Confeccin de Historia clnica

La historia clnica clasifica integra y clasifica, resume la informacin obtenida por medio de la anamnesis la exploracin fsica y las anamnesis, pruebas de laboratorio disponibles. La redaccin de la historia debe reflejar un razonamiento activo y resumido. i t ti id

Motivo de consulta: es la razn por la cual el paciente busca ayuda. Se reconocen 3 tipos de mc: Relacionados con el problema, haciendo referencia a los sntomas por los cuales consulta. De tipo administrativo, en el curso de la enfermedad para cumplir tto. Preventivo, exploraciones de rutina

 Motivo de internacin: conjunto de signos y sntomas por lo que el paciente requiere ser internado internado.

 Enfermedad actual: es una descripcin concisa, bien organizada y cronolgicamente correcta de las caractersticas de la enfermedad que lleva al motivo de consulta consulta.

Ejemplo
Motivo de consulta: aumento del permetro p abdominal. Motivo de internacin: sme ascitico edematoso Enfermedad actual: paciente de X aos, con antecedentes de enolismo severo, crnico, que consulta a la guardia por presentar aumento del permetro abdominal, junto con disminucin del ritmo diurtico de 2 das de evolucin. Refiri haber discontinuado el tratamiento diurtico por motivos econmicos. Se interna en clnica medica para balance negativo negativo.

Mtodos complementarios de d guardia di

Laboratorio de guardia: g Hemograma, coagulograma, ionograma, glucemia, urea. Rx de trax ECG Otros: EAB, sedimento urinario,(con tiras EAB urinario (con reactivas: glucosuria, cpos cetonicos, ph, proteinuria, etc), ionograma urinario, got, gpt, ldh, ldh ck (mb),recuento celular y diferencial de (mb) recuento LCR y liq de paracentesis, tinciones, extendido de materia fecal.

Laboratorio de planta.
Hemograma eritrosedimentacion Hemograma, eritrosedimentacion, glucemia, urea, creatinina, acido rico, coagulograma, BT BD GOT GPT coagulograma BT, BD, GOT, GPT, gamma GT, LDH, FAL, ionograma, colesterol total HDL triglicridos total, HDL, triglicridos, Protenas totales, albmina.

Funcin renal Clearence de creatinina Ionograma urinario y plasmtico Proteinuria de 24hs

Pedir en pacientes con dbt, hta, problemas renales, para ajustar d i d bl l j t dosis de medicacin (atb, correccin con insulina, etc)

Urocultivo Recuento de colonias Tipificacin de germen Ti ifi i d antibiograma

Serologas Hiv con consentimiento del paciente. Hepatitis A B C A, B, VDRL CMV Toxoplsmosis Chagas Epstein Barr

Perfil ferrico Ferremia Transferrina T f i Ferritina Saturacin de transferrina

Perfil tiroideo Tsh T3-t4 T3 t4 Anticuerpos anti tpo Anticuerpos tgb

 Formularios especiales: Colagenograma, cultivos (hemocultivos, kock),ordenes kock) ordenes de tac transfusin tac, transfusin, balance, partes de defuncin,etc.