GUA CLNICA: HEMORRAGIA POSPARTO: PREVENCIN Y TRATAMIENTO

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Servicio de Medicina Maternofetal. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa, Hospital Clnic de Barcelona

INTRODUCCIN. DEFINICIN Se define hemorragia posparto (HPP) como toda prdida sangunea despus del parto 500ml (Prendiville 2000, WHO). Se considera HPP severa en caso de ser 1000ml. La cuantificacin de la prdida sangunea posparto es un parmetro subjetivo que dificulta la aplicacin de esta definicin (y que normalmente se infraestima). En caso de cesrea, adems, la prdida sangunea normal es superior a la de un parto vaginal. Por este motivo, se ha definido tambin HPP cuando: - Disminucin del hematocrito en un 10%. - Necesidad de transfusin. La hemorragia posparto puede clasificarse como: 1aria/Precoz: Durante las primeras 24 horas posparto. 2aria/Tarda: Entre las 24 horas y las 6-12 semanas posparto.

La hemorragia posparto (HPP) 1aria es la principal causa de mortalidad materna a nivel mundial, ocurriendo en un 1-5% de los partos en los pases desarrollados.

ETIOLOGA Las causas de hemorragia posparto pueden simplificarse en 4T: TONO (atona), TRAUMA, TEJIDO (retencin de restos) y TROMBINA (alteraciones de la coagulacin). Mltiples factores predisponentes pueden relacionarse con estas causas (ver Tabla 1)

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Tabla 1.- Etiologa hemorragia posparto

ETIOLOGA
Sobredistensin uterina

FACTORES DE RIESGO
Gestacin mltiple Macrosoma Polihidramnios Malformaciones fetales Hidrocefalia Parto prolongado o precipitado Multiparidad RPM prolongada Fiebre Miomas uterinos Placenta previa Betamimticos, nifedipino, SO4Mg, anestsicos Parto instrumentado Parto precipitado Episiotoma Malposicin fetal Manipulacin intrauterina fetal Presentacin en plano de Hodge avanzado Ciruga uterina previa Placenta fndica Traccin excesiva del cordn Paridad elevada Ciruga uterina previa Anomalas placentarias (placenta succenturiata, cotiledn accesorio) Hemofilia Von Willebrand Hipofibrinogenemia Antecedentes familiares de coagulopata PTI PE, HELLP CID: preeclampsia, muerte intrauterina, infeccin DPPNI Embolia lquido amnitico

TONO: Atona uterina (80%)

Agotamiento musculatura uterina Infeccin. Corioamnionitis Anomala uterina Frmacos tero-relajantes Laceracin cervico-vaginal

Prolongacin histerotoma en cesrea

TRAUMA
Rotura uterina Inversin uterina

TEJIDO

Retencin de restos (placenta, membranas) Alumbramiento incompleto Alteracin coagulacin preexistente

TROMBINA: Alteraciones de la coagulacin

Alteracin adquirida durante la gestacin

Tratamiento anticoagulante

La valoracin de factores de riesgo antenatales predice nicamente el 40% de casos de HPP. Por tanto, un 60% de las HPP se producen en mujeres sin factores de riesgo conocidos.

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PREVENCIN - Evitar factores predisponentes. - Manejo ACTIVO de la 3 fase del parto Consiste en: A. Uso profilctico de agentes uterotnicos B. Pinzamiento del cordn (precoz o cuando ya no late) C. Traccin controlada del mismo hasta obtener la placenta.

