su localizacién podemos pensar: — Necesario es la espirometria en reposo, voliimenes pulmonares y mediciones de transferencia de gas para determinar la gravedad de la enfermedad en el momento del diagndstico. — DLCO: Capacidad de difusién de monéxido puede corroborar le diagnéstico precoz de EPID — Considere un lavado bronco alveolar o una biopsia pulmonar transbronquial si el diagnéstico aun no esté claro después de la TACAR. — Considere una biopsia pulmonar quirirgica solo para casos dificles que no puedan ser diagnosticados mediante las pruebas mencionadas anteriormente. — Descartada todas les causas conocides nos quedamos con el diagnéstico de: Fibrosis pulmonar idiopatica (FP) www.qxmedic.com PAG. 37NEUMOLOGIA NORMAL Neumonitis por hipersensibilidad Sarcoidosis PATRON PERIFERICA Fibrosis pulmonar idiopética Asbestosis Enfermedad del tejido conectivo Neumonia eosinofllica PATRON CENTRAL (ENGROSAMIENTO BRONCOVASCULAR) Sarcoidosis Antracosis Carcinoma linfangitico PATRON SUPERIOR Enfermedad granulomatosa Sarcoidosis Infecciosas (Ej. TBC, histoplasmosis) Silicosis Antracosis PATRON INFERIOR Fibrosis pulmonar idiopatica AR Asbestosis Tabla 12. Patrones de TCAR en EPID Tratamiento — Para los pacientes con insuficiencia respiratoria aguds, el tratamiento especifico varia con la etiologia subyacente, pero la terapia de primera linea a menudo incluye corticosteroides IV y la terapia de segunda linea incluye ciclofosfamida IV. — En general, todos los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial deben recibir: + Asesoramiento sobre dejar de fumar si se fuma activamente y evitar los agentes causalessiseidentifcan ‘# Tratamiento inicial para cualquier causa especitica de tos crénica subyacente + Vacunas antigripales y neumocécicas '# Acceso @ un equipo de gestién multiisciplinaria y rehabiltacién pulmonar — Algunos pacientes deben continuar corticoides por 8 a 12 semanas. — Considerar la oxigenoterapia a largo plazo para reducir la disnea en pacientes hipoxémicos. — Considerar el trasplante de pulmén para pacientes con enfermedad avanzada o progresiva, PAG. 38 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA Fibrosis Qx Mepic pulmonar idiopatica (FPI) Es el tipo mas comin de EPID, es el resultado de un proceso anormal de cicatrizacién que da como resultado el depésito de matriz extracelular alterada y la interrupcién de la arquitectura alveolar caracterizado por fibrosis pulmonar irreversible y deterioro de la funcién pulmonar. 66 Recuerda La FPles la causa mas comin de Neumonia intersticial idiopstica, Epidemiologia: afecta principalmente a los hombres de 55-75 afios, Los factores de riesgo de la FPI incluyen: fumar cigarrillos, exposicién al polvo de metal y madera y posiblemente reflujo gastroesofégico y exposicién a ciertos virus. Diagnéstico: Requiere la ausencia de otras causas conocidas de enfermedad pulmonar intersticial (Medicacién, exposiciones ambientales, enfermedad del tejido conectivo) ‘ Presencia de un patién habitual de neumonia intersticalidiopética (NIL) en la TACAR o en estudios histopatolégicos = Aspecto de panal con o sin bronquiectasias por traccién, tipicamente bibasaes. — Opacificacisn en vidrio esmerilado con anomaliasreticulares superpuestas ~ Distribueién subpleural bibesal Figura 6. Aspecto de panal de abeja en la radiografia de térax Tratamiento: ‘¢ No tratar a pacientes con fibrosis pulmonar idiopatica con corticosteroides. ‘¢ Ofecer oxigenoterapia a largo plazo a pacientes con hipoxemia Considere recetar Prfenidone o Nintenadib para disminuir la tasa de deterioro de la funcién pulmonar y posiblemente reducirla mortalidad en pacientes con FP! leve o moderada que no tienen enfermedad hepatica subyacente, ‘¢ Realizartrasplante pulmonar en pacientes adecuades, Pronéstico: La insuficiencia respiratoria generalmente ocurre dentro de los 3a 7 afios. www.qxmedic.com PAG. 39NEUMOCONIOSISNEUMOLOGIA NEUMOCONIOSIS Definicién La enfermedad pulmonar ocupacional describe el espectro de trastornes pulmonares causados por la inhalacién de polvos o sustancias quimicas en el lugar de trabajo. iopatologia inhalacién de particulas de polvo > fagocitosis por macréfagos alveolares -> destruccién de macréfagos alveolares, reaccién inflamatoria —> cicatrizacién, formacién de granulomas Asbestosis EPID causeda por la inhalacién de fibras de amianto con un periodo de latencia tipico de = 15 afios después del inicio de la exposicion La exposicién al asbesto ocurre con mayor frecuencia en: — Construccién — Cemento — Demolicién — Mineria — Industries maritimas DIAGNOSTICO — Antecedentes laborales — Marcadores radiolégicos de exposicién (como placas pleurales bilsterales) — Recuperacién de cuerpos de amianto de esputo, lavado bronco alveolar (BAL) o biopsia de pulmén — Radiologie: ‘ Estructures aisladas en forma de "puntos" en la periferia inferior del pulmén ‘+ Bandas parenquimatoses gruesas + Densidadeslinesles subpleurales + Cambio fiorético interstcial Figura 7. Radiografia de térax en aciente con asbestosis PAG. 42 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA 66 Figura 8. Recuerda Histopalologia Asbestosis se da de le asbestosis por exposicién a ‘cemento y mineria, con lesiones basales y periféricas, errame hematico y cakeficaciones pleurales, y ‘asociacién con mesotelioma, Complicaciones: Bronquiectasias, asociacién con EPOC, con Mesotelioma e incremento de céncer broncogénico. EPID progresiva causada por la inhalacién prolongada o masiva de silice cristalina Tipos de silicosis seguin la duracién de la exposicién — Crénico (> 10 aiios) 6 © Spi omenstcoconpemetes née puede proaeat sconceade ++ Complicado - sintomstico con masae> 1 em (también llamado fibrosis masiva progresivs) Recuerda Fibrosis pulmonar intersticial: sintomstica con hallazgos radiclégicos similares a la fibrosis. pulmonar idiopstica Silicosis se da — Acelerado (5-10 afios) - intermediario entre formas agudas y crénicas; rapidamente [por exposicion progresivo en Mineria, ee 5 Renn — Aguda (Silicoproteinosis; <5 afios) - inducida por exposicién masiva Vidrio, compromiso - Ocurre con exposicién en: apical nodular y — Construccién puede incrementar la incidencia de camera tuberculosis. — Mineria — Vidrio — Produccién de material dental — Produccién de caucho y plstico Radiologia: (RM 2021 - A) Silicosis simple: — Pequefias opacidades redondas — Nédulos <10. mm — Distribucién simétrica — Predominio de las zonas Apicales — Patrén intersticial difuso de fibrosis sin opacidades nodulares tipicas (raro) Silicosis Complicada — Opacidades > 1 cm de diémetro que aumentan de tamatio y confluyen — Ganglios linféticos hiliares y mediastinicos agrandados y calcificados (patrén caracteristico de céscara de huevo) www.qxmedic.com PAG. 43NEUMOLOGIA L a Figura 9 y 10. Asbestosis - calcificaciones pleurales Complicaciones: Incremento de la incidencia de tuberculosis pulmonar (Silicotuberculosis) y del cancer broncogénico. Antracosis — Neumoconiosis simple del trabajador del carbén: generalmente se desarrolla durante muchos afios de exposicién al polvo de carbén. —- Complicads (répidamente progresiva)(tipicamente marcads por el desarrollo de fibrosis masiva progresiva) —-Neumoconiosis reumatoide (sindrome de Caplan): puede ocurrir en pacientes con artis reumatoide después de la exposicién a carbono, asbesto, slice, aluminio 0 dolomita —- Exposicién al carbén, al hollin Radiologia: pequefios nédulos posteriores de la zona superior y media u opacidades reticulonodulares que a menudo son predominantemente en el lado derecho, aunque también pueden estar presentes opacidades irregulares del lébulo inferior. Figura 11. Radiografia de térax en paciente con antracosis PAG. 44 www.qxmedic.com— 06 NEUMONIA ADQUIRIDA EN = LA COMUNIDAD \ (NAC)NEUMOLOGIA (Ox Mepic NEUMONiIA ADOUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Definicién La NAC es una infeccién del tracto respiratorio inferior debida a uno o mas patégenos adquiridos fuera del ambito hospitalario. La clinica de respiratoria baja requiere un nuevo infiltrado en la radiografia de térax. Factores de riesgo (19 Incluyen: — Edad Recuerda = puma legate — Comorbilidades crénicas como diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crénica requiere demostrar (EPOC, bronquitis, asma, etc), enfermedad renal, cardiaca o hepética nuevo infltrado en — Enfermedad oro dental / periodontal la radiografia de — Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones torax ademas dela ___Opicides recetados nc — Alto consumo de alcohol CONDICION PATOGENOS COMUNMENTE ENCONTRADOS ae Streptococcus pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, EPOC y/o tabaquismo Legionella especies, §. pneumoniae, Moraxella catarhals, Chlamycia pneumoniae Aspiracion Patégenos entéricos gramnegativos, anaerobios orales ‘73 ‘Absceso pulmo SAMRR comunitario, anaerobios orales, M. tuberculosis Exposicién a excrementos |... ; pwomecenenees istoplasma capsulatum Recuerda —— Exposicion a las aves Chlamyaia pitta (ses de aves de corral: influenza avi) La neumonia por ene Exposicion a conejos Francisella tularensis asocia al uso de Exposicion a animales de aire acondicionado. ranja 0 gatos parturientas || Covel bumett (iebre O) Infeccién por VIH (temprana) |S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis Ademés: Pneumocystis jroveci, Cryptococcus, Infeccién por VIM (tardia) Histoplasma, Aspergillus, micobacteras aipicas, Estancia en hotelocruceroen Cera tetarieres: | Especies de Legionella ‘Tos >2 semanas con vémitos pean Bordetella pertussis Bronquiectasias, Secuelas | P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus Tabla 13, Factores de riesgo y patégenos asociados PAG. 46 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA Etiologia ‘Neumonia tipica — Streptococcuspneumoniae(mésfrecuente) _ — Moraxella caterrhalis (RM 2017 ~ 8) (RM 2001) (RM 2000) — Klebsiella pneumoniae (IH) (RM 2022 - A) — Staphylococcus aureus (IH) — Haemophilus influenzae em Neumonia atipica — Bacterias ‘¢ Mycoplasma pneumoniae (mas comin en el entorno ambulatorio) ‘¢ Chiamydophila pneumonise Chlamydophila psittaci + Legionella pneumophila -rlegionelosis # Coxiella burnetii fiebre Q 4 Francisella tularensis -> tularemia. — Vins + VSR + Adenovirus «Virus dea influenza, vrs de a para influence # Coronavirida (p.€}, SARS-CoV2} *cuv Tipicos ATiPICOS VIRALES Esreptocooo Mycoplasma Influenza y Para owroriaa prowrorioe ieluenea Haemophilus Chiamycia covonovins influenzae peri Moraxella catarrhalis: Legionella Adenovirus prewnophia (H Say cm SAY agg | tH Legineli pn sr Tabla 14, Patégenos en los diferentes tipos de neumonia Fisiopatologia A. Vias de infeccion — Micro aspiracién (colonizacién, flora oral): bacterias tipicas, con pared celular — Inhalacién: microgotas 0 aerosoles: bacterias atipicas si pared células y los Virus. — Hematégena (Staphylococcus aureus) B. Patogénesis — Fallo de los mecanismos protectores pulmonares (p. ej. reflejo de tos, aclaramiento mucociliar, macréfagos alveolares) — Infiltracién del parénquima pulmonar por el patégeno + inflamacién intersticial y alveolar — Deterioro de la ventilacién alveolar > desajuste ventilacién/perfusién (V/Q) con derivacién intrapulmonar (de derecha a izquierda) — Hipoxia por aumento de la G Ava www.qxmedic.com PAG. 47NEUMOLOGIA Meoic Etopas Hallazgos macroseépicos Hallazgos microscépicos = Consoidacién parcel Congestién (dia 1 a2) parenquimatosa feed Peuaiaeecreson = Rojo pirpura Soest eae Liimenes alveolares con exudado rico Rojo martin fee enfbrina,bacterae, ertrocits y células Pe = Sezoy time nae |itamatoie ~ Consistencia similar a! higas ngrosamient las paredes alveolares ~ Reversible Eng canes paleeetiaen neato ee ena supuatve (eutiflos y macréfagos) Hepatzacién gs (cia. |~ Uniformemente gris Meaty meee 57) ~ Consistencia similar al higado | fee, eres euacnae 3° | Engroseriann de la pares ables Seer be “an delaegmeme | reat bins esolucién(elaBa_|- Areaciéngradualdelsegmerto | rsfagos eliminan el exudado Tabla 15. Etapas de la neumonia lobular a1 Dia24 Das7 Dias Semana Congestién —HepatizaciénrojaHepatzacén iis —_-‘Resolucién Figura 12. Patrones de neumonia lobar Bronconeumonia: una infeccién descendente que afecta los bronquiolos y los alvéolos adyacentes. — Principalmente causado por neumococos y/u otros estreptococos — Caracterizado por infiltrados inflamatorios agudos que llenan los bronquiclos y los alvéolos adyacentes (distribucién parcheada) — Por lo general, afecta los I6bulos inferiores 0 el ldbulo medio derecho y afecta a = 1 I6bulo — Se manifesta como neumonia tipica — La bronconeumonia necrotizante y el neumatocele son causados por Staphylococcus aureus y suelen estar precedidos por una infeccién por influenza. PAG. 48 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA Qx Mepic Neumonfa intersticial: inflamacién intersticial, generalmente causada por Mycoplasma e infecciones virales. — Caracterizado por una inflamacién parcheada difusa que involucra principalmente a las células interstciales alveolares — Las opacidades multifocales bilaterales se encuentran clésicamente en la radiografia de térax, — Se manifiesta como neumonia atipica — Amenudo tiene un curso indolente (neumonia andante) Neumonia miliar: miltiples infiltraciones pequefias causadas por diseminaciénhematégena (p. €j,, Tuberculosis) Neumonia organizada criptogénica: caracterizada por la inflamacién de los bronquiolos y las estructuras circundantes. Diagnostico 66 Recuerda la ica tipica es de inicio brusco y con tos productiva Caracteristicas clinicas 1. Neumonia tipica (RM 2021 ~ A) (RM 2011 ~ A) (RM 2020 A) (RM 2016 - A) La neumonia tipica se