Ha demostrado disminuir la incidencia de HPP, la anemia posparto as como la necesidad de transfusin. En cuanto al uso de frmacos uterotnicos, se usar: 1a ELECCCIN: OXITOCINA 3-5 UI en bolus ev / 10 UI IM Es el tratamiento ms efectivo con menos efectos secundarios. Puede administrarse con la salida del hombro anterior, justo despus del nacimiento o bien al salir la placenta. No existen diferencias significativas entre cualquiera de estos momentos de administracin. La administracin del frmaco uterotnico antes de salir la placenta no disminuye la incidencia de HPP pero tampoco aumenta el riesgo de retencin placentaria. Dada la vida media de la oxitocina (10-15min), se recomienda complementar la prevencin de HPP con la administracin posterior sistemtica de oxitocina en perfusin EV (10-20UI diluida en un SSF 0,9% 500cc a 125ml/h). OTROS: Ergometrina: 0,2mg IM. En casos seleccionados de alto riesgo de HPP. A pesar de ser ligeramente ms efectivo que la oxitocina, tiene ms efectos secundarios, especialmente riesgo de crisis hipertensiva. Administracin posterior al alumbramiento de la placenta Misoprostol: 400-600g VO/VR Menos efectivo que los anteriores. En caso de no disponer de agentes parenterales. til en entornos donde no se dispone de acceso venoso, agujas o nevera. Carbetocina: 100g EV. Anlogo sinttico de la oxitocina de prxima comercializacin. Mayor vida media que la oxitocina (40 min Vs 10-15min).
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DIAGNSTICO Ante una HPP 1aria, ser importante efectuar un correcto diagnstico etiolgico, ya que la conducta a seguir depender de la causa de la hemorragia. No se debe olvidar que la etiologa en muchos casos puede ser mixta, con un factor causal inicial que acaba desencadenando el resto de mecanismos. Para un correcto diagnstico etiolgico, se deben tener siempre presentes las 4T con los correspondientes factores predisponentes (ver tabla 1).

MANEJO TERAPUTICO Es necesario un manejo inicial por un EQUIPO MULTIDISCIPLINAR experimentado, con implicacin del obstetra, anestesilogo y el equipo de comadronas, de enfermera y personal auxiliar. Tambin se puede requerir la participacin del hematlogo o del angioradilogo en un segundo trmino. La comunicacin entre los miembros del equipo es bsica. Es necesario un manejo de menor a mayor teniendo en cuenta la etiologa, el riesgo vital y el deseo de fertilidad posterior. Es necesaria una valoracin basal lo ms precozmente posible. Es importante actuar por adelantado, con previsin de las posibles complicaciones. Estar preparado para la aparicin de complicaciones es el primer paso para evitarlas y para su correcto tratamiento.

1.- VALORACIN BASAL Y MANEJO INICIAL: Monitorizacin de constantes vitales (PA no invasiva, FC, SaO2) Venoclisis: Acceso venoso de buen calibre (14-16G). Si es posible, 2 vas. Determinacin basal de laboratorio: Hemograma y coagulacin Reserva de sangre Cristaloides (Ringer lactato/SSF) y coloides ev (Voluven, Gelafundina): Iniciar la reposicin de volumen con cristaloides. La proporcin debera ser aproximadamente 1,5l de coloides por cada 2l de cristaloides. Mantener temperatura corporal (evitar hipotermia) Oxigenoterapia Sondaje vesical Masaje uterino abdominal o bimanual.

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Diagnstico etiolgico: o o Revisin del canal del parto: Importante buen campo, con instrumentos adecuados y con una buena analgesia. Revisin intrauterina. Utilizar soporte ecogrfico y si hay dudas clnicas. En caso de sospecha, legrado uterino ecoguiado. Nota: Recordar la administracin de profilaxis antibitica en caso de manipulacin intrauterina o desgarros vaginales (segn protocolos especficos).

2.- TRATAMIENTO ETIOLGICO: Se deber orientar el algoritmo teraputico segn la causa, desde el principio: 2.1. TRATAMIENTO DE LA ATONA UTERINA

La principal causa de hemorragia posparto es la atona uterina (80%). El tratamiento mdico ser la primera opcin teraputica a usar. En caso de agotar las opciones mdicas, el baln intrauterino se considera el siguiente paso a seguir, y en caso de fracaso, las tcnicas quirrgicas o la embolizacin seran la alternativa (Ver Figura 1. Algoritmo teraputico atona uterina).

Figura 1. Algoritmo teraputico atona uterina

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2.1.A.- TRATAMIENTO MDICO: FRMACOS UTEROTNICOS DE 1 LNEA

FRMACO OXITOCINA Syntocinon

DOSIS 10-40UI

VA* Perf EV (SSF 0,9% a 125ml/h) IM/IMM Bolus ev lento

FRECNCIA

EFECTOS 2ARIOS POCO FRECUENTES - Efecto antidiurtico (riesgo edema cerebral o pulmonar) - Nauseas, vmitos - Si rpido: Hipotensin sbita, arrtmia, parada. - Crisis HTA - Vasoespasmo - Nauseas y vmitos

PRECAUCIONES/ CONTRAINDIC - Neumopata, cardiopata, nefropata, hepatopata activa.