caracteriza por la aparicién repentina de sintomas causados por infiltracién lobular. — Malestar severo — Fiebre alta y escalofrios (En ancianos puede no generar fiebre) (RM 2007 - A) — Tos productiva con esputo purulento (amarillo verdoso) — Crepitantes y ruidos respiratorios bronquiales al auscultar — Disminucién de los ruidos respiratorios. — Broncofonia, egofonia y ruidos téctiles mejorados — Matidez en la percusién — Taquipnea y disnea (aleteo nasal, retracciones torécicas) — Dolor torécico pleuritico al respirar, que a menudo acompafia a un derrame pleural. — Dolor que se irradia al abdomen y la regién epigéstrica (particularmente en nifios) — Neumenia por Neumococo; El més frecuente de todos, tipico del adulto, post-gripel, esputo herrumbroso, es un Gram positivo sensible a penicilina por lo general que puede ser més sensible a Ceftriaxona frente a ligera resistencia y al ser resistente a penicilina se debe utilizar \Vancomicina. Su vacuna es efectiva y se indica a mayores de 60 aos y menores de 5 afios. — Neumonia por Haemophilus: Tipico del paciente con EPOC, alcoholismo y desnutricién, Gram negativo que no responde a penicilina Figura 13. Radiografia de térax en paciente con heumonia por Neumococo. www.qxmedic.com PAG. 49NEUMOLOGIA 2. Neumonia atipica (RM 2006 - A) La neumonia atipica generalmente tiene un curso indolente (inicio lento) y comunmente se manifiesta con sintomas extrapulmonares. — No productiva, seca tos — Disnea — Auscultacién a menudo sin complicaciones — Las caracteristicas extrapulmonares comunes incluyen fatiga, dolores de cabeza, dolor de garganta, mialgias y malestar. — Neumonia por Mycoplasma: es la més frecuente de las atipicas, més frecuente en adolescentes y jOvenes, se asocia a dolor de oido por miringitis bullosa, se asocia a rash dérmico tipo eriterma multiforme y puede generar crioaglutininas frias que puede generar anemia hemolitica 0 fenémeno de Raynaud; responde a macrélidos. (RM 2004) Figura 14. Radiografia 6 de torax en Recuerda . La neumonia atipica es insidiosa con sintomas, generales y tos seca, CRITERIOS DE DIAGNOSTICO — Clinica de infeccién de vias respiratorias bajas, — Nuevo infitrado en la radiogratia de torax EXAMENES AUXILIARES — Rxtérax: Fundamental es la radiografia de térax: Se requieren imagenes de térax que muestren inftrados, ademas de caracteristicas clinicas sugestivas, para el diagnéstico. (RM 2017 ~ A). Hallazgos: ‘# Neumonia lobar: Opacidad de uno 0 més Iébulos pulmonares. Presencia de broncogramas aéreos aparicién de bronquios translicidos dentro de éreas opacas de consolidacién alveolar, signo de la silueta (desaparicién del borde del corazén) en la imagen cuando es Idbulo medio el afectado, (RM 2014 1-A) ‘# Bronconeumonia: Infitrades parcheados mal definides diseminados por los pulmones. Presencia de broncogramas aéreos ‘# Neumonia atipica o interstcial: opacidad reticular cifusa. Consolidacién ausente (0 minima) 4 Derrame paraneuménico — Tomografia en casos de neumonia grave que no se resuelve donde se considera una intervencién adicional y ecografia para evaluar mas a fondo la presencia de liquido con preocupacién de empiema. Indicaciones: + Radiografia de térax no concluyente ‘+ Neumonia recurrente ‘+ Mala respuesta al tratamiento. PAG. 50 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA 66 Recuerda La prueba que no puede faltar es la radiogratia de +t6rax. 66 Recuerda La prueba Gold diagnostica es a tomografia, pero tiene indicaciones Tratamiento 66 Recuerda Se debe hospitalizar: toda neumonia ‘con sensorio comprometido © hipoxemia importante, Figura 15. Neumonia lobar sin signo de silueta — Hemograma completo, matcadores inflamatorios: 4 PCR, T VSG, leucocitosis —1 Procalcitonina sérica (PCT) —AGA: 4 PaO 2 — Electrolitos, pruebas de funcién hepética — Cultivos: Se recomiendan los hemocultives y los cultivos de esputo para los pacientes hospitalizados con enfermedad grave y complicaciones 0 con riesgo de padecerlas. Los cultivos deben recolectarse antes del inicio de los antibicticos. (RM 2012 ~ B) (RM 2014 II-B) —Las pruebas de antigeno urinario para S. pneumoniae y Legionella pneumophila serogrupo 1 se recomiendan para pacientes con NAC grave. —Se recomiendan pruebas adicionsles para patégenos especificos ante sospecha clinica como las pruebas de influenza y coronavirus. Criterios de hospitalizacién: Se hospitalizan todos los pacientes con: — Saturacién baja spo2 < 92% y —No tienen via oral — Imposibilidad de cumplimiento tratamiento — Enfermedad mental, drogadiccién — Deterioro Cognitive o funcional o Social Si no tiene ninguno de estos criterios, cada paciente debe ser evaluado individualmente y el juicio clinico es el factor mas importante. El indice de gravedad de la neumonia (Port Score) y la puntuacién CURB-65 son herramientas que pueden ayudar a determinar si se debe admitir a un paciente. www.qxmedic.com PAG. 51NEUMOLOGIA PUNTUACION CURB-65 (evaliia riesgo de mortalidad) CONFUSION (basado en test o en nueva desorientacién en E/T/P) BUN > 20/U>42 FR= 30 wlaicia PAS < 90-PAD < 60 65 | 265 Aros A cada hallazgo se le asigna 1 punto. — Puntaje CURB-65 0 0 1: el paciente puede ser tratado como paciente ambulatorio. — Puntaje CURB-65 = 2: esta indicada la hospitalizacién. — Puntaje CURB-65 = 3: considere el nivel de atencién de la UCI. (RM 2019 B) oe Recuerda cures | rst AMBULATORIO o-1 | ten Que el CURB65 nos | indica la necesidad HOSPITALARO 2 tl de hospitalzar o de cravewucm =| 30+ | Mo ser dirigido a UCI Table 16, Puntuacién de CUBR-65 y PSI Puntuacién CRB-65 (si la urea sérica no se conoce o no esté disponible): — Puntuacién CRB-65 de 0: el paciente puede ser tratado como paciente ambulatorio. — Puntuacién CRB-65 de = 1: Se recomienda la hospitalizacién Gravedad: CRITERIOS MAYORES: PUNTOS pH arterial <7,30 13 Presion arterial sistlica <90 mmHg u CRITERIOS MENORE! Frecuencia respiratoria >30 respiraciones/min Pa02/FiO2 <250 mmHg Nitrégeno ureico en sangre >30 mg/d Estado mental aterado Edad 280 anos, Infiltrados multilobar/bilaterales on Rx trax 0-9 RIESGO BAJO 10-19 _ RIESGO INTERMEDIO. 220 RIESGO ALTO Tabla 17. INDICE SCAP (severe community-acquired pneumonia) PAG. 52 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA Criterios de ingreso en UCI La decisién de admitir a un paciente en la UCI debe basarse en el juicio clinico. Los criterios de la IDSA/ATS para NAC grave se pueden utilizar para ayudar a clasificar a los pacientes con NAC y orientar las decisions empiricas sobre el tratamiento con antibisticos Criterios principales |” S02%k séptico/ necesided de vasopresores Ventilacién mecanica Confusién = Temperatura corporal <36 °C Hipotensién que requiere reanimacién con liquidos = Frecuencia respiratoria = 30// min Criterios menores | PaO 2/ FIO 2= 250 Leucopenia (leucocitos <4000 / mm3) = Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100,000 / mm3) BUN = 20 mg/dl Infitrados multlobares (RM 2022 - A) Interpretacién CAP grave: un criterio mayor 0 ® 3 criterios menores ‘Tabla 18. Criterios IDSA / ATS para NAC grave Tratamiento antibistico empirico para la NAC Ambulatorio — Siel peciente esté sano y sin factores de riesgo de microorganismos resistentes a os medicamentos {incluido el no uso de antibisticos en los 3 meses anteriores), use: oe Recuerda El tratamiento de la neumonia se afecta con factores como uso de antibisticos los tltimos 90 dias y eso genera resistencia. Ultimos 90 dias i DM, ERC, ICC, Cirrosis Enfermedad Inmunosupresora | Neoplasias activas, VIH Tabla 19. Factores de riesgo resistencia Sin factores de riesgo de resistencia: — Amoxicilina 1gr: 3 veces al dia — Macrélidos: Azitromicina 0 Claritromicina (RM 2019 B) — Alternativa: Doxiciclina Con factor de riesgo: Combinacién (RM 2003) — Betalactamico: Amoxicilina/clavulanico, Ceftriaxona — Mas — Macrélido: Azitromicina 0 Claritromicina / Alternativa Doxiciclina www.qxmedic.com PAG. 53NEUMOLOGIA 6 Recuerda moxifloxacino con la recomendacién de no usar al ser farmacos para drogo resistencia a tuberculosis, aunque su uso se justifica en leucopenia. (RM 2021 - B) — Opcién monoterapia son las fluoroquinolonas respiratorias como levofloxacino © Eltratamiento 5 eee ante Duracién del tratamiento cobertura Por lo general, 5 dias de terapia son suficientes para la NAC que se trata de neumococo no forma ambulatoria wre Ninchekens, Hospitalizado (RM 2014 | B) (RM 2009 A) Perfil del paciente Régimen anti ico empirico recomendado Terapia de combinacién — En B-lactamicos antineumocécicos: + Cefriaxona # Cafotaxima — MAS uno de los siguientes: NAC no grave/ # Un mecralido tratamiento fuera de ~ Aaitromicina la UCI = Claritromicina # Doxicilina Monoterapia: con una fluoroquinolona respiratoria parenteral — Moxifloxacino —Levofloxacina Terapia de combinacién — Un betalactémico entineumocécice y antipseudoménico: Piperaclina-tazobactem Cefepima Cettaicima Meropenem ¢ mipenem - cilstatina Factores de riesgo — MAS uno de los siguientes: de Pseudomonas 4 Unmacrdide aeruginosa = Atoms = Claritromicina 4 Doxicictina Alternativa para pacientes con alergia a la pe — Astreonam (RM 2006 - A) — MAS una fluoroquinolona respiratoria ¢ Moxifloxacino # Levofioxacina Adicién de uno de los Factores de riesgo de _actividad SAMR SAMR — Vancomicina — Linezolid Tabla 20. Tratamiento antibidtico segun el perfil del paciente PAG. 54 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA 6c Recuerda Por lo general, es suficiente con 5 a7 dias. Considere cursos més largos El tratamiento més seguro en pacientes con uno de los siguientes: es combinar betalactamico mas macrdlido, evitando la ‘emergencia de resistencia y Duracién de la terapia — Paciente que no responde al tratamiento — Sospecha o preocupacién de infeccién por SAMR 0 P. aeruginosa venciendo la resistencia de — Meningitis concurrente neumococo y Haemophilus. — Patégenos inusvales (p. &j,, Burkholderia pseudomallei, infeccién por hongos) Otros tipos de neumonia NEUMONIA NOSOCOMIAL O INTRAHOSPITALARIA (NIH) Definicion La NIH es una infeccién pulmonar agude que ocurre > 48 horas después del ingreso en un hospital que no esta asociada con la ventilacién mecénica durante ese tiempo. Etiologia 6c La etiologia bacteriana especifica varia geogréficamente hasta el nivel institucional. Staphylococcus aureus, incluido el S. aureus resistente a la Recuerda meticilina (SAMR), y los Bacilos gramnegativos o enterobacterias se encuentran Hay NAC que se entre las causas mas comunes de NIH. (RM 2016 - B) (RM 2009 - B) hospitalizan es muy (RM 2007 — A) (RM 2004) (RM 2020 A) diferente a la NIH donde se inicia el Factores de Riesgo ‘cuadro despues Los factores de riesgo de NIH incluyen edad avanzada, cirugia reciente, get E enfermedad renal crénica, alteraci6n de le conciencia y aspiracién iospitalizado Diagnostico — Uncriterio de infeccién: clinico, leucocitosis, hipoxemia, mas — Nuevo 0 evolativo infitrado reciente de térax. Tratamiento 66 Régimen antibistico empirico basado en la epidemiologia local, la gravedad Recuerda de la enfermedad y los factores de riesgo del paciente para microorganismos resistentes a multiples férmacos luego reduzca la cobertura una vez que estén La etiologia de la disponibles los resultados del hemocultivo y el esputo. NIH es SAMR 0 ERB — Cobertura de Enterobacterias en primer nivel: Ceftriaxona por lo cual es — Cobertura de SAMR y/o Pseudomona y otras enterobacterias incluso necesario el dato multirresistentes de resistencia # Piperaciline tazobactam + Cefepime ¢ Carbapenem: Imipenem-cilastatina o meropenem 1 Asociadlo © no a Vancomicina www.qxmedic.com PAG. 55NEUMOLOGIA Ox Meoic NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION (NAV) Definicién La neumonia asociada al ventilador (NAV) se refiere a la neumonia que ocurre> 48 horas después de la intubacién endotraqueal en pacientes ventilados mecanicamente, Epidemiologia Aproximadamente el 10% -20% de los pacientes que requieren ventilacién mecanica desarrollan NAV. La duracién de la intubacién es el factor de riesgo mas reproducible de NAV. Etiologia Se modifica la importancia y es la Pseudomona aeruginosa la més frecuente, seguida de Acinetobacter sp y SAMR. (RM 2005) Tratamiento La cobertura similar a la NIH de nivel 3 pero con Carbapenem preferentemente meropenem asociado a Vancomicina y algunos adyuvantes antipseudoménico contra resistencia como aminoglucésidos o ciprofloxacino. (RM 2021 - B) 66 i Faure 16 Recuerda Radiogratia La NAV es un paciente con subtipo de la neumonia NIH, pero la socials » preponderancia =a de la pseudomona yla presencia de ‘Acinetobacter nos lleva al extremo de antibiéticos como meropenem y vvancomicina, NEUMONIA ASPIRATIVA Defini La neumonia por aspiracién se refiere a una infeccién del pulmén que sigue a la inhalacién de una gran cantidad (macro aspiracién) de material orofaringeo colonizado. Factores de Riesgo — Estado mental alterado — Enfermedad neurolégica — Posicién supina prolongada — Enfermedad por reflujo gastroesofagico, vomitos crénicos, alimentacién por sonda enteral y gastroparesia — Otras anomalias anatémicas que dificultan la deglucién o la capacidad de proteger las vias respiratorias Etiologia Polimicrobiano: incluye los usuales y se suman enterobacterias y anaerobios. PAG. 56 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA 66 Recuerda La Neumonia aspirativa siempre es precedicia por algin grado de trastorno de sensorio y Ia clinica genera excesivo esputo purulento. 