10UI

METILERGOMETRINA Methergin

0,2mg

IM

/2-4h (Mx 5 dosis)

0,125mg CARBOPROST (15-methyl PGF2) Hemabate 0,25mg

IMM IM IMM /15min - 90min. Mx 2mg (8 dosis) - Broncoespasmo - Diarrea, nauseas y vmitos - HTA o hipotensin - Fiebre - Cefalea, rubefaccin

- HTA, cardiopata o f.riesgo cardiovasc - Nefropata, hepatopata. - Infeccin sistmica. - Neumopata, cardiopata, nefropata, hepatopata activa. - Enfermedad inflamatoria plvica. - CI relativas: HTA, glaucoma, asma bronquial. - Epilepsia

MISOPROSTOL (PGE1) Cytotec

1000g

VR

/2-6h

- Fiebre - Diarrea, nauseas y vmitos.

*EV: Endovenoso. IM: Intramuscular. IMM: Intramiometrial

2.1.B.- TRATAMIENTO NO MDICO Si el tratamiento mdico no es suficiente para tratar una atona uterina, ser necesario aplicar otras tcnicas ms o menos conservadoras. Se considera una tcnica conservadora para el tratamiento de la atona uterina aquella que conserva el tero y la fertilidad, entre los que destacan: - Baln intrauterino. - Suturas de compresin uterina. - Ligadura de vasos plvicos. - Embolizacin.

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El primer paso cuando fracasa el tratamiento mdico siempre debera incluir la aplicacin de una de estas tcnicas, quedando la histerectoma como la ltima opcin teraputica, dada su elevada morbilidad. En todo caso, se deber valorar el riesgo vital de la paciente, el contexto clnico, el equipo de profesionales y el deseo de fertilidad posterior de la paciente. La eficacia de las tcnicas conservadoras parece ser comparable entre ellas, por lo tanto, la aplicacin de una u otra tcnica deber individualizarse en funcin de otros factores: - Va del parto - Posibilidad de traslado (embolizacin) - Riesgo vital de la paciente - Experiencia del equipo profesional responsable.

BALN INTRAUTERINO :

El taponamiento intrauterino es un mtodo eficaz y de fcil aplicacin. Proporciona tiempo, adems de ser una maniobra teraputica en s misma. Clsicamente se han utilizado diferentes mtodos para taponar o comprimir el tero (gasas, sonda de Foley, baln esofgico de Sengstaken, baln urolgico de Rusch). En nuestro medio, para realizar un taponamiento intrauterino, se utilizar como mtodo de primera eleccin un baln especficamente diseado para ello, el BALN INTRAUTERINO DE SOS BAKRI (Cook). COLOCACIN - Descartar la retencin de restos y la ruptura uterina. - Sondaje vesical permanente. - Colocacin intrauterina, por encima interno. - Llenar con 300-500ml de SSF estril. - No llenarlo con aire. del orificio cervical

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Consta de 2 vas, una por donde se llena el baln, y una segunda va de salida por donde se puede valorar si persiste la prdida hemtica. Posteriormente se puede colocar una gasa vaginal para dificultar la salida accidental del baln. En caso de cesrea puede colocarse igualmente un baln intrauterino, ya sea por va vaginal, una vez finalizada la cesrea o bien de forma inversa (desde el tero al canal cervical) previo a la histerorrafia, teniendo cuidado de no perforar el baln con la sutura. Se hinchara al finalizar la sutura. Al colocar un baln intrauterino se realiza lo que se conoce como TEST DEL TAPONAMIENTO, de utilidad diagnstico-teraputica.

CEDE LA HEMORRAGIA?

NO

SI

Tratamiento QUIRRGICO INMEDIATO

TEMPORAL Tiempo para: - Esperar personal senior - Planificar embolizacin, IQ.

DEFINITIVO (87,5%) Retirar en 6-8h (mximo 24h) Retirar 100ml SSF cada hora

VENTAJAS: - Tcnicamente fcil - Tiempo - Conserva fertilidad - Pocas complicaciones CONTRAINDICACIONES - Hemorragia arterial activa, requiriendo ciruga o embolizacin - Infeccin vaginal, cervical o intrauterina - Cncer crvix - CID, inestabilidad hemodinmica - Malformacin uterina no reparada

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2.1.C.- TRATAMIENTO QUIRRGICO CONSERVADOR SUTURAS DE COMPRESIN UTERINA

Tcnica conservadora de fcil aplicacin cuyo objetivo es conseguir el contacto y compresin de las paredes anterior y posterior uterinas. INDICACIN: Atona uterina, cuando la compresin bimanual del tero consigue parar el sangrado. TCNICAS: Todas se realizarn con suturas absorbibles: Vicryl 2, 1. SUTURA DE B-LYNCH (1 descrita, 1997) 1.- Requiere histerotoma, incluso en caso de parto vaginal. 2.- Pasar el primer punto a travs del margen derecho de la histerotoma, tal y como se indica en el esquema correspondiente. 3.- Pasar la lazada del punto por encima del fundus (de cara anterior a posterior). 4.- Entrada de nuevo en la cavidad uterina a travs de la cara posterior, a nivel de la histerotoma, que corresponde aproximadamente al punto de insercin de los ligamentos terosacros. 5.- Por dentro de la cavidad uterina, translacin horizontal del hilo. Sacar el punto por la cara posterior, simtrico al anterior, pero en el lado izquierdo. 6.- Pasar la lazada de nuevo por encima de fundus, pero en sentido inverso (de cara posterior a anterior). 7.- Pasar el punto por la histerotoma, por el lado izquierdo, simtrico al anterior. 8.- Hacer el nudo por debajo de la histerotoma. Durante todo el proceso es bsico que el cirujano ayudante haga una compresin bimanual del tero, principalmente en el momento de hacer el nudo del punto, para conseguir una tensin adecuada y uniforme de la sutura.

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SUTURA DE HAYMAN Modificacin de la sutura de B-Lynch que NO requiere histerotoma. Tcnicamente ms

sencilla y rpida. Consiste en realizar un punto de sutura desde la zona del segmento uterino hasta el fundus, pasando de cara anterior a posterior. Normalmente se realizan 2 puntos, uno a la derecha y uno a la izquierda, pero se pueden realizar ms. Se recomienda realizar un punto de unin a nivel de fundus entre los dos puntos longitudinales, para evitar desplazamientos de los mismos.

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VENTAJAS: - Fcil aplicacin, incluso para gineclogos poco experimentados. - Eficacia: 1300 casos de aplicacin con xito. Eficacia global 91.7%. - Conservacin uterina - Conservacin de fertilidad. COMPLICACIONES: Es una tcnica con pocas complicaciones. Se han descrito casos de isquemia y/o necrosis parcial del tero, infeccin intrauterina (sobretodo en casos en que se apliquen otras tcnicas con suturas transversas que pueden dificultar el drenaje del tero). Cuando el tero involuciona, la sutura puede quedar libre por la parte superior, existiendo un riesgo terico de estrangulacin intestinal o de epiplon. Por este motivo se deben utilizar suturas reabsorbibles. Realizando el punto de unin a nivel de fundus entre los dos puntos longitudinales, se evitar tambin en gran medida que las lazadas se desplacen lateralmente.

LIGADURA DE VASOS PLVICOS ARTERIAS UTERINAS

TCNICA: Se puede realizar de las siguientes maneras: - Ligadura simple con Vicryl 1 - Sutura de OLeary: Ligadura en masa de As y Vs uterinas incluyendo 2-3 cm de miometrio. - Incluir parte Terminal de la rama ascendente (A.tero-ovrica) o bien realizar una segunda sutura 2 cm ms baja para ligar las ramas cervicales. Siempre se debe realizar el procedimiento de forma bilateral. Es aconsejable, sobretodo en caso de suturas bajas, localizar el urter, para evitar lesionarlo.

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VENTAJAS: - Tcnica familiar para el gineclogo. Ms rpida y sencilla que hipogsticas. - Eficaz: 40-100% - Conservacin uterina - Conservacin de fertilidad ARTERIAS HIPOGSTRICAS/ILACAS INTERNAS

Se puede aplicar como tcnica conservadora, pero tambin como tcnica de rescate posterior a una histerectoma. TCNICA: - Practicable por incisin tipo Pfannestiel o por laparotoma media infraumbilical. - Campo quirrgico con rechazo de paquete intestinal y de tero. - Apertura de peritoneo desde bifurcacin de vasos ilacos, en sentido caudal, unos 8 cm. - Identificacin y separacin medial del urter (disseccin digital). - Individualizar la A. ilaca interna con un disector, de lateral a medial (para evitar lesionar la vena ilaca) y ligarla (a unos 2-3 cm de la bifurcacin para ligar as la rama anterior). - Sutura: Mejor absorbible: Vicryl 1. Tambin descrito con doble ligadura de seda. - No seccionar. - Asegurar mediante comprobacin de pulsos pedios que no se ha ligado la A.Ilaca externa. - Realizar el procedimiento de forma bilateral. VENTAJAS: - Eficacia 42-100% - til en caso de lesin traumtica uterina - Evita puntos hemostticos a ciegas. Menor riesgo de lesin ureteral que la sutura de As uterinas. - Conservacin uterina posible - Conservacin de fertilidad.
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COMPLICACIONES/DESVENTAJAS - Escasas, pero casos descritos de fiebre, necrosis uterina/vesical o de otros territorios vecinos, perforacin vascular (vena ilaca principalmente). Lesin ureteral. - Tcnicamente ms complejo. - Puede dificultar una embolizacin posterior en caso de necesitarla.