66 Recuerda Los anti- anaerdbicos de alta potencia sugeridos son betalactémicos con inhibidor de betalactamasas, pese a ello la lindamicina sigue siendo muy ct ‘Complicaciones Las complicaciones de la neumonia por aspiracién pueden incluir empiema, absceso pulmonar, bronconeumonia necrosante, fistula broncopleural, sindrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia respiratoria (RM 2022 - A). Diagnostico — Es caracteristico que el paciente sufra se alguna alteracién en su sensorio y perdida de la proteccién aérea. — Ensuclinica es llamativo el exceso de esputo que es de caracteristicas muy purulentas llegando a veces a ser fétida, la infiltracién radiogréfica suele hallarse en el pulmén derecho en su base. Tratamiento — Se debe coberturar las bacterias usuales y anaerobios — Combinaciones de Ceftriaxona o cefalosporina similar con clindamicina es usual, ‘aunque la clindamicina tiene una capacidad intermedia. (RM 2013 - B) (RM 2001) — Lacleccién es hoy Ampicilina sulbactam — La cleccién hospitalaria es piperacilina tazobactam o carbapenem. — El absceso se trata con antibistico prolongado por 6 semanas y no se punza. Comentarios ALTA EFICACIA Metronidazol Inactivo frente 2 _estreptococos, microaeraflicos, Cutibacterium fanteriormentePropionibacterium) —y ‘Actinomyces. Bactericida frente a la mayoria de los Anaerobios Gramnegativos Carbapenem Resistnte ala mayoia Betalactamasas de Bacteroides. Beta-lactimico + Inhibidor de|La adicién de un inhibidor de la beta- Betalactamasa lactamase aumenta dramsticamente la actividad contra los anaerobios. EFICACIA MODERADA Clindamicina B. fragilis: 19 a 60 % de cepas resistentes Cefoxitina B. fragilis: 0a 23 % de cepas resistentes; mala actividad frente a Clostridium Tabla 21. Anti-anaerébios Figura 17. Neumonia aspirativa ‘con absceso pulmonar www.qxmedic.com PAG. 57——~ 07 NEUMONIA z COVID-19NEUMOLOGIA NEUMONIA COVID-19 Definicién COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda causada por el SARS-CoV-2, un nuevo coronavirus estrechamente relacionado con el SARS-CoV. El virus se transmite de persona a persona por personas sintométicas y asintomaticas @ través del contacto cercano (dentro de 2 m) a través de gotitas respiratorias. La transmisién también puede ocurrir a través de aerosoles. Glcoproteina de mebrana Proteina spike ARN. Proteina de. envaltua Proteina de rucleoctpside Figura 18. Virus SARS-Cov 2y su estructura Cuatro proteinas estructurales — Spike (S): permite la entrada al unitse al receptor ECA2 de la célula huésped — Envelope (€) — Membrana (M) — Nucleocépside (N) Fisiopatologia (19 — Infeccién de las células mediante la unién de la proteina S viral a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), requiriendo la entrada de células Recuerda serina proteasa transmembrana tipo 2 para escindir el receptor ACE2 y activar la ne proteine de pico viral Un virus ARN que — Infeccién de células epteliales nasal y bronquiales y neurnocitos al principio de la puede generar un infecci6n cuadro infeccioso — Aceleracién de la replicacién viral y compromiso de la integridad de la barrera llamado COVID-19 epitelial-endotelial en etapas posteriores, lo que da como resultado una respuesta donde predomina inflamatoria desregulada y un estado de hipercoagulabilidad, los simtomas — Desregulacién del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que también puede respiratorios. contribuir al dafo tisular relacionado con la infeccién PAG. 60 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA Epidemiologia — EI COVID-19 fue declarado pandemia mundial el 11 de marzo de 2020. Al 17 de octubre de 2021, se habian reportado mas de 240 millones de casos, incluidas mas de 4.8 millones de muertes en todo el mundo. — La mortalidad secundaria a COVID-19 es muy variable y esté relacionada con la edad, la gravedad de la enfermedad y las comorbilidades. La mortalidad estimada es 4 0.3% -2,3% para todos los pacientes. 4 10% -23% para pacientes hospitalizados, ‘¢ 26% -50% para pacientes ingresados en UCI. ‘¢ 37% -88% para pacientes que requieren ventilacién mecénica invasiva u oxigenacién por membrana cextracorpérea (ECMO) Severdod dela ‘enfermedad Figura 19. Fases de la infeccién por SARS-Cov 2 Infeccién inicial — Transmisién: principalmente de persona a persona — Principalmente a través de gotitas respiratorias: se pueden emit al estornudar y toser, asi como. al hablar en voz alta + Via aerosoles: se detectaron concentraciones infecciosas de particulas vrales en aerosoles durante 3 horas y pedtian durar incluso més 1 Transmisién de contacto directo: especialmente contacto cara a cars 4 Teansmisién de fémites (superficie): as particuls virales siguen siendo infecciosas en las superficies externas al huésped durante unos pocos dias, segin el material = Latex, aluminio, cobre: ~ 8 hores, = Cartén: ~ 24 hores — Encimeras,pléstico, acero inoxidable: ~ 1-3 dias = Madero, vidio: ~ 5 — Transmisién fecal-oral: poco probable ya que atin no se ha documentado hasta la fecha — Transmision vertical © La transmisién vertical del SARS-CoV? al feto es poco probable 1¢ No hay mayer rieago de tranzmisidn a través de la leche materna ¢ Elvirus no se ha detectado en liquido amniético, sengre del cordén umbilical, frotis nasoferingeos de recién nacidos o leche materna. — Periodo de incubacién: 2 a 14 dias, generalmente ~ 5 dias www.qxmedic.com PAG. 61NEUMOLOGIA — Duracién del periodo infeccioso (19 ¢ Se estima que las personas infectadss: — Se wuelve infeccioso 2.5 dias antes de la aparicién de los sintomas. Recuerda = Dejar de ser infeccioso 8 dias después del inicio de los sintomas 4 Elperiodo de mayor contagiosidad es el inicio de los sintomnas, El principal 4 Se ha encontrado ARN viral en muestras respiratorias mucho después de la infeccién mecanismo de inical, pero la presencia de ARN viral detectable no significa que el individuo todavia sea infeccién es de infeccioso persona a persona. — Inmunidad y reinfeccién por microgotitas 4 Existe evidencia de respuestas inmunes al SARS-CoV-2 luego de Ia infecin inicial 0 la y/o aerosoles en un exposicién a componentes vrales, pero la duracién de la inmunidad y su eficacia en la rango de 2mde prevencién de la reinfeccién ain es incerta. distancia. # Algunos estudios sugieren que la magnitud de la respuesta inmuniteria podria depender de le gravedad de la enfermeded. # Los casos de reinfeccién son posibles pero raros Diagnéstico Caracteristicas clinicas Los sintomas de leves a graves pueden surgir de 2a 14 dias después de la exposicién, con un periodo medio de incubacién de 5 dias. — Amenudo asintomatico en un 30% actualmente — Los nifios tienen més probabilidades de estar asintomaticos Fiebre 3 -5 dias Tos seca Disnea ‘Anosmia Ageusia Dolor garganta Mialgias Escalotrios Cefalea Rinorrea Nausea/vémitos Diarea Fatiga Confusién Dolor torécico Tabla 22. CLINICA COVID ‘Sintomas Triada de fiebre, tos y disnea: solo presente en ~ 15% otros comunes: — Dificultad pare respirar — Pérdida del olfato y/o gusto PAG. 62 