2.1.D.- TRATAMIENTO QUIRRGICO RADICAL: HISTERECTOMA TCNICA: - Subtotal ms fcil y rpida. - Total si: - Laceracin que se prolonga a cervix. - Placenta previa o placenta accreta de insercin baja. La tcnica es similar a la ya conocida, con la nica variacin que es necesario ligar en primer lugar los vasos uterinos y despus el resto de pedculos. VENTAJAS: - Eficaz. - Tcnica familiar para el gineclogo. DESVENTAJAS - Radical. No conservacin uterina. No fertilidad posterior. Por su radicalidad, no se tiene que considerar una tcnica de primera eleccin, sino de rescate en caso de fracaso de tcnicas conservadoras.

2.1.E.- EMBOLIZACIN TCNICA: Tratamiento conservador endovascular que consiste en la realizacin de una arteriografa para localizar el vaso sangrante y ocluirlo posteriormente con partculas absorbibles de gelatina (Gelfoam). Las partculas no absorbibles (coils o PVA) se usan solo en casos de malformaciones AV, lesiones arteriales importantes o placenta accreta. Se practica normalmente bajo anestesia local, pero puede requerir anestesia general. El procedimiento dura unos 30-60 min, y se lleva a cabo por angioradilogos.

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INDICACIONES: - Atona uterina: Oclusin de As uterinas +/- As ovricas de forma bilateral con partculas absorbibles. - Laceracin cervico-vaginal. - Placenta accreta VENTAJAS: - Tcnica conservadora y mnimamente invasiva. - Eficacia 90,7% - Conservacin uterina - Conservacin de fertilidad. COMPLICACIONES/DESVENTAJAS: - La complicacin ms frecuente es la fiebre 2-3 das postprocedimiento. Tambin se han descrito complicaciones por embolizacin de rganos adyacentes (necrosis gltea, uterina, vesical, rectal. Lesin N. citico. Trombosis A. femoral). - La principal limitacin de la embolizacin es su disponibilidad. Es necesario que la paciente est hemodinmicamente estable para permitir el traslado hasta el servicio de angioradiologa.

2.1.F.- FACTOR VIIa (NovoSeven) Producto recombinante del factor VIIa de la coagulacin que acta mediante la activacin de la protrombina, plaquetas, la formacin del cogulo y la inhibicin de la fibrinlisis. Sus indicaciones se limitan a casos de hemofilia, trombastenia de Glanzmann, pero tambin en casos de hemorragias severas intracerebrales, por anticoagulantes, insuficiencia heptica, politraumatismos o ciruga mayor. Su utilizacin en nuestro centro debe ser siempre aprobada por el servicio de hematologa. En el contexto de la hemorragia posparto su uso es actualmente de uso compasivo. No se debe olvidar su elevado coste (aproximadamente 4000-6000 /dosis) y el no despreciable riesgo de complicaciones, principalmente tromboembolismos (descritos hasta en un 5%). La dosis necesaria seria de 70-90g/kg y podra repetirse en 2-3 h. Se ha descrito una eficacia alrededor del 75%.