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA — Pérdida de apetito — Mialgia 66 — Dolor de cabeza — Rinitis Recuerda — Dolor de garganta ene — Problemes bucales: xerostomia, ilceras, * lengua COVID * parecer entre Menos comin eldia2y 14 — Eventos tromboembélicos (p. Ej. Embolias pulmonares) del contacto y inns ee Me | — Sindrome inflamatorio multisistémico en nifios (MIS-C): Manifiesta con caracteristicas eT similares ela enfermedad de Kawasaki o sindrome de shock téxico anosmiay ageusia, — Diarrea y dolor abdominal — Niuseas y vémitos — Produccién de esputo — Conjuntivitis Rera vez: dolores de oido, pérdida de audicién, tinnitus y vértigo. NIVELES: 1 2 3 4 5 6 ‘CORRESPONDE LEVE - AMBULATORIO MODERADO-SEVERO | CRITICO SINTOMAS GRIPAL |GRIPALCONT®| GASTRO-INT | SEVERO1 | SEVERO2 SEVERO3 Cefele a e a 5 z : Ageusia/anosmia * * * * * * Tos + + 2 7 . Apetito perdido * * * * — : 5 5 a Ronquera : z : : Dolor garganta + * * * * Doler torécico * * * * * fatiga * * * Confusién * * Mialgia * * * Disnea + Diarrea * * Dolor abdominal * Tabla 23. Clinica segtin grado de severidad DIAGNOSTICO DE SOSPECHA - PROBABLE - DEFINIDO COVID-19 Sospechoso: — Enfermedad respiratoria aguda grave — Clinica de alta sospecha COVID-19 Probable: — Quien cumplen con los criterios clinicos y es contacto con caso probable © confirmado © epidemiolégicamente vinculado a un grupo con 2 1 caso confirmade — Quien cumplen con criterios de caso sospechoso y tienen hallazgos de imagen compatibles con covib-19 www.qxmedic.com PAG. 63NEUMOLOGIA (Ox Mepic — Anosmia 0 ageusia de aparici6n reciente en ausencia de otra causa — Muerte inexplicable en un adulto con dificultad respiratoria y contacto con un caso probable © confirmado o vinculado a un grupo con 2 1 caso confirmado COVID-19 Definido: Paciente con o sin evidencia clinica de COVID con pruebas positivas: — Test de ampliicacién de acidos nucleico + CRISPR (NAAT) — Deteccién de Antigenos + Reaccién en cadena de la polimerasa con — Serologia trancripcién reversa (RT-PCR) + usada picisaisue: cissycun Pruebas Diagnésticas Recomendaciones basadas en las directrices de los COC Recoleccién de muestras: Para todas las personas, realice la prueba con una muestra de las vias respiratorias superiores, Método preferido por CDC: muestra nasofaringea (NPS) PCR cuantitativa de transcripcion inversa (RT-PCR) — Método: deteccién de regiones del genoma viral especificas del SARS-CoV-2 — Prueba de amplificacién de dcido nucleico SARS-CoV-2 es actualmente la prueba de eleccién para confirmar el diagnéstico — Se recomienda para individuos sintométicos en la comunidad sospechosos de tener COVID-19 incluso cuando la sospecha clinica es baja (recomendacién fuerte). — Puede recomendarse para personas asintomaticas en determinadas situaciones, como aquellas con inmunodepresién que requieran ingreso hospitalario, antes de la introduccién de nuevos inmunosupresores, antes del procedimiento, exposicién conocida y hospitalizacién en reas con alta prevalencia de COVID-19. Prueba de antigeno — Método: deteccién directa de antigenos del SARS-CoV-2 (fragmentos de proteinas) — Muestra: hisopos nasales, saliva. — Muy especifico, menos sensible que PCR cuando es asintomstico — Los siguientes escenarios requieren pruebas posteriores confirmatorias de RT-PCR 1 Resultados de la prueba de antigeno negativo en pacientes cuya presentacién clinica e muy sospechosa de infeccién por SARS-CoV.2 '# Resultados positives en individuas asintomaticos PRIORIDADES GUIA IDSA. Critica en UCI con Neumonia viral o Falla Respiratoria Con fiebre 0 cuadro de IVRB con contacto positive PRIMERA/ALTA PRIORIDAD | Con ficbre o cuadro de IVRB Inmunosuprimido, anciano 0 con Enfermedad Crénica subyacente Con fiebre 0 cuadro de IVRB en personal prioritario PRIORIDAD SECUNDARIA | °°” ieee cde IVRB Hospitalizads (No UC) o residentes Ambulatorios con cuadro Gripal y comorbilidades (OM, > 50, PRORIDAD TENCIARIAT inmunocomprometidos, EPOC, ICC) Ambulatorio Gripal: gestante o niio ‘CUARTA PRIORIDAD lnvestigacién comunitaria 0 de salud publica Tabla 24. Prioridades de toma de pruebas SARS-CoV-2 PAG. 64 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA PRUEBA USO CLINICO MUESTRA CARACTERISTICAS pubes de ‘Aa sensible y expeccidad fcide nucleo Rendimiento depende de tipo Calidad del muestra incyendo et. |D'egréstco | Especimenes, |S Wiracin de la enfermedad en el moment de Per opRuEsA [22 @infeccion |delteco | Liveba, ESRC PRUEBAS respiratorio L@Btwebe a La tata de flsos negatives notfcada oscil entre @ = Seige oe )—[_ Ssh, ; pnirans ansnineny Pre sintomatico 2da Semana ~ naman es eens Sos + Figura 26. Esquema diagnéstico de COVID-19, propuesto OX MEDIC www.qxmedic.com PAG. 67NEUMOLOGIA — Seguin la utilidad de las pruebas: los sintomsticos pueden ser testeados inicialmente con prueba antigénica la cual es una verdadera prueba répida de alta especificidad, si esta es negativa se deberd hacer de todas maneras RT-PCR (PM). De no ser positivas y la clinica seguir siendo sospechosa ante el compromiso pulmonar una TACAR con un CO-RADS 5 es efectivo para el diagnéstico y las pruebas serolégicas ya se pueden solicitar al final de la segunda semana — En asintométicos solo se recomienda prueba RT-PCR (PM) Clasificacién La enfermedad puede variar de leve a grave. Por lo general, comienza con sintomas leves que pueden progresar a més graves después de unos 5-7 dias. sotovat | gy %OELO5.. | canactenioicas | FENOTIFO ASINTOMATICO. 30% o LEVE 70% 3% p02 95% 1 MODERADO a 93-98% 2 sevERO 590% 3 cniico % uci/sork | ays ‘Tabla 28. Clasificacién de la enfermedad en Covid-19 — Leve (81%) # Curso no complicade, sin disnea # Dure de 102 semanas — Grave (14%) # Se desarrolla 05-7 dias después de la aparicién de los sintomas. ¢ Indica que la enfermedad ha progresado a neumonia 4 Los signos incluyen disnea e hipoxia, # Dure de 3a6 semanas — Enfermedad critica (5%) # Signos de neumonia grave (insuficiencia respiratora), sindrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), coagulopatia, shock y posiblemente sindrome de disfuncién orgénica miitiple # Dura de 3.a6 semanas — Sindrome de COVID-19 pos-agudo (* COVID prolongado *) } Sintomas que persisten > 4 semanas después de la infeeciéninical # Los sintomas pueden incluir: fatiga, artralgia, dolor de pecho, palpitaciones, disnea, deteriora cognitive, cambios de humor, dolores de cabeza, péidids de audicién, cambios de visién, pérdida del olfato/ gusto, temblores, mialgia, PAG. 68 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA FACTORES DE RIESGO ESTABLECIDOS = Cancer = Enfermedad renal crénica (ERC) - Enfermedad pulmonar obstructiva erénica (EPOC) = Sindrome de Down = Inmunosupresién por trasplante de érganos sélidos = Obesidad (indice de masa corporal 230 kg/m2) ~ Embarazo = Enfermedad cardiovascular grave (ECV) = Insuficiencia cardiaca (ICC) = Enfermedad de las arterias coronarias = Cardiomiopatias ~ Enfermedad de células falciformes = Tabaquismo = Diabetes mellitus tipo 2 POSIBLES FACTORES DE RIESGO - Asma (de moderada a grave) ~ Enfermedad cerebrovascular = Fibrosis quistica = Hipertensién o presién arterial alta ~ Estado de Inmunosupresin = Enfermedad hepatica ~ Afecciones neurolégicas, como demencia = Sobrepeso (indice de masa corporal 225 pero <30 kg/m2) ~ Fibrosis pulmonar (tener tejido pulmonar dafiado o cicatrizado) ~ Diabetes mellitus tipo 1 Tabla 29. Comorbilidades que los CDC clasifican como factores de riesgo establecidos 0 posibles para COVID-19 Grave = EDAD 265 afios RESIDENCIA en casas de reposo INMUNOCOMPROMETIDOS: (VIH, trasplante, incluyendo uso de corticoides e inmunesupresores) - PULMONAR crénico: EPOC, Asma moderado a severo, EPID ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR - CANCER HTA = OBESIDAD (= 30) - OM ERC = CIRROSIS ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR = NEUROLOGICOS CRONICOS (incluyendo Demencia) - TABACO. HEMATOLOGICOS (Anemia Falciforme, Talasemias) = GESTACION Tabla 30. Factores de riesgo de enfermedad severa en COVID-19 www.qxmedic.com PAG. 69NEUMOLOGIA ANORMALIDAD LIMITES DE SEVERIDAD COVID ELEVACION Ef DIMERO D > 1000 ng/ml. RN: < 500 ng/ml) PCR > 100 mg/L (RN: < 8.0 mg/l) DHL > 245 U/LIRN: 110 - 210 U/L) ‘TROPONINA x2 por encima del limite de normalidad FERRITINA > 500 meg/L (RN: 10 = 220 H y 30 - 300 M) Pk x2 por encima del limite de normalidad DISMINUCION EN: LINFOCITOS: > 800 /microl Tabla 31. Andlisis de seguimiento y severidad Tratamiento PAG. 70 Asintomatico: Aislamiento por 14 dias, Leve: — Aconsejar a los pacientes sobre los signos y sintomas de complicaciones que requeririan atencién urgente (recomendacién fuerte). — No se recomienda ningin tratamiento antivirico © inmunomodulador especifico, incluidos los corticosteroides. No ivermectina, — Se pueden considerar de anticuerpos monoclonales inhibidores de la proteina de S para pacientes con COVID-19 leve a moderado con alto riesgo de progresién clinica, — Ladecisién de tratar a un paciente en un entorno hospitalario o ambulatorio debe tomarse caso por caso. — Los pacientes con enfermedad leve (ausencia de neumonia viral e hipoxia) no requieran hospitalizacién — Nose requieren antibisticos — Manejo sintomatico esténdar. — SpO22 94% Moderado — Deben ser hospitalizados: SpO2 < 93% — Deben iniciar Oxigeno por hipoxeria leve (Fenotipo 2) SpO2: 90 a 93% B oxigeno por CBN objetivo spo2 = 92% — Aplicar estratificacién de riesgo — Los anticuerpos monoclonales no se recomiendan fuera del marco de un ensayo clinico. — Esta indicada la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) enoxaparina 40 mg SC q 24h, heparina no fraccionada 0 fondaparinux en dosis profilécticas. — Considerar: Remdesivir 200 mg IV durante 1 dia seguido de remdesivir 100 mg IV durante 4 dias © hasta el alta, lo que ocurra primero, baja evidencia Severo — Hiperinflamacién (Fenotipo 3) SpO2< 90% — Origenoterapia de alto flujo: Mantener SpO2 = 92% # Cénula nasal de alto flujo # Casco (HELMET) Mascara de Venturi CPAP www.qxmedic.comNEUMOLOGIA Qx Mepic PUNTOS COMORBILIDAD NO. 1 si 4 EDAD 260 1 > 60 3 LNFocrTos [ > 1000 1 = 1000 3 DHL +2250 1 250-500 > 500 (0-6: NO PROGRESA. > 7: Cl ‘Tabla 32. Estratificacién de riesgo de enfermedad Figura 27. Oxigeneterapia con casco HELMET severa CALL SCORE Figura 28. Cénula nasal de alto flujo Figura 29. Méscara de Venturi www.qxmedic.com PAG. 71NEUMOLOGIA — Dexametasona 6 mg IV u oral hasta por 10 dias o hasta el alta. — Recientes estudios sugieren disminucién de mortalidad con: Toclizumab y Baricitnib ‘+ Considerarla adicién de una dosis nica de Tocilizumab 8 mg/kg de peso corporal real porviaintravenosa (rmaximo 800 mg) © Barictinib 4 mg por va oral durante 14 dias © hasta el alta adlexametasona (con o sin, remdesivin — Enoxaparina continuar. — Pronacién puede ser util Critico: — Pacientes que requiere Ventilacién invasiva de acuerdo con estas indicaciones: INDICACIONES DE INTUBACION Y VM. = Inestabilidad Hemodinamica = Shock = Requerir Vasopresores ~ PalFi < 100-150 Paco2 > 40 = Aumento trabajo respiratorio / paradojal = Taquipnes persistente = 30 — Completar 0 instaurar estrategias medicamentosas del Severo. — Fenotipo 4: Puede ser necesario un tratamiento adicional para las manifestaciones de enfermedad grave, que incluyen hipoxemia y sindrome de distres respiratoria aguda (SDRA), cheque séptico y coagulopatia, * Inicialmente Sedoanalgesie + VM sin pronacién, VT > émi/K, FR < 20/min, PEEP <10 em H20 — Fenotipo 5: Mala evolucién o SDRA: hipoxemia severa, procalcitonina elevada ¢ VM protectora + Pronacién ‘# Anticoagulacién plena: enoxaparina 1 mg/K qth SC '# Antibigticos: ver petrén tomogréfico y procelcitonina: de sernecesarioantibiéticos amplios (meropenem + colestina + vancomicina + Caspofungina VACUNAS — Pfizer/BioNTech: Vacuna tipo ARNm, Eficacia: 95% (IC 95% 90-98) después de una mediana de seguimiento de 2 meses, 91% (95% Cl 89-93) después de una mediana de seguimiento de 6 meses. Eficacia para Delta: Infeccién sintomética: 41 a 88%, enfermedad grave / hospitalizacién: 86 2 95%, — Moderna: tipo ARNm, Efectividad: 94% (95% Cl 89-97) después de una mediana de seguimiento de 2 meses. Eficacia para Delta: Infeccién sintomética 85 a 88% y enfermedad grave / hospitalizacién: 89 2 96% — Astra Zeneca: Vacuna tipo vector adenovirus, Efectividad: 70% (95% Cl 55-81) después de una mediana de seguimiento de 2 meses. Eficacia para Delta: Infeccién sintomnética 63 a 70% y enfermedad grave / hospitalizacién: 82 a 95% PAG. 72 www.qxmedic.comso 08 MICOSIS : PULMONARESNEUMOLOGIA MICOSIS PULMONARES Generalidades Las micosis son infecciones causedas por hongos. Pueden ser causadas por dermatofitos (p. Ej, Trichophyton), levaduras (p. Ej., Candida) o mohos (p. Ej., Aspergillus). En individuos inmunocompetentes, las micosis suelen provocar una infeccién local, que puede tratarse con antifangicos locales. Las infecciones por hongos pueden causar una infeccién sistémica en individuos inmunodeprimidos, lo que puede conducir a meningitis o sepsis grave Definicién — Lainfeccién micética pulmonar en inmunocompetentes es tipicamente crénica, con adenopatias hiliares y con tendencia a focalizar y cavitar. Suelen generar tos productiva, hemoptisis y baja de peso. — La infeccién micética pulmonar en inmunosuprimidos es severa, invasiva, difusa con linfoadenopatias generalizadas y hepatoesplenomegalia, no cavita. Deteccién de infecciones por hongos Caracterizacién adicional a través de: — Cultivo, p. Ej, Agar Sabouraud (un medio de crecimiento de hongos que contiene dextrosa y peptonas) — Tincién, por ejemplo: — Tincién de plata con una cépsula de polisacarido como Cryptococcus neoformans (la cépsula no es penetrada por la tinta y aparece como un halo alrededor del organismo sobre un Recuerda fondo oscuro) — Mucicarmina: un métedo de tincién utilizado para identificar la cépsula gruesa de 6 — Coloracién con tinta china: se usa més cominmente para identificar organismos Fret polisacérido de algunos organismos (p. j., Cryptococcus neoformans) Se — Examen con limpare de Wood: una prueba de diagnéstico para examiner las lesiones VSeRTCHe cuténeas con una lampara que emite luz ultravioleta heen ° Se uliiza para evaluer las infecciones micéticas syperciles de la piel (p. Ej, Tifa ee versicolor) que aparecen caractrticamente fucescentes de color amare verdoso bajo luz ultraviolet # También se puede utilizar para evaluar lesiones hipopigmentadas © despigmentadas (p E,, Vitiligo) que tienen un aspecto fluorescente azul-blanco. Infecciones especificas HISTOPLASMOSIS Definicién Enfermedad micética causada por una infeccién por Histoplasma capsulatum que afecta principalmente a los pulmones Tipos — Histoplasmosis pulmonar aguda (RM 2018) + Generalmente autoliitante PAG. 74 www.qxmedic.comNEUMOLOGIA \Qx Mepic + Los sintomas van desde un malestar breve haste una enfermedad prolongada grave ‘¢ Més comtin en infantes y nifios ‘ Puede darse en el contexto de un viajero expuesto que hace un cuadro neuménico agudo (Neumonia del visjero) — Histoplasmosis pulmonar crénica (también llamada histoplasmosis pulmonar cavitaria crénica) + Enfermedad progresiva que resulta en necrosis y fibrosis 4 ‘Sintomas similares & la tuberculosis, pero menos graves ‘ Més comin en pacientes mayores ‘¢ Generalmente ocurre en pacientes con enfisema u otra enfermedad pulmonar preexistente 6 Taco ppaciente con Recuerda neumoconiosis La histoplasmosis invasiva es casi exclusiva de pacientes con VIH. — Histoplasmosis progresiva diseminada 4 La enfermedad progresiva sintomética ocurre en pacientes con inmunidad mediada por células insufciente (VIH) 4+ La forma aguda puede ser répidamente fatal + Severo compromiso ganglionar, Hepato-esplenomegalia e incluso compromiso central. Epidemiologia Endémica en zonas de ceja de selva y selva, zonas especificas de muy alta prevalencia como Chachapoyas, Hugnuco y Tarma. Diagnéstico — Cuadros agudos: Antigenos en orina, Serologia positva — Cuadros erénicos: Serologia, cultivos o histopatologia Manejo: — Agudb sintomstico: ltraconazol — Agudo severo: Anfotericina — Cronica: Itraconazol por mas de 1 afio — Progresiva diseminada: Anfotericina liposomal. ASPERGILOSIS — Aspergilosis pulmonar crénica (Aspergiloma y aspergilosis pulmonar cavitaria crénica) (RM 2010—B) ‘ Las imagenes son claves para sospechar de nédulos generado por el axpergilus. # Diagnéstico serolégico 4 Tratamiento Quirurgico — Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA) ‘¢ Es un trastomne pulmonar causado por hipersensibilidad a Aspergillus fumigatus, y rara ver 2 otras especies de Aspergillus, y se caracteriza por asma crénica, inftrados pulmonares recurrentes bronquiectasias. Ocurre en pacientes con Fibrosis quistca 0 asma, + Hipersensibilided tipo | Diagnéstico serolégico Tratamiento: Corticoides sistémicos www.qxmedic.com PAG. 75NEUMOLOGIA Figura 31. TAC en paciente con aspergilesis pulmonar Figura 32. Nédulos por aspergitoma (74 — ASPERGILOSIS INVASIVA (RM 2006 - A) 4 La aspergiloss invasive se rfiere a la infeccién por especies de Asperailus, un grupo de Recuerda hongos flamentozos encémicos en todo el mundo. # Lainfeccién generalmente acurre en pacientes inmunodeprimides, incluides aquellos con’ = Neoplasia maligna hematolégica ~ Enfermedad granulomatosa cronica = Enfermedad de injerto contra huésped } Radiologie: macronédulos> 1 cm, a veces rodeadis por un halo de atenuacién en vidrio dslustredo (signo del halo, generalmente indica una fase temprana de la infeccién) + Tratamiento: Voriconazel 6 mg / kg IV cada 12 horas para 2 dosis, luego 4 mg / kg IV cada 1Zhoras hasta que mejore La ABPA es una condicién asociada a asma y que genera hipersensibilidad tipo Icon IgE elevado. oe Figura 33, Recuerda Macronédulos por aspergilosis Aspergilosis inmunosuprimidos ally hematolégicos y la images es de macronédulos Dilaterales eo centrales. NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII (PCP) — La PCP es una infeccién oportunista del pulmén causada por el hongo Pneumocystis jirovecil y 8 una de las infecciones oportunistas més comunes en pacientes con VIH. — El inicio puede ser subagudo 0 agudo, con sintomas comunes que incluyen disnea progresiva tos no productiva, malestar en el pecho y fiebre — La mortalidad puede ser alta si los pacie! bajo 0 comorbilidades importantes. — Diagnéstico: identificacién microscépica de quistes u orgenismos en estadio tréfico en muestras de esputo inducido 0 lavado broncoalveolar se utiliza para confirmar el diagnéstico. Rara vez se necesita una biopsia de pulmén para el diagnéstico. — Tratamiento: La terapia preferids es trimetoprima 15-20 mg / kg / dia més sulfametoxazol 75-100 mg/kg / dia (Cotrimoxazol)por via oral o IV dvidida en 3-4 dosis iguales al dia tes presentan hipoxemia grave, recuento de CD4 muy PAG. 76 www.qxmedic.com09NEUMOLOGIA \Qx Mepic TUBERCULOSIS PULMONAR Definicién — La tuberculosis pulmonar (TB) se refiere al sindrome clinico asociado con la infeccién del sistema respiratorio causada por Mycobacterium tuberculosis — EIM.tuberculosoesunbacilo grampositivo, aerobio, con preferencia portejidosbien oxigenados, tun patégeno intracelular obligado y desencadena respuesta de la inmunidad celular — Se divide lentamente, cada 18-20h, en comparacién a los 20min de la mayoria de las bacterias. — La pared celular es rica en lipidos, con una capa caracteristica de acidos micdlicos, que le confiete écido-alcohol resistencia en las tinciones. Sie delapredte ens 1952) — a delapoed 9. Ervotamient tanscnpcény ‘ise poner 6¢ saa Tie re Recuerda Sipe = tm ‘ate os Goan EIM. tuberculoso = ane es un Gram + que = se divide muy Mycobacterium =3 lentamente yes tuberculosis acido-alcohol Pram resistente por ae su pared lipidica coe micélica. 4 fame = a ec Figura 34. Estructura del Mycobacterium tuberculosis —M. tuberculosis se transmite a través del aire de una persona a otra cuando las 66 bacterias son aerosolizadas de una persona con TB pulmonar. —La inhalacién de gotitas de aerosol que contienen M. tuberculosis con posterior Recuerda depésito en los pulmones conduce a uno de cuatro posibles resultados: —Eliminacién inmediata del organismo. Bere eeat ig _ — Enfermedad primaria: aparicién inmediata de enfermedad activa pera e nee — Infeccién latente primariaylatente. —TB Post-primaria: Enfermedad por reactivacién o reinfeccién: aparicion de le ‘enfermedad activa muchos afios después de un periodo de infeccién latente, 0 nuevo contagio. La TB pulmonar PAG. 78 www.qxmedic.com