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2.2. TRAUMA OBSTTRICO LESIONES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO La identificacin de una laceracin vulvar, vaginal o cervical requerir un tratamiento quirrgico como 1 eleccin. Se intentar inicialmente un tratamiento conservador (sutura). La embolizacin puede aplicarse en casos de lesiones cervico-vaginales y de hematomas disecantes de difcil acceso. RUPTURA UTERINA - Dehiscencia simple de cicatriz de cesreaa previa: Sutura en 2 capas. - Ruptura a nivel del segmento: Sutura. Puede ser necesario asociar una ligadura de vasos uterinos o de arterias hipogstricas en caso de afectacin de vasos uterinos o parametrio. Tambin puede ser necesario asociar una embolizacin. Si la lesin cervical o uterina se considera irreparable, se indicar un tratamiento quirrgico radical (histerectoma). INVERSIN UTERINA Se caracteriza por la aparicin de una masa a nivel cervical o vaginal junto con la no palpacin del fundus uterino. Es un cuadro grave, con hemorragia, dolor y shock (hemorrgico o vagal), que requiere una actuacin rpida y siempre con una anestesia adecuada. El tratamiento de eleccin es la reduccin manual por va vaginal, empujando el fundus uterino en sentido inverso. En caso de contraccin uterina intensa, se pueden requerir frmacos uterorelajantes (betamimticos, SO4Mg, nitroglicerina, gases halogenados). Una vez reducida, se deber aplicar un tratamiento uterotnico enrgico para evitar la recidiva. Si fracasa la reduccin por va vaginal, se intentar por laparotoma, con traccin desde el fundus. Puede ser til la aplicacin de un vacuum en el fundus para conseguir la reduccin del tero. 2.3. TEJIDO RETENCIN DE RESTOS (PLACENTA, MEMBRANAS) Ante la sospecha de retencin de restos inmediatamente posparto, puede realizarse una revisin manual de la cavidad uterina. Si no es posible la extraccin manual, el tratamiento de eleccin es el legrado uterino ecoguiado, con administracin posterior de frmacos uterotnicos (la sobredistensin uterina debida a la retencin de tejido dificulta la contraccin uterina, favoreciendo, por lo tanto, la atona uterina).

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ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN: Placenta ACCRETA, INCRETA O PERCRETA En caso de acretismo placentario parcial, el legrado uterino ecoguiado con aplicacin posterior de frmacos uterotnicos puede considerarse como tratamiento inicial. Si fracasa, o en caso de sospecha de acretismo total, o placenta increta o percreta, el tratamiento clsico es el tratamiento quirrgico radical. Si la situacin hemodinmica de la paciente lo permite, puede intentarse la embolizacin, con casos recientes descritos con xito. En casos muy seleccionados, sin hemorragia, puede plantearse un tratamiento mdico conservador (valorando el eventual uso de Metotrexate), requiriendo un seguimiento estricto posterior hasta la reabsorcin o expulsin total de la placenta. Si se sospecha un acretismo placentario durante la gestacin, se podra contemplar la embolizacin profilctica previa al parto. Consiste en la caterizacin femoral y colocacin de balones deshinchados a nivel de las arterias uterinas o hipogstricas. En caso de producirse una hemorragia posparto, los balones se hincharan, disminuyendo significativamente el grado de hemorragia y la gravedad del cuadro, incluso aunque fuese necesaria una histerectoma. El tratamiento puede complementarse, si es necesario, con la embolizacin convencional con partculas absorbibles.

2.4. ALTERACIONES DE LA COAGULACIN Las alteraciones de la coagulacin, ya sean hereditarias o adquiridas, requerirn un tratamiento especfico en funcin del factor causal (transfusin de plaquetas, plasma o crioprecipitados). En el caso de la enfermedad de von Willebrand (coagulopata hereditaria ms frecuente), se puede utilizar desmopresina o DDAVP (anlogo sinttico de la vasopresina).

3. TRATAMIENTO DE SOPORTE EN LA HPP SEVERA: INDICACIONES DE TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS: (protocolo temporal, pendiente de protocolo especfico de tratamiento con hemoderivados en la paciente obsttrica). CONCENTRADO DE HEMATES Indicado para mejorar la capacidad de transporte de oxgeno. - Prdida de 30-40% de la volemia.

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- Mantener Hb > 6g/dl. Se debe tener en cuenta que los valores del hematocrito y la hemoglobina pueden no ser indicadores fieles de la situacin real (hemoconcentracin, hemodilucin, velocidad de prdida sangunea). - Si no hay tiempo de obtener sangre cruzada, se administrarn concentrados O NEGATIVO. PLASMA FRESCO CONGELADO - Indicado cuando TP alterado en 1.5 veces y TTPA > 1.5 veces los valores de normalidad. PLAQUETAS - Indicado si plaquetas < 50000/mm3 CRIOPRECIPITADOS (fibringeno + concentrado de PFC, F VIII, XIII, vWf). - Indicados si fibringeno <1g/dl o en caso de CID.

Responsables del protocolo: Fecha de creacin:

J. Bellart, M.Lpez 29.01.2008

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